Przypadek kliniczny
13-letnia dziewczynka zgłosiła się z matką w godzinach porannych do Oddziału Dziecięcego po około 9 godzinach od spożycia w celach samobójczych preparatów paracetamolu i ibuprofenu. Z relacji dziewczynki wiadomo, że przyjęła ona 5 gramów (blister) i dwie garści paracetamolu oraz dwie garści preparatu ibuprofenu. Po kilku godzinach wystąpiły nudności, wymioty i zawroty głowy. W chwili przyjęcia do oddziału pacjentka była w stanie ogólnym dość dobrym, przytomna, wydolna krążeniowo i oddechowo, zgłaszała ból w okolicy śródbrzusza, obserwowano intensywne wymioty, na kończynach i tułowiu blizny po samookaleczeniach. W badaniach pomocniczych niewielkie podwyższenie AST (46 U/l przy normie w zakresie 5–34 U/l), mocznik, kreatynina i parametry układu krzepnięcia w normie. Uzyskano ujemny wynik szybkiego testu paskowego na obecność substancji psychoaktywnych w moczu. Po kontakcie z ośrodkiem toksykologicznym bezzwłocznie, przed uzyskaniem wyniku oznaczenia stężenia paracetamolu w surowicy krwi, wdrożono leczenie acetylocysteiną zgodnie z obowiązującymi wytycznymi. Wyjściowe stężenie paracetamolu w surowicy krwi wynosiło 158,2 µg/ml, wynik kontrolny w 2. dobie leczenia – 2,2 µg/ml, zakończono wlew N-acetylocysteiny. Poza przejściowym wzrostem INR do 1,5 nie obserwowano odchyleń w badaniach kontrolnych, pacjentka od 2. doby leczenia nie zgłaszała dolegliwości. W 5. dobie została przekazana do Oddziału Psychiatrii Dziecięcej, by kontynuować leczenie.
Zatrucie paracetamolem u dzieci: przebieg, objawy i leczenie w czterech fazach
Paracetamol (acetaminofen) jest powszechnie stosowanym w populacji pediatrycznej lekiem przeciwbólowym i przeciwgorączkowym. Dobrze się wchłania z przewodu pokarmowego, osiągając maksymalne stężenie we krwi po około 30–60 min. Wiąże się z białkami osocza w 25–50%. Jest w 95% metabolizowany w wątrobie. Stosowany w zalecanych dawkach (jednorazowo 10–15 mg/kg m.c., maksymalna dawka dobowa 60 mg/kg m.c.) jest uznawany za lek bezpieczny w każdej grupie wiekowej, jednak jego przedawkowanie może prowadzić do ciężkiego uszkodzenia wątroby, a nawet zgonu. U małych dzieci najczęściej dochodzi do zatrucia przypadkowego na skutek nieodpowiedniego zabezpieczenia leku lub nieświadomego podania substancji w kilku preparatach. U pacjentów nastoletnich dochodzi również do zatruć w celach samobójczych ze względu na łatwą dostępność wielu preparatów i możliwość zakupu nie tylko w aptece, ale praktycznie w każdym punkcie usługowo-handlowym [3]. W Polsce nie są prowadzone ogólnokrajowe statystyki dotyczące zatruć tą substancją. W Stanach Zjednoczonych jest przyczyną około 2600 hospitalizacji w skali roku i notuje się około 500 przypadków śmiertelnych [1].
Zatrucie paracetamolem przebiega w czterech fazach:
- okres I (0–24 godz.) – objawy wczesne występujące w 24 godziny po przyjęciu leku obejmują: złe samopoczucie, zaburzenia świadomości, nudności i wymioty, bóle brzucha oraz osłabienie. U niektórych pacjentów okres ten jest bezobjawowy;
- okres II (24–72 godz.) – objawy kliniczne mogą ulec zmniejszeniu, ale obserwuje się wzrost aktywności aminotransferaz, stężenia bilirubiny, wydłużenie czasu protrombinowego (INR), objawy skazy krwotocznej, u 30% pacjentów dochodzi do hipoglikemii, wzrasta również aktywność LDH, pojawia się żółtaczka oraz świąd skóry, mogą wystąpić zaburzenia świadomości, głównie senność;
- okres III (72–96 godz.) – rozwija się pełnoobjawowa niewydolność wątroby z objawami wtórnego uszkodzenia innych narządów – nasila się żółtaczka, kwasica metaboliczna, dochodzi do pogłębienia zaburzeń świadomości, narasta encefalopatia wątrobowa, prowadząc stopniowo do śpiączki wątrobowej, dochodzi do ostrej niewydolności nerek ze skąpomoczem, spada ciśnienie tętnicze, pojawiają się zaburzenia rytmu serca, może dojść do niewydolności krążeniowo-oddechowej; możliwy zgon lub początek zdrowienia;
- okres IV (96 godz. do 2–4 tyg.) — po tym czasie pacjent wchodzi w okres zdrowienia, podczas którego stopniowo dochodzi do regeneracji i powrotu funkcji wątroby.
Postępowanie w zatruciu paracetamolem
Podstawą do rozpoznania zatrucia jest wywiad wskazujący na spożycie leku i oznaczenie stężenia paracetamolu we krwi, które należy wykonać po 4 godzinach od przyjęcia substancji (wcześniejsze oznaczenie może być niemiarodajne). W każdym przypadku zatrucia paracetamolem należy skonsultować się z ośrodkiem toksykologicznym.
Diagnostyka laboratoryjna poza badaniami podstawowymi (morfologia krwi, równowaga kwasowo-zasadowa, stężenie elektrolitów, glikemia) obejmuje ocenę aktywności transaminaz, enzymów trzustkowych, INR, bilirubiny, stężenia kreatyniny i mocznika we krwi [2].
W przypadku podejrzenia zatrucia paracetamolem kluczowe jest ustalenie dawki i czasu, jaki upłynął od przyjęcia leku. Jeśli od zażycia toksycznej dawki paracetamolu minęła mniej niż godzina, należy wdrożyć płukanie żołądka z podaniem węgla aktywowanego (1 g/kg m.c.). Przy podejrzeniu przyjęcia dawki toksycznej paracetamolu należy niezwłocznie wdrożyć leczenie N-acetylocysteiną (ACC) dożylnie lub doustnie – jeśli nie podano wcześniej węgla aktywowanego i stan pacjenta pozwala na tę drogę podania, nie czekając na laboratoryjne potwierdzenie zatrucia paracetamolem. Acetylocysteina zastosowana do 8 godzin od spożycia toksycznej dawki paracetamolu wykazuje blisko 100% działanie hepatoprotekcyjne, a według niektórych autorów nawet 72 godziny po zatruciu paracetamolem może mieć korzystny wpływ na dalsze rokowanie [2, 3]. W celu określenia ryzyka hepatotoksycznego należy dwukrotnie oznaczyć stężenie paracetamolu w surowicy krwi i ocenić ryzyko uszkodzenia wątroby na podstawie nomogramu Rumaca-Matthew.
Dawkowanie dożylne N-acetylocysteiny odbywa się według schematu zawartego w tabeli 1.
| Pierwsze 15 minut | 150 mg/kg mc. w 200 ml 5% glukozy |
| 4 godziny | 50 mg/kg mc. w 500 ml 5% glukozy |
| 16 godzin | 100 mg/kg mc. w 1000 ml 5% glukozy |
N-acetylocytsteinę podaje się dożylnie, najlepiej w ciągu 4–8 godz. od zatrucia. Początkowo 150 mg/kg mc. w 200 ml 5-procentowej glukozy przez 15 min, następnie 50 mg/kg mc. w 500 ml 5-procentowej glukozy przez 4 godz., a przez kolejne 16 godzin 100 mg/kg mc. w 1000 ml 5-procentowej glukozy (łącznie 300 mg acetylocysteiny na kg/mc. przez pierwszych 20 godz. leczenia) (tabela 1).
Można ją także podawać doustnie w początkowej dawce nasycającej 140 mg/kg m.c., a następnie 70 mg/kg m.c. co 4 godziny.
W przypadku pacjentów źle rokujących leczenie powinno odbywać się w ośrodkach specjalistycznych z zapleczem transplantologicznym z uwagi na możliwą potrzebę wykonania przeszczepu wątroby. Za niekorzystne czynniki rokowania uznaje się podwyższenie stężenia kreatyniny w surowicy krwi powyżej 3,4 mg/Dl, pH krwi tętniczej poniżej 7,3 pomimo odpowiedniego nawodnienia pacjenta, wskaźnik INR powyżej 6,5, rozwój encefalopatii III i IV stopnia [1].
W niektórych ośrodkach toksykologicznych istnieje również możliwość wspomagania detoksykacyjnej funkcji wątroby przez zabieg „dializy wątrobowej” (MARS, molecular adsorbents recirculating system). Dializę albuminową typu MARS stosuje się u pacjentów, którzy są potencjalnymi kandydatami do przeszczepienia wątroby, w celu wydłużenia przeżycia do czasu znalezienia dawcy, gdy ich spontaniczne wyzdrowienie jest mało prawdopodobne [6].
Piśmiennictwo:
-
Agrawal S., Khazaeni B. Acetaminophen Toxicity. [Updated 2020 Jun 18]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan.
- Tkaczyk M. Stany Nagłe. Warszawa: MEDICAL TRIBUNE POLSKA, 2018.
- Hinz-Brylew N., Rajewski P., Rajewski P. Ostre zatrucie paracetamolem — opis trzech przypadków. Forum Medycyny Rodzinnej 2011, tom 5, nr 5, 429–433.
- Gajewski P., Szczeklik A. Interna Szczeklika 2019, Kraków: Medycyna Praktyczna 2019.
- Waldman W., Groszek B., Burda P., Wiśniewski M., Sein Anand J. Postępowanie w ostrych zatruciach paracetamolem. Stanowisko Sekcji Toksykologii Klinicznej Polskiego Towarzystwa Lekarskiego., Gdańsk 2012.
- Sen S., Mookerjee R.P., Davies N.A., et al. Review article: the Molecular Adsorbents Recirculating System (MARS) in liver failure. Aliment. Pharrnacol. Ther. 2002; 16 (supl. 5): 32.
