Skórne reakcje polekowe są jednymi z najczęściej diagnozowanych działań niepożądanych leków. Dzieci są szczególną grupą pacjentów najbardziej narażoną na występowanie skórnych wykwitów i osutek z racji nie w pełni dojrzałych niektórych struktur skóry. W zapobieganiu nawrotom kluczowe znaczenie ma profilaktyka, unikanie ponownej ekspozycji na uczulający lek oraz edukacja rodziców i dzieci.
W ostatnich latach liczba leków stosowanych u dzieci znacznie wzrosła. Poza doustnymi antybiotykami, lekami przeciwzapalnymi czy przeciwpadaczkowymi wzrosło również spożycie leków dostępnych bez recepty oraz suplementów diety. Ponadto na przestrzeni kilkunastu lat poszerzono wskazania do stosowania wielu środków leczniczych, co znacząco zwiększyło grupę małych pacjentów narażonych na wystąpienie skórnych reakcji polekowych.
Najczęstszymi skórnymi reakcjami polekowymi pojawiającymi się u dzieci są osutki plamisto-grudkowe lub odropodobne. Takie zmiany przybierają postać małych, różowo-czerwonych plamek i/lub grudek, które mogą zlewać się ze sobą w plamki o większych rozmiarach. Osutka ma charakter postępujący, może objąć całe ciało i pojawia się najczęściej po 1–2 tygodniach od podania leku. Zmiany odropodobne często mylone są w praktyce lekarza pediatry lub dermatologa z kontaktowym zapaleniem skóry czy zmianami skórnymi towarzyszącymi niektórym infekcjom wirusowym. Ten rodzaj osutek najczęściej pojawia się po podaniu niektórych penicylin (np. ampicyliny). Ich leczenie ma charakter objawowy i obejmuje najczęściej stosowanie leków przeciwhistaminowych, miejscowych glikokortykosteroidów, hydroksyzyny oraz preparatów pielęgnacyjnych. Szybka diagnoza i odstawienie leku będącego przyczyną wysypki przynosi znaczną poprawę.
Równie częsty odczyn to polekowy wykwit pokrzywkowy. Jest następstwem podania dziecku NLPZ, fenytoiny, morfiny, kodeiny i niektórych penicylin. Zmiany podwyższonej pigmentacji. Trwałe wykwity polekowe pojawiają się najczęściej jako następstwo stosowania leków o strukturze sulfonamidów, ale także po paracetamolu, ibuprofenie, loratadynie, pseudoefedrynie, tetracyklinach i penicylinach.
Nawracające, trwałe wykwity pojawiają się również po kontakcie z niektórymi barwnikami spożywczymi np. po tartrazynie, żółcieni spożywczej E102 oraz niektórych napojach zawierających chininę (np. tonik).
Trudna w diagnostyce jest ostra, uogólniona osutka krostkowa. Przypomina bowiem zapalenie mieszków włosowych, potówki lub alergiczne zapalenie kontaktowe. Ten rodzaj osutki może pojawić się po podaniu antybiotyków beta-laktamowych i niektórych szczepionek. Osutka przybiera formę masywnego rumienia, który obejmuje niemal całe ciało – w przeciwieństwie jednak do zapalenia mieszków włosowych krostki nie są związane z mieszkiem, lecz są jałowe.
Rzadką skórną reakcją polekową jest tzw. zespół nadwrażliwości na leki (ZNL). W piśmiennictwie zagranicznym nosi miano zespołu osutki polekowej z eozynofilią i objawami narządowymi, zespołem chłoniaka rzekomego lub zespołem nadwrażliwości na leki przeciwdrgawkowe. Zespół ten jest reakcją typu późnego, gdyż pojawia się od 2–8 tygodni od zażycia leku, często nawet po jego odstawieniu. Sprawia to ogromne problemy diagnostyczne, gdyż odczyn swoim przebiegiem przypomina zakażenie układu oddechowego z gorączką, uczuciem zmęczenia i powiększeniem węzłów chłonnych. Zmiany skórne towarzyszące ZNL są zwykle symetryczne, często najpierw pojawiają się na głowie, a następnie rozprzestrzeniają się na niższe partie ciała. Charakterystycznym objawem jest obrzęk twarzy i kończyn. Zmiany skórne mogą przyjmować różną postać: osutki rumieniowej, plamisto-grudkowej lub odropodobnej, zmian o wyglądzie tarczy strzelniczej, niekiedy z ciemnym centrum, uogólnionej erytrodermii, a także rozsianych zmian pęcherzykowych lub pęcherzowych z towarzyszącym złuszczaniem się skóry. W późnym okresie choroby może wystąpić otrębiaste złuszczanie się skóry wcześniej zajętej zmianami.
Postępowanie z tym rodzajem reakcji polekowych powinno rozpocząć się od edukacji pacjenta. Należy uświadomić go, jak ważne jest unikanie ponownego kontaktu z uczulającym związkiem oraz zwrócić uwagę, że ta sama substancja lecznicza może występować pod różnymi nazwami handlowymi. W łagodzeniu świądu pomocne mogą się okazać doustne leki przeciwhistaminowe oraz miejscowe GKS. W przypadku wystąpienia objawów ogólnoustrojowych należy rozważyć podanie glikokortykosteroidów o działaniu ogólnym, a przy reakcji na leki przeciwdrgawkowe – benzodiazepin. Zbyt wczesne odstawienie leków może wiązać się z nawrotem objawów.
Przypadek kliniczny
Chłopiec w wieku 7 lat (25 kg) przyjęty na oddział dermatologiczny z powodu gorączki, złego samopoczucia i licznych zmian skórnych. W wywiadzie: Z relacji rodziców gorączka 38ºC i uczucie rozbicia rozpoczęły się tydzień przed przyjęciem do szpitala. W poradni POZ zalecono terapię penicyliną fenoksymetylową 3 x dziennie po 750 000 IU. Po 3 dniach od przyjęcia pierwszej dawki antybiotyku pojawiły się pierwsze zmiany skórne, które szybko zaczęły się uogólniać. W dniu przyjęcia do szpitala gorączka utrzymywała się na poziomie 38°C. Na skórze tułowia, kończyn i szyi liczne zmiany skórne w postaci rumienia i jasno czerwonych grudek. Chłopiec zgłaszał uczucie pieczenia skóry. Brak chorób przewlekłych, przyjmowanych przewlekle leków, negatywny wywiad rodzinny w kierunku chorób alergicznych. Odchylenia od normy w badaniu fizykalnym: Po konsultacji laryngologa w dniu przyjęcia do szpitala zdiagnozowano ropne zapalenie migdałków podniebiennych. Badania dodatkowe: Nieznacznie podwyższona aktywność ALAT - 60U/l. Rozpoznanie: Polekowa osutka plamisto-grudkowa. Leczenie: zaprzestano leczenia fenoksymetylopenicyliną. Włączono klarytromycynę w dawce 187,5 mg w postaci zawiesiny – 2 x dziennie oraz prednizon w dawce 10 mg co 6 godz. Zalecono pielęgnację ciała emolientem. Po kilku dniach leczenia wykwity na skórze zaczęły blednąć, a grudki wchłaniać się. Zmniejszono dawkę prednizonu do 10 mg co 8 godz. W czasie wizyty kontrolnejpo 10 dniach stwierdzono ustępowanie zmian i złuszczanie naskórka. Po raz kolejny obniżono dawkę kortykosteroidu. Poinstruowano rodziców o bezwzględnym unikaniu leczenia penicylinami.
PIŚMIENNICTWO
- Kacalak-Rzepka A., Klimowicz A., Bielecka-Grzela S., Załuga E. i wsp. Retrospektywna analiza niepożądanych skórnych reakcji polekowych u pacjentów hospitalizowanych w Klinice Chorób Skóry i Wenerycznych Pomorskiej Akademii Medycznej w latach 1996–2006. Ann Acad Med Stetinensis 2008;54:52–8.
- Chalabianloo F., Berstad A., Schyott J., et al. Clinical characteristics of patients with drug hypersensitivity in Norway. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2011;20:506–13.
- Jenerowicz D., Czarnecka-Operacz M., Silny W.: Skórne objawy nadwrażliwości na leki. Poznań, Wyd. Med. Termedia, 2009.
- Knowles S., Shapiro L., Shear N.H.: Serious dermatologic reactions in children. Curr. Opin. Pediatr., 1997; 9: 388–395.
- Podlewski J.K., Chwalibogowska-Podlewska A. Leki współczesnej terapii. Wydanie 17. Warszawa: Split Trading Sp. z o.o.; 2005. s. 230.
