Uzupełnienie zaległych szczepień ochronnych u dzieci i młodzieży

Ogólne zasady uzupełniania zaległych szczepień

Przed zaplanowaniem indywidualnego kalendarza szczepień należy ustalić na podstawie dostępnej dokumentacji medycznej, jakie szczepienia dziecko miało wykonane, kiedy to było i ile dawek danej szczepionki podano; pozwoli to określić, ile dawek i jakich szczepionek brakuje. W sytuacji, gdy nie ma dostępu do dokumentacji dziecka, należy rozważyć potencjalne ryzyko wynikające z podania zbyt dużej liczby dawek. Nie udokumentowano niepożądanych zdarzeń po powtórnym szczepieniu przeciwko odrze-śwince-różyczce, Hemophilus influenzae typu b, wirusowemu zapaleniu wątroby typu B. Konieczne jest także wykonanie schematu podstawowego szczepienia przeciwko błonicy i tężcowi [2].
Zasadą ogólną jest kontynuacja rozpoczętych schematów, a nie rozpoczynanie cyklu szczepienia od nowa, nawet jeśli odstęp czasu jest znacznie dłuższy od zalecanego. Wydłużanie odstępów między poszczególnymi dawkami tej samej szczepionki nie pogarsza odpowiedzi poszczepiennej, ale sprawia, że uzyskanie jej jest opóźnione. Zawsze należy wyjaśnić, co było przyczyną odroczenia lub niewykonania szczepienia; jeśli była to decyzja lekarza, trzeba ustalić, czy wynikała ona z rzeczywistych przeciwwskazań i czy nadal one istnieją.

Przeciwwskazania do szczepień

Przeciwwskazaniem do szczepienia jest sytuacja lub stan pacjenta, kiedy podanie szczepionki obarczone jest ryzykiem wystąpienia poważnych niepożądanych odczynów poszczepiennych (NOP). Stałym uniwersalnym przeciwwskazaniem do szczepienia jest ciężka reakcja anafilaktyczna po podaniu poprzedniej dawki szczepionki lub ciężka reakcja anafilaktyczna na którykolwiek jej składnik (jeżeli od tej pory pacjent nie był odczulany). Przeciwwskazanie to dotyczy tylko szczepionki, po której reakcja wystąpiła. Nie dotyczy wszystkich szczepień i nie wymaga zaprzestania kontynuacji innych schematów.
Przeciwwskazaniem do podania szczepionek żywych są:

• ciężkie wrodzone lub nabyte niedobory odporności,
• stan po transplantacji narządów, przeszczepie szpiku,
• ciąża,
• uogólniony proces nowotworowy,
• leczenie immunosupresyjne – chemioterapia, radioterapia, sterydoterapia.

Leczenie immunosupresyjne czy aktywny proces nowotworowy są przeciwwskazaniami czasowymi. 
Czasowym przeciwwskazaniem do szczepienia są takie stany jak: zaostrzenie choroby przewlekłej, ciężkie zakażenie bakteryjne. Odstęp czasowy pomiędzy ciężką chorobą bakteryjną a kolejnym szczepieniem powinien wynosić 3–4 tygodnie [2].

Nie są przeciwwskazaniem do szczepień:

• łagodne ostre zakażenia, takie jak: zakażenia górnych dróg oddechowych lub biegunka z gorączką lub bez, zapalenie skóry, 
• wcześniactwo, niska masa ciała u niemowląt, żółtaczka noworodkowa,
• choroby układu nerwowego o stabilnym, niepostępującym przebiegu, np. mózgowe porażenie dziecięce,
• wywiad rodzinny wskazujący na występowanie drgawek w rodzinie,
• antybiotykoterapia, sterydoterapia miejscowa, wziewna lub w małych dawkach,
• przewlekłe choroby serca, płuc, nerek i wątroby,
• niedożywienie,
• alergia, astma oskrzelowa, atopowe i łojotokowe zapalenie skóry, 
• kontakt z chorobą zakaźną [2, 3].

Planując kolejne wizyty szczepienne, powinno się uwzględnić należne odstępy między szczepieniami.

