Zakażenia rotawirusowe – jak im zapobiegać?

Etiologia i epidemiologia

Rotawirusy (RV) należą do rodziny Reoviridae. Zostały odkryte w 1973 r. przez Ruth Bishop. Ich genom składa się z 11 segmentów dwuniciowego RNA. Genom jest otoczony trójwarstwową 20-ścienną otoczką. Każdy segment koduje inne białko. Wyróżnia się sześć białek strukturalnych i pięć niestrukturalnych. Obecnie klasyfikuje się rotawirusy na grupy serologiczne od A do G. Najbardziej rozpowszechniona jest grupa A. Zakażenia u ludzi powoduje 
10 genotypów P i 10 genotypów G. W Europie wyodrębniono 31 typów G i 41 P. Najbardziej rozpowszechnione są typy G1P[8], G2P[8], G3P[8], G4P[8] oraz G9P[8] [1, 2]. Rotawirusy są oporne na standardowe środki odkażające. Nie wystarcza zwykłe mycie rąk. Są wrażliwe na 95% etanol, lizol i formalinę. Przeżywają na dłoniach do czterech godzin, na zanieczyszczonych powierzchniach i przedmiotach kilka dni, co sprawia, że zakażenia łatwo się szerzą w środowisku domowym, żłobkowym, przedszkolnym i szpitalnym. Zakażenia rotawirusowe są powszechne: niemal każde dziecko poniżej 5. r.ż. przebyło zakażenie rotawirusem. Szczyt zachorowań występuje u dzieci między 4. a 36. m.ż., ale mogą chorować też noworodki i osoby dorosłe. Zakażenia rotawirusowe odpowiadają za ok. 30–50% hospitalizacji dzieci w wieku 0–36 miesięcy. Źródłem zakażenia są chory, ozdrowieniec, zanieczyszczony pokarm i woda. Choroba przenosi się drogą pokarmową (fekalno-oralną). Możliwe jest zakażenie drogą kropelkową (powietrzno-kurzową). Do zakażenia wystarczy 10–100 cząstek wirusa. W klimacie umiarkowanym najwięcej zachorowań rejestruje się w okresie od października do maja. Środowisko szpitalne, zwłaszcza oddziały pediatryczne, sprzyjają transmisji zakażeń rotawirusami. Sale szpitalne są często wieloosobowe, izby przyjęć zatłoczone. Uważa się, że ręce personelu i niewłaściwe zachowania rodzin chorych dzieci są najważniejszą drogą transmisji zakażeń wewnątrzszpitalnych, które przedłużają hospitalizację [3, 4]. Zachorowania na ostre biegunki wirusowe, w tym rotawirusowe w Polsce przedstawiono w tabeli 1 [5].

Patogeneza

Okres wylęgania jest krótki i wynosi zwykle 1–3 dni. Wirusy namnażają się w enterocytach, głównie dwunastnicy. Powodują uszkodzenie komórek absorpcyjnych kosmków jelitowych. Skracają i zlepiają kosmki jelitowe. Prowadzi to do upośledzenia trawienia dwucukrów i zaburzeń wchłaniania (zmniejszona powierzchnia wchłaniania). RV w zakażonych enterocytach indukują syntezę enterotoksyn. Toksyna NSP4 może przenikać do osocza i płynu mózgowo-rdzeniowego. Odpowiada za powikłania jelitowe i pozajelitowe [6]. 

Choroba może przebiegać bardzo szybko, prowadząc do odwodnienia i ciężkiego stanu chorego (zwłaszcza pierwsze w życiu zakażenia niemowlęcia).

Obraz kliniczny

Choroba może przebiegać bardzo szybko, prowadząc do odwodnienia i ciężkiego stanu chorego (zwłaszcza pierwsze w życiu zakażenia niemowlęcia). U osób dorosłych częste są zakażenia bezobjawowe. Nosiciele, chorzy bezobjawowi lub prawie bezobjawowi są bardzo niebezpieczni dla noworodków. Objawy kliniczne obejmują gorączkę, wymioty – zwłaszcza w ciągu pierwszych 24–48 godzin choroby – i wodnistą biegunkę prowadzącą do odwodnienia. Objawy kliniczne odwodnienia przedstawiono w tabeli 2. 

Tab. 1. Wirusowe zakażenia żołądkowo-jelitowe w latach 2012–2015

Tab. 2. Różne stopnie odwodnienia w badaniu klinicznym

Diagnostyka

W celu potwierdzenia rozpoznania wykonuje się testy aglutynacji lateksowej, które są tanie i dostępne. Wykrywają antygen rotawirusa grupy A w kale. Inne metody, np. przeciwciała monoklonalne i testy ELISA do diagnostyki grup innych niż A, hodowla wirusa, elektroforetyczna analiza RNA kału, nie są powszechnie stosowane.

Rotawirusy są oporne na standardowe środki odkażające.

Leczenie

Nie ma leczenia przyczynowego. Najważniejsze jest uzupełnienie płynów i niedoborów elektrolitowych drogą doustną (o ile to jest możliwe) lub dożylną. Wiele dzieci z uwagi na smak nie toleruje doustnych płynów nawadniających. Istotne jest podawanie probiotyków. U dzieci poniżej 6 lat nie zaleca się stosowania preparatów hamujących perystaltykę jelit. Nie stosuje się antybiotyków i sulfonamidów.

Przeciwwskazaniem do szczepienia jest nadwrażliwość na składniki szczepionki.

Powikłania

Rozprzestrzenienie się rotawirusów i ich toksyn poza jelito powoduje powikłania pod postacią zaburzeń trawienia i wchłaniania, zapalenia płuc, zapalenia oskrzeli, zapalenia wątroby. Rzadziej występują powikłania neurologiczne (drgawki kloniczno-toniczne, ogniskowe, zapalenie mózgu). Opisywane są wgłobienia, niedrożność porażenna jelit [6, 7].
Szczególnie niebezpieczne jest zakażenie rotawirusowe u noworodków, które może doprowadzić do NEC lub biegunki krwotocznej. 

Wskazania do hospitalizacji

Zgodnie z wytycznymi ESPID i ESPGHAN wskazaniem do hospitalizacji dziecka z ostrą biegunką są: ciężkie odwodnienie (> 9%), wstrząs, uporczywe wymioty, nieskuteczne nawadniania DPN lub odmowa przyjmowania DPN, objawy neurologiczne, młody wiek dziecka (pierwszy kwartał życia), nadmierny niepokój lub senność. Oczywiście wskazaniem do hospitalizacji są także wątpliwości diagnostyczne. 

Zapobieganie

Mycie rąk wydaje się oczywistym sposobem, ale nie zawsze jest skuteczne. Wielu rodziców nie stosuje tej prostej metody po przewinięciu dziecka. Nie myje rąk przed jedzeniem. Od kilku lat istnieje skuteczny sposób prewencji – uodpornienie czynne poprzez szczepienia. W Polsce zarejestrowane są dwie szczepionki Rotarix® (GSK) i RotaTeq® (MSD). Obie szczepionki mają status szczepień zalecanych, czyli koszt szczepionki pokrywa pacjent. Rotarix® zawiera żywy atenuowany ludzki rotawirus, szczep RIX4414 produkowany na linii komórek Vero i ma potwierdzoną skuteczność przeciwko 7. genotypom: G1P[8], G2P[4], G3P[8], G4P[8], G9P[8], G8P[4] i G12P[6]. RotaTeq® to pięć reasortantów ludzko-bydlęcych rotawirusa, serotypy G1, G2, G3, G4 i P1[8]. Obie szczepionki są doustne. Mają inny schemat dawkowania. Rotarix® podaje się w dwóch dawkach. Pierwszą można podać po ukończeniu 6. tyg.ż. Najkrótszy odstęp między dawkami wynosi cztery tygodnie. Cykl szczepień musi być ukończony przed upływem 24. tyg.ż. dziecka (najlepiej do 16. tyg.ż.). W badaniach klinicznych wykazano skuteczność w zapobieganiu zapaleniu żołądka i jelit wywołanego przez rotawirusy typu G1P[8], G3P[8] oraz G9P[8] [8]. RotaTeq® podaje się w trzech dawkach. Pierwszą dawkę można podać po ukończeniu 6. tyg.ż., lecz nie później niż w 12. tyg.ż. Odstęp pomiędzy dawkami wynosi przynajmniej cztery tygodnie. Zaleca się, aby wszystkie trzy dawki podać przed 20.–22. tyg.ż., najpóźniej przed ukończeniem 32. tyg.ż. W badaniach klinicznych wykazano skuteczność działania przeciwko występowaniu zapalenia żołądka i jelit spowodowanych przez rotawirusy serotypów G1P1[8], G2P[4], G3P1[8], G4p1[8] i G9P1[8] [9]. Szczepienia powinny być realizowane tą samą szczepionką.

Nie ma danych na temat bezpieczeństwa i skuteczności mieszanego schematu szczepień. Szczepionki mogą być podawane jednocześnie ze szczepionkami przeciwko wirusowemu 
zapaleniu wątroby typu B, błonicy, tężcowi, krztuścowi, inaktywowaną szczepionką przeciwko poliomyelitis, Haemophilus influenzae typu B i koniugowaną szczepionką pneumokokową. Przeciwwskazaniem do szczepienia jest nadwrażliwość na składniki szczepionki, występowanie w przeszłości wgłobienia, wady przewodu pokarmowego predysponujące do powstania wgłobienia oraz u dzieci z rozpoznanym ciężkim złożonym niedoborem odporności (SCID) lub z jego podejrzeniem. Podanie szczepionki należy odroczyć w przypadku choroby przebiegającej z gorączką, biegunką czy wymiotami [8, 9]. 

 W krajach, w których wprowadzono powszechne szczepienia przeciwko rotawirusom, znacznie zredukowano liczbę hospitalizacji i wizyt lekarskich z powodu nieżytu żołądkowo-jelitowego spowodowanego przez rotawirusy. Zaobserwowano też ochronę zbiorowiskową [1, 10, 11].

Analiza przypadku klinicznego

Dziesięciomiesięczne niemowlę płci męskiej zostało przyjęte do oddziału w 2/3 dobie choroby objawiającej się wysoką gorączką, wymiotami i burzliwą biegunką (w wywiadzie kontakt z osobą z nieżytem żołądkowo-jelitowym).

Powodem przyjęcia była całkowita odmowa przyjmowania płynów drogą doustną, senność. Dziecko od kilku godzin nie oddało moczu. Przy przyjęciu stan był średnio ciężki. Stwierdzono nasilone objawy odwodnienia.

W badaniach laboratoryjnych kwasica, podwyższone stężenie mocznika, bez istotnych zaburzeń jonowych. Potwierdzono zakażenie rotawirusowe. Zastosowano nawodnienie dożylne, probiotyk. Stan dziecka dość szybko poprawił się. Stężenie mocznika znormalizowało się, ale hospitalizacja trwała dziewięć dni. Kiedy po dwóch latach urodziła się siostra pacjenta, rodzice, pamiętając o hospitalizacji starszego dziecka, zdecydowali się na szczepienie przeciwko rotawirusom.
 

PIŚMIENNICTWO

1. Parashar U.D., Nelson E.A., Kang G.: Diagnosis, management and prevention of rotavirus gastroneteritis in children. BMJ 2013; 347: f7204.
2. Usonis V., Ivaskieviciene I., Desselberger U. et al. The unpredictable diversity of co-circulating rotavirus types in Europe and the possible impact of universal mass vaccination programmes on rotavirus genotype incidence. Vaccine 2012; 30:4596-4605.
3. Jackowska T., Kowalska-Kuassi D., Ołdak E., Wysocki J. Zakażenia rotawirusowe – aktualne zalecenia i propozycje dotyczące zapobiegania. Ped. Pol. 2014, T 89, nr 3: 176–184.
4. Kuchar E., Nitsch-Osuch A., Szenborn L. Rotawirusy jako ważna przyczyna zakażeń szpitalnych na oddziałach dziecięcych. Zakażenia 2011, T 12 (6):64–70.
5. Meldunki epidemiologiczne. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – PZH. Warszawa zakażeń szpitalnych na oddziałach dziecięcych. 
6. Pociecha W., Baanda A., Marszalec M. Powikłania choroby rotawirusowej u dzieci – obserwacje własne, opisy przypadków. Forum Zakażeń 2013; 4(1):21–27.
7. Grzybowska-Chlebowczyk U., Kałużna-Czyż M., Kalita B i wsp. Intussusception as a complication of rotavirus infection in children. Ped. Pol. 2015, T90, Nr 6:464–469.
8. Rotarix – charakterystyka produktu leczniczego.
9. RotaTeq – charakterystyka produktu leczniczego.
10. Tate J.R. et al. Trends in national rotavirus activity before and after introduction of rotavirus vaccine into national immunization program in United States, 2000 to 2012. Pediatr. Infect. Dis. J. 2013;32:741–744.
11.  Vesikari T. et al. Impact and effectiveness of RotaTeq vaccine based on 3 years of surveillance following introduction of immunization program in Finland. Pediatr. Infect. Dis. J. 2013;32:1365–1373.