Dołącz do czytelników
Brak wyników

Temat numeru

30 sierpnia 2018

NR 22 (Sierpień 2018)

Borelioza z Lyme u dzieci. Rozpoznanie kliniczne i laboratoryjne

0 46

Borelioza z Lyme jest chorobą występującą na całej półkuli północnej, w Ameryce Północnej, Europie i Azji. Jest to przenoszona przez kleszcze zoonoza, o bardzo zróżnicowanym rezerwuarze, którym może być wiele gatunków ssaków i ptaków, a nawet gady. Kleszcze jako ektopasożyty żywiące się krwią kręgowców mają duże znaczenie zarówno dla medycyny ludzkiej jak i weterynaryjnej [1, 2] są one bowiem przenosicielem (wektorem) wielu chorobotwórczych dla człowieka wirusów, bakterii i pierwotniaków. Borelioza jest najczęstszą chorobą przenoszoną przez kleszcze z rodzaju Ixodes i jej występowanie jest ściśle powiązane z zasięgiem występowania tych pajęczaków. W Ameryce dominują kleszcze Ixodes scapularis, w Europie – I. ricinus, a w Azji – I. persulcatus [3].

Zakażenia przenoszone przez kleszcze występują sezonowo, w okresie ich aktywności. Aktywność kleszczy zależy od warunków klimatycznych. W naszej strefie klimatycznej mogą być wektorem przenoszącym zakażenia od wiosny do jesieni. Dojrzałe postaci są aktywne już w temperaturze +5°C, zaś nimfy od +8°C. Larwy atakują swoich żywicieli od maja do września, najczęściej w czerwcu, lipcu i sierpniu. Wzrost temperatury powoduje wzrost aktywności kleszczy, która rozpoczyna się zazwyczaj na przełomie marca i kwietnia i trwa do października-listopada. Maksimum aktywności występuje w Europie Środkowej w dwóch fazach, pierwszy szczyt aktywności to maj/czerwiec, drugi – przed okresem zimowym, wrzesień/październik i trwa do początku listopada [2]. 

Czynnik etiologiczny boreliozy z Lyme 

Czynnikiem etiologicznym boreliozy z Lyme są krętki Borrelia burgdorferi sensu lato (s.l.) (rycina 1a, 1b). W obrębie tego gatunku wyróżnia się kilkanaście genogatunków, wśród których niektóre są chorobotwórcze i mogą powodować zachorowania u ludzi. Dobrze poznane, o udowodnionej chorobotwórczości dla człowieka, są trzy genogatunki: Borrelia burgdorferi sensu stricto, B. garini, B. afzeli. Ostatnio do tej grupy dołączyły: B. spielmani, B. bissettii, B. lusitaniae, B. valaisiana. Chorobotwórczość ich jednak nie została jeszcze w pełni potwierdzona i traktuje się je jako wątpliwie chorobotwórcze [1]. Zróżnicowanie gatunku Borrelia burgdorferi s.l., czynnika etiologicznego boreliozy z Lyme prowadzi w konsekwencji do zróżnicowania objawów klinicznych [4]. 

Ryc. 1A. Systematyka krętków rodzaju Borrelia

Krętki wywołujące boreliozę z Lyme wykazują swoisty tropizm do różnych tkanek. Borrelia burgdorferi sensu stricto, B. garinii, i B. afzelii, trzy główne chorobotwórcze gatunki krętków odpowiedzialne za boreliozę z Lyme, wywołują tylko częściowo takie same objawy kliniczne. Stwierdzono, że genogatunek B. burgdorferi sensu stricto jest ściśle związany z rozwojem boreliozy stawowej (Lyme arthritis), B. garini wywołuje neuroboreliozę, B. afzeli jest izolowany przede wszystkim z późnych zmian skórnych (przewlekłego zanikowego zapalenie skóry – acrodermatitis chronica atrophicans – ACA).

Przyczyna różnego powinowactwa do określonych tkanek (tropizm) i ciężkość przebiegu choroby nie jest w pełni poznana i zrozumiała. Występowanie określonych czynników zjadliwości w badanych szczepach B. burgdorferi s.l. jest zróżnicowane. Wykazano, że niektóre cechy zjadliwości 
B. burgdorferi s.l. nie są charakterystyczne dla całego genogatunku, a występują tylko w niektórych jego szczepach [5]. 

Krętki, aby móc skolonizować wiele różnych tkanek, wytwarzają struktury mające zdolność rozpoznawania charakterystycznych cząsteczek i ich ugrupowań – miejsc receptorowych, na powierzchni tkanek docelowych gospodarza. Krętki B. burgdorferi s.l. wytwarzają na swojej powierzchni liczne białka adhezyjne: DbpA, DbpB, Bgp, BBK32, P66, które łączą się z odpowiednimi receptorami, umożliwiają im rozpoznanie różnych składników macierzy i adhezję do różnych komórek ssaków [6]. Borelioza z Lyme, rozpoznana i opisana ponad 35 lat temu jako samodzielna jednostka chorobowa, do dziś stwarza klinicystom i diagnostom wiele problemów. 

Ryc. 1B. Genogatunki Borrelia burgdorferi sensu lato

Objawy kliniczne

Zasadniczo, obraz kliniczny boreliozy z Lyme u dzieci i ludzi dorosłych jest podobny poza meningopolyradiculoneuritis i acrodermatitis chronica atrophicans, objawami, których zwykle u dzieci się nie stwierdza. Czasami u dzieci borelioza z Lyme może mieć nieco inny przebieg i inne objawy niż u ludzi dorosłych [5]. Ponadto rozpoznanie u nich choroby może być trudniejsze, ponieważ często objawy są podobne do symptomów innych chorób wieku dziecięcego. Wreszcie metody diagnostyczne i postępowanie terapeutyczne w dziecięcej boreliozie z Lyme dotychczas nie zostały sprawdzone i poddane walidacji, w związku z czym zwykle stosowane są zasady obowiązujące dla dorosłych pacjentów. 

Zakażenie to ma charakter postępującej choroby z zajęciem wielu układów, w której można wyodrębnić kolejne jej stadia. W poszczególnych stadiach występujące objawy mogą pojawiać się z różnym nasileniem, a choroba może mieć różnorodny przebieg. Może przybierać formy od bezobjawowej do ciężkich przypadków z nieodwracalnymi zmianami w obrębie układów nerwowego, stawowego i krążenia. 

Obecnie wyróżnia się dwa stadia choroby: 

  • I stadium – wczesna borelioza, zakażenie miejscowe: rumień wędrujący (EM, erythema migrans wcześniej erythema chronicum migrans) lub pseudochłoniak boreliozowy (Borrelial pseudolymphoma, cutanus lymphoid hyperplasia), 
  • II stadium – borelioza narządowa: ostra i przewlekła (miesiące, lata), zawierające całą bogatą symptomatologię ze strony poszczególnych układów [3]. 

I stadium boreliozy z Lyme

We wczesnej fazie (I stadium) po kilku dniach lub tygodniach od chwili zakażenia na skórze pojawia się rumień wędrujący i inne miejscowe zmiany, którym mogą towarzyszyć objawy grypopodobne [6, 7]. 

Rumień wędrujący (EM) (rycina 2A, B, C)

W pierwszych dniach w miejscu ukłucia kleszcza mogą wystąpić na skórze nieswoiste zmiany, takie jak zaczerwienienie, obrzęk, ból, swędzenie. Boreliozowy rumień wędrujący (Erythema migrans, EM) pojawia się na skórze, w miejscu ukłucia kleszcza, nie wcześniej niż po 7–10 dniach.
Jest to jedyny patognomoniczny objaw boreliozy z Lyme.

Pojawia się wtedy plamka/grudka, która w ciągu kilku dni lub tygodni powiększa się, tworząc czerwoną lub sino-czerwoną plamę, często z centralnym przejaśnieniem. W większości przypadków przekracza ona swoją średnicą 5 cm, ale jak stwierdzono, mniejszych zmian rumieniowatych nie wolno ignorować i pomijać, bowiem krętki 

Ryc. 2A–C. Rumień wędrujący EM

    

B. burgdorferi s.l. identyfikowano również w homogennych, niepowiększających się zmianach skóry. Wielkość zmiany i czas jej występowania znacznie różnią się u poszczególnych pacjentów, mogą utrzymywać się przez tygodnie, a nawet miesiące. Rozpoznanie EM nie wymaga dalszych badań, obecność jego jest podstawą rozpoznania choroby i wdrożenia leczenia. W początkowym okresie zakażenia zazwyczaj brak jest wykrywalnych stężeń przeciwciał swoistych dla B. burgdorferi s.l. Swoiste
przeciwciała IgM można wykryć po 3–4 tygodniach od pojawienia się EM.

