Dołącz do czytelników
Brak wyników

Temat numeru

10 listopada 2021

NR 41 (Październik 2021)

Szczepienia ochronne u dzieci z chorobami neurologicznymi

0 725

Dzieci z chorobami przewlekłymi, w tym neurologicznymi stanowią grupę pacjentów szczególnie narażonych na zakażenie i ciężki przebieg chorób zakaźnych. Należy pamiętać, że terminowe realizowanie kalendarza szczepień oraz przeprowadzenie szczepień zalecanych stanowi najskuteczniejszą ochronę przed infekcjami, a przeciwskazania do podania szczepionek w tej grupie pacjentów są ograniczone. Zdarza się, że wątpliwości lekarza kwalifikującego do szczepienia są powodem opóźnień w realizacji PSO, dlatego planowe wykonanie i bezpieczeństwo szczepień zależy od współpracy pediatrów i lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej z neurologami dziecięcymi. Konsultacja specjalisty neurologa ma na celu ustalenie rozpoznania i/lub wykluczenie chorób wymagających odroczenia lub szczególnej ostrożności przy wykonywaniu szczepień. Sama decyzja o kwalifikacji do szczepienia należy do kompetencji i obowiązków lekarza Podstawowej Opieki Zdrowotnej (POZ). Odroczenie lub dyskwalifikacja z przeprowadzenia szczepienia powinny dotyczyć konkretnych preparatów i obowiązywać przez określony czas, który potrzebny jest do przeprowadzenia konsultacji neurologicznej, badań pomocniczych, obserwacji pacjenta oraz osiągnięcia przez niego oczekiwanego etapu rozwoju.

Kwalifikacja do szczepień – wywiad neurologiczny

Każde podanie szczepionki poprzedza lekarskie badanie kwalifikacyjne, które składa się z badania podmiotowego i przedmiotowego. Celem takiego badania jest wykluczenie przeciwskazań do podania konkretnego preparatu, a co się z tym wiąże – zminimalizowania ryzyka wystąpienia niepożądanych odczynów poszczepiennych. 

W trakcie realizacji Programu Szczepień Ochronnych (PSO) u dzieci z chorobami układu nerwowego trzeba pamiętać, że kierujemy się ogólnie przyjętymi zasadami kwalifikacji do szczepień oraz że wysoce zasadne jest promowanie w tej grupie szczepień zalecanych tj. przeciwko meningokokom, ospie wietrznej i grypie. Jest to szczególnie ważne, ponieważ wiele chorób zakaźnych u tych chorych ma cięższy przebieg, mogą prowadzić do pogorszenia stanu neurologicznego, opóźniać proces rehabilitacji, większe jest także ryzyko powikłań. 

POLECAMY

Trudności w kwalifikacji do szczepienia pojawiają się nie tylko wtedy, gdy pacjent ma zdiagnozowaną chorobę neurologiczną, ale również wtedy, gdy dziecko prezentuje pewne nieprawidłowości rozwojowe lub pojedyncze objawy ze strony układu nerwowego.

W okresie niemowlęcym, w ramach częstych w tym okresie badań bilansowych, lekarz POZ ma możliwość obserwować rozwój dziecka i w razie niepokojących objawów poprosić o konsultację neurologa dziecięcego.

Symptomy, które najczęściej są przyczyną konsultacji, to: zaburzenia napięcia mięśniowego, asymetria ułożeniowa, brak osiągania kamieni milowych rozwoju, opóźnienie rozwoju psychoruchowego, drżenia kończyn, zaburzenia rytmu snu, zaburzenia karmienia. 

Wśród pytań przesiewowych, jakie lekarz powinien zadać pacjentowi i/lub jego opiekunowi prawnemu w trakcie kwalifikacji do szczepienia, są następujące: 

  1. Czy u dziecka, jego rodzeństwa lub rodzica występowały drgawki? 
  2. Czy u dziecka występowały lub występują zaburzenia ze strony mózgu lub inne objawy ze strony układu nerwowego (np. zaburzenia świadomości, utrata przytomności, niedowład lub paraliż, upośledzenie umysłowe)? [1]

Wywiad ma na celu identyfikację grupy pacjentów z wyższym ryzykiem wystąpienia drgawek gorączkowych oraz ewentualne przeciwwskazania do szczepionki przeciwko krztuścowi, tężcowi, grypie i szczepionki MMRV lub wskazania do ułożenia Indywidualnego Kalendarza Szczepień.

Szczepionki przeciwko krztuścowi, zarówno bezkomórkowe, jak i całokomórkowe, są przeciwwskazane u dzieci, u których wystąpiła encefalopatia w ciągu siedmiu dni po poprzednim szczepieniu DTPw lub DTPa. 

U dzieci z postępującą chorobą układu nerwowego należy zachować szczególną ostrożność w trakcie kwalifikacji do szczepienia przeciwko krztuścowi szczepionką DTPw lub DTPa, a jeśli występuje ona u nastolatka, także do szczepienia przeciwko tężcowi (Td). W praktyce lekarza pediatry taka sytuacja wiąże się z czasowym odroczeniem szczepienia i koniecznością zdiagnozowania problemu neurologicznego. Jeśli choroba układu nerwowego jest stabilna i nie ma związku ze szczepieniem lub gdy wywiad wskazuje na występowanie drgawek w najbliższej rodzinie, szczepienie wykonujemy standardowo, jednak pamiętając, że dzieci te powinny otrzymać osobno szczepionkę MMR i szczepionkę przeciwko ospie wietrznej. 

W przypadku wystąpienia w przeszłości zespołu Guillaina-Barrégo w ciągu 6 tygodni po podaniu szczepionki zawierającej toksoid tężcowy, przy decyzji o kontynuacji szczepień, należy podać właściwą dla wieku szczepionkę dTpa zamiast Td, jeśli pacjent jeszcze jej nie otrzymał. Jeśli zespół Guillaina-Barrégo wystąpił w ciągu 6 tygodni po szczepieniu przeciwko grypie, kolejne wykonujemy tylko u pacjentów z grupy dużego ryzyka ciężkich powikłań grypy.

Ryc. 1. Dodatkowe informacje z wywiadu u dzieci z zaburzeniami napadowymi (opracowanie własne)

Szczepienia w wybranych chorobach neurologicznych

Mózgowe porażenie dziecięce

Mózgowe porażenie dziecięce stanowi zespół niepostępujących zaburzeń czynności ośrodkowego układu nerwowego, głównie ośrodkowego neuronu ruchowego będącego w okresie rozwoju. Objawy nie postępują, ale zmieniają się wraz z wiekiem i są skutkiem uszkodzenia mózgu, będącego w fazie rozwojowej. Dzieci te podlegają ogólnym zasadom kwalifikacji do szczepień. Szczepienie przeciw krztuścowi należy przeprowadzić szczepionką bezkomórkową (DTPa). Dodatkowo, ze względu na dane naukowe, które potwierdzają u tych pacjentów cięższy przebieg zakażeń, zwłaszcza dróg oddechowych należy szczególnie zalecać szczepienia dodatkowe przeciw grypie, meningokokom oraz ospie wietrznej.
Stan chorych z MPDz zależy również od współistnienia innych zaburzeń, np. padaczki. W takim wypadku przy kwalifikacji należy również wziąć pod uwagę objawy towarzyszące chorobie podstawowej.

Dzieci z zaburzeniami napadowymi

Padaczka

Według wytycznych Polskiego Towarzystwa Wakcynologii padaczka oraz encefalopatia padaczkowa (zespół Dravet, zespół Westa) nie powinny być przyczyną rutynowego odraczania szczepień. W przypadku wątpliwości lekarz kwalifikujący powinien zasięgnąć opinii neurologa prowadzącego. Odroczyć szczepienia przeciwko krztuścowi i odrze należy u dzieci z nieustalonym rozpoznaniem, z podejrzeniem wystąpienia postępującej choroby układu nerwowego, w tym z dużym prawdopodobieństwem wystąpienia w jej przebiegu padaczki [2].

Jeśli planowane jest zakończenie leczenia przeciwpadaczkowego, powinno ono nastąpić po przeprowadzonym szczepieniu, aby uniknąć trudności w interpretacji ewentualnych drgawek (NOP czy nawrót choroby zasadniczej). 

Wykonanie szczepienia nie wiąże się z koniecznością modyfikacji dawek leków przeciwpadaczkowych. U chorych z zespołem Dravet (mutacja SCN1A), przed szczepieniem lub po nim, należy rozważyć podanie leków przeciwgorączkowych oraz ewentualnie benzodwuazepin. 

Przeciwko krztuścowi należy stosować szczepionkę DTPa. W przypadku dobrej kontroli drgawek szczepienie DTPa oraz MMR można przeprowadzić 6 miesięcy po ostatnim napadzie. Jeśli u niemowląt padaczka nie poddaje się dostatecznej kontroli farmakologicznej, należy czasowo odroczyć szczepienie przeciwko krztuścowi, lecz po ukończeniu 1. r.ż. należy podać preparat DT.

Trudności w kwalifikacji do szczepienia pojawiają się nie tylko wtedy, gdy pacjent ma zdiagnozowaną chorobę neurologiczną, ale również wtedy, gdy dziecko prezentuje pewne nieprawidłowości rozwojowe lub pojedyncze objawy ze strony układu nerwowego.

Drgawki gorączkowe

Drgawki gorączkowe są jednym z najczęstszych problemów neurologicznych u dzieci. Występują pomiędzy 6. m.ż. a 5. r.ż. i dotyczą 2–5% pacjentów w tej grupie wiekowej. Etiologia i patogeneza są złożone. Największym czynnikiem ryzyka jest predyspozycja genetyczna – zidentyfikowano konkretne loci genowe, których mutacja predysponuje do ich wystąpienia, wśród innych przyczyn wymienia się palenie papierosów, spożywanie alkoholu przez matkę w trakcie ciąży oraz szczepienia. 

Rokowanie jest bardzo dobre. Według statystyk do 7. r.ż. padaczka wystąpi u 0,9% dzieci z drgawkami gorączkowymi oraz u 0,5% dzieci, u których nie obserwowano takich drgawek [3, 4, 5].

Szczepienia dzieci z prostymi drgawkami gorączkowymi należy realizować planowo według obowiązującego kalendarza szczepień. Opiekunów należy poinformować o ryzyku wystąpienia drgawek oraz poinstruować, jak postępować w razie napadu (podanie diazepamu per rectum). Należy pamiętać o zwiększonym ryzyku drgawek gorączkowych 1–3 dni po szczepieniu DTP oraz 5–14 dni (zwłaszcza 7–10 dni) po szczepieniu MMR.

Przy kwalifikacji do szczepienia przeciw krztuścowi preferowana jest szczepionka z bezkomórkowym komponentem krztuśca (DTPa). Nie należy stosować szczepionki poczwórnie skojarzonej MMRV, która wywołuje zwiększone ryzyko gorączki, a co za tym idzie również drgawek gorączkowych. 

W przypadku dzieci, u których wystąpiły drgawki gorączkowe złożone, szczepienie należy odroczyć na okres co najmniej 3 miesięcy. Jest to czas potrzebny na obserwację dziecka, wykonanie badań pomocniczych (EEG, badania obrazowe OUN) oraz ustalenie rozpoznania. 

Zasadniczo nie ma przeciwskazań do kontynuacji szczepień w ciągu 2–3 miesięcy od ostatniego epizodu drgawek gorączkowych. Okres ten można skrócić, w zależności od stanu dziecka i rodzaju stosowanej szczepionki. Jeżeli po szczepieniu u dziecka wystąpi gorączka > 37,5°C, stosuje się leki przeciwgorączkowe w skutecznej dawce. Można także rozważyć profilaktyczne zastosowanie diazepamu (0,4–0,5 mg/kg mc./dawkę, maks. 10 mg).
Postępowanie profilaktyczne ma na celu zapobieganie ponownym drgawkom, ale także zapewnienie wsparcia rodzicom i umożliwienie realizacji szczepień ochronnych. Należy zachować czujność i zwracać uwagę na tzw. czynniki ostrzegawcze, a mianowicie:

  • czynniki współistniejące z początkiem drgawek (np. zaburzenia rozwojowe/neurologiczne),
  • występowanie nietypowych drgawek (np. napadów ogniskowych, drgawek trwających > 15 min, nawracanie drgawek w ciągu 24 godz.), 
  • dodatni wywiad rodzinny w kierunku padaczki i/lub drgawek gorączkowych,
  • wystąpienie pierwszego epizodu drgawek przed ukończeniem 1. r.ż. 

Czynniki ostrzegawcze mają istotny wpływ na rokowanie – prawdopodobieństwo wystąpienia padaczki < 7. r.ż. przy wystąpieniu dwóch lub trzech czynników zwiększa się aż do 10%. Ryzyko nawrotu drgawek gorączkowych zależy także od wieku wystąpienia pierwszych drgawek i ich obecności u rodziców – w przypadku spełnienia obu warunków prawdopodobieństwo wynosi aż około 50% [6].

Choroby mięśni i nerwowo-mięśniowe 

Grupa chorych z chorobami mięśniowymi i nerwowo-mięśniowymi jest bardzo heterogenna. Występują tu schorzenia genetyczne, nabyte i o podłożu autoimmunizacyjnym. Większość ma charakter postępujący i towarzyszy im często uszkodzenie mięśnia sercowego. 

U dzieci z tymi zaburzeniami realizujemy kalendarz szczepień zgodnie z ogólnymi zasadami. Jedyną przeciwskazaną szczepionką jest szczepionka żywa, atenuowana przeciw (OPV), która została wycofana i zastąpiona w 2016 roku szczepionką inaktywowaną. 

Pacjenci z chorobami nerwowo-mięśniowymi są szczególnie narażeni na ryzyko powikłań w przebiegu infekcji układu oddechowego oraz grypy, szczepienie przeciwko pneumokokom, które należy uzupełnić szczepionką polisacharydową (PPSV-23) oraz coroczne szczepienia przeciwko grypie..

Wywiad ma na celu identyfikację grupy pacjentów z wyższym ryzykiem wystąpienia drgawek gorączkowych oraz ewentualne przeciwwskazania do szczepionki przeciwko krztuścowi, tężcowi, grypie i szczepionki MMRV lub wskazania do ułożenia Indywidualnego Kalendarza Szczepień.

W otoczeniu dzieci do 6 m.ż., u których nie możemy jeszcze podać szczepionki przeciw grypie, należy zastosować strategię kokonu – polega ona na podaniu szczepienia u wszystkich najbliższych ze środowiska. 

Należy pamiętać, że po szczepieniu przeciwko grypie nie obserwuje się pogorszenia stanu zdrowia chorych z chorobami mięśniowymi i nerwowo-mięśniowymi.

W przypadku chorych, u których planuje się leczenie immunosupresyjne, należy wziąć pod uwagę przyspieszenie podania drugiej dawki szczepienia przeciw odrze, śwince i różyczce, a także odpowiednio wcześniej zastosować szczepienie przeciw ospie wietrznej.

Choroby metaboliczne

Osoby z zaburzeniami metabolicznymi są grupą wysokiego ryzyka chorób, którym można zapobiegać szczepieniami. Pomimo bogatej symptomatologii, zróżnicowanej etiologii oraz zmiennego przebiegu i ciężkości tych schorzeń ich wspólną cechą jest skłonność do dekompensacji. Dodatkowo u tych pacjentów mogą występować niedobory odporności. W praktyce lekarza kwalifikującego do szczepień ważne jest, aby zaobserwować objawy, które mogą wskazywać na pierwotny niedobór odporności, takie jak: brak przyrostu masy ciała, uporczywa kandydoza jamy ustnej, obciążający wywiad rodzinny. Dzieci stabilne metabolicznie, bez zaburzeń odporności zasadniczo kwalifikujemy według ogólnych zasad. W tej grupie chorych nie stwierdzono zwiększonego ryzyka NOP. Natomiast w przypadku niestabilnej choroby metabolicznej, dzieci wymagają ścisłego monitorowania. Kwalifikacja do szczepienia oraz opieka poszczepienna zależą od rodzaju choroby metabolicznej. Należy ściśle monitorować gorączkę i w zależności od deficytu poziom np. fenyloalaniny czy amoniaku we krwi. Z analizy piśmiennictwa wynika, że szczepienia są rekomendowane w większości chorób metabolicznych, dodatkowo w niektórych z nich np. deficycie dehydrogenazy średniołańcuchowych kwasów tłuszczowych MCAD, gangliozydzie czy chorobie Niemanna-Picka zaleca się, aby po 2. r.ż. podać 23-walentną polisacharydową szczepionkę przeciwko pneumokokom. Należy pamiętać, że u pacjentów ze złożonym niedoborem odporności (SCID) żywe szczepionki są bezwzględnie przeciwskazane [7].

Choroby demielinizacyjne

Do chorób demielinizacyjnych zaliczamy m.in. stwardnienie rozsiane (SM), ostre rozsiane zapalenie mózgu i rdzenia (ADEM), Zespół Guilliana i Barrégo. Dzieci z tymi schorzeniami podlegają ogólnym zasadom kwalifikacji do szczepień. Przeciwskazana jedynie jest szczepionka przeciw żółtej gorączce, ponieważ może ona nasilić przebieg stwardnienia rozsianego. Szczepienia odraczamy czasowo w momencie zaostrzenia choroby podstawowej do czasu stabilizacji stanu chorego. Wyjątkiem w tym przypadku jest szczepienie przeciwko tężcowi, które w razie wskazań może być wykonane także w trakcie zaostrzenia. Wskazane jest coroczne szczepienie przeciw grypie. Podczas planowania szczepienia preparatami zawierającymi żywe drobnoustroje należy pamiętać o możliwości interakcji w przypadku, gdy pacjent przyjmuje leczenie immunosupresyjne lub otrzymywał dożylnie immunoglobuliny. Przeciwskazania do szczepienia nie stanowi terapia beta-interferonem.

W przypadku ostrego rozsianego zapalenia mózgu i rdzenia, gdzie istotą choroby jest autoimmunizacja organizmu przeciwko własnej mielinie, po przebytych zakażeniach wirusowych i bakteryjnych należy pamiętać o ważnej roli, jaką pełni edukacja i rozmowa z rodzicami. Jedyną szczepionką, jaka miała udowodnioną rolę w indukowaniu ADEM, był preparat przeciw wściekliźnie produkowany z mózgów króliczych, zawierający antygeny z ich neuronów. Jednak obecnie preparat ten jest wycofany z użytku. Należy uzmysłowić opiekunom, że ryzyko wystąpienia ADEM po szczepieniu jest bardzo małe, a jeśli wystąpi, rokuje znacznie lepiej niż po przebyciu choroby zakaźnej. Według statystyk po szczepieniu MMR ostre rozsiane zapalenie mózgu i rdzenia może wystąpić w 1 przypadku na 2 000 000, przy czym po przechorowaniu odry ryzyko to wynosi 1/1000, a różyczki 1/5000. 

Zespół Guillaina-Barrégo (ZGB) jest główną przyczyną występowania porażenia wiotkiego u dzieci wcześniej zdrowych. Występuje rzadko z częstością ok. 1–2/100 000/rok w każdej grupie wiekowej. Może wystąpić jako niepożądany odczyn poszczepienny po szczepieniu przeciwko grypie (1–2/1 000 000 podanych dawek). Jeżeli pojawi się do 6 tygodni po przebytym szczepieniu, jest to przeciwskazanie do podawania kolejnych dawek tej szczepionki. Szczególną ostrożność należy zachować, jeśli wystąpił w czasie krótszym niż 6 tygodni po podaniu szczepionki zawierającej toksoid tężcowy. Ponieważ w leczeniu ZGB stosuje się duże dawki dożylnych immunoglobulin, należy pamiętać o odroczeniu na czas 11 miesięcy szczepionek zawierających żywe drobnoustroje.

Szczepienia dzieci z zaburzeniami ze spektrum autyzmu 

Dostępne wiarygodne dane naukowe nie potwierdzają żadnego związku pomiędzy szczepieniami a wystąpieniem autyzmu lub pogorszenia stanu dzieci po wykonaniu szczepienia. Dlatego dzieci z tymi zaburzeniami kwalifikujemy według obowiązujących zasad, tak jak dzieci zdrowe według aktualnego kalendarza szczepień. Jedynym wskazaniem do czasowego odroczenia szczepienia może być padaczka, która u tych pacjentów występuje częściej niż w populacji ogólnej. 

Szczepienie dzieci z zespołem Downa

Zespół Downa jest najczęstszą chorobą genetyczną, występuje u 1 na 650–700 żywo urodzonych noworodków. Stałym objawem tej aberracji chromosomowej jest niepełnosprawność intelektualna, a u około 10% dzieci występuje padaczka [8]. Pacjenci z trisomią chromosomu 21 są szczególnie narażeni na ciężki przebieg zakażeń, zwłaszcza dróg oddechowych. W związku z tym ochronna rola szczepień obowiązkowych i zalecanych w tym przypadku jest szczególnie ważna. 

Dzieci z zespołem Downa podlegają takiej samej kwalifikacji do szczepień jak dzieci zdrowe, z uwzględnieniem takich samych przeciwskazań do podania poszczególnych preparatów jak w populacji ogólnej.

Kalendarz szczepień należy rozszerzyć o szczepienia zalecane, tj. przeciw: grypie i meningokokom. W przypadku współistnienia wcześniactwa, jeśli dziecko otrzymuje paliwizumab jako profilaktykę bierną przed zakażeniami RSV, należy pamiętać, że nie jest to przeciwskazanie do prowadzenia szczepień. Dodatkowo w przypadku wcześniactwa należy pamiętać o schemacie szczepienia przeciw pneumokokom 3+1. W przypadku urodzeniowej masy ciała < 2000 g szczepienie przeciw WZW B prowadzimy w schemacie 0, 1, 2,12 miesięcy. Dodatkowo ze względu na doniesienia naukowe o możliwości gorszej odpowiedzi na szczepienie przeciw WZW B u dzieci z zespołem Downa, celowe jest oznaczenie stężenia anty-HBs w czasie 1–2 miesięcy po szczepieniu [9]. W momencie wystąpienia opóźnienia w realizacji PSO istnieje możliwość skrócenia odstępów pomiędzy poszczególnymi dawkami w celu uzyskania szybszej immunizacji. Należy pamiętać również o strategii kokonu, która daje dodatkową ochronę dzieciom z chorobami przewlekłymi.

W przypadku wystąpienia w przeszłości zespołu Guillaina--Barrégo w ciągu 6 tygodni po podaniu szczepionki zawierającej toksoid tężcowy, przy decyzji o kontynuacji szczepień, należy podać właściwą dla wieku szczepionkę dTpa zamiast Td, jeśli pacjent jeszcze jej nie otrzymał. Jeśli zespół Guillaina--Barrégo wystąpił w ciągu 6 tygodni po szczepieniu przeciwko grypie, kolejne wykonujemy tylko u pacjentów z grupy dużego ryzyka ciężkich powikłań grypy.

Szczepienia dzieci po przebytych neuroinfekcjach oraz zakażeniach wrodzonych 

Stałym przeciwskazaniem do wykonywania szczepień jest tylko reakcja anafilaktyczna na poprzednią dawkę szczepionki lub którykolwiek z jej składników. Czasowymi przeciwskazaniami są ostra choroba o umiarkowanym lub ciężkim przebiegu, przebiegająca z gorączką lub bez gorączki oraz zaostrzenie przewlekłego procesu chorobowego [10]. Podobnie mówią zalecenia Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) oraz wytyczne kanadyjskie, według których odroczenie szczepienia należy rozważyć w przypadku ostrej choroby o średnio ciężkim lub ciężkim przebiegu oraz przy zaostrzeniu choroby przewlekłej, a szczepienia można kontynuować, jeżeli pozwala na to ustabilizowany stan dziecka, czyli po ustąpieniu ostrych objawów choroby oraz gdy ewentualne powikłania pochorobowe już nie postępują. Nie określono dokładnie, po jakim czasie od przebycia ciężkiej ostrej choroby można kontynuować szczepienia. Po hospitalizacji w następstwie poważnej choroby jest to zwykle okres ok. 4 tygodni. W przypadku ciężkiej neuroinfekcji jest to zwykle 1–4 miesięcy – taki czas potrzebny jest do oceny następstw choroby. U pacjentów, u których etiologia neuroinfekcji jest znana (np. neuroinfekcja wirusowa) oraz pacjentów, którzy całkowicie wyzdrowieli, nie należy niepotrzebnie opóźniać szczepień.

Jeżeli rozwijają się powikłania, specjaliści uważają, że warto odczekać około 3–4 miesięcy, by uniknąć wątpliwości, czy pojawiające się objawy są następstwem choroby czy szczepienia. Problem występuje, gdy zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, encefalopatia czy zapalenie mózgu rozwinęło się w ciągu 7 dni po szczepieniu. Wówczas takich pacjentów można szczepić dopiero po ustabilizowaniu się stanu neurologicznego i wykluczeniu związku przyczynowego ze szczepieniem, co wiąże się z koniecznością przeprowadzenia poszerzonej diagnostyki.

Należy pamiętać, że nie ma dowodów na to, aby przebycie neuroinfek...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy