Dołącz do czytelników
Brak wyników

Temat numeru

30 sierpnia 2018

NR 22 (Sierpień 2018)

Borelioza z Lyme u dzieci. Rozpoznanie kliniczne i laboratoryjne

507

Borelioza z Lyme jest chorobą występującą na całej półkuli północnej, w Ameryce Północnej, Europie i Azji. Jest to przenoszona przez kleszcze zoonoza, o bardzo zróżnicowanym rezerwuarze, którym może być wiele gatunków ssaków i ptaków, a nawet gady. Kleszcze jako ektopasożyty żywiące się krwią kręgowców mają duże znaczenie zarówno dla medycyny ludzkiej jak i weterynaryjnej [1, 2] są one bowiem przenosicielem (wektorem) wielu chorobotwórczych dla człowieka wirusów, bakterii i pierwotniaków. Borelioza jest najczęstszą chorobą przenoszoną przez kleszcze z rodzaju Ixodes i jej występowanie jest ściśle powiązane z zasięgiem występowania tych pajęczaków. W Ameryce dominują kleszcze Ixodes scapularis, w Europie – I. ricinus, a w Azji – I. persulcatus [3].

Zakażenia przenoszone przez kleszcze występują sezonowo, w okresie ich aktywności. Aktywność kleszczy zależy od warunków klimatycznych. W naszej strefie klimatycznej mogą być wektorem przenoszącym zakażenia od wiosny do jesieni. Dojrzałe postaci są aktywne już w temperaturze +5°C, zaś nimfy od +8°C. Larwy atakują swoich żywicieli od maja do września, najczęściej w czerwcu, lipcu i sierpniu. Wzrost temperatury powoduje wzrost aktywności kleszczy, która rozpoczyna się zazwyczaj na przełomie marca i kwietnia i trwa do października-listopada. Maksimum aktywności występuje w Europie Środkowej w dwóch fazach, pierwszy szczyt aktywności to maj/czerwiec, drugi – przed okresem zimowym, wrzesień/październik i trwa do początku listopada [2]. 

Czynnik etiologiczny boreliozy z Lyme 

Czynnikiem etiologicznym boreliozy z Lyme są krętki Borrelia burgdorferi sensu lato (s.l.) (rycina 1a, 1b). W obrębie tego gatunku wyróżnia się kilkanaście genogatunków, wśród których niektóre są chorobotwórcze i mogą powodować zachorowania u ludzi. Dobrze poznane, o udowodnionej chorobotwórczości dla człowieka, są trzy genogatunki: Borrelia burgdorferi sensu stricto, B. garini, B. afzeli. Ostatnio do tej grupy dołączyły: B. spielmani, B. bissettii, B. lusitaniae, B. valaisiana. Chorobotwórczość ich jednak nie została jeszcze w pełni potwierdzona i traktuje się je jako wątpliwie chorobotwórcze [1]. Zróżnicowanie gatunku Borrelia burgdorferi s.l., czynnika etiologicznego boreliozy z Lyme prowadzi w konsekwencji do zróżnicowania objawów klinicznych [4]. 

Ryc. 1A. Systematyka krętków rodzaju Borrelia

Krętki wywołujące boreliozę z Lyme wykazują swoisty tropizm do różnych tkanek. Borrelia burgdorferi sensu stricto, B. garinii, i B. afzelii, trzy główne chorobotwórcze gatunki krętków odpowiedzialne za boreliozę z Lyme, wywołują tylko częściowo takie same objawy kliniczne. Stwierdzono, że genogatunek B. burgdorferi sensu stricto jest ściśle związany z rozwojem boreliozy stawowej (Lyme arthritis), B. garini wywołuje neuroboreliozę, B. afzeli jest izolowany przede wszystkim z późnych zmian skórnych (przewlekłego zanikowego zapalenie skóry – acrodermatitis chronica atrophicans – ACA).

Przyczyna różnego powinowactwa do określonych tkanek (tropizm) i ciężkość przebiegu choroby nie jest w pełni poznana i zrozumiała. Występowanie określonych czynników zjadliwości w badanych szczepach B. burgdorferi s.l. jest zróżnicowane. Wykazano, że niektóre cechy zjadliwości 
B. burgdorferi s.l. nie są charakterystyczne dla całego genogatunku, a występują tylko w niektórych jego szczepach [5]. 

Krętki, aby móc skolonizować wiele różnych tkanek, wytwarzają struktury mające zdolność rozpoznawania charakterystycznych cząsteczek i ich ugrupowań – miejsc receptorowych, na powierzchni tkanek docelowych gospodarza. Krętki B. burgdorferi s.l. wytwarzają na swojej powierzchni liczne białka adhezyjne: DbpA, DbpB, Bgp, BBK32, P66, które łączą się z odpowiednimi receptorami, umożliwiają im rozpoznanie różnych składników macierzy i adhezję do różnych komórek ssaków [6]. Borelioza z Lyme, rozpoznana i opisana ponad 35 lat temu jako samodzielna jednostka chorobowa, do dziś stwarza klinicystom i diagnostom wiele problemów. 

Ryc. 1B. Genogatunki Borrelia burgdorferi sensu lato

Objawy kliniczne

Zasadniczo, obraz kliniczny boreliozy z Lyme u dzieci i ludzi dorosłych jest podobny poza meningopolyradiculoneuritis i acrodermatitis chronica atrophicans, objawami, których zwykle u dzieci się nie stwierdza. Czasami u dzieci borelioza z Lyme może mieć nieco inny przebieg i inne objawy niż u ludzi dorosłych [5]. Ponadto rozpoznanie u nich choroby może być trudniejsze, ponieważ często objawy są podobne do symptomów innych chorób wieku dziecięcego. Wreszcie metody diagnostyczne i postępowanie terapeutyczne w dziecięcej boreliozie z Lyme dotychczas nie zostały sprawdzone i poddane walidacji, w związku z czym zwykle stosowane są zasady obowiązujące dla dorosłych pacjentów. 

Zakażenie to ma charakter postępującej choroby z zajęciem wielu układów, w której można wyodrębnić kolejne jej stadia. W poszczególnych stadiach występujące objawy mogą pojawiać się z różnym nasileniem, a choroba może mieć różnorodny przebieg. Może przybierać formy od bezobjawowej do ciężkich przypadków z nieodwracalnymi zmianami w obrębie układów nerwowego, stawowego i krążenia. 

Obecnie wyróżnia się dwa stadia choroby: 

  • I stadium – wczesna borelioza, zakażenie miejscowe: rumień wędrujący (EM, erythema migrans wcześniej erythema chronicum migrans) lub pseudochłoniak boreliozowy (Borrelial pseudolymphoma, cutanus lymphoid hyperplasia), 
  • II stadium – borelioza narządowa: ostra i przewlekła (miesiące, lata), zawierające całą bogatą symptomatologię ze strony poszczególnych układów [3]. 

I stadium boreliozy z Lyme

We wczesnej fazie (I stadium) po kilku dniach lub tygodniach od chwili zakażenia na skórze pojawia się rumień wędrujący i inne miejscowe zmiany, którym mogą towarzyszyć objawy grypopodobne [6, 7]. 

Rumień wędrujący (EM) (rycina 2A, B, C)

W pierwszych dniach w miejscu ukłucia kleszcza mogą wystąpić na skórze nieswoiste zmiany, takie jak zaczerwienienie, obrzęk, ból, swędzenie. Boreliozowy rumień wędrujący (Erythema migrans, EM) pojawia się na skórze, w miejscu ukłucia kleszcza, nie wcześniej niż po 7–10 dniach.
Jest to jedyny patognomoniczny objaw boreliozy z Lyme.

Pojawia się wtedy plamka/grudka, która w ciągu kilku dni lub tygodni powiększa się, tworząc czerwoną lub sino-czerwoną plamę, często z centralnym przejaśnieniem. W większości przypadków przekracza ona swoją średnicą 5 cm, ale jak stwierdzono, mniejszych zmian rumieniowatych nie wolno ignorować i pomijać, bowiem krętki 

Ryc. 2A–C. Rumień wędrujący EM

    

B. burgdorferi s.l. identyfikowano również w homogennych, niepowiększających się zmianach skóry. Wielkość zmiany i czas jej występowania znacznie różnią się u poszczególnych pacjentów, mogą utrzymywać się przez tygodnie, a nawet miesiące. Rozpoznanie EM nie wymaga dalszych badań, obecność jego jest podstawą rozpoznania choroby i wdrożenia leczenia. W początkowym okresie zakażenia zazwyczaj brak jest wykrywalnych stężeń przeciwciał swoistych dla B. burgdorferi s.l. Swoiste
przeciwciała IgM można wykryć po 3–4 tygodniach od pojawienia się EM.

Z powodu znacznej różnorodności obrazu klinicznego nietypowy EM jest trudny do zdiagnozowania dla niedoświadczonego lekarza. W związku z tym atypowe przypadki EM powinny być konsultowane z dermatologiem (tabela 1) [6, 7]. 
EM należy różnicować z reakcją na ugryzienie owada, która pojawia się zwykle po 24–48 godzinach, wysypką polekową oraz grzybicą skóry. 

Tab. 1. Nietypowe postaci rumienia wędrującego

niepowiększający się
bez wyraźnego ograniczenia 
infiltrujący (zamiast w kształcie plamki)
centrum w formie pęcherza,
w formie zmiany krwotocznej
nieregularne plamy
widoczny tylko po ogrzaniu skóry
niewidoczne miejsce ukłucia kleszcza

Pseudochłoniak boreliozowy (ziarniniak chłonny, lymphadenosis benigna cutis, ang. borrelial lymphocytoma)

Jest to stosunkowo rzadka postać boreliozy z Lyme, spotykana najczęściej u dzieci. Objawia się jako bezbolesny, czerwony lub czerwono-siny guzek, najczęściej występujący na płatku małżowiny usznej (rycina 3), na brodawce sutka lub na mosznie. W obrazie histopatologicznym stwierdza się dominację limfocytów B, z niewielkim odsetkiem komórek plazmatycznych, makrofagów i granulocytów kwasochłonnych. Towarzyszyć może mu powiększenie okolicznych węzłów chłonnych. W większości przypadków występuje nie później niż do 10. miesiąca od ukłucia przez kleszcza. Badania serologiczne swoistych przeciwciał w dwóch kolejnych próbkach wykazują zwykle znamienne zmiany w stężeniu stężeniu IgM i IgG [6, 8].

W diagnostyce różnicowej należy brać pod uwagę: różycę (erysipeloid), zapalenia wielochrząstkowe (polychondritis), odmrożenia (perniones), zmiany nowotworowe, reakcje na ukąszenia owadów. Jako zasadę należy przyjąć także różnicowanie z sarkoidozą, lupus erythematosus, histiocytoma, granuloma, lymphoma.

Zwłaszcza takie zmiany, które występują w innych miejscach niż wcześniej wymienione, powinny być badane histopatologicznie, aby wykluczyć inne przyczyny, jak np. chłoniak [6, 8]. 

Ryc. 3. Pseudochłoniak 

II stadium boreliozy z Lyme 

Jest to zakażenie uogólnione, obejmujące liczne narządy i układy, jak np. układ nerwowy, kostno-stawowy, układ krążenia. W II stadium dochodzi do zakażenia wielu narządów i układów; pojawiają się dolegliwości ze strony ośrodkowego lub obwodowego układu nerwowego, układu kostno-stawowego lub układu krążenia.

Późna borelioza z Lyme charakteryzuje się nieodwracalnymi zmianami stawowymi, uszkodzeniem układu nerwowego w postaci encefalopatii lub uszkodzeniem nerwów czaszkowych czy obwodowych. Wielopostaciowość choroby wymaga diagnostyki różnicowej i często sprawia trudności w prawidłowym rozpoznaniu [4, 9]. 

Dla ułatwienia identyfikacji zakażeń jak i dla celów epidemiologicznych wprowadzono europejską definicję przypadku boreliozy z Lyme, w której istotne znaczenie ma potwierdzenie rozpoznania klinicznego badaniem laboratoryjnym [10]. W 2008 roku powstały polskie rekomendacje dotyczące rozpoznawania klinicznego, diagnostyki laboratoryjnej i leczenia boreliozy z Lyme na terenie Polski [11]. Należy podkreślić, że wszystkie definicje przypadku choroby i zalecenia mówią zdecydowanie, że podstawą rozpoznania boreliozy z Lyme są ściśle określone objawy kliniczne, potwierdzone dodatnim wynikiem właściwie przeprowadzonego badania laboratoryjnego. Dodatni wynik badania laboratoryjnego bez objawów klinicznych, rozpoznanych przez lekarza, nie ma wartości diagnostycznej. Definicje przypadku i wszystkie związane z tym ustalenia opierają się na doświadczeniach w rozpoznawaniu i leczeniu u dorosłych.

