Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadku , Otwarty dostęp

26 lutego 2021

NR 37 (Luty 2021)

Nawadnianie w pigułce

183

W pracy przedstawiono zasady nawadniania dożylnego głównie w przebiegu ostrych biegunek infekcyjnych z uwzględnieniem odmiennych zasad postępowania w odwodnieniu izotonicznym i hipotonicznym a odwodnieniu hipertonicznym. Przedstawiono zasady bezpiecznej terapii kwasicy metabolicznej oraz hipokaliemii. Szczególną uwagę poświęcono jednemu z największych osiągnięć medycyny: nawadnianiu doustnemu, szeroko dyskutując mechanizm działania i skład płynów do nawadniania doustnego.

Różnego stopnia odwodnienie w przebiegu wymiotów i biegunki, z reguły o podłożu infekcyjnym, to codzienny problem każdego pediatry i lekarza pierwszego kontaktu. Ponieważ zarówno płyn żołądkowy, jak i jelitowy, mają charakter izotoniczny, to większość przypadków odwodnienia (ok. 65%) ma charakter właśnie taki. Tylko czynniki dodatkowe jak gorączka, nawadnianie płynami bezelektrolitowymi, a zwłaszcza wodą prowadzi wtórnie do odwodnienia hipertonicznego (ok. 25%) lub hipotonicznego (ok. 10%).
Niemowlęta i małe dzieci odwadniają się zdecydowanie szybciej niż dorośli z różnych powodów: znacznie większego uwodnienia ustroju (ok. 80% niemowlę, ok. 50–60% dorosły); większej zawartości wody w płynie pozakomórkowym (ok. 25–30% niemowlę, ok. 15–20% dorosły), z której to przestrzeni łatwiej wodę utracić; ograniczonej zdolności zagęszczania moczu (mniejsza zdolność oszczędzania wody); także (co bardzo istotne) dlatego, że niemowlę i małe dziecko są zdani na swoich opiekunów.
Oceny stopnia odwodnienia dokonać możemy w sposób optymalny, posiadając wynik pomiaru masy ciała przeprowadzonego w krótkim czasie przed zachorowaniem i w momencie badania. Taka sytuacja w praktyce zdarza się niestety rzadko i wtedy o stopniu odwodnienia decyduje ocena kliniczna [1].

POLECAMY

Odwodnienie lekkie 

Odwodnienie lekkie to stan, w którym utrata masy ciała nie przekracza 3–5% (30–50 ml/kg). W tego typu okolicznościach poza wywiadem klinicznie nie stwierdza się żadnych odchyleń lub jedynie znikome. Znaczy to w praktyce, że:

  • sprężystość skóry jest prawidłowa;
  • stan psychiczny nie odbiega od normy dla dziecka;
  • ocena wzmożonego pragnienia jest zwłaszcza u niemowląt trudna;
  • tętno jest prawidłowe lub lekko przyspieszone;
  • nieznacznie obniżone jest wydalanie moczu, ale współcześnie u dzieci używających tzw. pampersów to bardzo trudne do oceny;
  • powrót kapilarny wynosi < 1,5 s, czyli jest prawidłowy.

Odwodnienie umiarkowane lub średnie 

Odwodnienie umiarkowane lub średnie to sytuacja, w której deficyt masy ciała mieści się między 5 a 10% masy ciała (50–100 ml/kg). W tych okolicznościach kliniczne cechy odwodnienia są już widoczne nawet dla laików i przedstawiają się następująco:

  • śluzówki suche, skąpe łzawienie, zapadnięte ciemię;
  • dziecko jest apatyczne lub niespokojne;
  • oddech kwasiczy;
  • hipotonia mięśniowa;
  • upośledzona sprężystość skóry;
  • możliwe do zaobserwowania hipotensja ortostatyczna, przyspieszone tętno;
  • skąpomocz daje się już zauważyć, nawet gdy dziecko używa pampersów;
  • powrót kapilarny > 1,5 s.

Odwodnienie ciężkie

Odwodnienie umiarkowane – deficyt masy ciała przekracza 10% (powyżej 100 ml/kg). Cechy odwodnienia są w takich okolicznościach ekstremalnie wyrażone:

  • sprężystość skóry znacznie upośledzona (fałd na brzuchu rozprostowuje się bardzo powoli lub trzeba go rozprostować);
  • śluzówki są suche, spieczone;
  • dziecko płacze bez wydzielania łez;
  • tętno jest bardzo szybkie, czasem słabo wyczuwalne;
  • ciśnienie krwi obniżone lub nieoznaczalne;
  • ciemię wyraźnie zapadnięte, a czasem niewyczuwalne, a kości dachówkowato zachodzą na siebie;
  • dziecko jest apatyczne lub ma ograniczoną świadomość;
  • mogą wystąpić objawy sugerujące wstrząs;
  • nawet u dziecka używającego pampersów można dopatrzyć się oligurii lub anurii (pampers suchy od co najmniej kilku godzin);
  • powrót kapilarny znacznie przekracza 3 s.

Wskazaniami do hospitalizacji i nawadniania dożylnego są według ESPGHAN [2]:

  • odwodnienie przekraczające 9–10% masy ciała;
  • niemożność przeprowadzenia nawadniania doustnego;
  • brak poprawy pomimo nawadniania doustnego;
  • intensywne wymioty podczas nawadniania doustnego;
  • objawy sugerujące niedrożność lub wyraźne cechy niedrożności;
  • kliniczne objawy wstrząsu.

W przypadku wstrząsu konieczne jest natychmiastowe podanie dożylne lub doszpikowe 0,9% NaCl w dawce:

20 ml/kg/20 min. – 0,9% NaCl

Dawki takie można powtarzać. Aby uzyskać taką szybkość podaży, konieczne jest użycie pompy lub podawanie płynu strzykawką, pod ciśnieniem.
W odwodnieniu izotonicznym i hipotonicznym stosuje się następującą zasadę nawadniania: połowę wyliczonej podaży wody i elektrolitów (deficyt plus zapotrzebowanie podstawowe) należy podać w ciągu pierwszych 8 godzin, resztę w pozostałe 16 godzin. Zasadę określania deficytu wody przedstawiono wyżej.
Podstawowe zapotrzebowanie na wodę (i energetyczne, tylko w tym przypadku ml zamieniamy na kcal) określa się według poniższej zasady [3]: 

< 10 kg m.c. 100 ml/kg/dobę
10–20 kg m.c. 50 ml/kg/dobę
> 20 kg m.c. 20 ml/kg/dobę

Jako zapotrzebowania podstawowego zwykle nie przekraczamy 2500 ml/dobę.

Zapotrzebowanie podstawowe na jony wynosi średnio w odniesieniu do sodu i potasu po 2 mmol/kg/dobę. Deficyt jonowy w odwodnieniu ciężkim izo- i hipotonicznym wynosi po ok. 10 mmol dla sodu i potasu na każde 100 do 120 ml utraconego płynu.
Ze względu na znaczne ryzyko obrzęku mózgu przy zbyt szybkim nawadnianiu w przypadku odwodnienia hipertonicznego należy przestrzegać przedstawionych niżej zasad.

Nawadnianie parenteralne w odwodnieniu hipertonicznym trzeba prowadzić tak, aby [1]:

  • spadek Na+ w ciągu doby nie przekraczał znacznie 10 mmol/l (maks. 15 mmol/dobę);
  • rozcieńczanie płynu pozakomórkowego nie odbywało się skokowo;
  • czas nawadniania zależny od wyjściowego stężenia Na+:
    145–157 mmol/L – 24 godz.,
    158–170 mmol/L – 48 godz.,
    171–183 mmol/L – 72 godz.,
    184–196 mmol/L – 84 godz.

To znaczy, że uzupełnianie wyliczonego deficytu musi być rozłożone w czasie proporcjonalnie do wyjściowej hipernatremii. Zbyt szybkie nawadnianie prowadzić może do niebezpiecznego w skutkach obrzęku mózgu. 

W przypadku obrzęku mózgu wskazane jest:

  • podanie dożylne 3% NaCl;
  • każdy 1 ml/kg m.c. 3% NaCl prowadzi do wzrostu Na+ w surowicy o 1 mmol/l;
  • infuzja 4 ml/kg m.c. zwykle prowadzi do ustąpienia objawów obrzęku mózgu;
  • podobna zasada obowiązuje w przypadku objawowej, ciężkiej hiponatremii.

Częstym objawem odwodnienia w przebiegu biegunki jest kwasica metaboliczna. 
Dożylnej podaży dwuwęglanów wymaga kwasica jedynie w przypadku, gdy:

  • pH < 7,15 i BE < –15 mmol/l;
  • deficyt NaHCO3 obliczamy ze wzoru: BE x masa ciała x 0,3 = ml 8,4% NaHCO3;
  • połowę wyliczonego deficytu podajemy w ciągu 8 godz., a resztę w pozostałe 12–24 godz.;
  • bezpieczną dawką bez oceny gazometrycznej, a tylko w oparciu o ocenę kliniczną jest: 2 ml/kg/dobę;
  • trzeba pamiętać, że osmolalność 8,4% NaHCO3 wynosi 2000 mosmol/l, więc płyn ten należy rozcieńczać przynajmniej w stosunku 1:4.

W przypadku biegunki i wszelkich dłużej trwających zaburzeń gospodarki wodnej z reguły dochodzi do zubożenia ustroju w potas, nie zawsze równoznacznego z zaburzeniami stężenia potasu we krwi, gdyż jest ono w dużej mierze zależne od aktualnego pH (kwasica prowadzi do wzrostu stężenia potasu, a alkaloza do jego spadku). 

Najważniejsze zasady dożylnej podaży potasu przedstawiają się następująco: 

  • maksymalna dawka dożylna to 5–7 mmol/kg/dobę;
  • bezpieczne stężenie w płynie kroplówkowym wynosi 20–40 mmol/l;
  • maksymalne stężenie w płynie kroplówkowym to 60–80 mmol/l; podawać można tylko pompą i pod kontrolą monitora kardiologicznego.
     
Ryc. 1. Procesy wchłaniania i sekrecji wody i elektrolitów w komórkach nabłonka kryptowego i kosmkowego wg Sandhu B, Devadason D. Management of diarrhea p. 1121–
–1123 w Pediatric Gastrointestinal and Liver Disease ed. Wyllie R., Hyams J.S., Kay M. Elsevier 2016, 5-th edition.

Nawadnianie doustne

W olbrzymiej większości przypadków odwodnienia (zwłaszcza w przebiegu ostrej biegunki) nieprzekraczającego 10% możliwe jest i wskazane nawadnianie doustne (można je zrealizować przez sondę dożołądkową, co jest metodą skuteczną, choć z niewiadomych względów rzadko stosowaną [4]). Opracowanie płynów do nawadniania doustnego o wyjątkowej wprost skuteczności jest jednym z największych osiągnięć medycyny i uratowało już na świecie miliony dzieci i dorosłych, zwłaszcza w krajach rozwijających się.
Pierwszy płyn opracowany przez WHO głównie dla krajów, w których szerzy się cholera, miał stosunkowo wysokie stężenie sodu (90 mmol/l). Płyn ten stosowany jest oraz zalecany nadal w ogniskach epidemicznych cholery. W późniejszych latach opracowano płyny przeznaczone również dla krajów rozwiniętych, w których cholera nie występuje, a stężenie sodu w płynie biegunkowym jest w związku z tym znacznie niższe.
Zasadniczą rolę w efektywności tych płynów odgrywa właściwy stosunek sodu do glukozy warunkujący wymuszenie wchłaniania wody i elektrolitów przewyższające straty, nawet tak znaczne jak w najcięższej biegunce sekrecyjnej, jaką jest cholera.
Fizjologicznie błona śluzowa jelit aktywnie absorbuje znaczne ilości jonów sodowych, chlorkowych, dwuwęglanowych i wody. Równocześnie wydziela także znaczne ilości jonów chlorkowych i wodorowych. Woda niejako biernie podąża za ruchem jonów. 

W komórkach kosmków jelitowych aktywność ATP-azy sodowo-potasowej prowadzi do obniżenia stężenia sodu w enterocytach, co umożliwia sprzężony transport do komórki sodu z chlorem i takimi składnikami odżywczymi, jak glukoza czy aminokwasy. Nieco inaczej ruch jonów wygląda w komórkach krypt jelitowych. Zjawiska zachodzące w enterocytach kosmkowych (sprzężony transport sodu z glukozą i/lub aminokwasami) oraz w komórkach krypt jelitowych ilustruje rycina 1.
 

Tab. 1. Historia rozwoju DPN (Stary WHO, AAP, ESPGHAN, Nowy WHO 2002)
Składnik (mmol/l) Stary DPN
według WHO
DPN
AAP
DPN
ESPGHAN
Nowy (2002)
hipoosmolarny DPN
według WHO
Na+ 90 45 60 75
Glukoza 111 138 74-111 75
Cl- 80 60 60 65
K+ 20 20 20 20
Cytrynian 10 10 10 10
Osmolalność 311 250 225-260 245

AAP – American Academy of Pediatrics
ESPGHAN – European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition
WHO – World Health Organization
 

Tab. 2. Porównanie jednego z komercyjnych DPN dostępnych na rynku polskim z DPN ESPGHAN oraz nowym hipoosmolarnym DPN według WHO
Składnik (mmol/l) Orsalit® Orsalit Drink® DPN
ESPGHAN
Nowy (2002)
hipoosmolarny DPN
według WHO
Na+ 60 60 60 75
Glukoza 90 81 74-111 75
Cl- 50 50 60 65
K+ 20 20 20 20
Cytrynian 10 10 10 10
Sukraloza   10    
Osmolarność 230 231 225-260 245


Czynność absorpcyjna enterocytów kosmkowych przeważa nad sekrecyjną aktywnością enterocytów kryptowych. Efekt absorpcyjny dotyczący wody, elektrolitów oraz składników odżywczych jest więc ostatecznie wyższy niż efekt sekrecyjny. 
W sytuacjach patologicznych, zwłaszcza takich jak ekspozycja na enterotoksyny aktywujące wewnątrzkomórkową syntezę cAMP (np. termolabilna toksyna V. cholerae) lub cGMP (np. termostabilna toksyna E. coli), dochodzi do otwarcia od strony światła przewodu pokarmowego kanałów chlorkowych w enterocytach kryptowych, co prowadzi do wzmożonych sekrecji chloru i wtórnie sodu, a co za tym idzie, także wtórnych strat wody. Prowadzi to do takiego zwiększenia sekrecji jelitowej, że przeważać ona zaczyna nad wchłanianiem. Jest to podstawowy mechanizm biegunki sekrecyjnej. Właśnie płyny o odpowiednim składzie pozwalają wymusić transport elektrolitów w enterocytach kosmkowych w kierunku przeciwnym, co prowadzi do wzrostu osmolarności płynu międzykomórkowego u podstawy enterocytów, a to z kolei wiedzie do wtórnego przemieszczenia się wody poprzez połączenia gęste do płynu pozakomórkowego. To przemieszczenie doustrojowe wody jest znacznie większe niż straty wywołane sekrecją. 
Właśnie wykazanie, że w biegunce wywołanej przez cholerę ten sprzężony transport sodu z glukozą nie ulega zaburzeniu [5] oraz że doustna podaż roztworu zawierającego sód i glukozę może doprowadzić do nawodnienia i utrzymania równowagi wodnej u chorych z biegunką infekcyjną (z cholerą włącznie) [6], było jednym z największych osiągnięć medycyny późnych lat pięćdziesiątych. Wprowadzenie DPN (doustny płyn nawadniający) do leczenia ostrej biegunki spowodowało w Wielkiej Brytanii spadek śmiertelności z tego powodu z 300 przypadków rocznie w latach siedemdziesiątych do 20 w latach osiemdziesiątych ubiegłego stulecia [7]. 
W tym samym czasie znacznie rzadziej zaczęto także obserwować odwodnienia hipernatremiczne, jedne z głównych przyczyn śmiertelności w ostrej biegunce [8].
Choć nadal toczą się spory na temat idealnego składu DPN, to cały świat lekarski jest już raczej przekonany o zasadności stosowania DPN w ostrej biegunce. 
Stężenie sodu w standardowym, pierwotnym płynie opracowanym...

Artykuł jest dostępny w całości tylko dla zalogowanych użytkowników.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz bezpłatne konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałow pokazowych.
Załóż bezpłatne konto Zaloguj się

Przypisy

    Piotr Albrecht

    prof. dr hab. n. med.; specjalista z pediatrii, gastroenterologii i gastroenterologii dziecięcej. Klinika Gastroenterologii i Żywienia Dzieci WUM.

    Autor ponad 197 publikacji, IF >55; liczba cytowań z bazy Scopus – 391 bez autocytowań; h index = 10. Ponad 16 tysięcy endoskopii górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego z polipektomiami, rozszerzaniem przełyku i usuwaniem różnorodnych ciał obcych z żołądka i przełyku. Popularyzator nauki i wiedzy: redaktor naukowy podręcznika: Gastroenterologia Dziecięca – Przewodnik lekarza praktyka – Czelej 2014 oraz tłumaczenia z języka niemieckiego podręcznika: S. Illing, S. Spranger, „Pediatria – Poradnik kliniczny”. Urban&Partner, Wrocław 2001; 16 lat współpracy z miesięcznikiem „Dziecko” – konsultacje, własna dwustronicowa rubryka odpowiedzi na pytania rodziców; autor rozdziału: „Pierwsza pomoc”, w wydawnictwie pt. Rower, Pascal, 2004; autor książek: Albrecht P, Niecikowska O. „Rodzice pytają, pediatra odpowiada”. Prószyński i S-ka, 2000, Warszawa; Szajewska H, Albrecht P. „Jak żywić niemowlęta i małe dzieci”. PZWL – ostatnie wydanie 2009. Redaktor naczelny czasopisma „Pediatria Współczesna – Gastroenterologia, Hepatologia i Żywienie Dziecka”, redaktor prowadzący „Forum Pediatrii Praktycznej”. Członek Zarządu Głównego PTP, konsultant wojewódzki – gastroenterologia dziecięca. Zainteresowania: narciarstwo, kajakarstwo, muzyka, ogrodnictwo, majsterkowanie.