Odra – stara choroba, nowe problemy

Odrę powoduje Morbillivirus (RNA), z rodziny Paramyxoviridae. Wirus odry jest izolowany z wydzieliny z nosa i gardła, krwi, moczu i kału w okresie nieżytowym i do 3–4 dni po wystąpieniu wysypki. Wirus odry wnika do ustroju przez błony śluzowe dróg oddechowych. Po replikacji w komórkach błony śluzowej przedostaje się do krwi (faza wiremii) i dociera do komórek układu siateczkowo-śródbłonkowego, gdzie replikuje. Około 7. dnia okresu wylęgania ponownie przedostaje się do krwi, a z nią – do śluzówek spojówek, dróg oddechowych i skóry. W tkance limfatycznej (węzłów, migdałków, śledziony, grasicy, wyrostka robaczkowego) i nabłonku układu oddechowego pojawiają się charakterystyczne dla odry wielojądrowe komórki olbrzymie (połączenie kilku komórek). Tworzą się wysięki surowicze wokół naczyń włosowatych, z proliferacją śródbłonka i naciekami limfocytarnymi, co objawia się nieżytem nosa, gardła, zapaleniem spojówek i wysypką. Charakterystyczne dla odry plamki Fiłatowa-Koplika powstają w wyniku martwicy nabłonka, wysięku surowiczego oraz nacieków z komórek olbrzymich. W zajęciu OUN dochodzi do powstania okołonaczyniowych nacieków z komórek jednojądrowych z ogniskową demielinizacją włókien nerwowych [1, 2].

Obraz kliniczny

Odra przebiega w czterech okresach klinicznych: wylęgania, zwiastunów (nieżytowy), wysypkowego i zdrowienia. 

Okres wylęgania wynosi średnio 9–11 dni i zwykle przebiega bezobjawowo. Czasami w okresie wylęgania może wystąpić pogorszenie stanu ogólnego, brak łaknienia, podwyższenie ciepłoty ciała. 

Okres zwiastunów lub nieżytowy trwa ok. 3–4 dni. Na początku tego okresu pojawia się wysoka gorączka, najczęściej powyżej 39°C, nieżyt nosa, gardła i krtani (który w następnych dniach może rozszerzyć się także na dolne drogi oddechowe), przebiegający z męczącym, suchym, szczekającym kaszlem. Chory zgłasza w tym czasie światłowstręt i łzawienie spowodowane zapaleniem spojówek. Może pojawić się niewielki obrzęk powiek. Światłowstręt, łzawienie i obrzęk powiek nadają choremu wygląd „zapłakanej twarzy”. W 2.–3. dniu okresu nieżytowego pojawiają się patognomoniczne dla odry plamki Fiłatowa-Koplika. Mają one wygląd białych wykwitów otoczonych czerwoną zapalną obwódką. Plamki te występują na przekrwionej śluzówce policzków, na wysokości dolnych zębów trzonowych i przedtrzonowych. W 2. dniu występowania plamek Koplika wzrasta gorączka, nierzadko do 40°C. Stan ogólny pogarsza się, występuje senność, brak łaknienia, apatia. Mogą wystąpić: duszność, tachykardia, sinica, osłuchowe objawy zapalenia oskrzeli lub płuc, stany majaczeniowe i drgawki. 

Okres wysypkowy trwa średnio 3–4 dni. Rozpoczyna się najczęściej ok. 14. dnia od momentu zakażenia i w drugim dniu występowania plamek Koplika. Wysypka na początku pojawia się za uszami, wzdłuż linii włosów. Ma charakter małych, różowych plamek. Stopniowo zmienia się na gruboplamistą, zlewną o zabarwieniu ciemnoróżowym, następnie ceglastym. Może objąć prawie całą skórę, pozostawiając nieliczne białe pasemka (skóra lamparcia). Często ma charakter krwotoczny, od drobnych wybroczyn do licznych wylewów. W ciągu kilkunastu godzin wysypka obejmuje całą twarz i szyję. W następnym dniu pojawia się stopniowo na tułowiu, a trzeciego dnia na kończynach górnych, na udach, a w końcu zajmuje podudzia i stopy. Zstępujący charakter wysypki jest cechą charakterystyczną dla odry. Z chwilą pojawienia się wysypki, mimo utrzymującej się wysokiej gorączki, stan chorego stopniowo poprawia się. Kaszel staje się wilgotny i mniej męczący. Z reguły w tym okresie odry występuje apatia i wybitna senność (chory przesypia odrę). W łagodnych postaciach wysypka może mieć charakter płoniczo- lub różyczkopodobny. Wyjątkowo zdarza się przebieg bez wysypki. Obserwuje się mierne powiększenie węzłów chłonnych (podżuchwowych, szyjnych, karkowych) oraz śledziony. Bóle brzucha (łagodne) są spowodowane powiększeniem krezkowych węzłów chłonnych. Może wystąpić ostre zapalenie wyrostka robaczkowego. Częstym objawem są krwawienia z nosa, u młodszych dzieci biegunka i wymioty.

Okres zdrowienia: ustępuje gorączka i wysypka, szybko poprawia się stan ogólny, może utrzymywać się osłabienie i brak łaknienia. Na skórze występuje drobne, otrębiaste łuszczenie. Od 4. dnia wysypki chory przestaje być zakaźny dla otoczenia i nie musi być izolowany. Tor gorączkowy i kolejność pojawiania się objawów klinicznych ilustruje ryc. 1 [3]. 

Diagnostyka

Istotną rolę odgrywa wywiad (w tym epidemiologiczny) i obraz kliniczny. W obrazie morfologicznym krwi obwodowej stwierdza się leukopenię ze względną limfocytozą, obniżenie liczby płytek krwi; OB może być nieznacznie przyspieszone. U dzieci starszych i dorosłych obserwuje się umiarkowane podwyższenie aktywności AspAt. Rozpoznanie potwierdza wykrycie metodą immunoenzymatyczną przeciwciał odrowych w klasie IgM (u osób ostatnio nieszczepionych) lub co najmniej czterokrotny wzrost miana przeciwciał w klasie IgG. Obecnie stosuje się także izolację wirusa i metodę PCR.

Ryc. 1. Przebieg odry 

Powikłania

Do najczęstszych powikłań należy zapalenie płuc, oskrzeli, ucha środkowego, podgłośniowe zapalenie krtani. Najczęściej występuje zapalenie płuc. Może być spowodowane samym wirusem odry lub nadkażeniem bakteryjnym (Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae). Zapalenie płuc ma zwykle ciężki przebieg. Następstwem bakteryjnego zapalenia płuc może być ropne zapalenie opłucnej, ropień płuca, rozstrzenia oskrzeli i marskość płuca. Powikłanie to ma najcięższy przebieg u osób wyniszczonych, z wadami wrodzonymi serca. Zapalenie płuc stanowi najczęstszą przyczynę zgonu w przebiegu odry. U niemowląt może wystąpić zapalenie oskrzelików, przebiegające z objawami niewydolności oddechowo-krążeniowej. Podgłośniowe zapalenie krtani (pseudokrup) objawiające się szczekającym kaszlem, chrypką i dusznością wdechową o różnym nasileniu, dużym niepokojem dziecka, może wystąpić zarówno we wczesnym, jak i w późniejszym okresie odry, zwykle u dzieci starszych. Objawy duszności narastają dość szybko.

Tab. 1. Sytuacja epidemiologiczna odry w Polsce

Zapalenie spojówek, zwłaszcza u dzieci z niedoborem witaminy A, może przejść w prowadzące do ślepoty zapalenie rogówki. Rzadszym powikłaniem jest zapalenie mięśnia sercowego. Szczególnie ciężko przebiega odra u dzieci z niedoborami odporności, niemowląt i dzieci do 24. m.ż. Ponieważ wirus odry hamuje odporność komórkową, możliwe jest zaostrzenie istniejącego już procesu gruźliczego.

Odrębnym problemem są powikłania neurologiczne wczesne i odległe. Odrowe zapalenie mózgu występuje z częstością 1 na 1000 przypadków odry. Do zajęcia ośrodkowego układu nerwowego dochodzi najczęściej pod koniec okresu wysypkowego (3.–6. dzień), ale objawy neurologiczne mogą wystąpić przed wystąpieniem wysypki, a także po 2–3 tygodniach od początku odry. Choroba objawia się wysoką gorączką, bólami głowy, niepokojem, zaburzeniami świadomości lub jej utratą, drgawkami, miernie zaznaczonymi objawami oponowymi. W badaniu płynu mózgowo-rdzeniowego stwierdza się podwyższoną pleocytozę limfocytarną i wzrost stężenia białka. Stężenie glukozy jest prawidłowe. Nie ma korelacji między ciężkością przebiegu odry a częstością występowania tego powikłania. Nie ma też korelacji między ciężkością zapalenia mózgu a rokowaniem. Śmiertelność wynosi od ok. 10 do 30%. Trwałe następstwa neuroinfekcji występują u ok. 20–40%. Inne powikłania neurologiczne: poprzeczne i wstępujące zapalenie rdzenia kręgowego, zespół Guillaina-Barre’go występują bardzo rzadko. Ryzyko powikłań neurologicznych wzrasta z wiekiem, powyżej 10. r.ż. jest 2–3-krotnie wyższe. 

Ryc. 2. Odra w Polsce w latach 2011–2014

Szczególnym powikłaniem neurologicznym odry jest podostre stwardniające zapalenie istoty białej mózgu (subacute sclerosing panencephalitis – SSPE lub leucoencephalitis subacuta scleroticans – LESS), choroba degeneracyjna, występująca u dzieci starszych i młodzieży. 

Wirus wywołujący SSPE jest cząstką niepełną. Od wirusa odry różni się brakiem jednego z białek o symbolu M (matrix protein). W bioptatach mózgu i badaniu autopsyjnym stwierdza się nacieki zapalne i ogniska martwicy głównie w płatach ciemieniowych, skroniowych i potylicznych. Do rozwoju SSPE wyraźnie usposabia wczesne przebycie odry (do 2. r.ż.), przy czym dwu-, trzykrotnie częściej chorują chłopcy. Częstość występowania ocenia się na 1 na 100 000 przypadków odry. W latach 70. i na początku 80. XX w. zapadalność w Polsce wynosiła 1,6 na milion populacji, po wprowadzeniu obowiązkowych szczepień przeciwko odrze gwałtownie zmniejszyła się. Okres między zachorowaniem na odrę a wystąpieniem SSPE wynosi od kilku miesięcy do kilku lat, od pół roku do 18 lat, średnio 5–7 lat. Przebieg odry nie ma wpływu na dynamikę obrazu klinicznego SSPE. Choroba ma charakter postępujący. Początek jest zazwyczaj podostry, rzadko nagły, sugerujący chorobę „udarową” lub ostrą psychozę. W przebiegu choroby wyróżnia się cztery fazy. W fazie pierwszej pojawiają się zaburzenia zachowania, trudności szkolne, zaburzenia pamięci, pogorszenie wzroku. Druga faza choroby charakteryzuje się zaburzeniami ruchowymi. Pojawiają się mioklonie, ruchy pląsawiczo-atetotyczne, zaburzenia koordynacji. W fazie trzeciej narastają zaburzenia świadomości, narastają zaburzenia wzrokowe (ślepota korowa), zanika mowa, pojawiają się niedowłady. Faza czwarta charakteryzuje się sztywnością odmóżdżeniową. SSPE najczęściej przebiega przewlekle, przez kilka lat, rzadziej z okresami przejściowej poprawy w stanie neurologicznym. Rzadko przebieg jest szybko postępujący. Dodatkowe, nawet łagodne infekcje pogarszają stan chorego, przyspieszając dynamikę choroby. Do zgonu dochodzi po kilku tygodniach, kilkunastu miesiącach lub latach. Około 40% umiera w ciągu roku. Rozpoznanie potwierdza typowy zapis EEG oraz wysokie miano przeciwciał odrowych we krwi i w płynie mózgowo-rdzeniowym.

Tab. 2. Liczba przypadków odry w Europie (2014–2015)

W TK stwierdza się obrzęk, później zanik mózgu. Mimo podejmowanych prób leczenia jak dotąd SSPE nieuchronnie prowadzi do zgonu. 

Powikłania ze strony przewodu pokarmowego obejmują biegunkę, zapalenie wyrostka robaczkowego, jelita krętego i krezki, zapalenie wątroby. Rzadko może wystąpić kłębkowe zapalenie nerek. Należy przypomnieć, że w ostrym okresie choroby i w okresie rekonwalescencji obniżone są wykładniki odporności komórkowej. Odczyny skórne np. odczyn tuberkulinowy wygasają na okres ok. jednego miesiąca. Zgony z powodu odry występują z częstością 1–3 na 1000 przypadków odry, a w krajach Trzeciego Świata umiera 1 na 100 chorych na odrę. Odra u kobiety w ciąży może być przyczyną poronień. Nie obserwowano teratogennego działania wirusa odry [1, 2, 4].

Różnicowanie 

W różnicowaniu należy uwzględnić inne choroby przebiegające z wysypką plamistą: różyczkę, rumień nagły (gorączkę trzydniową), płonicę, zakażenia enterowirusowe i adenowirusowe przebiegające z wysypką, mononukleozę zakaźną, wysypki polekowe, chorobę posurowiczą. 

Leczenie 

Nie ma leczenia swoistego. W przypadkach niepowikłanej odry stosuje się leki przeciwgorączkowe i przeciwkaszlowe. Należy zapewnić odpowiednią podaż płynów. Z powodu światłowstrętu chorego należy układać tyłem do źródła światła. W zapaleniu krtani stosuje się kortykosteroidy. Antybiotyki są podawane w nadkażeniach bakteryjnych. W neuroinfekcjach stosuje się leki obniżające ciśnienie śródczaszkowe (20% mannitol, deksametazon), środki przeciwdrgawkowe. W leczeniu SSPE podejmowano próby podawania inozyny lub dokomorowo preparatów rekombinowanego interferonu alfa bez rezultatów. Appednectomia w przypadku zapalenia wyrostka robaczkowego nie zaostrza przebiegu odry.

Rokowanie 

W przypadkach odry niepowikłanej rokowanie jest dobre, a w przypadkach powikłań – poważne. Śmiertelność w krajach Trzeciego Świata wynosi 1/100 przypadków odry.

Epidemiologia 

W krajach nieprowadzących szczepień przeciwko odrze co 2–3 lata występują epidemie, najczęściej w miesiącach wiosennych. Przez wiele lat odra była na czele przyczyn zgonów wśród dzieci na całym świecie. W 1980 r. zarejestrowano 2,6 mln zgonów. W poprzednich latach dane były podobne. Przed erą szczepień w USA umierało rocznie 400–500 dzieci chorych na odrę. Po wprowadzeniu szczepień przeciwko odrze sytuacja epidemiologiczna wyraźnie się poprawiła. W 2013 r. zarejestrowano 145 700 zgonów. Wydawało się, że o odrze można powoli zapomnieć. Niestety tak się nie stało. 

W Polsce przed wprowadzeniem szczepień zapadalność na odrę wynosiła do 600 na 100 000 w latach epidemicznych i 300–400 na 100 000 w okresach międzyepidemicznych. Odra była przyczyną ok. 250 zgonów rocznie – tab. 1 [5]. Obowiązkowe szczepienia przeciwko odrze zostały wprowadzone w Polsce w 1975 r. Początkowo stosowano monowalentną szczepionkę, zawierającą żywe atenuowane wirusy odry. W 1991 r. została wprowadzona do kalendarza szczepień druga dawka szczepionki (w 9. r.ż., następnie w 7. r.ż.). Obecnie (od 2004 r.) zgodnie z obowiązującym Programem Szczepień Ochronnych stosuje się szczepionkę skojarzoną przeciwko odrze, śwince 
i różyczce (MMR II lub Priorix). Szczepionka monowalentna jest niedostępna. Pierwsze szczepienie przeprowadza się u dzieci w wieku 13–14 miesięcy z uwagi na możliwość utrzymywania się jeszcze przeciwciał uzyskanych od matki. Szczepienie powtarza się w 10. r.ż. [6] Szczepienia są bezpieczne i skuteczne nie tylko u dzieci zdrowych, ale także z deficytem odporności [7].

Po wprowadzeniu szczepień przeciwko odrze sytuacja epidemiologiczna uległa zdecydowanej poprawie. W 1960 r. zarejestrowano 124 492 przypadki odry, w 1990 r. – 56 471, w 1998 r. – 2285 (w tym jeden zgon). Od 2001 r. rejestrowano nieliczne przypadki zachorowań: w 2003 r. – 48, w 2004 r. – 11, w 2005 r. – 13. W 2006 r. zgłoszono prawie dziesięciokrotnie wyższą liczbę zachorowań – 120 [5]. Zachorowały dzieci nieszczepione, dorośli nieszczepieni lub zaszczepieni w dzieciństwie jedną dawką szczepionki. Warto przypomnieć, że za uodpornioną uznaje się osobę, która była szczepiona dwukrotnie. W 2014 r. w Wielkopolsce pojawiło się ognisko odry, którego źródłem były głównie niezaszczepione dzieci romskie. Odra została przywleczona z Niemiec [8].

WHO zakładała eliminację odry w Europie do 2010 r. [9] Niestety nie udało się zrealizować tego planu. Na zagrożenie odrą zwracają uwagę eksperci z sieci EUVAC Net (sieć nadzoru chorób, którym można zapobiegać, stosując szczepienia, finansowana przez Unię Europejską). W Europie pojawiły się duże ogniska odry, głównie w Szwajcarii, Niemczech, Hiszpanii, Austrii [10]. W 2015 r. zmarło z powodu odry w Berlinie 18-miesięczne dziecko. Obecną sytuację epidemiologiczną w Polsce i Europie przedstawiają ryc. 2 i tab. 2 [12]. Konieczna do eliminacji odry jest wszczepialność na poziomie ok. 95% populacji. W wielu krajach Europy Zachodniej poziom wszczepialności jest znacznie niższy. Powodem takiego stanu są m.in. ruchy antyszczepionkowe. Podobną sytuację obserwuje się w USA, gdzie w 2015 r. zachorowało 189 osób, z czego 60% w Kalifornii [13]. Przeciwnicy szczepień podnoszą problem związku stosowania szczepionki MMR z autyzmem, a także rozwojem chorób autoimmunizacyjnych. Niezależne badania prowadzone przez Światowy Komitet Doradczy ds. Bezpieczeństwa Szczepień (Global Advisory Committee on Vaccine Safety – GACVS) nie potwierdziły takiego związku. GACVS nie zaleca też zmian w programach szczepień [11]. 

Analiza przypadku klinicznego

Wirus odry występuje na całym świecie. Przekonali się o tym rodzice sześcioletniej dziewczynki, nieszczepionej przeciwko odrze. Dziecko przebywało z rodzicami przez 14 dni na Sri Lance. Wrócili do Polski na cztery dni przed przyjęciem do szpitala; dziewczynka przyjęta do kliniki w trzeciej dobie nieżytowych objawów z górnych dróg oddechowych, uporczywego suchego kaszlu, gorączki, światłowstrętu i w drugiej dobie wysypki. Przy przyjęciu do szpitala stan ogólny był średni, dziewczynka gorączkująca, odwodniona. Stwierdzono gruboplamistą, zlewną, żywoczerwoną wysypkę na twarzy, karku, za uszami, schodzącą na skórę klatki piersiowej, zapalenie spojówek ze światłowstrętem, zapalenie gardła, plamki Koplika na śluzówce policzków oraz zmiany osłuchowe różnokalibrowe nad polami płucnymi. W następnych dniach wysypka stopniowo objęła tułów i kończyny. Rozpoznano odrę powikłaną zapaleniem płuc. 

Zwolennicy ruchów antyszczepionkowych uważają, że nie trzeba szczepić przeciwko chorobom, których nie ma. Wyraźny spadek liczby zachorowań powoduje utratę czujności. Zapomina się o zagrożeniach związanych z zachorowaniem. Rzeczywiście zjawisko odporności populacyjnej znacznie zmniejsza ryzyko kontaktu z wirusem odry. W Polsce w 2006 r. dwie dawki szczepionki otrzymało 98,9% populacji, ale w 2010 r. odsetek zaszczepionych był już niższy – 93,8%. 

Podsumowanie

Odra jest groźną chorobą zakaźną. Powszechne szczepienia przeciwko odrze spowodowały wyraźny spadek zachorowań, powikłań, hospitalizacji i zgonów. Działania ruchów antyszczepionkowych powodują spadek liczby dzieci zaszczepionych. Pogarsza się sytuacja epidemiologiczna. Zaniechanie szczepień prowadzi do powrotu chorób zakaźnych. Możemy wobec odry zostać bezradni!
 

PIŚMIENNICTWO

1. Duszczyk E. w: „Pediatria” red. W. Kawalec, R. Grenda, H. Ziółkowska PZWL, Warszawa 2013.
2. Fisher R.G., Boyce T.G. Rash Syndromes, w: Moffet’s Pediatric Infectious Diseases A Problem – Oriented Approach. 2005, Lippincott Wiliams & Wilkinson, Philadelphia USA, p. 374–419.
3. Bogdanowicz J., Ostre choroby zakaźne wieku dziecięcego. PZWL Warszawa, wyd. 3, 1970 r.
4. Maldonado Y. Measles, w: Nelson Textbook of Pediatrics. (ed.) Berrman R., Kliegman R., Jenson H. Saunders 2004, 17th edition, p. 1026–1032.
5. Choroby zakaźne i zatrucia w Polsce – biuletyny roczne. NIZP-PZH Warszawa.
6. Komunikat Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 16.10.2015 r. w sprawie Programu SzczepieńOchronnych na rok 2016, Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia z dnia 19.10.2015 r., poz. 63.
7. Ołdakowska A., Skuteczność szczepień ochronnychprzeciwko odrze oraz przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B u dzieci zakażonych HIV. Rozprawa doktorska, 2007, Akademia Medyczna w Warszawie.
8.  Małecki P., Mania A., Kemnitz P. i wsp. Obraz kliniczny i powikłania odry u dzieci na podstawie ogniska epidemicznego w Poznaniu w 2014 roku. Ped. Pol. 2015, tom 90 nr 3: 190–195.
9. WHO European Region strategic plan 2005–2010. Eliminating measles and rubella and preventing congenital rubella infection. www.euro.who.int/vaccine/ [dostęp dnia: 10.02.2016]
10. A Surveillance Community Network for Vaccine Preventable Infectious Diseases. www.euvac.net [dostęp dnia: 10.02.2016]
11. www.who.int/entity/immunization/policygacvs_recomm [dostęp dnia: 10.02.2016]
12. www.euro.who.int/en/media-centre/section/press [dostęp dnia: 10.02.2016]
13. www.cdc.gov/measles/cases-outbreaks [dostęp dnia: 10.02.2016]