Z powodu znacznej różnorodności obrazu klinicznego nietypowy EM jest trudny do zdiagnozowania dla niedoświadczonego lekarza. W związku z tym atypowe przypadki EM powinny być konsultowane z dermatologiem (tabela 1) [6, 7]. 
EM należy różnicować z reakcją na ugryzienie owada, która pojawia się zwykle po 24–48 godzinach, wysypką polekową oraz grzybicą skóry. 

Tab. 1. Nietypowe postaci rumienia wędrującego

niepowiększający się
bez wyraźnego ograniczenia 
infiltrujący (zamiast w kształcie plamki)
centrum w formie pęcherza,
w formie zmiany krwotocznej
nieregularne plamy
widoczny tylko po ogrzaniu skóry
niewidoczne miejsce ukłucia kleszcza

Pseudochłoniak boreliozowy (ziarniniak chłonny, lymphadenosis benigna cutis, ang. borrelial lymphocytoma)

Jest to stosunkowo rzadka postać boreliozy z Lyme, spotykana najczęściej u dzieci. Objawia się jako bezbolesny, czerwony lub czerwono-siny guzek, najczęściej występujący na płatku małżowiny usznej (rycina 3), na brodawce sutka lub na mosznie. W obrazie histopatologicznym stwierdza się dominację limfocytów B, z niewielkim odsetkiem komórek plazmatycznych, makrofagów i granulocytów kwasochłonnych. Towarzyszyć może mu powiększenie okolicznych węzłów chłonnych. W większości przypadków występuje nie później niż do 10. miesiąca od ukłucia przez kleszcza. Badania serologiczne swoistych przeciwciał w dwóch kolejnych próbkach wykazują zwykle znamienne zmiany w stężeniu stężeniu IgM i IgG [6, 8].

W diagnostyce różnicowej należy brać pod uwagę: różycę (erysipeloid), zapalenia wielochrząstkowe (polychondritis), odmrożenia (perniones), zmiany nowotworowe, reakcje na ukąszenia owadów. Jako zasadę należy przyjąć także różnicowanie z sarkoidozą, lupus erythematosus, histiocytoma, granuloma, lymphoma.

Zwłaszcza takie zmiany, które występują w innych miejscach niż wcześniej wymienione, powinny być badane histopatologicznie, aby wykluczyć inne przyczyny, jak np. chłoniak [6, 8]. 

Ryc. 3. Pseudochłoniak 

II stadium boreliozy z Lyme 

Jest to zakażenie uogólnione, obejmujące liczne narządy i układy, jak np. układ nerwowy, kostno-stawowy, układ krążenia. W II stadium dochodzi do zakażenia wielu narządów i układów; pojawiają się dolegliwości ze strony ośrodkowego lub obwodowego układu nerwowego, układu kostno-stawowego lub układu krążenia.

Późna borelioza z Lyme charakteryzuje się nieodwracalnymi zmianami stawowymi, uszkodzeniem układu nerwowego w postaci encefalopatii lub uszkodzeniem nerwów czaszkowych czy obwodowych. Wielopostaciowość choroby wymaga diagnostyki różnicowej i często sprawia trudności w prawidłowym rozpoznaniu [4, 9]. 

Dla ułatwienia identyfikacji zakażeń jak i dla celów epidemiologicznych wprowadzono europejską definicję przypadku boreliozy z Lyme, w której istotne znaczenie ma potwierdzenie rozpoznania klinicznego badaniem laboratoryjnym [10]. W 2008 roku powstały polskie rekomendacje dotyczące rozpoznawania klinicznego, diagnostyki laboratoryjnej i leczenia boreliozy z Lyme na terenie Polski [11]. Należy podkreślić, że wszystkie definicje przypadku choroby i zalecenia mówią zdecydowanie, że podstawą rozpoznania boreliozy z Lyme są ściśle określone objawy kliniczne, potwierdzone dodatnim wynikiem właściwie przeprowadzonego badania laboratoryjnego. Dodatni wynik badania laboratoryjnego bez objawów klinicznych, rozpoznanych przez lekarza, nie ma wartości diagnostycznej. Definicje przypadku i wszystkie związane z tym ustalenia opierają się na doświadczeniach w rozpoznawaniu i leczeniu u dorosłych.

Neuroborelioza

Jest to drugi, najczęstszy po EM, objaw boreliozy z Lyme, zarówno u dzieci, jak i u dorosłych. W jej przebiegu najczęściej dochodzi do limfocytarnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, objawiającego się bólami głowy, sztywnością karku, nudnościami i podwyższoną temperaturą ciała. W płynie mózgowo-rdzeniowym stwierdza się zwykle limfocyty, komórki plazmatyczne, monocyty (cytoza do kilkuset komórek), zwiększone stężenie białka i wewnątrzoponową syntezę swoistych przeciwciał IgM [12]. Neuroborelioza pod postacią zespołu Bannwartha charakteryzuje się objawami zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i korzeni nerwowych. Czasami towarzyszą mu porażenia nerwów czaszkowych, najczęściej nerwu VII (rzadko nerwu VI, V, III, VIII). Zespoły neurologiczne zwykle ulegają okresowym zaostrzeniom i remisjom. Najczęstszym objawem boreliozy z Lyme obserwowanym w pediatrii jest zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (meningitis), porażenie nerwów twarzowych (facial palsy; facioplegia), w tym porażenie Bella (Bell’s palsy) [9]. Dane na temat objawów klinicznych i wyniki badań laboratoryjnych nie zawsze pozwalają na ustalenie etiologii tej zmiany, szczególnie w pierwszych dniach wystąpienia porażenia nerwu twarzowego, przy ujemnych jeszcze wynikach badań laboratoryjnych lub braku innych objawów klinicznych. Podczas sezonowego szczytu zachorowań na boreliozę z Lyme, a także jeżeli wcześniej nie występowała opryszczka (zakażenie wirusem Herpes simplex), gorączka i długotrwałe bóle głowy mogą wystąpić u dzieci z porażeniem nerwu twarzowego, wstępnym wskaźnikiem boreliozy z Lyme. Proponowane są różne wskaźniki kliniczne (predictive models), na podstawie których można z dużym prawdopodobieństwem podejrzewać możliwość neuroboreliozy u dzieci. Tuerlinckx i wsp. [14] proponują cztery główne wskaźniki: czas trwania objawów, obecność neuropatii czaszkowej (cranial neuropathy), stężenie białka w płynie mózgowo-rdzeniowym (CSF) i odsetek neutrofili w CSF (tabela 2). 

Tab. 2. Podejrzenie zapalenia opon mózgowo-­­rdzeniowych z porażeniem nerwu twarzowego o etiologii B. burgdorferi s.l.

Kliniczne wskaźniki     Obecność LM (%)
Ból głowy przez ≥ 7 dni 52
Porażenie nerwu twarzowego 70
≥ 70% komórek jednojądrzastych w CSF  38
Ból głowy przez ≥ 7 dni i porażenie nerwu twarzowego   72
Ból głowy przez ≥ 7 dni i ≥ 70% komórek jednojądrzastych w CSF  53
Porażenie nerwu twarzowego i ≥ 70% komórek jednojądrzastych w CSF  74
Ból głowy przez ≥ 7 dni, porażenie nerwu twarzowego i ≥ 70% komórek jednojądrzastych w CSF  77

LM – boreliozowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
CSF – płyn mózgowo-rdzeniowy

U dzieci w przebiegu boreliozy z Lyme zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych występuje wcześniej niż u dorosłych, zwykle równolegle z rumieniem wędrującym. Wskazuje to, że wędrówka i rozprzestrzenianie się krętków w organizmie jest szybsze u dzieci niż u dorosłych. Niektórzy badacze sugerują, że związane jest to prawdopodobnie z miejscem ukłucia kleszcza. U dzieci kleszcze atakują przede wszystkim głowę i górne partie ciała, a tym samym w bliskości ośrodkowego układu nerwowego [5]. Znaczenie ma też nietypowy, odrębny niż u innych bakterii chorobotwórczych, sposób poruszania się tych krętków w ustroju gospodarza. Nie jest on związany z układem krwionośnym. Krętki B. burgdorferi z łatwością przechodzą aktywnie przez skórę, wnikają do wnętrza naczyń krwionośnych oraz wychodzą z nich, a także przekraczają barierę krew-mózg. Są one w tym względzie wyjątkowe – potrafią sprawnie poruszać się i wnikać do bardzo różnorodnych tkanek ustroju zwierząt i człowieka. Jak stwierdzono, krętki poruszają się znacznie szybciej po podłożach stałych niż w środowisku płynnym. Ich rozprzestrzenianie się w ustroju człowieka, penetracja do różnych narządów odbywa się poprzez wędrówkę w macierzy międzykomórkowej tkanek [14].