Odstęp między dawkami tej samej szczepionki 

W przypadku uzupełniania dużych zaległości w realizacji kalendarza szczepień można przyspieszyć harmonogram, stosując krótsze niż stosowane rutynowo odstępy między dawkami, zawsze należy jednak przestrzegać minimalnego odstępu, zgodnego z Charakterystyką Produktu Leczniczego danej szczepionki. Skracanie odstępów między dawkami tej samej szczepionki pogarsza odpowiedź poszczepienną, za wcześnie podaną dawkę należy uznać za niebyłą np. szczepienie należy powtórzyć, gdy przy zalecanym odstępie 4 tygodni szczepienie zostało wykonane > 4 dni wcześniej.

Odstępy między dawkami różnych szczepionek

Szczepionkę „żywą” i „nieżywą” oraz dwie różne szczepionki „nieżywe” można podać jednoczasowo lub w dowolnym odstępie czasu. Dwie różne szczepionki „żywe” mogą być podane jednoczasowo lub w odstępie co najmniej czterotygodniowym [2, 4]. 
Jeśli w trakcie tej samej wizyty wykonywane jest szczepienie kilkoma szczepionkami, zaleca się rozpoczęcie procedury od szczepionki najmniej bolesnej [5].

Kwalifikacja do szczepienia

Szczepienie każdorazowo powinno być poprzedzone badaniem kwalifikacyjnym. Przeprowadza je lekarz i składa się ono z wywiadu oraz badania przedmiotowego. Badanie kwalifikacyjne jest ważne przez 24 godziny; jeśli w tym czasie szczepienie nie zostało wykonane, badanie kwalifikacyjne musi być przeprowadzone ponownie. Podstawową kwestią jest wykluczenie przeciwwskazań do szczepienia. Nawet jeśli jest to kolejna wizyta szczepienna, należy ponownie zebrać wywiad dotyczący występowania NOP w przeszłości, chorób przewlekłych, w tym alergii, aktualnego stanu zdrowia, stosowanych leków.
Podczas każdej wizyty kwalifikacyjnej powinno się znaleźć czas na rozmowę z rodzicami na temat ryzyka wystąpienia i rodzaju NOP oraz rozwianie potencjalnych wątpliwości; chyba że kwestie te zostały omówione wcześniej, przy planowaniu wizyt szczepiennych [3].

Dokumentacja szczepień

Fakt podania szczepionki należy odnotować w karcie uodpornienia, książeczce zdrowia dziecka oraz dokumentacji lekarskiej. Informacje, które należy umieścić we wszystkich wymienianych dokumentach, to data szczepienia, nazwa i producent szczepionki, numer serii, droga i miejsce podania, dane osoby kwalifikującej oraz wykonującej zabieg [6]. 

Szczepienie starszego dziecka

Minimalny wiek podania pierwszej dawki jest składową wielu czynników, takich jak: bezpieczeństwo danej szczepionki, możliwość wytworzenia odpowiedzi poszczepiennej, ryzyko narażenia danej grupy wiekowej na czynnik chorobotwórczy. Wskazane jest przestrzeganie zalecanego schematu szczepień. Jeśli szczepienie nie zostało wykonane, może być wskazane jego uzupełnienie, ale może też się zdarzyć, że obecnie dziecko nie ma już wskazań (np. szczepienie przeciw Haemophilus influenzae u dziecka w wieku > 5 lat) lub szczepienia nie można zrealizować z powodu braku odpowiedniego preparatu (np. szczepienie podstawowe przeciw krztuścowi u nastolatka) [2, 3]. Zawsze należy sprawdzić, czy szczepionka, którą planujemy podać, nie ma ograniczeń wiekowych.

Poszczególne szczepienia – jak uzupełnić braki?

Szczepienie przeciw gruźlicy (BCG)

Zgodnie z Programem Szczepień Ochronnych (PSO) szczepienie przeciwko gruźlicy powinno zostać wykonane przed wypisaniem dziecka z oddziału noworodkowego. Przeciwwskazaniem do podania szczepionki są niedobory odporności (wrodzone lub nabyte; dzieci z ekspozycji wertykalnej HIV nie są szczepione do czasu wykluczenia zakażenia). U noworodków urodzonych przedwcześnie zaleca się szczepienie po osiągnięciu masy ciała 2000 g. W przypadku niewykonania szczepienia w okresie noworodkowym powinno być ono uzupełnione w najbliższym możliwym terminie, obowiązek ten obejmuje dzieci do ukończenia 15. r.ż. [7]. W razie podejrzenia wcześniejszego kontaktu z osobą prątkującą lub objawów sugerujących gruźlicę, przed wykonaniem zaległego szczepienia zaleca się wcześniejsze wykonanie tuberkulinowego testu skórnego lub testu wydzielania interferonu gamma (IGRA) [2].

Szczepienie przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B (WZW B)

W przypadku gdy dziecko nie jest zaszczepione zgodnie z PSO, zaleca się jak najszybsze uzupełnienie szczepienia według schematu 0–1–6 miesięcy, nie później niż do 19. r.ż., w dawce odpowiedniej dla wieku zgodnej z Charakterystyką Produktu Leczniczego. U osób immunokompetentnych nie ma wskazań do kontroli stężenia przeciwciał oraz stosowania dawek przypominających [7]. W wyjątkowych przypadkach, gdy wskazane jest pilne uodpornienie, szczepienie można podać w schemacie 0–1–2 miesiące z 4. dawką 12 miesięcy po pierwszej [8].

Szczepienie przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi

Zgodnie z PSO szczepienie wykonuje się szczepionką przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi w schemacie: 3 dawki szczepienia pierwotnego w odstępie 6–8 tygodni w 1. r.ż. + 1 dawka uzupełniająca w 2. r.ż. dziecka. Pierwsze szczepienie przypominające dziecko otrzymuje w 6. r.ż. szczepionką z bezkomórkową komponentą krztuśca (DTPa), kolejne – w 14. r.ż. (dTpa) oraz w 19. r.ż. (dT) [7].
Gdy pacjent ma zaległe dawki szczepienia DTP lub nie rozpoczęto u niego schematu szczepień, należy zebrać wywiad co do liczby podanych dawek oraz przyczyny niewykonania szczepienia w przeszłości. Szczepionka pełnokomórkowa (DTPw) jest zarejestrowana dla dzieci do ukończenia 2. r.ż. [8]. U dzieci powyżej 2. r.ż., dla dzieci z trwałymi przeciwwskazaniami do szczepienia DTPw oraz u dzieci urodzonych przed ukończeniem 37. tygodnia ciąży lub z masą urodzeniową poniżej 2500 g należy zastosować szczepionkę DTPa [7]. W przypadku zastosowania szczepionki DTPa zaleca się kontynuację szczepienia tym samym preparatem. W przypadku braku dostępności należy zastosować szczepionkę o podobnym składzie, unikając zbędnego opóźnienia w podaniu kolejnej dawki [9]. W sytuacji wystąpienia trwałego przeciwwskazania do szczepienia przeciwko krztuścowi powinno się stosować szczepionkę błoniczo-tężcową (DT) w schemacie trzydawkowym: 2 dawki w 1. r.ż. oraz 1 dawka 2. r.ż. [7].
U dziecka starszego niż 36 miesięcy, wcześniej nieszczepionego przeciw błonicy-tężcowi-krztuścowi podanie schematu podstawowego może sprawić pewne trudności. Szczepionki DTPw oraz wysoko skojarzone DTPa-IPV-Hib-(HBV) są zarejestrowane do ukończenia 2. r.ż. lub do 36. m.ż. dziecka. Szczepionki dTpa z rejestracją powyżej 4. r.ż. są przeznaczone do wykonywania szczepień przypominających (1 dawką), a nie do wykonywania schematu podstawowego. Obecnie na rynku polskim brak jest szczepionki DTPa. Od 2015 r. jest w Polsce dostępna szczepionka 4 w 1 DTPa-IPV (Tetraxim) przeznaczona głównie jako szczepionka przypominająca dla dzieci w wieku 6 lat w ramach szczepień w ramach PSO [8, 9].
Zgodnie ze stanowiskiem Polskiego Towarzystwa Wakcynologii (PTW) preparat ten może być stosowany w celu uzupełnienia/wykonania schematu podstawowego u dzieci do końca 6. r.ż. bez względu na przyczynę braku wcześniejszych dawek [10]. U dzieci powyżej 6. r.ż. w celu wykonania szczepienia podstawowego zaleca się zastosowanie 1 dawki szczepionki dTpa oraz uzupełnienie schematu szczepionką błoniczo-tężcową (2 dawki) [7, 8]. 

Szczepienie przeciwko ostremu nagminnemu porażeniu dziecięcemu

Zgodnie z PSO podaje się 3 dawki szczepienia podstawowego do 2. r.ż. oraz 1 dawkę przypominającą w 6. r.ż.
W przypadku brakujących dawek lub braku całego schematu szczepienia wśród dzieci zasada jest podobna: 3 dawki podstawowe w odstępie 6–8 tygodni w zależności od charakterystyki produktu oraz 1 dawka przypominająca w odstępie zgodnym z rejestracją (minimalny odstęp między 3. a 4. dawką wynosi 6 miesięcy) [7, 8]. 

Szczepienie przeciwko inwazyjnym zakażeniom Hemophilus influenzae typu b (Hib) 

Szczepienie przeciwko Hib przeznaczone jest dla wszystkich dzieci od 6. tygodnia życia do ukończenia 5. r.ż. Wynika to z narażenia tej grupy wiekowej na ryzyko rozwinięcia ciężkich postaci zakażenia. Zgodnie z PSO podstawowy schemat opiera się na 3 dawkach podanych w 1. r.ż. i 1 dawce przypominającej w 2. r.ż. U dzieci w wieku 6–12 miesięcy należy podać 2. dawki w odstępie 6–8 tygodni, a następnie 3. dawkę najwcześniej 2 miesiące od podania drugiej. U dzieci w wieku > 12 lub 14. m.ż. (w zależności od użytej szczepionki) wystarczy podać jedną dawkę.

Szczepienie przeciwko odrze, śwince, różyczce (MMR)

Pierwsza dawka szczepienia MMR standardowo podawana jest w 13. m.ż. Ze względu na sytuację epidemiologiczną w Programie Szczepień Ochronnych 2. dawka szczepionki MMR została przesunięta z 10. na 6. r.ż. U dzieci młodszych niż 6. r.ż. zaleca się uzupełnienie 1. dawki szczepionki w najkrótszym możliwym czasie, 2. dawka powinna być podana zgodnie z obowiązującym PSO. Druga dawka MMR powinna być podana w odstępie minimum 4 tygodni. Przebyte w wywiadzie szczepienie przeciwko odrze lub przebycie jednej z chorób nie zwalnia z obowiązku szczepień. Szczepienie można przeprowadzić po upływie 4 tygodni od przebycia choroby [7].

Szczepienie przeciwko pneumokokom

Szczepienie przeciw pneumokokom od stycznia 2017 r.jest obowiązkowe dla dzieci od 6. tygodnia do 2. r.ż. oraz dla dzieci z grup ryzyka do ukończenia 5. r.ż. [7]. Obecnie u dzieci zdrowych stosowana jest szczepionka skoniugowana 10-walentna (PCV10) w schemacie 2 dawki w 1. + 1 dawka w 2. r.ż., a u wcześniaków i dzieci z grup ryzyka – skoniugowana szczepionka 13-walentna (PCV13) w schemacie 3 dawki w 1. + 1 dawka w 2. r.ż. W przypadku uzupełniania zaległości lub realizacji szczepienia w późniejszym wieku liczba dawek zależy od wieku w momencie podawania pierwszej dawki oraz użytego preparatu –
zgodnie z zaleceniami producenta.

Szczepienia zalecane

W trakcie planowania kalendarza zaległych szczepień obowiązkowych lekarz powinien pamiętać o szczepieniach zalecanych, przedstawiając rodzicom dziecka korzyści z dodatkowych szczepień oraz w razie zgody rodziców na szczepionki zalecane, ułożenie cyklu szczepień w sposób najbardziej bezpieczny i komfortowy. Dopuszcza się jednoczasowe podanie szczepionek przeciwko pneumokokom (PCV) oraz: szczepionki przeciwko ospie wietrznej, MMR, przeciwko meningokokom grupy C. Ze względu na ogólne zasady jednoczasowego podania szczepionki „żywej” ze szczepionką „zabitą” nie ma przeciwwskazań do podania w trakcie jednej wizyty szczepionki przeciwko ospie wietrznej i skoniugowanej szczepionki przeciwko meningokokom, jednak w świetle braku dowodów skuteczności takiego schematu, należy wcześniej rozważyć korzyści [8, 9].
 

5-letni chłopiec został przyjęty do Kliniki Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego w 5. dobie wysokiej gorączki, bólu głowy, suchego kaszlu, w 3. dobie światłowstrętu oraz w 2. dobie zstępującej wysypki plamisto-grudkowej. Chłopiec otrzymał tylko szczepienie BCG i 1 dawkę szczepionki przeciwko WZW B w oddziale noworodkowym. Według relacji rodziców kolejne szczepienia nie odbyły się ze względu na „częste infekcje kataralne” oraz autyzm rozpoznany u kuzyna pacjenta. Przy przyjęciu do szpitala stan chłopca określono jako średni, dziecko było cierpiące, apatyczne, ze światłowstrętem uniemożliwiającym otwarcie oczu, zlewną wysypką na całym ciele oraz stwierdzanymi osłuchowo trzeszczeniami u podstaw obu płuc. Po wykonaniu badań laboratoryjnych, w których nie stwierdzano istotnych nieprawidłowości, rozpoznano odrę powikłaną zapaleniem płuc. Zastosowano antybiotyk dożylnie, leczenie objawowe: nawodnienie dożylne, leki przeciwgorączkowe, inhalacje z soli fizjologicznej. Zgodnie z rekomendacjami Światowej Organizacji Zdrowia chłopiec otrzymał także witaminę A. W kolejnych dniach hospitalizacji stan chłopca uległ poprawie, zmiany osłuchowe ustąpiły. Po pięciu dobach pobytu chłopiec został wypisany z zaleceniem kontynuacji antybiotykoterapii oraz pilnego uzupełnienia zaległych szczepień ochronnych. Rodzice chłopca przestraszeni przebiegiem choroby, której mogli uniknąć, poprosili lekarza prowadzącego o zaplanowanie indywidualnego kalendarza szczepień dla dziecka.
 

Dyskusja
Zgodnie z PSO do chwili obecnej (to jest do 6. r.ż.) chłopiec powinien być już zaszczepiony:

• BCG (jedną dawką),
• pełnym schematem szczepienia przeciwko WZW B (trzema dawkami),
• pełnym schematem szczepienia przeciwko Hib (trzema dawkami),
• schematem podstawowym szczepienia DTP (czterema dawkami) oraz ewentualnie jedną dawką przypominającą DTPa w 6. r.ż.,
• schematem podstawowym IPV (trzema dawkami) ewentualnie także jedną dawką przypominającą w 6. r.ż,
• jedną dawką MMR.

