Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadków

9 grudnia 2019

NR 30 (Grudzień 2019)

Tiki u dzieci

0 37

Tiki są to nagłe, mimowolne ruchy, które pojawiają się w seriach i obejmują ograniczone grupy mięśni. Do zaburzeń tikowych według klasyfikacji DSM-5 zaliczamy: zespół Gillesa de Tourette’a (GTS), zespół przewlekłych tików ruchowych lub głosowych, zespół tików przemijających, niesklasyfikowane zespoły tików i inne sklasyfikowane zespoły tików. Pojawiają się przed okresem dojrzewania. Mogą występować jako tiki ruchowe proste, tiki głosowe proste oraz tiki złożone. Zaburzenia tikowe możemy również podzielić na przemijające i przewlekłe. Jedynym lekiem zrejestrowanym w Polsce do leczenia tików jest haloperidol. Oprócz leczenia farmakologicznego stosuje się również oddziaływania behawioralne. 

Tiki są to mimowolne, nagłe, powtarzające się, ale nierytmiczne ruchy (tiki ruchowe) lub wokalizacje (tiki głosowe). Pojawiają się w seriach i najczęściej obejmują ograniczone grupy mięśni [1]. Tiki, występujące w okresie dzieciństwa, są problemem interdyscyplinarnym: psychiatryczno-neurologicznym oraz psychologicznym. Prowadzą do zaburzeń funkcjonowania dziecka przejawiających się trudnościami szkolnymi, niską samooceną oraz brakiem akceptacji w środowisku rówieśniczym. Do zaburzeń tikowych według klasyfikacji DSM-5 zaliczamy: zespół Gillesa de Tourette’a (GTS), zespół przewlekłych tików ruchowych lub głosowych, zespół tików przemijających, niesklasyfikowane zespoły tików i inne sklasyfikowane zespoły tików. Są one klasyfikowane jako zaburzenia hiperkinetyczne, wynikające z nieprawidłowej czynności układu pozapiramidowego [2, 3]. 


Epidemiologia


Zaburzenia tikowe pojawiają się przed okresem dojrzewania. Częstość występowania tików u dzieci w wieku szkolnym wynosi od 0,1% do 24%, w tym tiki przejściowe występują od 4% do 25%, tiki przewlekłe od 0,1% do 0,3%, GTS ok. 0,6% [4]. W grupie dzieci w wieku 5–10 lat tiki dotyczą około 20% z nich. Tiki występują częściej u chłopców. Na 1 dziewczynkę przypada 2–4 chłopców z tym zaburzeniem. Często tiki występują rodzinnie [4]. 


Etiologia 


Przyczyna występowania zaburzeń tikowych nie została dotychczas poznana. Jest kilka czynników, które mogą być przyczyną występowania tików, zarówno organicznych, jak i środowiskowo-psychologicznych. Jedną z teorii branych pod uwagę w patogenezie tików są zaburzenia w produkcji neuroprzekaźników (dopaminy, noradrenaliny, serotoniny oraz opiatów endogennych) oraz nadwrażliwość postsynaptycznego receptora D2. Wśród czynników środowiskowo-psychologicznych wymienia się zanieczyszczenie środowiska, błędy wychowawcze, ostry i przewlekły stres [2], uważa się jednak, że najważniejszą rolę w patogenezie zaburzeń tikowych odgrywają czynniki genetyczne. Zgodność zachorowania u bliźniąt monozygotycznych wynosi 50–77%, a u bliźniąt dwujajowych 10–23% [5]. 


Obraz kliniczny


Cechą charakterystyczną zaburzeń tikowych są objawy czuciowe, które poprzedzają wystąpienie zaburzeń ruchowych. Wśród objawów czuciowych występują: mrowienie, drętwienie, uczucie gorąca, swędzenie skóry, uczucie ucisku i silnego napięcia, które mija po wykonaniu tiku. Zazwyczaj tiki są przeżywane przez pacjenta jako sytuacja, której nie mogą się oprzeć. Pacjent może przynajmniej czasowo wstrzymać wystąpienie tiku, jednak jest to równoznaczne z odczuciem dużego dyskomfortu i niepokoju [6]. Tiki mogą występować pojedynczo oraz w seriach o bardzo zmiennym natężeniu w ciągu dnia. Nasilają się podczas stresu, emocji oraz zmęczenia. Natomiast wygasają podczas skupienia się na wykonywaniu jakiejś czynności. Cechą charakterystyczną tików jest ich zupełny brak podczas snu.

Tiki mogą występować jako tiki ruchowe proste, kiedy obejmują jeden mięsień lub jedną grupę mięśniową. Możemy je podzielić na kloniczne (krótkie, gwałtowne) oraz toniczne (skurcz izomeryczny mięśnia). Jako przykład tików ruchowych prostych możemy wymienić: wzruszanie ramionami, unoszenie brwi, mrużenie powiek, marszczenie czoła czy grymasy twarzy. Tiki głosowe proste to chrząkanie, mlaskanie czy gwizdanie. Kolejnym rodzajem tików są tiki złożone. Są one dłuższe i angażują wiele grup mięśniowych. Przykładem tików ruchowych złożonych jest: podskakiwanie, poklepywanie, potrząsanie, wąchanie rąk lub przedmiotów, gryzienie. Również tiki głosowe mogą mieć charakter złożonych. Zaliczamy do nich: palilalie (powtarzanie własnych wypowiedzi), koprolalie (powtarzanie niecenzuralnych słów) czy echolalie (powtarzanie cudzych zdań i wypowiedzi). Zaburzenia tikowe mogą mieć również charakter nietypowy, jak np. czkawka czy odruch wymiotny. U starszych dzieci i osób dorosłych mogą wystąpić tiki mentalne, które pojawiają się wyłącznie w myślach (mentalna koprolalia, echolalia czy palilalia). Jeszcze inny rodzaj tików to tiki blokujące, powodujące nagłe przerwanie wykonywanej czynności, czy tiki dystoniczne, należące do tików ruchowych, wolniejsze od nich i prowadzące do przyjęcia krótkotrwałej, wymuszonej pozycji. Przykładem jest skręcanie dłoni lub stopy oraz wyginanie tułowia. Ciekawym rodzajem tików są tiki fantomowe, czyli „odczuwanie” ich wewnątrz innych ludzi, bądź też przedmiotów, co zmusza do dotknięcia ich, podrapania lub innych zachowań [1, 2]. 


Podział zaburzeń tikowych (wg. DSM-IV)


I. Przejściowe zaburzenia tikowe (transinet tic disorder, TTD)

  • pojedyncze lub liczne tiki ruchowe lub/i głosowe;
  • mogą występować wiele razy w ciągu dnia, niemal codziennie przez co najmniej 4 tygodnie, ale nie dłużej niż 12 kolejnych miesięcy;
  • zaczynają się przed 18. r.ż.;
  • zaburzenie nie jest spowodowane działaniem leków (np. psychostymulujących) lub inną chorobą (np. chorobą Huntingtona lub wirusowym zapaleniem mózgu);
  • kryteria diagnostyczne dla zespołu Tourette’a nigdy nie zostały spełnione.

 II. Przewlekłe zaburzenia tikowe ruchowe lub głosowe (chronic motor or vocal tic disorder, CMVTD)

  • pojedyncze lub liczne tiki ruchowe lub głosowe, ale nie jedne i drugie, występujące w pewnym okresie trwania zaburzenia;
  • tiki występujące wiele razy w ciągu dnia, niemal codziennie lub z przerwami przez okres dłuższy niż 
  • 12 miesięcy; w tym czasie okres remisji nie dłuższy niż 3 miesiące;
  • zaczynają się przed 18. r.ż.;
  • zaburzenie nie jest spowodowane działaniem leków (np. psychostymulujących) lub inną chorobą (np. chorobą Huntingtona lub wirusowym zapaleniem mózgu);
  • kryteria diagnostyczne dla zespołu Tourette’a nigdy nie zostały spełnione.

III. Zaburzenia Tourette’a (combined vocal and multiple motor tic disorder, TD)

  • liczne tiki ruchowe oraz co najmniej jeden tik głosowy występujące w pewnym okresie trwania zaburzenia, choć niekoniecznie w tym samym czasie;
  • tiki występujące wiele razy w ciągu dnia (zazwyczaj w postaci ataków), niemal codziennie lub z przerwami, przez okres dłuższy niż 12 miesięcy;
  • zaczynają się przed 18. r.ż.;
  • zaburzenie nie jest spowodowane działaniem leków (np. psychostymulujących) lub inną chorobą (np. chorobą Huntingtona lub wirusowym zapaleniem mózgu). 

IV. Zaburzenia tikowe niesklasyfikowane gdzie indziej (tic disorder, unspecified, NOS)
Zaburzenia niespełniające kryteriów żadnego z ww. zespołu tików, np. czas trwania tików poniżej 4 tygodni lub początek tików po 18. r.ż. [1, 2].

Najbardziej złożoną postacią zaburzeń tikowych jest zespół Tourette’a, opisany po raz pierwszy w 1885 roku przez Georgesa Alberta Edouarda Brutusa Gillesa de la Tourette’a. U większości chorych rozpoczyna się on od pojedynczego objawu i zazwyczaj rozpoczyna się około 7. r.ż. Następnie, po kilku lub kilkunastu tygodniach, tiki przeradzają się w złożone, rozwijając tym samym pełnoobjawowy zespół Tourette’a (TS). Do tików ruchowych dołączają się tiki głosowe po około 2 latach trwania choroby [7]. 


Diagnostyka różnicowa tików 


W różnicowaniu zaburzeń tikowych należy wziąć pod uwagę następujące zaburzenia:

  • Czynności nawykowe, które występują u zdrowych osób i polegają na powtarzaniu ruchów dowolnych, np. potrząsanie stopą;
  • Ruchy mimowolne – mioklonia, pląsawica; 
  • Manieryzmy – dziwaczny sposób wykonywania czynności codziennych, np. charakterystyczny sposób mówienia lub chodzenia;
  • Padaczka: tiki ruchowe dotyczące powiek mogą być mylone z napadami nieświadomości. Cechą różnicującą jest występowanie zaburzeń świadomości podczas napadów nieświadomości, czego nie obserwujemy podczas występowania tików. W celu różnicowania tików i padaczki należy wykonać badanie EEG. Natomiast w przebiegu GTS napady padaczkowe są znacznie częstsze niż w populacji ogólnej;
  • Kompulsje, czyli zachowania, które występują jako odpowiedź na obsesje (myśli natrętne). Ich celem jest zmniejszenie lęku, który powstaje w następstwie obsesji; 
  • Stereotypie ruchowe – pojawiają się najczęściej w przebiegu autyzmu i innych całościowych zaburzeń rozwoju, zespołu nadpobudliwości ruchowej z deficytem uwagi (ADHD) oraz opóźnionego rozwoju psychoruchowego;
  • PANDAS – autoimmunizacyjne zaburzenia neuropsychiatryczne związane z zakażeniem paciorkowcowym. Uważa się, że przyczyną zaburzeń tikowych w powyższym zespole jest reakcja autoimmunizacyjna po kontakcie dziecka z paciorkowcem grupy A. Wytworzone autoprzeciwciała atakują jądra podstawy mózgu [8]. 

 

Leczenie tików


D...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy