Typowe schorzenia chirurgiczne u dzieci: wgłobienie, ciało obce w przewodzie pokarmowym

Połknięcie różnorodnych ciał obcych jest często obserwowanym zjawiskiem w populacji dziecięcej, a przypadkowe spożycie dotyczy głównie małych dzieci. Większość połkniętych ciał obcych ulega wydaleniu, jakkolwiek połknięcie baterii, magnesów jest szczególnie niebezpieczne, ponieważ możliwe jest wówczas wystąpienie poważnych następstw. Dlatego też właściwe postępowanie w tych przypadkach ma zasadnicze znaczenie, aby uniknąć tych powikłań. W artykule przedstawione są podstawowe zagadnienia dotyczące wgłobienia oraz zasad postępowania w przypadku połknięcia ciała obcego u dzieci, przydatne w codziennej praktyce pediatrycznej. 
Wgłobienie polega na teleskopowym wpuklaniu się wyżej położonego odcinka jelita (odcinek proksymalny) w niżej położony (odcinek dystalny) z następowym przemieszczaniem wgłabiającego się fragmentu zgodnie z perystaltyką jelitową. Najczęściej występujące postacie wgłobienia przedstawia tab. 1. Wgłobienie krętniczo-kątnicze stanowi 80–95% wszystkich wgłobień jelita cienkiego w grube (ryc. 1). 

Ryc. 1. Schemat wgłobienia krętniczo-kątniczego

1. Czoło wgłobienia (j. cienkie)
2. Zastawka Bauchina
3. Naczynia krezki

W zdecydowanej większości przypadków występuje tzw. wgłobienie samoistne (idiopatyczne), w którym nie stwierdza się anatomicznej struktury stanowiącej czoło wgłobienia. Wśród przyczyn wgłobienia samoistnego wymienia się obecność obrzękniętych kępek Peyera w ścianie jelita cienkiego lub powiększonych węzłów chłonnych krezkowych w przebiegu infekcji wirusowych (adeno- i rotawirusowych). Znacznie rzadziej stwierdza się obecność anatomicznej struktury, np. uchyłka Meckela, stanowiącej czoło wgłobienia jelitowego [1, 2, 3, 4]. Tab. 2. przedstawia podział wgłobień pod względem etiopatogenezy. 
Wgłobienie może wystąpić w każdym wieku, ale najczęściej u niemowląt w drugim półroczu życia. Ponad 50% przypadków obserwuje się w 1. r.ż., zaledwie 10 do 25% powyżej 2. r.ż. Wgłobienie występuje częściej u chłopców (2/3 przypadków), u niemowląt dobrze odżywionych („okazy zdrowia”), przeważnie w trakcie lub po infekcji dróg oddechowych lub przewodu pokarmowego. Dlatego nasilenie częstości występowania wgłobienia koreluje ze szczytem zachorowań na takie infekcje. U starszych dzieci po 2. r.ż. częściej daje się stwierdzić anatomiczną przyczynę wgłobienia [1, 2, 3, 4, 5, 6].

Tab. 1. Anatomiczne postacie wgłobienia jelitowego

Typowy obraz kliniczny wgłobienia to cyklicznie występujące nagłe, napadowe bóle brzucha, narastające co do częstości ich występowania – początkowo w odstępach kilkugodzinnych, następnie nawet kilkunasto- lub kilkuminutowych oraz co do ich nasilenia. Napadom bólowym często towarzyszą wymioty. W czasie bólu dziecko płacze, jest bardzo niespokojne, podkurcza gwałtownie kończyny dolne. Przeważnie po kilku kolejnych epizodach bólowych wydalany jest charakterystyczny stolec z domieszką krwi („galaretka porzeczkowa”). Pomiędzy kolejnymi napadami bólów dziecko zachowuje się z reguły normalnie. W miarę upływu czasu pogarsza się stan dziecka oraz rozwijają się typowe objawy kliniczne niedrożności mechanicznej przewodu pokarmowego.
W badaniu przedmiotowym, zwłaszcza w trakcie napadu bólowego, można stwierdzić bolesny opór w jamie brzusznej, najczęściej umiejscowiony w prawym dole biodrowym, a w badaniu per rectum często stwierdza się obecność śluzu z krwią. 

Tab. 2. Etiopatogeneza wgłobienia u dzieci

Charakterystyczną dla wgłobienia triadę objawów klinicznych przedstawia się następująco:

• napadowe bóle brzucha,
• wyczuwalna masa w jamie brzusznej,
• malinowe zabarwienie śluzu i stolca w badaniu per rectum.

Podstawą rozpoznania wgłobienia jest obecnie badanie ultrasonograficzne (USG). W USG wgłobienie daje charakterystyczny obraz określany jako „tarcza strzelnicza” (w przekroju poprzecznym) (ryc. 2) lub obraz „pseudonerki” (w przekroju podłużnym). Taki obraz badania USG jednoznacznie przemawia za wgłobieniem jelitowym [2, 3, 4, 5]. 

Ryc. 2. Wgłobienie: obraz „tarczy strzelniczej” w badaniu USG

RTG przeglądowy jamy brzusznej może udokumentować cechy niedrożności przewodu pokarmowego (poziomy płynów, rozdęte pętle jelitowe), dlatego badanie to jest przydatne w przypadku długotrwającego wgłobienia.
W klasycznym wlewie doodbytniczym z kontrastem, obecnie rzadko wykonywanym, wgłobienie daje charakterystyczny obraz określany jako „szczypce raka” lub„szczypce kraba” (ryc. 3). Schemat postępowania po ustaleniu rozpoznania wgłobienia przedstawia tab. 3. 
Podstawowym sposobem postępowania we wczesnej fazie wgłobienia, gdy zachowane jest krążenie we wgłobionym odcinku (badanie dopplerowskie), jest wykonanie odgłabiającego hydrostatycznego wlewu doodbytniczego z użyciem środka cieniującego, soli fizjologicznej lub powietrza. Polega on na wytworzeniu w jelicie dystalnym w stosunku do wgłobienia dodatniego ciśnienia, które wypycha czoło wgłobienia w kierunku proksymalnym. 

Tab. 3. Wgłobienie – schemat postępowania leczniczego

Ryc. 3. Wgłobienie: wlew doodbytniczy (według Groba)

Zasady wykonywania wlewu odgłabiającego przedstawiają się następująco: 

• sedacja/znieczulenie ogólne,
• wprowadzenie cewnika Foleya do odbytnicy, wypełnienie balonika cewnika celem uszczelnienia,
• podanie przez cewnik środka odgłabiającego (kontrast, sól fizjologiczna, powietrze),
• ultrasonograficzna ocena postępu odgłobienia.

Odgłabianie wlewem jest skuteczne w 85–95% przypadków. W razie braku powodzenia istnieje możliwość powtórzenia procedury [1, 2, 3, 4, 5, 6].
Postępowanie po skutecznym odgłobieniu obejmuje kontynuację antybiotykoterapii, którą rozpoczynamy przed wykonaniem wlewu odgłabiającego (ze wględu na przeważnie dodatni wywiad infekcyjny), prowadzenie dożylnej podaży płynów (np. płyn wieloelektrolitwy) oraz stopniowe wdrażanie żywienia doustnego, co najmniej po kilkunastu godzinach od zabiegu. Przed rozpoczęciem podaży doustnej w każdym przypadku konieczne jest powtórzenie badania USG, które bywa także konieczne w sytuacji wystąpienia u dziecka po odgłobieniu objawów sugerujących nawrót. W związku z powyższym konieczna jest zazwyczaj kilkudniowa hospitalizacja dziecka.
Wskazaniem do leczenia operacyjnego jest niepowodzenie postępowania zachowawczego oraz cechy kliniczne zapalenia otrzewnej/perforacji przewodu pokarmowego stwierdzane w momencie ustalenia rozpoznania wgłobienia. Podawanymi w piśmiennictwie względnymi wskazaniami do leczenia operacyjnego są zarówno wgłobienia nawrotowe – jakkolwiek brakuje jednoznacznych wytycznych, po którym epizodzie kwalifikujemy dziecko do laparotomii – jak i istotne podejrzenie obecności anatomicznej przyczyny wgłobienia, jak np. uchyłek Meckela. Po leczeniu operacyjnym wgłobienia standard postępowania jest identyczny jak po każdej laparotomii (w bezpośrednim okresie pooperacyjnym dożylna podaż płynowa, a po powrocie perystaltyki rozpoczęcie i stopniowe rozszerzanie podaży doustnej). 
Należy zawsze pamiętać o stosunkowo dużym ryzyku nawrotu wgłobienia, zarówno po leczeniu zachowawczym, jak również operacyjnym. Ryzyko nawrotu oceniane jest na 2 do 20% przypadków (średnio 10%), a u 1/3 dzieci nawrót wgłobienia obserwowany jest w ciągu pierwszej doby po pierwszym epizodzie. Zdecydowana większość nawrotów wgłobienia zdarza się w pierwszych 6 miesiącach od pierwszego epizodu wgłobienia [1, 2, 3, 4, 5, 6].
Obecność w przewodzie pokarmowym ciała obcego wskutek jego połknięcia stanowi częsty problem w populacji dziecięcej. Dzieci połykają różne przedmioty. Stale obserwujemy wzrost różnorodności połykanych ciał obcych: od monet, guzików, drobnych zabawek lub ich części, przedmiotów ostrych (szpilki, spinacze, pineski), do ostatnio coraz częściej spotykanych przypadków połknięcia baterii i magnesów [7, 8, 9, 10, 11, 12]. 
Rozpoznanie połknięcia ciała obcego jest stosunkowo łatwe, w sytuacji gdy rodzic/opiekun dziecka jest świadkiem zdarzenia lub dziecko samo opowiada o fakcie połknięcia. Natomiast przy braku takich danych z wywiadu właściwe rozpoznanie może być utrudnione lub niemożliwe i ustalane jest wówczas często przypadkowo lub dopiero w razie wystąpienia powikłań połknięcia ciała obcego. Brak jakichkolwiek objawów lub słabo wyrażone objawy stwierdza się u 40 do 60% pacjentów. Większość połkniętych ciał obcych po dostaniu się do żołądka ulega swobodnemu pasażowi przez dalsze odcinki przewodu pokarmowego i wydaleniu drogami naturalnymi. Odcinkiem przewodu pokarmowego, w którym najczęściej dochodzi do utknięcia połkniętego przedmiotu, jest przełyk. Według danych z piśmiennictwa w przełyku zatrzymuje się około 70% z wszystkich połkniętych przedmiotów, które utykają w przewodzie 
pokarmowym [7, 8, 9]. Tab. 4. przedstawia potencjalne miejsca zatrzymania połkniętego ciała obcego, ze względu na budowę anatomiczną przewodu pokarmowego. Należy zawsze pamiętać o dodatkowych czynnikach sprzyjających utknięciu ciała obcego, takich jak: wady wrodzone przewodu pokarmowego, przebyte operacje brzuszne, zaburzenia czynności przewodu pokarmowego.

Tab. 4. Odcinki przewodu pokarmowego narażone szczególnie na zatrzymanie połkniętego ciała obcego

Podstawowym badaniem diagnostycznym pozostaje wykonanie dwupłaszczyznowych zdjęć radiologicznych (w projekcji przednio-tylnej oraz bocznej), obejmujących szyję, klatkę piersiową, jamę brzuszną oraz miednicę. Zdjęcia RTG umożliwiają przede wszystkim wykazanie obecności połkniętych przedmiotów cieniujących (ich rodzaju, kształtu, liczby, umiejscowienia), chociaż dokładna ocena lokalizacji może być utrudniona. Ocenia się, że prawie 90% połkniętych ciał obcych stanowią przedmioty cieniujące [7, 8, 11, 12]. 
Rodzaj połkniętego przedmiotu, jego umiejscowienie oraz objawy kliniczne decydują o sposobie leczenia dziecka. Większość ciał obcych, które przedostały się do żołądka, swobodnie przemieszcza się przez dalsze odcinki przewodu pokarmowego i ulega wydaleniu przeważnie po kilku dniach. Jeżeli przemieszczanie się ciała obcego przebiega bezobjawowo, nie jest konieczna żadna dodatkowa interwencja, poza obserwacją. W sytuacji nieznalezienia połkniętego przedmiotu w stolcu, zalecane jest kontrolne zdjęcie RTG.
Odrębną sytuacją, wymagającą zwykle szybkiego i właściwego postępowania, jest utknięcie ciała obcego w przełyku. Ponadto szczególnie starannego monitorowania wymagają dzieci, które połknęły przedmioty stanowiące zagrożenie, takie jak: baterie (płaskie zegarkowe lub paluszki), magnesy czy przedmioty ostre (szpilki, gwoździe) [8, 9, 10, 11]. Ogólne zasady postępowania w przypadku stwierdzenia obecności ciała obcego w przewodzie pokarmowym przedstawiono poniżej.

Postępowanie w przypadku obecności ciała obcego w przewodzie pokarmowym u dzieci:

1. każde dziecko po połknięciu lub podejrzeniu połknięcia ciała obcego powinno być zbadane przez lekarza,
2. u każdego dziecka podejrzanego o obecność ciała obcego w przewodzie pokarmowym, nawet u pacjenta bezobjawowego, konieczne jest wykonanie diagnostyki radiologicznej,
3. każde dziecko z połkniętą baterią lub magnesem wymaga hospitalizacji.

Prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań związanych z obecnością ciała obcego w przewodzie pokarmowym, takich jak: krwawienie, perforacja czy niedrożność, zwiększa się wraz z czasem jego zalegania. Podawana w piśmiennictwie częstość występowania perforacji przewodu pokarmowego oceniania jest na mniej niż 1% przypadków. Poniżej wymieniono wskazania do usunięcia połkniętego ciała obcego.

Wskazania do usunięcia ciała obcego z przewodu pokarmowego:

• ciało obce zarówno objawowe, jak i bezobjawowe w przełyku,
• objawowe ciała obce poza przełykiem,
• ciała obce u dziecka z anatomiczną wadą przewodu pokarmowego lub po operacji brzusznej,
• ciało obce bezobjawowe, które nie uległo samoistnemu wydaleniu z przewodu pokarmowego przez 4 tygodnie.

Większość ciał obcych usuwana jest obecnie na drodze endoskopowej, jakkolwiek stale wzrasta liczba przypadków wymagających interwencji chirurgicznej [8, 9, 10, 11]. 
Szczególnej uwagi wymagają dzieci, które połknęły takie przedmioty jak: magnesy, baterie, przedmioty ostre lub ostro zakończone. Niekiedy dziecko połyka kilka magnesów lub magnes wraz z innymi metalowymi przedmiotami. Na zdjęciu RTG kilka połkniętych magnesów lub magnes zlepiony z innym metalowym przedmiotem mogą wyglądać jak jedno ciało obce. Obecność kilku magnesów w sąsiadujących ze sobą i przylegających do siebie odcinkach jelita może być z kolei przyczyną powstania nadżerki i/lub martwicy ściany z następowym powstaniem przetoki, przedziurawienia czy niedrożności. Dlatego każde dziecko, które połknęło, magnes/magnesy, wymaga obserwacji w warunkach szpitalnych [8, 9, 10, 11].
Płaskie, okrągłe baterie zegarkowe lub magnesy na zdjęciu RTG łatwo można pomylić z monetą. Większość z połykanych przez dzieci baterii stanowią baterie zasadowe zawierające roztwory elektrolitowe (zwykle sodu lub potasu). Wyciek takiej substancji z baterii po kilku godzinach może doprowadzić do miejscowej martwicy tkanek. Również w przypadku baterii litowych istnieje niebezpieczeństwo miejscowego oddziaływania trawiącego na tkanki. Natomiast w przypadku połknięcia baterii rtęciowej teoretycznie istnieje ryzyko zatrucia rtęcią, jakkolwiek nie opisywano objawowego zatrucia rtęcią pochodzącą z połkniętej baterii. Każda bateria znajdująca się w przełyku wymaga pilnego usunięcia. Po przedostaniu się do żołądka, podobnie jak przy innych ciałach obcych, wskazaniem do usunięcia baterii jest wystąpienie powikłań lub brak dalszego jej pasażu przez przewód pokarmowy. Dlatego również w przypadku połknięcia przez dziecko jakiejkolwiek baterii konieczna jest obserwacja szpitalna [8, 9, 10, 11]. Zalecane wytyczne postępowania w przypadku połknięcia baterii przedstawione są poniżej.

Postępowanie w przypadku połknięcia baterii:

1. obserwacja w warunkach szpitalnych w każdym przypadku,
2. pilne usunięcie baterii z przełyku,
3. pilne usunięcie każdej baterii objawowej, znajdującej się w dalszych odcinkach przewodu pokarmowego,
4. usunięcie baterii typu paluszek u każdego dziecka z objawami, niezależnie od aktualnej jej lokalizacji,
5. możliwość obserwacji i kontroli przemieszczania się przez przewód pokarmowy dla baterii typu paluszek u dziecka bez objawów klinicznych związanych z obecnością baterii.

Ostre, podłużne, a zwłaszcza długie przedmioty, takie jak proste szpilki, stwarzają duże ryzyko perforacji ściany przewodu pokarmowego, zwłaszcza w obrębie jelita cienkiego. Dlatego też sugerowane jest ich usunięcie [8, 9, 10, 11].

Analiza przypadków klinicznych

Przypadek 1
8-miesięczny chłopiec z napadowymi bólami brzucha od 3 dni, bez wymiotów, przyjęty został w trybie ostrodyżurowym z powodu stwierdzonego w USG wgłobienia krętniczo-kątniczego (ryc. 4. A–D). W wywiadzie przed tygodniem infekcja górnych dróg oddechowych. W trybie pilnym, w znieczuleniu ogólnym odgłobiono jelito wlewem wodnym (ryc. 5A–D). W kontrolnym USG przed rozpoczęciem podaży doustnej bez cech wgłobienia. Po rozpoczęciu karmienia bez dolegliwości. Wypisany do domu po dwudniowej obserwacji w stanie dobrym.

Ryc. 4A–D. W okolicy zgięcia wątrobowego okrężnicy wgłobienie jelitowe ok. 43 x 35 x 30 mm; ściany jelit pogrubiałe, przekrwione, liczne węzły chłonne krezkowe

Ryc. 5A–D. Odgłobienie wlewem wodnym; ściany jelit pogrubiałe, obrzęknięte; zastawka Bauhina obrzęknięta

Przypadek 2
3-letni chłopiec z napadowymi bólami brzucha od 5 dni i nasileniem dolegliwości od około 10 godzin (napadowe bóle co 10–15 min), przyjęty został w trybie ostrodyżurowym z powodu stwierdzonego w USG wgłobienia krętniczo-kątniczego (ryc. 6). W badaniu przedmiotowym wyczuwalny bolesny opór w prawym śródbrzuszu, w badaniu per rectum „galaretka porzeczkowa”. W znieczuleniu ogólnym odgłobiono jelito wlewem wodnym. W kontrolnym USG bez cech wgłobienia. Po kilkunastu godzinach ponownie bóle brzucha, w kolejnym USG stwierdzono znów cechy wgłobienia (ryc. 7).
Wgłobienie i tym razem skutecznie odgłobiono wlewem wodnym. W czasie dalszej trzydniowej obserwacji bez dolegliwości, w USG bez wgłobienia. 

Ryc. 6A–D. USG: wgłobienie krętniczo-kątnicze w okolicy zagięcia wątrobowego okrężnicy (średnica wgłobienia ok. 32 mm), widoczny w obrębie wgłobienia wyrostek robaczkowy

Ryc. 7A–D. USG: Ponowne wgłobienie krętniczo-kątnicze średnicy 3 cm z wciągniętym wyrostkiem robaczkowym 

Przypadek 3
1,5-roczny chłopiec z typowym obrazem klinicznym wgłobienia – w USG (ryc. 8A–D) w prawym podżebrzu widoczne wgłobienie krętniczo-kątnicze – zakwalifikowany został do odgłobienia wlewem wodnym. Próba odgłobienia wlewem bez powodzenia (ryc. 9A–C). Chłopca operowano: stwierdzono długoodcinkowe wgłobienie (głowa poza prawym zagięciem okrężnicy), wgłobienie manualnie odprowadzono – żywotność odcinka wgłobionego dobra (ryc. 10A–C). Przebieg pooperacyjny niepowikłany. W dalszej 4-letniej obserwacji bez ponownego wgłobienia. 

Ryc. 8A–D. USG: wgłobienie krętniczo-kątnicze o wymiarach ok. 3,5 x 2,5 cm na odcinku długości ok. 4,5 cm; w czole wgłobienia widoczny węzeł chłonny ok. 10 mm średnicy, podobnej wielkości węzły widoczne w sąsiedztwie

Ryc. 9A–C. Wlew wodny – nie uzyskano odgłobienia

Ryc. 10A–C. Wgłobienie krętniczo-kątnicze – zdjęcia śródoperacyjne

Przypadek 4 
4-letni chłopiec ze stwierdzonym przypadkowo w RTG metalicznym ciałem obcym (szpilka) w rzucie prawego dołu biodrowego – czas połknięcia szpilki nieznany – po nieefektywnej próbie wydalenia ciała obcego drogami naturalnymi, zakwalifikowany został do próby endoskopowego usunięcia ciała obcego. Bez dolegliwości bólowych, w badaniu przedmiotowym brzuch miękki, niebolesny. W powtarzanych kilkakrotnie RTG jamy brzusznej ciało obce nie zmieniało lokalizacji (ryc. 11). Podejrzewając umiejscowienie szpilki w prawej połowie okrężnicy, wykonano kolonoskopię, nieuwidaczniając jednak ciała obcego. Chłopca zakwalifikowano do laparotomii. Śródoperacyjnie stwierdzono obecność szpilki w świetle wyrostka robaczkowego. Wyrostek usunięto (wraz z ciałem obcym) w sposób typowy (ryc. 12). 

Ryc. 11. Ciała obce (szpilka) widoczne w rzucie górnej części talerza biodrowego prawego

Ryc. 12. Usunięty wyrostek robaczkowy ze szpilką, która znajdowała się w jego świetle

Przypadek 5
1,5-roczna dziewczynka przyjęta została do szpitala z powodu krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego obserwowanego od kilku dni. W wywiadzie możliwość połknięcia ciała obcego. W RTG przeglądowym jamy brzusznej widoczne cieniujące ciało w rzucie śródbrzusza (ryc. 13). Endoskopowo stwierdzono na krzywiźnie większej żołądka obecność ciała obcego wrośniętego w ścianę żołądka. W czasie gastroskopii usunięto część metalowych kulek, w kontrolnym RTG po zabiegu nadal widoczne metalowe kulki ułożone linijnie (ryc. 14). Dziewczynka zakwalifikowana została do laparotomii. Śródoperacyjnie stwierdzono obecność dwóch przetok pomiędzy żołądkiem a poprzecznicą o średnicy po około 5 mm. Usunięto w całości ciało obce z poprzecznicy, poprzecznicę i żołądek zeszyto warstwowo (ryc. 15). Bezpośredni przebieg pooperacyjny niepowikłany. W dalszej obserwacji stan dobry, bez dolegliwości. 

Ryc. 13. W rzucie śródbrzusza widoczne metaliczne ciało obce składające się z ciągu małych, kulistych elementów o łącznej długości około 7 cm 

Ryc. 14. Stan po gastroskopii: nadal widoczne metalowe kulki 

Ryc. 15A–C. Zdjęcia śródoperacyjne: metaliczne kulki magnetyczne usunięte z przewodu pokarmowego

Przypadek 6
1,5-roczny chłopiec przyjęty został w trybie ostrodyżurowym z powodu trwających od 3 dni, nasilających się bólów brzucha i wielokrotnych wymiotów. W RTG przeglądowym jamy brzusznej stwierdzono cechy niedrożności przewodu pokarmowego z ciałem obcym w świetle jelita (ryc. 16). Według rodziców bez danych wskazujących na połknięcie ciała obcego. Dziecko zakwalifikowano do laparotomii. Śródoperacyjnie stwierdzono niedrożność przewodu pokarmowego w obrębie jelita cienkiego spowodowaną kulkami magnesowymi z licznymi, wtórnymi perforacjami oraz głębokimi odleżynami w ścianie jelita. Wykonano resekcję dwóch fragmentów uszkodzonego jelita – pierwszy fragment długości 10 cm w odległości około 70 cm od więzadła Treitza i drugi fragment długości 20 cm w odległości około 160 cm od więzadła Treitza. Jednoczasowo wykonano zespolenia jelitowe, a ponadto zaopatrzono również odleżynę na kątnicy u podstawy wyrostka, który usunięto. Przebieg pooperacyjny niepowikłany.

Ryc. 16A–B. Ciało obce: kulki magnesowe powodujące niedrożność i perforację jelita