Pacjent otrzymał tylko jedną dawkę BCG i jedną dawkę przeciwko WZW B. Częste infekcje kataralne oraz wywiad rodzinny w kierunku chorób neurologicznych nie są przeciwwskazaniami do szczepień. Nie ma też konieczności modyfikacji schematu ze względu na zebrany w tym przypadku wywiad. Zgodnie z zasadą, że po ciężkiej infekcji bakteryjnej (zapalenie płuc wymagające hospitalizacji) szczepienia należy rozpocząć po upływie 3–4 tygodni, termin pierwszej wizyty szczepiennej można ustalić miesiąc po wypisie ze szpitala. Dziecko otrzymało szczepienie przeciwko gruźlicy (jedna dawka w okresie noworodkowym). Nie ma konieczności sprawdzania odpowiedzi odpornościowej ani podawania dawek przypominających. Pierwszym krokiem powinno być uzupełnienie schematu szczepienia przeciwko WZW B. Chłopiec otrzymał pierwszą dawkę ze schematu podstawowego. Pomimo upływu pięciu lat nie ma konieczności ponownego rozpoczynania cyklu szczepienia. Drugą dawkę można podać w trakcie pierwszej wizyty szczepiennej, trzecią dawkę po upływie pięciu miesięcy od drugiej. W trakcie pierwszej wizyty szczepiennej można podać jednoczasowo wraz ze szczepieniem przeciw WZW B szczepienie skojarzone DTPa-IPV. Kolejne dwie dawki należy podać w schemacie co cztery tygodnie oraz czwartą dawkę minimum sześć miesięcy od trzeciej. W takim schemacie nie jest konieczne wykonywanie szczepienia przypominającego w 6. r.ż. Uzupełnianie szczepienie Hib nie jest konieczne (chłopiec > 5. r.ż., brak wskazań dodatkowych). W trakcie drugiej wizyty szczepiennej można wykonać szczepienie przeciwko MMR, druga dawka szczepionki powinna być podana w 10. r.ż. Przebycie odry nie zwalnia z konieczności uodpornienia przeciwko śwince i różyczce. Stosuje się szczepionkę skojarzoną przeciwko odrze, śwince i różyczce. Podanie MMR nie wiąże się z wyższym ryzykiem NOP. W razie braku zgody na jednoczasowe szczepienie MMR oraz DTP-IPV należy zaproponować dodatkowy termin szczepienia. Kontynuacja szczepień może odbyć się zgodnie z Programem Szczepień Ochronnych.

PIŚMIENNICTWO:

1. Larson H., de Figueiredo A., Karafillakis E. i wsp. State of vaccine confidence in the EU 2018, A report for the European Commision, 2018, //ec.europa.eu/health/sites/health/files/vaccination/dpcs/2018_vaccine_confidence_en.pdf.
2. Kroger A.T., Sumaya C.V., Atkinson W.L., Pickering L.K. General recommendations on immunization. Recommendation of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR, 2011.
3. szczepienia.pzh.gov.pl
4.  Kroger A.T., Atkinson W.L., Pickering L.K. General Immunization Practices w: Plotkin S., Orenstein W., Offit P. i wsp. Plotkin’s Vaccines, Elsevier, Philadelphia, 2017.
5. Ipp M., Parkin P.C. , Lear N., Goldbach M., Taddio A. Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine, 2009; 163: 469–472.
6. gis.gov.pl
7. Program Szczepień Ochronnych na rok 2019. Komunikat Głównego Inspektora Sanitarnego. Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia z dnia 25 października 2018 r.
8. Charakterystyki produktów leczniczych: Euvax, Engerix, DTP, Infanrix-IPV-Hib, Pentaxim, Boostrix, Boostrix-Polio, Tetraxim, Clodivac, Imovax Polio, Synflorix, Prevenar, Bexsero, NeisVac-C.
9. Stryczyńska-Kazubska J. Ogólne zasady uzupełnienia zaległych szczepień, medycynapraktyczna.pl, 2018 //www.mp.pl/szczepienia/praktyka/porocedury/161958,ogolne-zasady-uzupelniania-zaleglych-szczepien.
10. Mrukowicz J., Kazubska J., Ścibiusz M. i in. Stanowisko Zarządu Polskiego Towarzystwa Wakcynologii z dnia 10 marca 2017 roku w sprawie stosowania szczepionki Tetraxim w szczepieniu podstawowym przeciwko krztuścowi u dzieci po 3. roku życia.
11. //www.mp.pl/szczepienia/aktualnosci/204877,rozwiewamy-watpliwosci-dotyczace-realizacji-obowiazkowego-szczepienia-przeciwko-pneumokokom-w-2019-roku