We wczesnej neuroboreliozie, w surowicy krwi i płynie mózgowo-rdzeniowym (CSF) obecne są przeciwciała IgM. W płynie mózgowo-rdzeniowym są to przeciwciała produkowane śródoponowo. W późnej neuroboreliozie, w zapaleniu mózgu i rdzenia, zapaleniu korzeni nerwowych, w surowicy oraz CSF zawsze obecne są przeciwciała IgM i IgG. Badania serologiczne należy wykonać w surowicy i CSF pobranych w tym samym dniu [15].

Borelioza układu krążenia

Objawy ze strony układu krążenia stwierdza się u około 10% chorych na boreliozę z Lyme. Kryteria rozpoznania carditis w przebiegu boreliozy z Lyme zostały ustalone kilka lat temu przez Europejską Federację Towarzystw Neurologicznych (European Federation of Neurological Societies – EFNS) [12]. 

Nieleczona postać stawowa boreliozy z Lyme przybiera formę przewlekłą, prowadzącą do nadżerek chrząstek i kości, przerostu maziówki i odkładania się włóknika. 

Obserwowane u młodych pacjentów objawy kliniczne to przede wszystkim nagłe wystąpienie zaburzeń przewodzenia lub innych zaburzeń rytmu serca i zapalenie osierdzia (perimyocarditis). W wywiadzie stwierdza się obecny lub występujący niedawno rumień wędrujący lub ukłucia kleszcza. Do postawienia rozpoznania wymagana jest diagnostyka różnicowa i wykluczenie innych przyczyn oraz wykonanie badań laboratoryjnych w kierunku boreliozy z Lyme. W badaniach tych wykrywa się swoiste przeciwciała dla B. burgdorferi s.l. w surowicy krwi chorego. Cennym dodatkowym badaniem jest biopsja mięśnia sercowego i wykrycie w pobranym materiale DNA krętków B. burgdorferi s.l. metodą PCR. Laboratoryjnym potwierdzeniem zakażenia jest izolacja krętków z tkanek lub płynów ustrojowych, wykrycie swoistych przeciwciał IgM lub IgG w surowicy. U chorych tych należy wykluczyć kiłę i inne choroby, w przebiegu których mogą wystąpić wyniki fałszywie dodatnie [15]. 

Objawy ze strony układu krążenia stwierdza się u około 10% chorych na boreliozę z Lyme. 

Mogą wystąpić zaburzenia przewodnictwa z występowaniem bloków przedsionkowo-komorowych I, II i III stopnia, bloki zatokowe, blok lewej odnogi pęczka Hisa, pobudzenia i częstoskurcze komorowe. Wynikiem tych zaburzeń może być niewydolność, a także zapalenie wszystkich warstw mięśnia sercowego (pancarditis). 

Nagłe wystąpienie zaburzeń przewodnictwa przedsionkowo-komorowego (z blokami II i III stopnia) stwierdzone w ciągu kilku dni lub tygodni po pojawieniu się rumienia, czasami związane z wystąpieniem zapalenia mięśnia sercowego, świadczy o Lyme carditis [16]. 

Uczucie kołatania serca, bradykardia, blok odnogi pęczka Hisa lub zapalenie mięśnia sercowego występujące osobno, nie stanowią kryterium rozpoznania boreliozy z Lyme. Do postawienia rozpoznania konieczna jest diagnostyka różnicowa i wykluczenie innych przyczyn występujących objawów.

Diagnostyka kardiologiczna obejmuje 12-odprowadzeniowe EKG i 24-godzinne badanie Holtera. Badanie EKG musi uwzględniać analizę rytmu serca, odstępy PQ, szerokość QRS, a badanie echokardiograficzne – wymiary, frakcję wyrzutową, ocenę kurczliwości mięśnia serca, obecność wysięku w osierdziu oraz RTG klatki piersiowej z oceną wielkoś...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy