Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadków

1 czerwca 2018

NR 8 (Kwiecień 2016)

Odra – stara choroba, nowe problemy

0 454

Odra (Morbilli, measles, rubeola) jest ostrą chorobą zakaźną przebiegającą z gorączką, stanem zapalnym błon śluzowych i wysypką. Choroba przenosi się drogą kropelkową, a źródłem zakażenia jest chory. Zakaźność jest bardzo wysoka. Szacuje się, że jeden chory na odrę zakaża ok. 18 osób. Okres zakaźności trwa od pięciu dni przed wystąpieniem wysypki do trzech dni od jej wystąpienia. Większość zachorowań występuje u dzieci do 15. r.ż. Podatny na zakażenie jest jednak każdy człowiek, niezależnie od wieku, który nie przebył odry lub nie był dwukrotnie zaszczepiony. Nie chorują niemowlęta do 6. m.ż., chronione przez przeciwciała klasy IgG, o ile ich matki chorowały na odrę lub były szczepione.

Odrę powoduje Morbillivirus (RNA), z rodziny Paramyxoviridae. Wirus odry jest izolowany z wydzieliny z nosa i gardła, krwi, moczu i kału w okresie nieżytowym i do 3–4 dni po wystąpieniu wysypki. Wirus odry wnika do ustroju przez błony śluzowe dróg oddechowych. Po replikacji w komórkach błony śluzowej przedostaje się do krwi (faza wiremii) i dociera do komórek układu siateczkowo-śródbłonkowego, gdzie replikuje. Około 7. dnia okresu wylęgania ponownie przedostaje się do krwi, a z nią – do śluzówek spojówek, dróg oddechowych i skóry. W tkance limfatycznej (węzłów, migdałków, śledziony, grasicy, wyrostka robaczkowego) i nabłonku układu oddechowego pojawiają się charakterystyczne dla odry wielojądrowe komórki olbrzymie (połączenie kilku komórek). Tworzą się wysięki surowicze wokół naczyń włosowatych, z proliferacją śródbłonka i naciekami limfocytarnymi, co objawia się nieżytem nosa, gardła, zapaleniem spojówek i wysypką. Charakterystyczne dla odry plamki Fiłatowa-Koplika powstają w wyniku martwicy nabłonka, wysięku surowiczego oraz nacieków z komórek olbrzymich. W zajęciu OUN dochodzi do powstania okołonaczyniowych nacieków z komórek jednojądrowych z ogniskową demielinizacją włókien nerwowych [1, 2].

Obraz kliniczny

Odra przebiega w czterech okresach klinicznych: wylęgania, zwiastunów (nieżytowy), wysypkowego i zdrowienia. 

Okres wylęgania wynosi średnio 9–11 dni i zwykle przebiega bezobjawowo. Czasami w okresie wylęgania może wystąpić pogorszenie stanu ogólnego, brak łaknienia, podwyższenie ciepłoty ciała. 

Okres zwiastunów lub nieżytowy trwa ok. 3–4 dni. Na początku tego okresu pojawia się wysoka gorączka, najczęściej powyżej 39°C, nieżyt nosa, gardła i krtani (który w następnych dniach może rozszerzyć się także na dolne drogi oddechowe), przebiegający z męczącym, suchym, szczekającym kaszlem. Chory zgłasza w tym czasie światłowstręt i łzawienie spowodowane zapaleniem spojówek. Może pojawić się niewielki obrzęk powiek. Światłowstręt, łzawienie i obrzęk powiek nadają choremu wygląd „zapłakanej twarzy”. W 2.–3. dniu okresu nieżytowego pojawiają się patognomoniczne dla odry plamki Fiłatowa-Koplika. Mają one wygląd białych wykwitów otoczonych czerwoną zapalną obwódką. Plamki te występują na przekrwionej śluzówce policzków, na wysokości dolnych zębów trzonowych i przedtrzonowych. W 2. dniu występowania plamek Koplika wzrasta gorączka, nierzadko do 40°C. Stan ogólny pogarsza się, występuje senność, brak łaknienia, apatia. Mogą wystąpić: duszność, tachykardia, sinica, osłuchowe objawy zapalenia oskrzeli lub płuc, stany majaczeniowe i drgawki. 

Okres wysypkowy trwa średnio 3–4 dni. Rozpoczyna się najczęściej ok. 14. dnia od momentu zakażenia i w drugim dniu występowania plamek Koplika. Wysypka na początku pojawia się za uszami, wzdłuż linii włosów. Ma charakter małych, różowych plamek. Stopniowo zmienia się na gruboplamistą, zlewną o zabarwieniu ciemnoróżowym, następnie ceglastym. Może objąć prawie całą skórę, pozostawiając nieliczne białe pasemka (skóra lamparcia). Często ma charakter krwotoczny, od drobnych wybroczyn do licznych wylewów. W ciągu kilkunastu godzin wysypka obejmuje całą twarz i szyję. W następnym dniu pojawia się stopniowo na tułowiu, a trzeciego dnia na kończynach górnych, na udach, a w końcu zajmuje podudzia i stopy. Zstępujący charakter wysypki jest cechą charakterystyczną dla odry. Z chwilą pojawienia się wysypki, mimo utrzymującej się wysokiej gorączki, stan chorego stopniowo poprawia się. Kaszel staje się wilgotny i mniej męczący. Z reguły w tym okresie odry występuje apatia i wybitna senność (chory przesypia odrę). W łagodnych postaciach wysypka może mieć charakter płoniczo- lub różyczkopodobny. Wyjątkowo zdarza się przebieg bez wysypki. Obserwuje się mierne powiększenie węzłów chłonnych (podżuchwowych, szyjnych, karkowych) oraz śledziony. Bóle brzucha (łagodne) są spowodowane powiększeniem krezkowych węzłów chłonnych. Może wystąpić ostre zapalenie wyrostka robaczkowego. Częstym objawem są krwawienia z nosa, u młodszych dzieci biegunka i wymioty.

Okres zdrowienia: ustępuje gorączka i wysypka, szybko poprawia się stan ogólny, może utrzymywać się osłabienie i brak łaknienia. Na skórze występuje drobne, otrębiaste łuszczenie. Od 4. dnia wysypki chory przestaje być zakaźny dla otoczenia i nie musi być izolowany. Tor gorączkowy i kolejność pojawiania się objawów klinicznych ilustruje ryc. 1 [3]. 

Diagnostyka

Istotną rolę odgrywa wywiad (w tym epidemiologiczny) i obraz kliniczny. W obrazie morfologicznym krwi obwodowej stwierdza się leukopenię ze względną limfocytozą, obniżenie liczby płytek krwi; OB może być nieznacznie przyspieszone. U dzieci starszych i dorosłych obserwuje się umiarkowane podwyższenie aktywności AspAt. Rozpoznanie potwierdza wykrycie metodą immunoenzymatyczną przeciwciał odrowych w klasie IgM (u osób ostatnio nieszczepionych) lub co najmniej czterokrotny wzrost miana przeciwciał w klasie IgG. Obecnie stosuje się także izolację wirusa i metodę PCR.

Ryc. 1. Przebieg odry 

Powikłania

Do najczęstszych powikłań należy zapalenie płuc, oskrzeli, ucha środkowego, podgłośniowe zapalenie krtani. Najczęściej występuje zapalenie płuc. Może być spowodowane samym wirusem odry lub nadkażeniem bakteryjnym (Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae). Zapalenie płuc ma zwykle ciężki przebieg. Następstwem bakteryjnego zapalenia płuc może być ropne zapalenie opłucnej, ropień płuca, rozstrzenia oskrzeli i marskość płuca. Powikłanie to ma najcięższy przebieg u osób wyniszczonych, z wadami wrodzonymi serca. Zapalenie płuc stanowi najczęstszą przyczynę zgonu w przebiegu odry. U niemowląt może wystąpić zapalenie oskrzelików, przebiegające z objawami niewydolności oddechowo-krążeniowej. Podgłośniowe zapalenie krtani (pseudokrup) objawiające się szczekającym kaszlem, chrypką i dusznością wdechową o różnym nasileniu, dużym niepokojem dziecka, może wystąpić zarówno we wczesnym, jak i w późniejszym okresie odry, zwykle u dzieci starszych. Objawy duszności narastają dość szybko.

Tab. 1. Sytuacja epidemiologiczna odry w Polsce

Rok        Zachorowania Zapadalność Zgony
1960–64 124 492 406  255
1985 35 680 95,9  5
1990 56 471 148,1 12
994 864 3,7 1
1998 2285 5,8 1
2001 132 0,34  
2003 48 0,13   
2004 11    
2005 13    
2006 120    
2007 40    
2008 100    
2009 115    
2010  13    

Zapalenie spojówek, zwłaszcza u dzieci z niedoborem witaminy A, może przejść w prowadzące do ślepoty zapalenie rogówki. Rzadszym powikłaniem jest zapalenie mięśnia sercowego. Szczególnie ciężko przebiega odra u dzieci z niedoborami odporności, niemowląt i dzieci do 24. m.ż. Ponieważ wirus odry hamuje odporność komórkową, możliwe jest zaostrzenie istniejącego już procesu gruźliczego.

Odrębnym problemem są powikłania neurologiczne wczesne i odległe. Odrowe zapalenie mózgu występuje z częstością 1 na 1000 przypadków odry. Do zajęcia ośrodkowego układu nerwowego dochodzi najczęściej pod koniec okresu wysypkowego (3.–6. dzień), ale objawy neurologiczne mogą wystąpić przed wystąpieniem wysypki, a także po 2–3 tygodniach od początku odry. Choroba objawia się wysoką gorączką, bólami głowy, niepokojem, zaburzeniami świadomości lub jej utratą, drgawkami, miernie zaznaczonymi objawami oponowymi. W badaniu płynu mózgowo-rdzeniowego stwierdza się podwyższoną pleocytozę limfocytarną i wzrost stężenia białka. Stężenie glukozy jest prawidłowe. Nie ma korelacji między ciężkością przebiegu odry a częstością występowania tego powikłania. Nie ma też korelacji między ciężkością zapalenia mózgu a rokowaniem. Śmiertelność wynosi od ok. 10 do 30%. Trwałe następstwa neuroinfekcji występują u ok. 20–40%. Inne powikłania neurologiczne: poprzeczne i wstępujące zapalenie rdzenia kręgowego, zespół Guillaina-Barre’go występują bardzo rzadko. Ryzyko powikłań neurologicznych wzrasta z wiekiem, powyżej 10. r.ż. jest 2–3-krotnie wyższe. 

Ryc. 2. Odra w Polsce w latach 2011–2014

Szczególnym powikłaniem neurologicznym odry jest podostre stwardniające zapalenie istoty białej mózgu (subacute sclerosing panencephalitis – SSPE lub leucoencephalitis subacuta scleroticans – LESS), choroba degeneracyjna, występująca u dzieci starszych i młodzieży. 

Wirus wywołujący SSPE jest cząstką niepełną. Od wirusa odry różni się brakiem jednego z białek o symbolu M (matrix protein). W bioptatach mózgu i badaniu autopsyjnym stwierdza się nacieki zapalne i ogniska martwicy głównie w płatach ciemieniowych, skroniowych i potylicznych. Do rozwoju SSPE wyraźnie usposabia wczesne przebycie odry (do 2. r.ż.), przy czym dwu-, trzykrotnie częściej chorują chłopcy. Częstość występowania ocenia się na 1 na 100 000 przypadków odry. W latach 70. i na początku 80. XX w. zapadalność w Polsce wynosiła 1,6 na milion populacji, po wprowadzeniu obowiązkowych szczepień przeciwko odrze gwałtownie zmniejszyła się. Okres między zachorowaniem na odrę a wystąpieniem SSPE wynosi od kilku miesięcy do kilku lat, od pół roku do 18 lat, średnio 5–7 lat. Przebieg odry nie ma wpływu na dynamikę obrazu klinicznego SSPE. Choroba ma charakter postępujący. Początek jest zazwyczaj podostry, rzadko nagły, sugerujący chorobę „udarową” lub ostrą psychozę. W przebiegu choroby wyróżnia się cztery fazy. W fazie pierwszej pojawiają się zaburzenia zachowania, trudności szkolne, zaburzenia pamięci, pogorszenie wzroku. Druga faza choroby charakteryzuje się zaburzeniami ruchowymi. Pojawiają się mioklonie, ruchy pląsawiczo-atetotyczne, zaburzenia koordynacji. W fazie trzeciej narastają zaburzenia świadomości, narastają zaburzenia wzrokowe (ślepota korowa), zanika mowa, pojawiają się niedowłady. Faza czwarta charakteryzuje się sztywnością odmóżdżeniową. SSPE najczęściej przebiega przewlekle, przez kilka lat, rzadziej z okresami przejściowej poprawy w stanie neurologicznym. Rzadko przebieg jest szybko postępujący. Dodatkowe, nawet łagodne infekcje pogarszają stan chorego, przyspieszając dynamikę choroby. Do zgonu dochodzi po kilku tygodniach, kilkunastu miesiącach lub latach. Około 40% umiera w ciągu roku. Rozpoznanie potwierdza typowy zapis EEG oraz wysokie miano przeciwciał odrowych we krwi i w płynie mózgowo-rdzeniowym.

Tab. 2. Liczba przypadków odry w Europie (2014–2015)

...
Kraj Liczba przypadków
Kirgistan  7477
Bośnia i Hercegowina 5340
Rosja 3247
Gruzja

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy