W żywieniu enteralnym w ch. L.-C. stosuje się diety pełne, zawierające wszystkie składniki niezbędne do odżywiania chorego:
- diety polimeryczne – zawierają białka niepoddane procesom enzymatycznym; standardowe zawierające 1 kcal/ml (15% do 20% kalorii z białka, 45% do 60% z węglowodanów i 30% do 40% kalorii z tłuszczów) – w praktyce są najczęściej stosowane m.in. ze względu na smak pozwalający niekiedy na przyjmowanie ich drogą doustną, a nie przez sondę. Zwykle diety te są izoosmolarne, bezlaktozowe i bezglutenowe. Poza tym stosowane są także diety polimeryczne zawierające 1,5 kcal/ml i 2 kcal/ml;
- półelementarne – oligomeryczne, polipeptydowe – mieszanina aminokwasów, di- i tripeptydów;
- monomeryczne, elementarne – składają się wyłącznie z wolnych aminokwasów.
Efektywność terapeutycznych diet polimerycznych, półelementarnych i elementarnych jest taka sama.
Żywienie enetralne w ch. L.-C. ma wielokierunkowe działanie – poza hamowaniem stanu zapalnego w nie w pełni wyjaśnionym mechanizmie pozwala na odwrócenie typowego dla tej choroby zahamowania przyrostów masy ciała i wzrostu, ale także niekiedy skrajnego wyniszczenia.
Złożone i nakładające się mechanizmy wiodące do zahamowania wzrostu w ch. L.-C. ilustruje rycina 1.
Sposób prowadzenia żywienia enteralnego w ch. L.-C.
Sposób stosowania preparatów:
- 130–150% zapotrzebowania w przeliczeniu na masę ciała,
- doustnie, sondą dożołądkową, dodwunastniczą, przez gastrostomię,
- czas leczenia: 4–6 tyg.,
- dożywianie nocą (5 dni/tydz.).
Preparaty:
- diety polimeryczne, półelementarne i elementarne.
Żywienie enteralne można prowadzić w postaci bolusów lub w postaci żywienia ciągłego, zarówno metodą grawitacyjną (kroplówka), jak i za pomocą pompy (łatwiejsze i dokładniejsze). Ciągłe żywienie jest zwykle lepiej tolerowane, dostarcza więcej energii oraz daje lepsze przyrosty masy ciała. Żywienie w bolusach uważane jest za bardziej fizjologiczne i, o ile to możliwe, jest preferowaną metodą leczenia żywieniowego.
Żywienie do żołądka bolusami zwykle zaczyna się od podaży zapewniającej 25% zapotrzebowania na składniki pokarmowe podzielone na odpowiednią liczbę posiłków. Następnie kontrolując tolerancję żywienia, zwiększa się codziennie ilość odżywki o 25% zapotrzebowania/dzień aż do osiągnięcia optymalnej podaży pokarmu.
W przypadku konieczności ciągłego żywienia enteralnego podaż preparatu zaczyna się od 1–2 ml/kg/h, a następnie zwiększa się jego podaż co 6–24 h o 0,5–1 ml/kg/h do pożądanej objętości. U chorych niedożywionych lub w ciężkim stanie, którzy nie byli żywieni przez dłuższy okres, wskazane jest rozpoczęcie żywienia od prędkości 0,5–1 ml/kg/h.
Preparaty stosowane w żywieniu enteralnym:
- Nutrison Energy® (Nutricia),
- Nutrison Fibre® (Nutricia),
- Nutrindrink, Nutrikid® (Nutricia),
- Ensure® (Abbott),
- Ensure Plus® (Abbott),
- Pediasure® (Abbott),
- Osmolite® (Abbott),
- Modulen IBD®(Nestle) – jedyny dedykowany IBD.
Modulen IBD® (Nestle) jest szczególnym i jedynym preparatem polimerycznym opracowanym specjalnie do terapii ch. L.-C. Jego skład jest unikatowy i w szczególności charakteryzuje się:
- zawartością: białka – 3,6 g; MCT – 1,2 g;
- laktozy < 0,1 g/100 ml,;
- gęstością kaloryczną: 1 kcal/ml;
- przeznaczeniem do żywienia drogą doustną;
- posiadaniem w składzie TGF-beta:
- TGF-beta to cytokina o wielokierunkowym działaniu, obecna fizjologicznie w mleku kobiecym,
- działa przeciwzapalnie,
- sprzyja rozwojowi tolerancji pokarmowej i prewencji autoimmunizacji,
- hamuje wzrastanie komórek nabłonkowych i ma wpływ na ich różnicowanie,
- promuje zdrowienie zmian zapalnych.
Najnowsze badania sugerują, że znaczna skuteczność tego preparatu w ch. L.-C. związana jest z modyfikowaniem mikrobioty jelitowej, co wykazano w publikacji Guinet-Charpentier C i wsp. w 2017 roku [4].
Stosowanie Modulenu IBD® wymaga przestrzegania następujących zasad:
- preparatu nie można podgrzewać! – niszczący wpływ temperatury na TGF-beta,
- należy stopniowo zwiększać podaż kalorii – w granicach tygodnia (lub krócej),
- odstawianie pozostaje pewną niewiadomą, gdyż nie ustalono jeszcze obowiązujących zasad; wydaje się, że też powinno być stopniowe.
Modulen IBD znalazł się bardzo niedawno jako jedyny na liście refundacyjnej w IBD, pamiętać jednak trzeba, że refundacja dotyczy tylko indukcji remisji, a nie podtrzymywania remisji. W ramach refundacji mieści się 10-14 dniowy okres wychodzenia z żywienia enteralnego i przechodzenia na dietę zwykłą.
Powikłania żywienia enteralnego
Możliwe powikłania żywienia enteralnego to:
- nudności/wymioty,
- aspiracja,
- refluks żołądkowo-przełykowy,
- zaparcie,
- biegunka,
- zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej,
- perforacja przewodu pokarmowego,
- zapalenie ucha środkowego,
- zapalenie zatok przynosowych,
- odmawianie jedzenia doustnego,
- posocznica.
Pomimo dużej liczby potencjalnych powikłań leczenie żywieniowe jest uważane za bezpieczne i z powodzeniem może być stosowane w domu. Chorzy powinni mieć zapewniony możliwie całodobowy kontakt z ośrodkiem prowadzącym żywienie. Poza tym wymagają okresowych, antropometrycznych i biochemicznych kontroli stanu odżywienia oraz oceny równowagi metabolicznej.
Przeciwwskazania do żywienia enteralnego
Nie u wszystkich chorych wymagających leczenia żywieniowego można prowadzić żywienie drogą przewodu pokarmowego. Podstawowe przeciwwskazania do żywienia parenteralnego to:
- atrezja przewodu pokarmowego,
- niedrożność mechaniczna lub porażenna,
- ciężka niewydolność krążenia,
- schyłkowa niewydolność wątroby,
- przewlekła idiopatyczna pseudoniedrożność,
- zespół krótkiego jelita,
- ciężkie rzekomobłoniaste zapalenie jelit,
- przewlekła biegunka niepoddająca się leczeniu,
- brak zgody pacjenta i/lub opiekunów,
- uporczywe wymioty (względne – możliwe podawanie za więzadło Treitza).
Sukces we włączaniu żywienia enteralnego jako leczenia indukującego remisję w ch. L.-C. w znacznej mierze zależy od przekonania i zaangażowania zespołu terapeutycznego, czasu poświęconego choremu i jego rodzinie. Wydaje się, że właśnie dlatego liczba leczonych i sukcesy terapeutyczne znacząco różnią się między ośrodkami.
Piśmiennictwo
- Ruemmele F.M. et al. Consensus guidelines of ECCO/ESPGHAN Ruemmele F.M. et al. Consensus guidelines of ECCO/ESPGHAN on the medical management of pediatric Crohn's disease. J Crohns Colitis. 2014;8(10):1179–207.
- Heuschkel R.B., Menache C.C., Megerian J.T., Baird A.E. Enteral nutrition and corticosteroids in the treatment of acute Crohn's disease in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2000;31(1):8–15.
- Dziechciarz P., Horvath A., Shamir R., Szajewska H. Meta-analysis: enteral nutrition in active Crohn's disease in children. Aliment Pharmacol Ther. 2007;26(6):795–806.
- Guinet-Charpentier C., Lepage P., Morali A., Chamaillard M., Peyrin-Biroulet L. Effects of enteral polymeric diet on gut microbiota in children with Crohn's disease. Gut. 2017;66(1):194–195.
