Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadku

26 lutego 2021

NR 37 (Luty 2021)

Celowe zatrucie paracetamolem u 13-letniej dziewczynki – opis przypadku

84

Zatrucie paracetamolem jest jedną z ważnych przyczyn hospitalizacji pacjentów pediatrycznych. Lek jest powszechnie stosowany i bezpieczny w przypadku odpowiedniego stosowania, jednak może być przyczyną bezpośredniego zagrożenia zdrowia i życia pacjenta w przypadku zażycia toksycznej dawki. Wiedza na temat postępowania w przypadku zatrucia jest niezwykle cenna, gdyż prawidłowe i szybkie postępowanie pozwala uchronić pacjenta przed niebezpiecznymi następstwami. Artykuł zawiera omówienie przypadku zatrucia i zalecane postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne.

Przypadek kliniczny

13-letnia dziewczynka zgłosiła się z matką w godzinach porannych do Oddziału Dziecięcego po około 9 godzinach od spożycia w celach samobójczych preparatów paracetamolu i ibuprofenu. Z relacji dziewczynki wiadomo, że przyjęła ona 5 gramów (blister) i dwie garści paracetamolu oraz dwie garści preparatu ibuprofenu. Po kilku godzinach wystąpiły nudności, wymioty i zawroty głowy. W chwili przyjęcia do oddziału pacjentka była w stanie ogólnym dość dobrym, przytomna, wydolna krążeniowo i oddechowo, zgłaszała ból w okolicy śródbrzusza, obserwowano intensywne wymioty, na kończynach i tułowiu blizny po samookaleczeniach. W badaniach pomocniczych niewielkie podwyższenie AST (46 U/l przy normie w zakresie 5–34 U/l), mocznik, kreatynina i parametry układu krzepnięcia w normie. Uzyskano ujemny wynik szybkiego testu paskowego na obecność substancji psychoaktywnych w moczu. Po kontakcie z ośrodkiem toksykologicznym bezzwłocznie, przed uzyskaniem wyniku oznaczenia stężenia paracetamolu w surowicy krwi, wdrożono leczenie acetylocysteiną zgodnie z obowiązującymi wytycznymi. Wyjściowe stężenie paracetamolu w surowicy krwi wynosiło 158,2 µg/ml, wynik kontrolny w 2. dobie leczenia – 2,2 µg/ml, zakończono wlew N-acetylocysteiny. Poza przejściowym wzrostem INR do 1,5 nie obserwowano odchyleń w badaniach kontrolnych, pacjentka od 2. doby leczenia nie zgłaszała dolegliwości. W 5. dobie została przekazana do Oddziału Psychiatrii Dziecięcej, by kontynuować leczenie. 

POLECAMY


Paracetamol (acetaminofen) jest powszechnie stosowanym w populacji pediatrycznej lekiem przeciwbólowym i przeciwgorączkowym. Dobrze się wchłania z przewodu pokarmowego, osiągając maksymalne stężenie we krwi po około 30–60 min. Wiąże się z białkami osocza w 25–50%. Jest w 95% metabolizowany w wątrobie. Stosowany w zalecanych dawkach (jednorazowo 10–15 mg/kg m.c., maksymalna dawka dobowa 60 mg/kg m.c.) jest uznawany za lek bezpieczny w każdej grupie wiekowej, jednak jego przedawkowanie może prowadzić do ciężkiego uszkodzenia wątroby, a nawet zgonu. U małych dzieci najczęściej dochodzi do zatrucia przypadkowego na skutek nieodpowiedniego zabezpieczenia leku lub nieświadomego podania substancji w kilku preparatach. U pacjentów nastoletnich dochodzi również do zatruć w celach samobójczych ze względu na łatwą dostępność wielu preparatów i możliwość zakupu nie tylko w aptece, ale praktycznie w każdym punkcie usługowo-handlowym [3]. W Polsce nie są prowadzone ogólnokrajowe statystyki dotyczące zatruć tą substancją. W Stanach Zjednoczonych jest przyczyną około 2600 hospitalizacji w skali roku i notuje się około 500 przypadków śmiertelnych [1].
Zatrucie paracetamolem przebiega w czterech fazach:

  • okres I (0–24 godz.) – objawy wczesne występujące w 24 godziny po przyjęciu leku obejmują: złe samopoczucie, zaburzenia świadomości, nudności i wymioty, bóle brzucha oraz osłabienie. U niektórych pacjentów okres ten jest bezobjawowy; 
  • okres II (24–72 godz.) – objawy kliniczne mogą ulec zmniejszeniu, ale obserwuje się wzrost aktywności aminotransferaz, stężenia bilirubiny, wydłużenie czasu protrombinowego (INR), objawy skazy krwotocznej, u 30% pacjentów dochodzi do hipoglikemii, wzrasta również aktywność LDH, pojawia się żółtaczka oraz świąd skóry, mogą wystąpić zaburzenia świadomości, głównie senność;
  • okres III (72–96 godz.) – rozwija się pełnoobjawowa niewydolność wątroby z objawami wtórnego uszkodzenia innych narządów – nasila się żółtaczka, kwasica metaboliczna, dochodzi do pogłębienia zaburzeń świadomości, narasta encefalopatia wątrobowa, prowadząc stopniowo do śpiączki wątrobowej, dochodzi do ostrej niewydolności nerek ze skąpomoczem, spada ciśnienie tętnicze, pojawiają się zaburzenia rytmu serca, może dojść do niewydolności krążeniowo-oddechowej; możliwy zgon lub początek zdrowienia;
  • okres IV (96 godz. do 2–4 tyg.) — po tym czasie pacjent wchodzi w okres zdrowienia, podczas którego stopniowo dochodzi do regeneracji i powrotu funkcji wątroby.

Postępowanie w zatruciu paracetamolem

Podstawą do rozpoznania zatrucia jest wywiad wskazujący na spożycie leku i oznaczenie stężenia paracetamolu we krwi, które należy wykonać po 4 godzinach od przyjęcia substancji (wcześniejsze oznaczenie może być niemiarodajne). W każdym przypadku zatrucia paracetamolem należy skonsultować się z ośrodkiem toksykologicznym. 
Diagnostyka laboratoryjna poza badaniami podstawowymi (morfologia krwi, równowaga kwasowo-zasadowa, stężenie elektrolitów, glikemia) obejmuje ocenę aktywności transaminaz, enzymów trzustkowych, INR, bilirubiny, stężenia kreatyniny i mocznika we krwi [2].
W przypadku podejrzenia zatrucia paracetamolem kluczowe jest ustalenie dawki i czasu, jaki upłynął od przyjęcia leku. Jeśli od zażycia toksycznej dawki paracetamolu minęła mniej niż godzina, należy wdrożyć płukanie żołądka z podaniem węgla aktywowanego (1 g/kg m.c.). Przy podejrzeniu przyjęcia dawki toksycznej paracetamolu należy niezwłocznie wdrożyć leczenie N-acetylocysteiną (ACC) dożylnie lub doustnie – jeśli nie podano wcześniej węgla aktywowanego i stan pacjenta pozwala na tę drogę podania, nie czekając na laboratoryjne potwierdzenie zatrucia paracetamolem. Acetylocysteina zastosowana do 8 godzin od spożycia toksycznej dawki paracetamolu wykazuje blisko 100% działanie hepatoprotekcyjne, a według niektórych autorów nawet 72 godziny po zatruciu paracetam...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy