Szczepienia przeciwko krztuścowi u dzieci i młodzieży

Zapraszamy również do wzięcia udziału w IX Kongresie Forum Pediatrii Praktycznej "Cztery Pory Roku"!

Krztusiec to ostra choroba zakaźna, która jest wywoływana przez pałeczki krztuśca (Bordatella pertusiss). Zakażenie następuje na drodze kropelkowej. W wyniku kontaktu z chorym na krztusiec nieuodpornionych zakażeniu ulega 80–90% osób. Głównym źródłem są osoby zakażone bezobjawowo oraz chorzy z łagodnym nasileniem objawów klinicznych. 

Choroba ma przebieg fazowy. Początkowo jej objawy nie odbiegają od stwierdzanych w przebiegu innych zakażeń dróg oddechowych: łagodny kaszel, który nasila się w godzinach nocnych, ból gardła, wydzielina z nosa. W kolejnej fazie pojawiają się typowe dla krztuśca napady kaszlu, po których chory gwałtownie nabiera oddech, co przypomina odgłos piania. Kaszel wiąże się z obecnością lepkiej wydzieliny w drogach oddechowych, napady są długotrwałe i mogą prowadzić do wymiotów i napadów bezdechu. W fazie zdrowienia napady ustępują stopniowo, choć sam kaszel może utrzymywać się stosunkowo długo – nawet do 3 miesięcy [1]. 

Na obraz kliniczny krztuśca wpływa wiek dziecka oraz stan jego uodpornienia. Najciężej zakażenie przebiega u niemowląt niekompletnie zaszczepionych lub zbyt młodych na podanie szczepionki. Najłagodniej choroba przebiega u dorosłych w pełni zaszczepionych w dzieciństwie. 

Występowanie krztuśca 

Choć wprowadzenie powszechnych szczepień ochronnych przeciwko krztuścowi pozwoliło na znaczące zmniejszenie liczby zachorowań, to od połowy lat dziewięćdziesiątych obserwuje się znaczący ich wzrost. W wielu krajach notuje się ogniska epidemiczne tej choroby. Do przyczyn wzrostu liczby postawionych rozpoznań krztuśca zalicza się m.in. usprawnienie systemów zgłaszania zachorowań, większą świadomość występowania choroby, większą czułość metod diagnostycznych, zmiany antygenowe szczepów B. pertussis w populacji oraz szybsze zanikanie odporności po szczepieniu szczepionką bezkomórkową [2]. Zwiększenie liczby zachorowań i świadomość zanikania odporności były głównymi przyczynami wprowadzenia dawki przypominającej szczepienia przeciwko krztuścowi w 6. i 14. r.ż. W drugiej dekadzie XXI wieku nadal utrzymuje się wysoka zapadalność na krztusiec, a zachorowania jedynie przesunęły się do starszej grupy wiekowej [3]. 

Zwiększona zapadalność na krztusiec u młodzieży i dorosłych sprawia, że te populacje stają się źródłem zakażenia małych niemowląt. 

Szczepionki przeciwko krztuścowi

Szczepionki przeciwko krztuścowi zawsze występują w postaci skojarzonej ze szczepionką przeciwko błonicy i tężcowi. 

Szczepionki przeciwko krztuścowi dla dzieci mogą mieć następujące formy:

• DTwP – toksoid błoniczy i tężcowy, szczepionka pełnokomórkowa przeciwko krztuścowi,
• DTaP – toksoid błoniczy i tężcowy, szczepionka acelularna przeciwko krztuścowi,
• DTaP-IPV – toksoid błoniczy i tężcowy, szczepionka acelularna przeciwko krztuścowi, szczepionka inaktywowana przeciwko polio,
• DTaP-IPV+Hib – toksoid błoniczy i tężcowy, szczepionka acelularna przeciwko krztuścowi, szczepionka inaktywowana przeciwko polio, szczepionka skoniugowana przeciwko Haemophilus influenzae typu B,
• DTaP+IPV+Hib+wzwB  – toksoid błoniczy i tężcowy, szczepionka acelularna przeciwko krztuścowi, szczepionka inaktywowana przeciwko polio, szczepionka skoniugowana przeciwko Haemophilus influenzae typu b, szczepienie przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B.

W przypadku młodzieży i dorosłych stosuje się szczepionkę dTap – toksoid błoniczy z obniżoną zawartością antygenów, toksoid tężcowy, szczepionka acelularna przeciwko krztuścowi z obniżona zawartością antygenów. 

Na polskim rynku obecne są cztery szczepionki tego typu: Boostrix (zawierający toksoid krztuścowy, hemaglutyninę włókienkową, pertraktynę), Boostrix polio (wzbogacony o komponentę IPV), Adacel (zawierający toksoid krztuścowy, hemaglutyninę włókienkową, pertaktynę oraz fimbrie typu 2 i 3) oraz szczepionka Tdap SSI 9 zawierająca toksoid krztuścowy). Szczepionki zarejestrowane są jako preparaty przeznaczone do szczepienia przypominającego pojedynczą dawką u osób wcześniej zaszczepionych schematem podstawowym według programu szczepień ochronnych (PSO). Zgodnie z PSO dawki przypominające szczepionki dTap zaleca się młodzieży i dorosłym co 10 lat. Odstępy między dawkami mogą jednak ulec skróceniu [4, 5]. 

Szczepionką, która może znaleźć zastosowanie u dzieci z opóźnieniami w realizacji PSO, jest Tetraxim będący formą szczepionki DTaP-IPV (toksoid tężcowy, błoniczy i acelularna komponenta przeciwwkrztuścowa – Toksid, hemaglutynina włokienkowa; inaktywowana szczepionka przeciwko polio). Tetraxim można stosować u dzieci do 12. r.ż., co daje mu przewagę nad innymi preparatami DTaP posiadającymi rejestrację w młodszej grupie wiekowej. Natomiast nastolatki z niekompletną historią szczepień przeciwko krztuścowi powinny otrzymywać szczepionkę dTap [6, 7].

Wskazania do szczepienia przeciwko krztuścowi

Szczepienia przeciwko krztuścowi powinny być prowadzone u dzieci, młodzieży i dorosłych celem zapobiegania zachorowaniom. Stanowią również ochronę przed zachorowaniami małych niemowląt, u których krztusiec może mieć najcięższy przebieg. Światowa Organizacja Zdrowia zaleca stosowanie dawek przypominających u młodzieży oraz u kobiet w ciąży w krajach, które zaprzestały stosowania szczepionki pełnokomórkowej w szczepieniach podstawowych. 

W polskim Programie Szczepień Ochronnych (PSO) szczepienie przeciwko krztuścowi dla młodzieży zalecane jest w 14. r.ż. – podawane jako szczepienie skojarzone przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi [8]. 

Przeciwskazania do szczepienia przeciwko krztuścowi u dzieci i młodzieży

Tak jak w przypadku innych szczepionek, do trwałych przeciwwskazań do zastosowania szczepionki przeciwko krztuścowi należy ciężka reakcja nadwrażliwości na wcześniejszą dawkę szczepionki lub jej składową. Ostra choroba gorączkowa o umiarkowanym lub ciężkim przebiegu należy do przeciwwskazań czasowych. 

Szczepionek przeciwko krztuścowi nie podaje się osobom, u których w ciągu 7 dni po poprzednim szczepieniu preparatem zawierającym komponentę krztuścową zaobserwowano encefalopatię o nieznanej etiologii. U tych pacjentów szczepienia powinny być kontynuowane przy użyciu szczepionek przeciwko błonicy i tężcowi. Szczepionek nie podaje się również osobom z postępującą choroba neurologiczną. Producenci szczepionek dTap zalecają szczególne środki ostrożności przy kwalifikacji do szczepienia w przypadku osób, u których wcześniej stwierdzano niepożądane odczyny poszczepienne o charakterze neurologicznym – drgawki, epizod hipotoniczno-hiporeaktywny. Natomiast według Komitetu Doradczego ds. Szczepień (ACIP – ang. The Advisory Committee on Immunization Practices) powyższe stany nie należą do przeciwskazań ani stanów, w których należy zachować ostrożność, jeśli powikłania wystąpiły po szczepionkach DTwP lub DTPaP, a pacjent ma być aktualnie szczepiony dTap. Stabilna choroba neurologiczna, gorączka w wywiadzie obserwowana po ostatnim szczepieniu również nie stanowią przeciwskazań do dTap [5].

Producenci szczepionki Boostrix zwracają uwagę na konieczność zachowania szczególnej ostrożności przy stosowaniu szczepionki u osób z trombocytopenią lub zaburzeniami krzepnięcia, z uwagi na ryzyko ewentualnego krwawienia. Zaleca się stosowanie ucisku przez co najmniej 2 min w miejscu podania. Zakażenie wirusem HIV nie stanowi przeciwskazania do zastosowania szczepienia przeciwko krztuścowi [4]. 

Stosowanie z innymi szczepionkami

Szczepionki dTap mogą być podawane jedocześnie ze szczepionką przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego (HPV), szczepionkami skoniugowanymi przeciwko meningokokom z grup A,C,W135,Y. Ponadto szczepionka Adacel może być stosowana jednocześnie ze szczepionką przeciwko grypie, wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, IPV [4, 5]. 

Szczepienie w ciąży

Dopuszcza się stosowanie szczepionek dTap w trzecim trymestrze ciąży. Postępowanie to ma na celu zapobieżenie występowaniu krztuśca u niemowląt w wieku poniżej 3 miesięcy urodzonych przez kobiety poddane szczepieniu przeciwko krztuścowi. Nie wykazano działań niepożądanych powiązanych ze szczepieniem, które dotyczyłyby ciąży lub zdrowia płodu albo noworodka. Skuteczność rzeczywistą (ang. vaccine effectiveness – VE) szczepionek dTap w badaniach obserwacyjnych oceniano na 69–91% [4].

Czas utrzymywania się ochrony po szczepieniu

Czas utrzymywania się ochrony po szczepieniu podstawowym i dawkach przypominających jest przedmiotem badań [9, 10]. Porównanie ich wyników jest trudne z uwagi na różnice w metodologii badań oraz różnych definicjach zachorowań. W amerykańskim badaniu kliniczno-kontrolnym stwierdzono, że wraz z upływem każdego roku od podania piątej dawki DTPa ryzyko zachorowania na krztusiec zwiększało się o 42%. Największa liczbę dodatnich wyników badania PCR stwierdzano w grupie wiekowej 8–11 lat – dzieci zaszczepionych pięcioma dawkami DTPa (do wieku 4–6 lat) [10].

Opisano mniejszą skuteczność szczepionek bezkomórkowych w stosunku do szczepionek pełnokomórkowych. W ciągu 10 lat po szczepieniu pierwotnym notowano większe ryzyko zachorowania na krztusiec u dzieci szczepionych szczepionką acelularną – zarówno w latach epidemicznych, jak i poza okresem epidemii [11, 12]. 

Podsumowanie

Pomimo stosowania równych strategii poprawy kontroli zachorowań na krztusiec nie udało się w pełni osiągnąć zamierzonego celu. Dostępne szczepienia pozostają nadal jedynym środkiem zapobiegawczym, należy jednak pamiętać o ich ograniczeniach i słabnącej z czasem skuteczności. Ma to szczególne znaczenie w odniesieniu do diagnozowanych z powodu objawów choroby przypominającej krztusiec nastolatków i młodych dorosłych. Ponadto należy pamiętać, że zachorowanie na krztusiec u osoby zaszczepionej przed kilku laty jest prawdopodobne i należy je uwzględniać w diagnostyce różnicowej. 

Piśmiennictwo

1. Narkeviciute I., Kavaliunaite E., Bernatoniene G., Eidukevicius R. Clinical presentation of pertussis in fully immunized children in Lithuania. BMC Infect Dis. 2005 May 27;5:40. doi: 10.1186/1471-2334-5-40. PMID: 15 918 913; PMCID: PMC1177947.
2. Nitsch-Osuch A., Korzeniewski K., Kuchar E., Zielonka T., Życińska K., Wardyn K. Epidemiological and immunological reasons for pertussis vaccination in adolescents and adults. Respir Physiol Neurobiol. 2013 Jun 1;187:99‑103.
3. Rumik A., Paradowska Stankiewicz I., Rudowska J., Chrześcijańska I. Pertussis in Poland in 2016. Przegl Epidemiol 2018; 72:259–265.
4. Boostrix ChPL WS 445 – Rejestr produktów leczniczych; https://pub.rejestrymedyczne.csioz.gov.pl (dostęp 15.09.2019).
5. ADACEL Charakterystyka Produktu Leczniczego. https://pub.rejestrymedyczne.csioz.gov.pl (dostęp 15.09.2019).
6. Teravax Charakterystyka Produktu Leczniczego. https://pub.rejestrymedyczne.csioz.gov.pl (dostęp 15.09.2019).
7. Kroger A.T., Duchin J., Vázquez M. General best practice guidelines for immunization. Best practices guidance of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Available at: https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/general-recs/index.html (dostęp 15.09.2019).
8. Program Szczepień Ochronnych 2019, Dziennik Urzędowy Ministerstwa Zdrowia 25.10.2018.
9. Esposito S., Principi N. for the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) Vaccine Study Group (EVASG). Immunization against pertussis in adolescents and adults. Clinical Microbiology and Infection, Volume 22, S89–S95.
10. Walker T.Y., Elam-Evans L.D., Yankey D., et al. National, Regional, State, and Selected Local Area Vaccination Coverage Among Adolescents Aged 13–17 Years — United States, 2018. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2019;68:718–723. 
11. Decker M.D., Greenberg D.P., Johnson D.R., Pool V. Randomized study of immune responses to two Tdap vaccines among adolescents primed with DTaP and comparison with results among adolescents primed with DTwP. Vaccine. 2019;37:5003–5008. 
12. Bell C.A., Russell M.L., Drews S.J., Simmonds K.A., Svenson L.W., Schwartz K.L., Kwong J.C., Mahmud S.M., Crowcroft N.S. Acellular pertussis vaccine effectiveness and waning immunity in Alberta, Canada: 2010–2015, a Canadian Immunization Research Network (CIRN). Vaccine. 2019 Jul 9;37(30):4140–4146.