Skuteczność stosowania probiotyków w zapobieganiu zachorowaniom na atopowe zapalenie skóry

Atopowe zapalenie skóry – diagnoza, przyczyny i strategie leczenia

Atopowe zapalenie skóry (AZS) jest jedną z najczęściej rozpoznawanych zapalnych chorób skóry, zwłaszcza w okresie dziecięcym. Schorzenie jest uwarunkowane genetycznie i charakteryzuje się nawrotowym przebiegiem z powstawaniem typowych morfologicznie zmian skórnych o morfologii wyprysku, którym towarzyszy zazwyczaj bardzo nasilony świąd skóry. Według różnych źródeł AZS dotyczy 2–10% osób dorosłych i aż 15–30% populacji dziecięcej [1].

Nieustannie trwają badania w zakresie identyfikacji czynników, które mogą odpowiadać za rozwój klinicznych objawów chorób o podłożu alergicznym/atopowym, w tym również AZS, jak też mieć negatywny wpływ na przebieg tych schorzeń. Ze względu na niezwykłe zróżnicowanie endotypowe oraz fenotypowe obserwowane m.in. w AZS praktycznie nie ma i nie będzie uniwersalnego podejścia terapeutycznego, stąd też dąży się do indywidualizacji terapii. 

Szczególnie wiele uwagi poświęca się w ostatnich latach profilaktyce chorób o podłożu alergicznym/atopowym. Wiele kontrowersji budzą probiotyki oraz ich wpływ na profilaktykę objawów alergii/atopii, zwłaszcza u dzieci. 

Probiotyki i prebiotyki – definicje, działanie i zastosowanie w leczeniu

Słowo „probiotyk” pochodzi z języka greckiego i oznacza „dla życia”. Zgodnie z definicją FAO/WHO probiotyki są produktami zawierającymi ściśle określone, żywe drobnoustroje, które po zastosowaniu w odpowiednich ilościach wpływają na mikrobiotę organizmu gospodarza i wywierają korzystny wpływ na zdrowie pacjenta [2]. Źródłem probiotyków mogą być zarówno preparaty farmaceutyczne, które są zarejestrowane jako produkty lecznicze lub zgłoszone jako środki spożywcze, jak i produkty fermentowane oraz mleko modyfikowane dla niemowląt [3]. Właściwości probiotyczne wykazują głównie bakterie z rodzaju Lactobacillus (m.in. L. rhamnosus, L. acidofilus, L. plantarum, L. johnsonii) i rodzaju Bifidobacterium, Streptococcus thermopilus oraz niepatogenne grzyby drożdżopodobne Saccharomyces boulardii [4]. Najlepiej udokumentowaną skuteczność i bezpieczeństwo stosowania ma L. rhamnosus GG, nie tylko w odniesieniu do chorób o podłożu alergicznym, ale również w leczeniu m.in. dysfunkcji przewodu pokarmowego u dzieci i osób dorosłych. 

Probiotyki są często stosowane razem z prebiotykami. Z kolei prebiotyki są to składniki pożywienia, które nie podlegają trawieniu, ale pobudzają wzrost i/lub aktywność określonych szczepów bakterii jelitowych [3, 5]. Podanie probiotyku z prebiotykiem przyczynia się do przywrócenia równowagi mikrobioty jelitowej. U niemowląt karmionych piersią naturalnym prebiotykiem są oligosacharydy mleka matki. Są one substratem dla bakterii Bifidobacterium spp. W przewodzie pokarmowym niemowląt karmionych mlekiem modyfikowanym oraz u dzieci skład mikrobioty jelitowej zbliżony jest do mikrobioty obserwowanej u osób dorosłych, gdzie dominują bakterie z rodzaju Lactobacillus. Probiotyczne bakterie z rodzaju Bifidobacterium uważa się za główny czynnik zmniejszający częstość zakażeń u niemowląt karmionych naturalnie, w porównaniu do niemowląt karmionych sztucznie. Dlatego też zaleca się dodawanie do mleka modyfikowanego probiotyków zawierających szczepy bakterii z rodzaju Bifidobacterium.

Badania wykazały, że w mikrobiocie przewodu pokarmowego dzieci nieobciążonych alergią częściej występują bakterie z rodzaju Lactobacillus i Bifidobacterium. Natomiast u dzieci z atopią/alergią przeważają bakterie z rodzaju Clostridium, pałeczki jelitowe i gronkowce [6]. Kombinacja pre- i probiotyku nazywana jest synbiotykiem i wykazuje efekt synergistyczny. Wpływają one na rozwój pożytecznej mikroflory jelitowej wskutek pobudzania wzrostu probiotyków prebiotykami, hamują także rozwój patogennej flory bakteryjnej jelit.Synbiotyki przyczyniają się do zmniejszenia stężenia niepożądanych metabolitów w organizmie, unieczynnienia nitrozoamin i substancji kancerogennych, a także przeciwdziałają procesom gnilnym w jelitach oraz zapobiegają zaparciom i biegunkom o różnej etiologii [6].

Rola probiotyków w leczeniu atopowego zapalenia skóry i mikrobiomie jelitowym

W ostatnich latach wiele uwagi poświęca się zjawisku zaburzenia równowagi w zakresie mikrobiomu skóry u chorych na AZS. Ludzka mikrobiota skóry składa się z szeregu mikroorganizmów. Utrzymanie stabilności całego kompleksu warunkuje równowaga pomiędzy właściwościami zasiedlających skórę mikroorganizmów oraz mechanizmów obronnych gospodarza. Jak wiadomo, skóra chorych na AZS jest w zdecydowanie większym stopniu kolonizowana przez Staphylococcus aureus, który może w tych przypadkach pełnić rolę superantygenu. Stąd też tak ważne jest utrzymanie prawidłowego mikrobiomu skóry. Pomocne mogą być przy tym emolienty wzbogacone w m.in. metabolity bakterii Lactobacillus. 
Rola probiotyków w leczeniu atopowego zapalenia skóry nie została jeszcze w pełni wyjaśniona i udowodniona. Jedną z prac na ten temat jest publikacja z ośrodka tajwańskiego.

Autorzy szczegółowo ocenili wpływ Lactobacillus paracasei (LP) i Lactobacillus fermentum (LF) oraz ich mieszaniny na jakość życia, ciężkość choroby oraz poziom markerów immunologicznych u dzieci z AZS. Badanie było randomizowaną, podwójnie zaślepioną próbą kliniczną. Zbadano 220 dzieci w wieku od pierwszego roku do 18 lat z umiarkowanym i ciężkim przebiegiem AZS. Dzieci w sposób randomizowany były przypisywane do grup otrzymujących LP, LF, LP+LF albo placebo przez trzy miesiące. Następnie oceniano zmiany w nasileniu dolegliwości za pomocą kwestionariuszy SCORAD (SCORe Atopic Dermatitis), FDLQI (Family Dermatology Life Quality Index) oraz CDLQI (Children’s Dermatology Life Quality Index). Wykazano, że dzieci, które otrzymywały probiotyki, miały mniej punktów według SCORAD niż dzieci z grupy placebo. Różnica ta utrzymywała się nawet 4 miesiące po przerwaniu podawania probiotyków. Także oceny według FDLQI oraz CDLQI przedstawiały się bardziej korzystnie wśród osób otrzymujących probiotyki. W badaniach laboratoryjnych u osób, u których stosowano probiotyki, obserwowano m.in. spadek stężenia IgE oraz TNF-alfa. Dalsze analizy wykazały również, że najlepsze efekty osiągane były u dzieci młodszych niż 12 lat, karmionych piersią powyżej 6 miesięcy oraz uczulonych na roztocza [7]. 

Metaanaliza Lee i wsp., dotycząca 21 badań z randomizacją, przeprowadzonych metodą podwójnie ślepej próby z placebo, z udziałem 1898 dzieci w wieku od 1. dnia życia do 13 lat, wykazała większą skuteczność probiotyków w profilaktyce AZS niż w leczeniu [8]. 

Jedną z ostatnich publikacji na temat wpływu probiotyków na przebieg chorób o podłożu alergicznym jest metaanaliza Cuello-Garcia i wsp. Autorzy wskazują, że suplementacja probiotykami nie zmniejsza ryzyka wystąpienia alergii, ale też nie wyklucza takiej możliwości [9].

Podkreśla się korzystny wpływ probiotyków na zmniejszenie przepuszczalności błony śluzowej jelit na antygeny pokarmowe. Probiotyki stymulują odpowiedź Th1, natomiast hamują Th2. Poprzez pobudzanie limfocytów Th1 stymulują produkcję IL-12, IL-2 oraz INFϒ, natomiast INFϒ poprzez hamowanie IL-4 zmniejsza syntezę IgE. Dodatkowo probiotyki pobudzają syntezę IL-10, która ma działanie przeciwstawne do IgE. Probiotyki dzięki stymulacji wytwarzania TGF-β wykazują działanie hamujące odpowiedź Th2, tym samym stymulując tolerancję pokarmową [10].

Uważa się również, że stosowanie niektórych szczepów probiotycznych u dzieci z rozpoznaniem AZS może wpływać na zmniejszenie nasilenia zmian skórnych i przyspieszenie nabywania tolerancji. Dlatego też niektóre mieszanki mlekozastępcze zostały wzbogacone są w szczepy bakterii Lactobacillus rhamnosus GG czy Bifidobacterium lactis.

Podsumowanie

Mikrobiota zasiedlająca przewód pokarmowy tworzy różnorodny zespół mikroorganizmów, który stanowi ekosystem jelitowy. Tworzenie mikrobioty jelitowej zaczyna się tuż po narodzeniu. Przewód pokarmowy zasiedlany jest przez bakterie pochodzące od matki i ze środowiska zewnętrznego. Optymalny skład mikrobioty warunkuje poród naturalny i pokarm matki. Udowodniono, że poród drogą cięcia cesarskiego opóźnia kolonizację i mniejsze zróżnicowanie mikrobioty [11]. 

Wpływ probiotyków na normalizację mikrobiomu człowieka jest jednoznaczny. Konieczne są jednak dalsze badania nad poszczególnymi właściwościami bakterii probiotycznych, możliwościami ich łączenia oraz schematami ich podawania. Potrzebne są dalsze analizy, mogące potwierdzić jednoznaczny wpływ na profilaktykę i leczenie chorób o podłożu alergicznym/atopowym. 

Piśmiennictwo:

1. Lis-Święty A., Milewska-Wróbel D., Janicka I. Dietary strategies for primary prevention of atopic diseases – what do we know? Dev Period Med. 2016;20(1):68–74.
2. FAO/WHO Report Health and Nutritional Properties Probiotics in Food including Powder Milk with Live Lactic Acid Bacteria. Cordoba, Argentina, 1–4 October 2001.
3. Kamińska E. Skuteczność i bezpieczeństwo stosowania probiotyków na podstawie badań klinicznych przeprowadzonych u dzieci. Med. Wieku Rozwoj.2012; 3:240–251.
4. Cuello-Garcia C.A., Brożek J.L., Fiocchi A., et al. Probiotics for the prevention of allergy: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Allergy Clin Immunol. 2015;136(4):952–961.
5. Koletzko S. Probiotics and Prebiotics for Prevention of Food Allergy: Indications and Recommendations by Societies and Institutions. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2016;63 Suppl 1:S9-S10.
6. Socha J., Madaliński K., Stolarczyk A. Probiotyki w chorobach przewodu pokarmowego i ich działanie immunomodulujące. Pediatria Współczesna. Gastroenterologia, Hepatologia i Żywienie Dziecka 2000; 3(1):1
7. 37–140.
8. Wang I.J., Wang J.Y. Children with atopic dermatitis show clinical improvement after Lactobacillus exposure. Clin Exp Allergy. 2015;45(4):779–87.
9. Lee J., Seto D., Bielory L. et all. Meta-analysis of clinical trials of probiotics for prevention and treatment of pediatric atopic dermatitis. J. Allergy Clin. Immunol. 2008;121(1):116–121.
10. Cuello-Garcia C.A., Brożek J.L., Fiocchi A. Probiotics for the prevention of allergy: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Allergy Clin Immunol. 2015;136(4):952–61.
11. Czerwionka-Szaflarska M., Zielińska-Duda H. Probiotyki w profilaktyce i leczeniu chorób alergicznych u dzieci. Pediatra Polska 2010; 85, 3: 251–254.
12. Cukrowska B. Probiotyki w profilaktyce i leczeniu chorób alergicznych – przegląd piśmiennictwa. Standardy Medyczne, Pediatria 2013; 11: 191–201.