Neuroborelioza

Jest to drugi, najczęstszy po EM, objaw boreliozy z Lyme, zarówno u dzieci, jak i u dorosłych. W jej przebiegu najczęściej dochodzi do limfocytarnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, objawiającego się bólami głowy, sztywnością karku, nudnościami i podwyższoną temperaturą ciała. W płynie mózgowo-rdzeniowym stwierdza się zwykle limfocyty, komórki plazmatyczne, monocyty (cytoza do kilkuset komórek), zwiększone stężenie białka i wewnątrzoponową syntezę swoistych przeciwciał IgM [12]. Neuroborelioza pod postacią zespołu Bannwartha charakteryzuje się objawami zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i korzeni nerwowych. Czasami towarzyszą mu porażenia nerwów czaszkowych, najczęściej nerwu VII (rzadko nerwu VI, V, III, VIII). Zespoły neurologiczne zwykle ulegają okresowym zaostrzeniom i remisjom. Najczęstszym objawem boreliozy z Lyme obserwowanym w pediatrii jest zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (meningitis), porażenie nerwów twarzowych (facial palsy; facioplegia), w tym porażenie Bella (Bell’s palsy) [9]. Dane na temat objawów klinicznych i wyniki badań laboratoryjnych nie zawsze pozwalają na ustalenie etiologii tej zmiany, szczególnie w pierwszych dniach wystąpienia porażenia nerwu twarzowego, przy ujemnych jeszcze wynikach badań laboratoryjnych lub braku innych objawów klinicznych. Podczas sezonowego szczytu zachorowań na boreliozę z Lyme, a także jeżeli wcześniej nie występowała opryszczka (zakażenie wirusem Herpes simplex), gorączka i długotrwałe bóle głowy mogą wystąpić u dzieci z porażeniem nerwu twarzowego, wstępnym wskaźnikiem boreliozy z Lyme. Proponowane są różne wskaźniki kliniczne (predictive models), na podstawie których można z dużym prawdopodobieństwem podejrzewać możliwość neuroboreliozy u dzieci. Tuerlinckx i wsp. [14] proponują cztery główne wskaźniki: czas trwania objawów, obecność neuropatii czaszkowej (cranial neuropathy), stężenie białka w płynie mózgowo-rdzeniowym (CSF) i odsetek neutrofili w CSF (tabela 2). 

Tab. 2. Podejrzenie zapalenia opon mózgowo-­­rdzeniowych z porażeniem nerwu twarzowego o etiologii B. burgdorferi s.l.

Kliniczne wskaźniki     Obecność LM (%)
Ból głowy przez ≥ 7 dni 52
Porażenie nerwu twarzowego 70
≥ 70% komórek jednojądrzastych w CSF  38
Ból głowy przez ≥ 7 dni i porażenie nerwu twarzowego   72
Ból głowy przez ≥ 7 dni i ≥ 70% komórek jednojądrzastych w CSF  53
Porażenie nerwu twarzowego i ≥ 70% komórek jednojądrzastych w CSF  74
Ból głowy przez ≥ 7 dni, porażenie nerwu twarzowego i ≥ 70% komórek jednojądrzastych w CSF  77

LM – boreliozowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
CSF – płyn mózgowo-rdzeniowy

U dzieci w przebiegu boreliozy z Lyme zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych występuje wcześniej niż u dorosłych, zwykle równolegle z rumieniem wędrującym. Wskazuje to, że wędrówka i rozprzestrzenianie się krętków w organizmie jest szybsze u dzieci niż u dorosłych. Niektórzy badacze sugerują, że związane jest to prawdopodobnie z miejscem ukłucia kleszcza. U dzieci kleszcze atakują przede wszystkim głowę i górne partie ciała, a tym samym w bliskości ośrodkowego układu nerwowego [5]. Znaczenie ma też nietypowy, odrębny niż u innych bakterii chorobotwórczych, sposób poruszania się tych krętków w ustroju gospodarza. Nie jest on związany z układem krwionośnym. Krętki B. burgdorferi z łatwością przechodzą aktywnie przez skórę, wnikają do wnętrza naczyń krwionośnych oraz wychodzą z nich, a także przekraczają barierę krew-mózg. Są one w tym względzie wyjątkowe – potrafią sprawnie poruszać się i wnikać do bardzo różnorodnych tkanek ustroju zwierząt i człowieka. Jak stwierdzono, krętki poruszają się znacznie szybciej po podłożach stałych niż w środowisku płynnym. Ich rozprzestrzenianie się w ustroju człowieka, penetracja do różnych narządów odbywa się poprzez wędrówkę w macierzy międzykomórkowej tkanek [14].

We wczesnej neuroboreliozie, w surowicy krwi i płynie mózgowo-rdzeniowym (CSF) obecne są przeciwciała IgM. W płynie mózgowo-rdzeniowym są to przeciwciała produkowane śródoponowo. W późnej neuroboreliozie, w zapaleniu mózgu i rdzenia, zapaleniu korzeni nerwowych, w surowicy oraz CSF zawsze obecne są przeciwciała IgM i IgG. Badania serologiczne należy wykonać w surowicy i CSF pobranych w tym samym dniu [15].

Borelioza układu krążenia

Objawy ze strony układu krążenia stwierdza się u około 10% chorych na boreliozę z Lyme. Kryteria rozpoznania carditis w przebiegu boreliozy z Lyme zostały ustalone kilka lat temu przez Europejską Federację Towarzystw Neurologicznych (European Federation of Neurological Societies – EFNS) [12]. 

Nieleczona postać stawowa boreliozy z Lyme przybiera formę przewlekłą, prowadzącą do nadżerek chrząstek i kości, przerostu maziówki i odkładania się włóknika. 

Obserwowane u młodych pacjentów objawy kliniczne to przede wszystkim nagłe wystąpienie zaburzeń przewodzenia lub innych zaburzeń rytmu serca i zapalenie osierdzia (perimyocarditis). W wywiadzie stwierdza się obecny lub występujący niedawno rumień wędrujący lub ukłucia kleszcza. Do postawienia rozpoznania wymagana jest diagnostyka różnicowa i wykluczenie innych przyczyn oraz wykonanie badań laboratoryjnych w kierunku boreliozy z Lyme. W badaniach tych wykrywa się swoiste przeciwciała dla B. burgdorferi s.l. w surowicy krwi chorego. Cennym dodatkowym badaniem jest biopsja mięśnia sercowego i wykrycie w pobranym materiale DNA krętków B. burgdorferi s.l. metodą PCR. Laboratoryjnym potwierdzeniem zakażenia jest izolacja krętków z tkanek lub płynów ustrojowych, wykrycie swoistych przeciwciał IgM lub IgG w surowicy. U chorych tych należy wykluczyć kiłę i inne choroby, w przebiegu których mogą wystąpić wyniki fałszywie dodatnie [15]. 

Objawy ze strony układu krążenia stwierdza się u około 10% chorych na boreliozę z Lyme. 

Mogą wystąpić zaburzenia przewodnictwa z występowaniem bloków przedsionkowo-komorowych I, II i III stopnia, bloki zatokowe, blok lewej odnogi pęczka Hisa, pobudzenia i częstoskurcze komorowe. Wynikiem tych zaburzeń może być niewydolność, a także zapalenie wszystkich warstw mięśnia sercowego (pancarditis). 

Nagłe wystąpienie zaburzeń przewodnictwa przedsionkowo-komorowego (z blokami II i III stopnia) stwierdzone w ciągu kilku dni lub tygodni po pojawieniu się rumienia, czasami związane z wystąpieniem zapalenia mięśnia sercowego, świadczy o Lyme carditis [16]. 

Uczucie kołatania serca, bradykardia, blok odnogi pęczka Hisa lub zapalenie mięśnia sercowego występujące osobno, nie stanowią kryterium rozpoznania boreliozy z Lyme. Do postawienia rozpoznania konieczna jest diagnostyka różnicowa i wykluczenie innych przyczyn występujących objawów.

Diagnostyka kardiologiczna obejmuje 12-odprowadzeniowe EKG i 24-godzinne badanie Holtera. Badanie EKG musi uwzględniać analizę rytmu serca, odstępy PQ, szerokość QRS, a badanie echokardiograficzne – wymiary, frakcję wyrzutową, ocenę kurczliwości mięśnia serca, obecność wysięku w osierdziu oraz RTG klatki piersiowej z oceną wielkości sylwetki serca i objawów niewydolności serca.

Objawy kardiologiczne w przebiegu boreliozy z Lyme najczęściej można zaobserwować równolegle z rumieniem wędrującym, niedługo po jego wystąpieniu, lub mogą towarzyszyć objawom ze strony układu nerwowego lub kostno-stawowego we wczesnej fazie zakażenia (średnio po 21 dniach od pojawienia się rumienia). 

W szczególności u osób młodych, zgłaszających uczucie kołatania serca, wykazujących zaburzenia przewodzenia, u których wykluczono inne czynniki, a którzy w wywiadzie zgłaszają fakt przebywania na terenach występowania kleszczy, należy podejrzewać carditis związany z zakażeniem B. burgdorferi s.l. 

Inne objawy Lyme carditis to bradykardia, blok odnogi pęczka Hisa, zapalenie osierdzia i endomyocarditis. Postawienie tego rozpoznania wymaga jednak wykluczenia innych przyczyn. Wynik dodatni badania serologicznego nie jest wystarczający, a ostateczna diagnoza powinna uwzględniać wywiad kliniczny i wcześniejsze wystąpienie innych objawów charakterystycznych dla boreliozy z Lyme (rumień wędrujący) [15,16].

Borelioza stawowa

Inna postać II stadium boreliozy z Lyme to borelioza stawowa (Lyme arthritis) związana z zajęciem układu kostno-stawowego. Jest to częsty objaw zakażenia krętkami 
B. burgdorferi s.s. U dzieci zapalenie stawów należy różnicować z młodzieńczym zapaleniem stawów, gorączką reumatyczną, zapaleniem stawów wywołanym innymi zakażeniami bakteryjnymi i wirusowymi [17, 18, 19]. 

Najczęściej występującymi dolegliwościami są krótkotrwałe epizody bólów mięśniowo-stawowych, które mogą pojawiać się już w okresie boreliozy wczesnej. Dolegliwości te stopniowo nasilają się. Dotyczą zwykle jednego lub 2–3 stawów, rzadko wielu. Stopniowo rozwija się stan zapalny, widoczny w obrazie Rtg po kilku miesiącach od wystąpienia pierwszych objawów. W badaniu przedmiotowym stwierdza się obrzęk, bolesność i zaczerwienienie. Zapalenia te dotyczą zwykle stawów kolanowych, rzadziej skokowych, łokciowych, ramiennych i biodrowych. Nieleczona postać stawowa boreliozy z Lyme przybiera formę przewlekłą, prowadzącą do nadżerek chrząstek i kości, przerostu maziówki i odkładania się włóknika. Duży wpływ na przebieg zapalenia stawów w boreliozie z Lyme mają procesy autoimmunizacyjne, związane z silną odpowiedzią odpornościową na peptydy OspA krętków. U niektórych chorych dochodzi do reakcji krzyżowych przeciwciał, wytwarzanych w odpowiedzi na białka OspA B. burgdorferi, a epitopami białkowymi gospodarza [5]. Taki stan, w przypadku braku poprawy po zastosowanej prawidłowej antybiotykoterapii, wymaga podawania leków przeciwzapalnych: hydroksychlorochiny (która ma dodatkowo działanie krętkobójcze) lub sterydów w dawkach odpowiednich do nasilenia objawów.

W surowicy stwierdza się zawsze wysokie stężenie przeciwciał IgG, a w przypadku ostrej, poddającej się leczeniu chorobie, w płynie stawowym wykrywane są krętki metodą reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR) [20]. Przewlekłe, postępujące zapalenie stawów niepoprzedzone bólami, zapalenia stawów symetrycznych, bóle mięśniowe i ścięgien nie są kryteriami rozpoznania.

Przewlekłe zanikowe zapalenie skóry (Acrodermatitis chronica atrophicans – ACA)

Jest to przewlekła, postępująca zmiana skórna, która pojawia się po kilku latach od kontaktu z kleszczem. Charakterystyczne są czerwone, sino-czerwone zmiany na powierzchni kończyn. Początkowo jest to sinoczerwone, często lekko opuchnięte przebarwienie. Ostatecznie niezmieniona skóra ulega zanikowi i pojawiają się owrzodzenia. Stopniowo dochodzi do zwichnięć w stawach pod zmienioną skórą, a także pojawia się ból, świąd i przeczulica. W badaniu serologicznym stwierdza się wysokie miano swoistych przeciwciał klasy IgG. ACA występuje głównie u dorosłych, częściej u kobiet. Uważa się, że czynnikiem etiologicznym tej zmiany jest B. afzelii – genogatunek występujący na terenie Europy [20]. U dzieci ACA obserwuje się znacznie rzadziej niż u dorosłych. Dotychczas opisano niewiele potwierdzonych przypadków przewlekłego zanikowego zapalenia skóry u dzieci w wieku 8–15 lat [21]. 

U ośmioletniej dziewczynki stwierdzono na prawej nodze niebiesko-czerwone, rozproszone i wysepkowe zmiany, o różnej intensywności i umiarkowanym obrzęku. Intensywność przebarwień zmieniała się pod wpływem temperatury. Zmiany te obecne były przez 12 miesięcy, zanim dziecko zostało przyprowadzone przez matkę do lekarza. Dziewczynka skarżyła się na drętwienie nogi i uczucie mrowienia w palcach stopy (parasthesia). Z relacji matki – u dziewczynki wystąpiły trzy epizody ostrego zapalenia prawego stawu kolanowego, które ustąpiły samoistnie, bez podawania antybiotyków. Poza tym była zdrowa. Trzy lata wcześniej dziewczynka była ukłuta przez kleszcze, w szyję i dół podkolanowy. Na podstawie występujących objawów i historii kontaktu z kleszczem diagnostykę ukierunkowano na badania późnej skórnej boreliozy, w stadium obrzęku. Rozpoznanie zostało potwierdzone przez wykrycie obecności przeciwciał dla Borrelia burgdorferi s.l.

W surowicy krwi obecne były wysokie stężenia przeciwciał IgM i IgG, których swoistość potwierdzono metodą immuno-blot. W badaniu tym wykryto przeciwciała IgM dla 2 frakcji białkowych i przeciwciała IgG dla 11 powierzchniowych białek B. burgdorferi. Ponadto z wycinka pobranego ze zmiany skórnej wykryto metodą

PCR fragmenty DNA tych krętków [22]. 

Inny przypadek ACA opisano u 15-letniej dziewczynki, u której 6 lat wcześniej błędnie rozpoznano niewydolność żylną objawiającą się niebieskawymi zmianami skóry z lekkim obrzękiem na lewym kolanie. W ostatnich trzech latach zmiany te rozszerzyły się najpierw na piszczel, a następnie pojawiły się na drugim kolanie.

U dzieci ACA obserwuje się znacznie rzadziej niż u dorosłych. Dotychczas opisano niewiele potwierdzonych przypadków przewlekłego zanikowego zapalenia skóry u dzieci w wieku 8–15 lat. 

Obrzęk stopniowo ustępował, a zaatakowana skóra stała sią cienka i sucha. W ostatnim roku występowały okresowe bóle lewego kolana z towarzyszącym obrzękiem stawu trwające zazwyczaj kilkanaście dni. Dziewczynka pochodziła z terenu endemicznego boreliozy z Lyme, ale nie przypominała sobie ani ukłucia kleszcza, ani wcześniejszych objawów boreliozy z Lyme. Poza tym była zdrowa. W czasie trwania choroby była ona u kilku lekarzy, którzy rozpoznali u niej przewlekłą niewydolność żylną. W szóstym roku choroby trafiła do kliniki dermatologicznej, w której stwierdzono łagodne lub umiarkowane zaczerwienienie związane ze stanem zapalnym, liczne telangiektazje, znaczną atrofię skóry z wyraźnie widocznymi, leżącymi pod nią żyłami. W badaniach laboratoryjnych białko ostrej fazy (CRP), przeciwciała przeciwjądrowe, czynnik reumatoidalny były ujemne. Wykryto natomiast wysokie stężenie przeciwciał IgG dla B. burgdorferi s.l.; przeciwciał IgM nie wykryto. Metodą immuno-blot stwierdzono, że przeciwciała IgG reagowały z białkami p93, p45, p41, p39, p37, p23 i p21 B. burgdorferi s.l. W wycinkach skóry nie stwierdzono DNA tych krętków. Na podstawie obrazu klinicznego i badań serologicznych postawiono diagnozę – ACA. Dziewczynkę leczono doksycykliną (100 mg 2 dziennie) przez sześć tygodni. Po tym czasie stwierdzono, że zmiany zapalne skóry znacznie się zmniejszyły, a bóle stawów (atralgie) zniknęły całkowicie [23]. 

Dotychczas opisano u dzieci kilkadziesiąt przypadków tej postaci boreliozy z Lyme. Ze względu na małą liczbę opisanych przypadków ACA u dzieci, kryteria rozpoznania tego stadium boreliozy z Lyme nie są ustalone. 

Inne objawy

Nietypowy obraz kliniczny zakażenia obejmuje też inne objawy, takie jak: zapalenie wątroby o łagodnym przebiegu, powiększenie węzłów chłonnych, powiększenie śledziony, niewydolność oddechowa, zapalenie mięśni i ścięgien. Stosunkowo często borelioza z Lyme przebiega z zajęciem gałki ocznej, pod postacią zapalenia błony naczyniowej oka, zapalenia tęczówki lub rogówki.

W każdym przypadku zachorowanie musi być związane z wcześniejszym narażeniem na kontakt z kleszczem. Narażenie jest definiowane jako przebywanie na terenach endemicznych, w obszarach leśnych, krzaczastych lub trawiastych (środowiska żerowania kleszczy) nie dłużej niż 
30 dni przed pojawieniem się rumienia wędrującego, przy czym stwierdzenie ukłucia przez kleszcza nie jest konieczne [11]. 

LABORATORYJNE BADANIA DIAGNOSTYCZNE

Postępowanie diagnostyczne 

Podstawą rozpoznania boreliozy z Lyme są badania serologiczne. Prawidłowe rozpoznanie choroby uwarunkowane jest doborem odpowiednich metod serologicznych i antygenów diagnostycznych oraz poprawną interpretacją otrzymanych wyników (tabela 3). 

W 2000 roku zostały opracowane zalecenia dotyczące prawidłowej diagnostyki laboratoryjnej boreliozy z Lyme, przygotowane przez międzynarodową grupę ekspertów, które są regularnie sprawdzane i aktualizowane (www.dghm.org/red/index.html/cname=MIQ) [24, 25, 26, 27]. 

Ze względu na liczne nieswoiste reakcje krzyżowe i fałszywie dodatnie wyniki, których nie można było wyeliminować w powszechnie stosowanych testach immunoenzymatycznych, głównie ELISA, mimo wprowadzania różnych antygenów diagnostycznych, jak sonikat całej komórki, izolowane białka, antygeny rekombinowane, zalecana jest obecnie dwustopniowa diagnostyka serologiczna. Polega ona na oznaczeniu w pierwszym etapie stężenia (miana) przeciwciał półilościowymi testami serologicznymi o wysokiej czułości, jak np. ELISA. Mogą być również stosowane inne testy wykrywające stężenie (miana) przeciwciał. Na tym etapie badania podstawową cechą stosowanego testu jest jego wysoka czułość. 

Wszystkie proponowane przez firmy produkujące testy diagnostyczne dostępne na rynku mogą być stosowane w laboratoriach diagnostycznych pod warunkiem przeprowadzonej wcześniej walidacji w niezależnym, referencyjnym laboratorium, a wyniki upowszechnione przez publikacje w fachowych czasopismach [28].

Próbki surowic, z którymi w pierwszym etapie badania uzyskano wynik dodatni lub wątpliwie dodatni, są badane jakościową metodami Western-blot lub immuno-blot o wysokiej swoistości, w celu weryfikacji rezultatów testu ELISA. Nie wolno na podstawie dodatniego wyniku pierwszego etapu postępowania diagnostycznego, który jest testem przesiewowym, rozpoznać boreliozy z Lyme, ponieważ nawet wysokie stężenia (miana) przeciwciał wykryte u pacjenta, mogą być związane z nieswoistymi reakcjami, które muszą być zweryfikowane w drugim etapie 
badania. 

Test ELISA

Testy ELISA stosowane w badaniach przesiewowych powinny należeć przynajmniej do drugiej generacji testów. W najnowszej, trzeciej generacji testów ELISA jako antygeny diagnostyczne stosowane są rekombinowane białka. Dotychczas otrzymano i sprawdzono pod względem przydatności w diagnostyce boreliozy z Lyme białka p83/100 (wskaźnik późnej fazy choroby), p41 flagelina i p41int wewnętrzna część cząsteczki flageliny o masie 14 kDa, niereagująca krzyżowo z przeciwciałami dla flageliny innych gatunków bakteryjnych, białka błony zewnętrznej OspA i OspC i p39. Białko flageliny daje silne reakcje krzyżowe i w związku z tym powinna być stosowana wyłącznie jej wewnętrzna część, peptyd p41int. Uzupełnienie antygenu diagnostycznego o rekombinowane białka p17 (DbpA), VlsE i p58, a także p14, p30, p43 może znacznie podnieść czułość testu. 

Białka VlsE wykryto stosunkowo niedawno. Aby uniknąć sw...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy