Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadku

15 grudnia 2020

NR 36 (Grudzień 2020)

Stosowanie metotreksatu u dzieci w chorobach dermatologicznych i reumatologicznych

28

Metotreksat (MTX) jest antagonistą kwasu foliowego. Jest wykorzystywany jako lek immunomodulujący w wielu jednostkach dermatologicznych i reumatologicznych. Należy pamiętać o możliwości wystąpienia działań niepożądanych, stąd też terapia MTX wymaga ścisłej współpracy lekarza z pacjentem, wykonywania regularnych badań laboratoryjnych i ewentualnej modyfikacji dawki.

MTX jest związkiem organicznym, pochodną kwasu foliowego. Podobieństwo chemiczne powoduje, że metotreksat zastępuje kwas foliowy w reakcjach biochemicznych. Blokuje w ten sposób działanie enzymów niezbędnych do przemian metabolicznych kwasu foliowego. MTX należy do grupy leków przeciwnowotworowych zwanych antymetabolitami (jest antymetabolitem kwasu foliowego). Uniemożliwia syntezę zasad purynowych, elementów koniecznych w strukturze DNA. Działanie MTX dotyczy szczególnie komórek szybko dzielących się. Lek jest zależny od cyklu komórkowego i jest aktywny tylko w fazie S cyklu [1]. 

POLECAMY

Lek może być podawany doustnie, podskórnie i domięśniowo. Sposób podania ustala się w zależności od pacjenta i jego schorzeń dodatkowych. Podanie drogą pozajelitową jest wskazane w przypadku nietolerancji przy podaniu doustnym (dolegliwości żołądkowo-jelitowe). 

Do najczęściej zgłaszanych działań niepożądanych leku należą: nudności, jadłowstręt, zmęczenie, złe samopoczucie. Nasilenie działań niepożądanych zależy od zaleconej dawki, okresu przyjmowania leku. Potencjalne działania niepożądane przedstawiono w tabeli 1 [2].

Tab. 1. Działania niepożądane metotreksatu

1. Nudności
2. Złe samopoczucie
3. Jadłowstręt
4. Biegunka
5. Zapalenie jamy ustnej (z nadżerkami)
6. Hepatotoksyczność
7. Zaburzenia hematologiczne
8. Włóknienie płuc
9. Teratogenność
10. Oligospermia
11. Nowotwory skóry
12. Wypadanie włosów
13. Zakażenia oportunistyczne
14. Uaktywnienie gruźlicy
15. Zapalenie wątroby
16. Bóle głowy

Ważnym działaniem niepożądanym jest teratogenność leku. Największe zagrożenie dla płodu występuje między 6. a 8. tygodniem ciąży. MTX jest wydzielany w niewielkich ilościach z mlekiem matki, lecz nie jest znany wpływ na noworodka karmionego piersią. U mężczyzn MTX zaburza spermatogenezę i wykazuje potencjał mutagenny. Powyższe działania niepożądane wymagają pisemnego oświadczenia od pacjentki lub pacjenta, że zostali poinformowani przez lekarza o konieczności stosowania skutecznej antykoncepcji.

MTX u dzieci jest zazwyczaj dobrze tolerowany. Działania niepożądane, które najczęściej są obserwowane, to zapalenie jamy ustnej, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, hepatotoksyczność. 

Suplementacja kwasu foliowego pomaga w zmniejszeniu działań niepożądanych. Zalecana dawka kwasu foliowego wynosi od 5 do 15 mg/dobę podawana w dni, w których nie pobiera się MTX. Znane są również schematy, gdzie kwas foliowy podawany jest w dniu przed przyjęciem i po przyjęciu MTX. 

Zalecając MTX, należy przeanalizować inne leki przyjmowane przez pacjenta, z uwagi na możliwość wystąpienia interakcji. 

Przed rozpoczęciem terapii, oprócz dokładnie przeprowadzonego badania podmiotowego i przedmiotowego, konieczne jest wykonanie badań laboratoryjnych, takich jak: morfologia krwi, badanie funkcji nerek i wątroby.

U pacjentów z chorobami płuc należy wykonać badanie radiologiczne klatki piersiowej. W trakcie kuracji lekiem zaleca się monitorowanie parametrów morfotycznych, czynności nerek i wątroby co 2–3 miesiące. 
MTX jest stosowany w monoterapii i terapiach skojarzonych w wielu chorobach skóry i z kręgu reumatologicznego. Poniżej przedstawiono przegląd jednostek dermatologicznych i reumatologicznych, w których lek znajduje zastosowanie.

Metotreksat w chorobach skóry

Najwięcej doniesień odnośnie do zastosowania MTX w dermatologii jest na temat leczenia ciężkiej postaci łuszczycy pospolitej. Badacze wykorzystywali dawki 0,2–0,4 mg/kg w pojedynczej tygodniowej dawce. Poprawę stanu dermatologicznego obserwowano po około 5–10 tygodniach. Okres trwania kuracji wynosił 36–40 tygodni. Oprócz leczenia łuszczycy pospolitej, MTX znalazł zastosowanie w terapii łuszczycy krostkowej, krostkowicy dłoni i podeszew, łuszczycowego zapalenia stawów [3–4].

MTX znalazł zastosowanie w ciężkich postaciach atopowego zapalenia skóry (AZS). Badania dotyczyły dzieci w wieku od 8 do 14 lat i wykazały skuteczność podobną do obserwowanej przy stosowaniu cyklosporyny A (CsA).

Jak wspomniano wcześniej, MTX zaleca się najczęściej podawać raz w tygodniu, jednak w przypadku AZS lepsze efekty obserwowano przy podawaniu przez 4 kolejne dni w tygodniu. Zalecaną początkową dawką jest 10–15 mg/m2. Dostępne są również doniesienia o stosowaniu MTX u młodszych dzieci. Opisano przypadek ciężkiej postaci AZS u 5-letniego dziecka, u którego uzyskano zdecydowaną poprawę stanu dermatologicznego po 7 tygodniach leczenia MTX 5–7 mg/tydzień. U dziecka tego podczas kuracji nie obserwowano żadnych działań niepożądanych [5].

MTX wykorzystywany jest też w leczeniu łupieżu różowego mieszkowego (Pityriasis rubra pilaris) zarówno u dorosłych, jak u dzieci. Dostępne są opisy przypadków terapii skojarzonej MTX z doustnymi retinoidami – w takich sytuacjach należy zwracać uwagę na większe ryzyko wystąpienia zaburzenia funkcji wątroby [6].

Przyłuszczyca grudkowa (Pityriasis lichenoides) i przyłuszczyca ostra (Pityriasis lichenoides et varioliformis acuta), charakteryzują się niespecyficznymi objawami klinicznymi i trudnościami w doborze skutecznej terapii. MTX okazał się skuteczny przy stosowaniu dawek od 7,5 do 20 mg/tydzień w monoterapii. Znane są również skuteczne schematy leczenia skojarzonego MTX z fototerapią czy z CsA, przy nieskuteczności systemowej steroidoterapii [7].

Są pojedyncze doniesienia na temat zastosowania MTX w leczeniu liszaja płaskiego u dzieci. Dawką zalecaną u dzieci od 9. roku życia była dawka 0,25 mg/kg. Kwas foliowy podawano w dawce 5 mg w dniu przed przyjęciem i w dniu po przyjęciu MTX. Skuteczna jest również terapia liszaja płaskiego przy zastosowaniu MTX i miejscowych steroidów lub miejscowych inhibitorów kalcyneuryny [8]. 

Z racji rzadkiego występowania chorób pęcherzowych u dzieci, opisy przypadków stosowania MTX w tej grupie chorych u dzieci również są pojedyncze. Są to głównie opisy terapii łączonej MTX z systemowymi steroidami [9–10]. 

MTX znalazł również zastosowanie w leczeniu ciężkich postaci łysienia plackowatego. Są to zazwyczaj przypadki, w których inne terapie okazały się nieskuteczne. Opisywane są skuteczne dawki 15–25 mg/tydzień, bez obecności poważnych działań niepożądanych [11]. 

MTX jest wykorzystywany również w leczeniu zapalenia naczyń, np. w plamicy Schoenleina-Henocha czy ziarniniaka Wegenera u dzieci [12–13]. 

MTX jest skutecznym lekiem w terapii pokrzywki przewlekłej, w sytuacji gdy inne leki nie były skuteczne (leki przeciwhistaminowe, CsA), jednak nie ma wystarczających dowodów na jego skuteczność i bezpieczeństwo w populacji dziecięcej [14].

W sarkoidozie MTX jest wykorzystywany jako lek drugiego wyboru u dorosłych i dzieci, w przypadkach gdy steroidoterapia ogólna nie była skuteczna lub pojawiły się działania niepożądane wcześniejszych terapii.

W opisywanych przypadkach wykorzystywano dawkę MTX 10–15 mg/tydzień [15].

Są pojedyncze doniesienia na temat zastosowania MTX w leczeniu ziarniniaka obrączkowatego, bielactwa czy eozynofilowego zapalenia powięzi. Brakuje dowodów na skuteczność i bezpieczeństwo stosowania leku u dzieci [16].

Metotreksat w chorobach reumatologicznych

W leczeniu chorób reumatycznych u dzieci MTX stanowi złoty standard wśród syntetycznych leków modyfikujących przebieg choroby. 

Doustne dawki MTX u dzieci wynoszą zazwyczaj 10–20 mg/m2 (maksymalnie 25 mg/tydzień). Leczenie jest z reguły dobrze tolerowane. U dzieci, podobnie jak u osób dorosłych, istnieje możliwość wykorzystania MTX w formie podskórnej. Niektóre badania potwierdzają nawet większą skuteczność tej formy podania. 

Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów to najczęściej stwierdzana forma zapalnych układowych chorób tkanki łącznej o nieznanej etiologii u dz...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy