Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadku

1 czerwca 2018

NR 9 (Czerwiec 2016)

Zakażenia rotawirusowe – jak im zapobiegać?

342

Biegunka jest częstym problemem diagnostycznym i terapeutycznym w praktyce pediatry i lekarza rodzinnego. Najczęstszą przyczyną ostrych biegunek u dzieci i osób dorosłych są zakażenia wirusowe spowodowane przez rotawirusy, adenowirusy, caliciwirusy, astrowirusy, norowirusy. Szerzą się w środowisku pozaszpitalnym i szpitalnym. W Polsce i w innych krajach rotawirusy są najczęstszą przyczyną ostrych biegunek u dzieci. Z równą częstością występują w krajach rozwiniętych i rozwijających się.

Etiologia i epidemiologia

Rotawirusy (RV) należą do rodziny Reoviridae. Zostały odkryte w 1973 r. przez Ruth Bishop. Ich genom składa się z 11 segmentów dwuniciowego RNA. Genom jest otoczony trójwarstwową 20-ścienną otoczką. Każdy segment koduje inne białko. Wyróżnia się sześć białek strukturalnych i pięć niestrukturalnych. Obecnie klasyfikuje się rotawirusy na grupy serologiczne od A do G. Najbardziej rozpowszechniona jest grupa A. Zakażenia u ludzi powoduje 
10 genotypów P i 10 genotypów G. W Europie wyodrębniono 31 typów G i 41 P. Najbardziej rozpowszechnione są typy G1P[8], G2P[8], G3P[8], G4P[8] oraz G9P[8] [1, 2]. Rotawirusy są oporne na standardowe środki odkażające. Nie wystarcza zwykłe mycie rąk. Są wrażliwe na 95% etanol, lizol i formalinę. Przeżywają na dłoniach do czterech godzin, na zanieczyszczonych powierzchniach i przedmiotach kilka dni, co sprawia, że zakażenia łatwo się szerzą w środowisku domowym, żłobkowym, przedszkolnym i szpitalnym. Zakażenia rotawirusowe są powszechne: niemal każde dziecko poniżej 5. r.ż. przebyło zakażenie rotawirusem. Szczyt zachorowań występuje u dzieci między 4. a 36. m.ż., ale mogą chorować też noworodki i osoby dorosłe. Zakażenia rotawirusowe odpowiadają za ok. 30–50% hospitalizacji dzieci w wieku 0–36 miesięcy. Źródłem zakażenia są chory, ozdrowieniec, zanieczyszczony pokarm i woda. Choroba przenosi się drogą pokarmową (fekalno-oralną). Możliwe jest zakażenie drogą kropelkową (powietrzno-kurzową). Do zakażenia wystarczy 10–100 cząstek wirusa. W klimacie umiarkowanym najwięcej zachorowań rejestruje się w okresie od października do maja. Środowisko szpitalne, zwłaszcza oddziały pediatryczne, sprzyjają transmisji zakażeń rotawirusami. Sale szpitalne są często wieloosobowe, izby przyjęć zatłoczone. Uważa się, że ręce personelu i niewłaściwe zachowania rodzin chorych dzieci są najważniejszą drogą transmisji zakażeń wewnątrzszpitalnych, które przedłużają hospitalizację [3, 4]. Zachorowania na ostre biegunki wirusowe, w tym rotawirusowe w Polsce przedstawiono w tabeli 1 [5].

Patogeneza

Okres wylęgania jest krótki i wynosi zwykle 1–3 dni. Wirusy namnażają się w enterocytach, głównie dwunastnicy. Powodują uszkodzenie komórek absorpcyjnych kosmków jelitowych. Skracają i zlepiają kosmki jelitowe. Prowadzi to do upośledzenia trawienia dwucukrów i zaburzeń wchłaniania (zmniejszona powierzchnia wchłaniania). RV w zakażonych enterocytach indukują syntezę enterotoksyn. Toksyna NSP4 może przenikać do osocza i płynu mózgowo-rdzeniowego. Odpowiada za powikłania jelitowe i pozajelitowe [6]. 

Choroba może przebiegać bardzo szybko, prowadząc do odwodnienia i ciężkiego stanu chorego (zwłaszcza pierwsze w życiu zakażenia niemowlęcia).

Obraz kliniczny

Choroba może przebiegać bardzo szybko, prowadząc do odwodnienia i ciężkiego stanu chorego (zwłaszcza pierwsze w życiu zakażenia niemowlęcia). U osób dorosłych częste są zakażenia bezobjawowe. Nosiciele, chorzy bezobjawowi lub prawie bezobjawowi są bardzo niebezpieczni dla noworodków. Objawy kliniczne obejmują gorączkę, wymioty – zwłaszcza w ciągu pierwszych 24–48 godzin choroby – i wodnistą biegunkę prowadzącą do odwodnienia. Objawy kliniczne odwodnienia przedstawiono w tabeli 2. 

Tab. 1. Wirusowe zakażenia żołądkowo-jelitowe w latach 2012–2015

Rok 2012 2013 2014 2015
Ogółem 39 261 42 699 51 549  55 731
Rotawirusy 30 769  23 529 33 786 33 945
Dzieci do lat 2 18 039  18 530 21 794 22 897

Tab. 2. Różne stopnie odwodnienia w badaniu klinicznym

Wskaźnik Odwodnienie
Lekkie  Średnie Ciężkie
Stan ogólny  pragnienie, zaniepokojenie, pobudzenie  pragnienie, zaniepokojenie, zdenerwowanie  wyłączenie, senność, ospałość
Tętno normalne szybki, płytki szybki, płytki
Ciemiączko normalne zapadnięte bardzo zapadnięte
Oczy normalne zapadnięte bardzo zapadnięte
Łzawienie występuje brak brak
Śluzówki  lekko wilgotne suche suche
Napięcie skóry w normie zmniejszone zmniejszone ze zwiotczeniem
Mocz normalny w mniejszej ilości, zagęszczony nieoddawany od kilku godzin
Utrata masy ciała 4–5% 6–9% > 10%

Diagnostyka

W celu potwierdzenia rozpoznania wykonuje się testy aglutynacji lateksowej, które są tanie i dostępne. Wykrywają antygen rotawirusa grupy A w kale. Inne metody, np. przeciwciała monoklonalne i testy ELISA do diagnostyki grup innych niż A, hodowla wirusa, elektroforetyczna analiza RNA kału, nie są powszechnie stosowane.

Rotawirusy są oporne na standardowe środki odkażające.

Leczenie

Nie ma leczenia przyczynowego. Najważniejsze jest uzupełnienie płynów i niedoborów elektrolitowych drogą doustną (o ile to jest możliwe) lub dożylną. Wiele dzieci z uwagi na smak nie toleruje doustnych płynów nawadniających. Istotne jest podawanie probiotyków. U dzieci poniżej 6 lat nie zaleca się stosowania preparatów hamujących perystaltykę jelit. Nie stosuje się antybiotyków i sulfonamidów.

Przeciwwskazaniem do szczepienia jest nadwrażliwość na składniki szczepionki.

Powikłania

Rozprzestrzenienie się rotawirusów i ich toksyn poza jelito powoduje powikłania pod postacią zaburzeń trawienia i wchłaniania, zapalenia płuc, zapalenia oskrzeli, zapalenia wątroby. Rzadziej występują powikłania neurologiczne (drgawki kloniczno-toniczne, ogniskowe, zapalenie mózgu). Opisywane są wgłobienia, niedrożność porażenna jelit [6, 7].
Szczególnie niebezpieczne jest zakażenie rotawirusowe u noworodków, które może doprowadzić do NEC lub biegunki krwotocznej. 

Wskazania do hospitalizacji

Zgodnie z wytycznymi ESPID i ESPGHAN wskazaniem do hospitalizacji dziecka z ostrą biegunką są: ciężkie odwodnienie (> 9%), wstrząs, uporczywe wymioty, nieskuteczne nawadniania DPN lub odmowa przyjmowania DPN, objawy neurologiczne, młody wiek dziecka (pierwszy kwartał życia), nadmierny niepokój lub senność. Oczywiście wskazaniem do hospitalizacji są także wątpliwości diagnostyczne. 

Zapobieganie

Mycie rąk wydaje się oczywistym sposobem, ale nie zawsze jest skuteczne. Wielu rodziców nie stosuje tej prostej metody po przewinięciu dziecka. Nie myje rąk przed jedzeniem. Od kilku lat istnieje skut...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy