Postępowanie w najczęstszych infekcjach w POZ w oparciu o EBM

Ostre zapalenie oskrzeli i oskrzelików

Ostre zapalenie oskrzeli definiowane jest jako zakażenie dolnych dróg oddechowych trwające do 3 tygodni, które objawia się suchym lub mokrym kaszlem oraz zjawiskami osłuchowymi typowymi dla obturacji oskrzeli (świsty wydechowe) i/lub obecności wydzieliny w drogach oddechowych (furczenia). Ostre zapalenie oskrzelików jest analogicznym procesem chorobowym, zajmującym oskrzeliki u pacjentów do 2. r.ż., często przebiegającym z dusznością wydechową. Głównym czynnikiem etiologicznym obu schorzeń są wirusy. Zapalenie oskrzelików jest najczęstszą przyczyną hospitalizacji niemowląt.
Zapalenie oskrzeli ma przebieg samoograniczający się, stosowane leczenie ma charakter objawowy. Zgodnie z danymi naukowymi EBM nie potwierdzono skuteczności większości stosowanych dotąd metod leczenia. Metaanalizy nie wykazały skuteczności stosowania leków rozszerzających oskrzela (cholinolityków oraz beta-mimetyków) w leczeniu zarówno zapalenia oskrzeli [1], jak i oskrzelików [2] u dzieci, w związku z tym nie zaleca się ich rutynowego stosowania. 
Włączenie beta-mimetyków należy rozważyć u pacjentów z obturacją w obrazie choroby, u których zaobserwowano ustąpienie świstów po pojedynczej dawce beta-mimetyku. Wiele kontrowersji wzbudza stosowanie inhalacji z hipertonicznego roztworu chlorku sodu, gdyż wyniki badań na ten temat pozostają niejednoznaczne. Stosowanie stężonego roztworu NaCl nie jest obecnie rekomendowane u dzieci leczonych ambulatoryjnie z powodu zapalenia oskrzelików [3]. Nie zaleca się również stosowania sterydoterapii zarówno ogólnoustrojowo, jak i wziewnie w leczeniu zapalenia oskrzeli. Choć działanie przeciwzapalne potencjalnie mogłoby przynieść chorym korzyść, badania na dużych grupach poprzednio zdrowych pacjentów nie wykazały ich skuteczności w łagodzeniu objawów, skracaniu czasu trwania choroby oraz w ograniczaniu liczby hospitalizacji [4, 5, 6]. 
Ogólnoustrojowe podanie glikokortykosteroidów można rozważyć u dzieci z ciężką obturacją, a także u pacjentów z nawracającymi obturacjami podczas infekcji wirusowych. Nie zaleca się stosowania leków przeciwkaszlowych, a także fizykoterapii i mechanicznych metod oczyszczania dróg oddechowych z nadmiaru wydzieliny, ponieważ badania nie potwierdziły ich skuteczności [7]. W związku z dominującą etiologią wirusową, antybiotykoterapia nie jest zalecana. W wyjątkowych przypadkach podejrzenia krztuśca można rozważyć włączenie makrolidu [8].
Lekiem o udowodnionej skuteczności w leczeniu bronchiolitis jest adrenalina w nebulizacji, która w porównaniu zarówno z salbutamolem, jak i z placebo zmniejsza nasilenie objawów choroby i konieczność hospitalizacji. Warto pamiętać, że w Polsce epinefryna nie jest zarejestrowana do stosowania u pacjentów z tym rozpoznaniem. Aktualne polskie wytyczne nie zalecają stosowania adrenaliny rutynowo, ale można ją rozważyć u pacjentów z ciężką postacią choroby.

Opis przypadku 1

Rodzice 12-miesięcznej, dotychczas zdrowej dziewczynki, zgłosili się do szpitala z powodu duszności w przebiegu nieżytu błony śluzowej nosa oraz produktywnego kaszlu. Od 3 dni dziecko było leczone ambulatoryjnie nebulizacjami z budesonidu oraz bromku ipratropium z fenoterolem, bez widocznej poprawy.
Przy przyjęciu dziewczynka prezentowała duszność z zaciąganiem międzyżebrzy, liczba oddechów wynosiła 50/min, osłuchowo stwierdzono obustronnie świsty oraz furczenia nad polami płucnymi. Saturacja bez tlenoterapii biernej wynosiła 91%. W wykonanych badaniach laboratoryjnych stwierdzono niskie wykładniki stanu zapalnego, limfocytarny rozmaz w morfologii, niewielkiego stopnia kwasicę z retencją CO2 w gazometrii. W RTG klatki piersiowej uwidoczniono obustronne zagęszczenia śródmiąższowe z rozdęciem w obwodowych częściach płuc. Wykonano szybki test w kierunku zakażenia wirusem RS, który okazał się dodatni. Z leczenia wycofano leki wziewne (jw.), zastosowano nebulizacje z soli fizjologicznej, tlenoterapię bierną oraz odpowiednie nawodnienie dziecka, uzyskując poprawę stanu klinicznego i normalizację gazometryczną.
Po 5 dniach hospitalizacji dziecko wypisano do domu w stanie ogólnym dobrym, z zaleceniem kontynuacji leczenia ambulatoryjnie. 

Pozaszpitalne zapalenie płuc

Zapalenie płuc to proces zapalny obejmujący obszar pęcherzykowy płuc. Na obraz choroby składają się objawy ogólnoustrojowe (gorączka, złe samopoczucie) oraz objawy infekcji dróg oddechowych (duszność, kaszel). Zapalenie płuc określa się jako „pozaszpitalne”, jeśli wystąpiło u dziecka przebywającego w domu lub kiedy rozwinęło się do 48 h od początku hospitalizacji.
Z uwagi na różną etiologię pozaszpitalnego zapalenia płuc w poszczególnych grupach wieku leczenie empiryczne należy dostosować do prawdopodobnego czynnika chorobotwórczego infekcji (tabela 1). 

Tab. 1. Etiologia pozaszpitalnego zapalenia płuc w wybranych grupach wiekowych

Tab. 2. Podstawowe antybiotyki stosowane w leczeniu pozaszpitalnego zapalenia płuc u dzieci

Noworodki i dzieci do 3. m.ż. wymagają hospitalizacji. U starszych niemowląt oraz dzieci przedszkolnych zapalenie płuc często rozwija się w wyniku infekcji wirusowej. W przypadku łagodnie przebiegającego zakażenia można zdecydować się na odstąpienie od antybiotykoterapii. W innych przypadkach należy zastosować antybiotyk skuteczny wobec S. pneumoniae. Zgodnie z zaleceniami, antybiotykiem pierwszego rzutu jest amoksycylina. Im dziecko starsze, tym częściej dochodzi do infekcji o etiologii atypowej, jednak i w tej grupie wiekowej amoksycylina jest lekiem z wyboru, a w przypadkach o wątpliwej etiologii należy skojarzyć makrolid z betalaktamem [9]. 
Poza antybiotykoterapią kluczowe są także zwalczanie gorączki, dolegliwości bólowych oraz łagodzenie kaszlu. Z uwagi na brak potwierdzonej skuteczności oraz potencjalne skutki niepożądane, polskie zalecenia nie rekomendują stosowania leków przeciwkaszlowych, cholinolityków, mukolityków. Warto jednak pamiętać o nawilżaniu i schładzaniu powietrza.
Częstym dylematem dla praktyka są wskazania do hospitalizacji dziecka z pozaszpitalnym zapaleniem płuc. Wskazania do leczenia dziecka w warunkach szpitalnych wymienione w aktualnych rekomendacjach przedstawiono w tabeli poniżej (tabela 3).

Tab. 3. Wskazania do hospitalizacji w pozaszpitalnym zapaleniu płuc u dzieci, dostępne ocenie w trakcie wizyty w POZ

Opis przypadku 2

3-letni chłopiec zgłosił się do przychodni z powodu kaszlu, gorączki oraz pogorszenia samopoczucia trwających od 2 dni. Przedmiotowo stwierdzono trzeszczenia w polu środkowym płuca prawego, poza tym szmer pęcherzykowy symetryczny nad polami płucnymi. Na podstawie objawów klinicznych i badania przedmiotowego rozpoznano zapalenie płuc i zalecono leczenie amoksycyliną w dużej dawce (90 mg/kg/dobę w trzech dawkach podzielonych). Po 3 dniach, podczas wizyty kontrolnej, obserwowano ustąpienie gorączki, poprawę aktywności i ogólnego samopoczucia dziecka, nadal utrzymywały się zmiany osłuchowe oraz kaszel. Po tygodniu obserwowano całkowite wycofanie się trzeszczeń, znaczne zmniejszenie nasilenia kaszlu i powrót dziecka do pełnej aktywności.

Ostre zapalenia ucha środkowego

Ostre zapalenie ucha środkowego jest najczęściej poprzedzone nieżytem błony śluzowej nosogardła – obrzęk błony śluzowej, zwłaszcza w obrębie trąbki Eustachiusza, utrudnia ewakuację wydzieliny i sprzyja nadkażeniu. Do 3. r.ż.
niemalże każde dziecko (50–84%) zachoruje na ostre zapalenie ucha środkowego [10]. Większość przypadków OZUŚ ulega samowyleczeniu – dowodzi to dominującej etiologii wirusowej. Do bakterii najczęściej powodujących OZUŚ należą S. pneumoniae, H. influenzae oraz M. ca-
tarrhalis. Analiza naturalnego przebiegu OZUŚ wykazała, że u około 2/3 chorych dolegliwości (ból i gorączka) ustępują samoistnie w ciągu 24 h, a u około 80% w ciągu 2–7 dni.
Z uwagi na powyższe obserwacje, podstawową strategią leczenia jest postawa wyczekująca (ang. watchfull waiting), polegająca na leczeniu przeciwbólowym i przeciwzapalnym ibuprofenem. Metaanalizy nie wykazały skuteczności leków obkurczających naczynia błony śluzowej ani sterydoterapii w skracaniu czasu trwania lub nasilenia objawów OZUŚ [11, 12].
Pacjentów, u których wskazana jest antybiotykoterapia bez wcześniejszej, kilkudniowej obserwacji, wymieniono w tabeli 4.
Antybiotykoterapię należy włączyć, jeśli po 48 h leczenia objawowego nie obserwujemy poprawy stanu ogólnego dziecka. Jak w przypadku zapalenia płuc, lekiem pierwszego rzutu powinien być antybiotyk aktywny wobec S. pneumoniae – amoksycylina. Czas leczenia powinien trwać 10 dni u dzieci < 2. r.ż. oraz 5 dni u starszych pacjentów [13].

Tab. 4. Pacjenci z OZUŚ, u których zalecana jest wczesna antybiotykoterapia

Ostre podgłośniowe zapalenie krtani (krup)

Zazwyczaj jest to samoograniczająca się choroba o etiologii wirusowej. Występuje głównie pomiędzy 6. m.ż. a 6. r.ż.
W większości przypadków czynnikami etiologicznymi są wirusy paragrypy, stąd sezon chorobowy przypada na okres jesienno-zimowy. 
Oprócz typowych objawów infekcji wirusowej dróg oddechowych w przebiegu podgłośniowego zapalenia krtani obserwujemy napady szczekającego kaszlu, będącego efektem turbulentnego przepływu powietrza poprzez zwężone w wyniku obrzęku błony śluzowej światło krtani. Objawy nasilają się zazwyczaj w nocy. Niekiedy podgłośniowe zapalenie krtani może mieć ciężki przebieg (< 1% przypadków) i być przyczyną ostrej niewydolności oddechowej. W ocenie ciężkości choroby pomocna może okazać się skala Westleya (tabela 5) [14].

Tab. 5. Skala Westleya służąca do oceny ciężkości krupu

Diagnostyka laboratoryjna w większości przypadków nie jest konieczna, a niepokój związany z pobieraniem krwi może nasilić objawy choroby. Pomocna może być ocena saturacji za pomocą pulsoksymetru, a w wątpliwych lub ciężkich przypadkach – gazometria.
Podstawą leczenia krupu jest systemowe podanie glikokortykosteroidów. Zalecane jest jednorazowe podanie deksametazonu i.m. lub p.o. (0,15 – 0,6 mg/kg, maks. 8 mg). Alternatywę stanowi leczenie wziewne obejmujące podaż budesonidu (2 mg) oraz adrenaliny (1:1000 – 0,5 ml/kg, maks. 5 ml) w nebulizacji. W ciężkich przypadkach adrenalinę należy podać równoczasowo lub przed glikokortykosteroidem (tabela 6) [15-19]. Warto zauważyć, że jedyna dostępna w Polsce adrenalina 1:1000 nie ma rejestracji w leczeniu krupu. Poza glikokortykosteroidami, odpowiednie nawodnienie i leczenie przeciwgorączkowe również stanowią integralną część leczenia krupu. Przeciwnie, zgodnie z wynikami badań klinicznych i metaanaliz, nebulizacje z soli fizjologicznej czy inhalacje wilgotnym powietrzem nie są zalecane. Nie powinno się również stosować mukolityków/mukokinetyków, leków przeciwkaszowych i uspokajających, a także antybiotyków [14]. W każdym przypadku obowiązuje obserwacja pacjenta (około 4 godzin) oraz ocena odpowiedzi na leczenie. Wskazania do hospitalizacji obejmują: ciężki przebieg choroby, brak reakcji na leczenie lub nasilanie się objawów, a także wiek < 6. m.ż. [14]. Schemat leczenia krupu zamieszczono w tabeli 6.

Tab. 6. Schemat leczenia krupu

Zakażenie układu moczowego (ZUM)

Zakażenie układu moczowego jest jedną z najczęstszych infekcji bakteryjnych w populacji wieku rozwojowego. Do zakażeń szczególnie predysponują: anatomiczna wada lub zaburzenia czynności układu moczowego. Wyróżniamy zakażenie górnych (ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek) oraz dolnych dróg moczowych (zapalenie pęcherza). U dzieci poniżej 2 lat często występują trudności w ustaleniu lokalizacji zakażenia. Bezobjawową bakteriurię rozpoznajemy na podstawie obecności w moczu szczepu bakterii w istotnym mianie, który nie wywołuje odpowiedzi zapalnej (leukocyturii, tzn. ≥ 10 leukocytów/pole widzenia w moczu odwirowanym) [20].
Objawy zależą od lokalizacji zakażenia – w zapaleniu nerek dominuje gorączka i ból brzucha/okolicy lędźwiowej; w zapaleniu pęcherza – objawy dysuryczne. U wszystkich dzieci do 24. m.ż. gorączkujących > 38°C bez uchwytnej przyczyny należy podejrzewać ZUM i wykonać badanie ogólne moczu [20].
W ramach POZ, w celu ustalenia rozpoznania ZUM zaleca się pobieranie moczu na badanie ogólne oraz na badanie mikrobiologiczne metodą środkowego strumienia [21]. 
Nie zaleca się pobierania moczu na posiew do woreczka. Próbki moczu należy przekazać do badania w ciągu 1 godziny od pobrania lub przechowywać przed badaniem w lodówce maksymalnie przez 4 godziny. W przypadku moczu pobranego ze środkowego strumienia znamienną bakteriurię definiuje się jako wzrost powyżej 105 kolonii uropatogennej bakterii w 1 ml moczu. Badania laboratoryjne krwi, choć pomocne, charakteryzują się ograniczoną czułością i swoistością, stąd ich wykonywanie nie powinno być rutynowe. Wyniki metaanalizy dowodzą, że nawet u 30% dzieci z prawidłowym stężeniem CRP stwierdzono zmiany w miąższu nerkowym w scyntygrafii z użyciem DMSA [22].
Bezobjawowa bakteriuria u ogólnie zdrowych dzieci nie powinna być leczona [23]. Leczenie ZUM zależy od lokalizacji zakażenia określonej na podstawie objawów ogólnych, wyników badania przedmiotowego i badań laboratoryjnych. U wszystkich dzieci do 3. m.ż. z ZUM wskazana jest hospitalizacja. U dzieci > 3. m.ż. należy rozważyć możliwość leczenia ambulatoryjnego. Starsze dzieci wymagają hospitalizacji w przypadku ciężkiego stanu ogólnego, podejrzenia zakażenia uogólnionego, zaburzeń odporności, występowania wymiotów, braku reakcji na leczenie ambulatoryjne lub braku możliwości kontroli leczenia. Leczenie zakażeń górnych dróg moczowych, obejmujące doustne, dożylne lub sekwencyjne podawanie antybiotyków, powinno być prowadzone przez 7–10 dni [24–26]. Wyniki najnowszych badań udowadniają podobną skuteczność leczenia doustnego oraz dożylnego [27]. W terapii empirycznej w POZ w leczeniu wykorzystywane są cefalosporyny II generacji, penicyliny z inhibitorami beta-laktamaz oraz fluorochinolony. Weryfikacji dokonuje się po uzyskaniu wyniku posiewu moczu oraz ocenie reakcji dziecka na leczenie. Leczenie zakażeń dolnych dróg moczowych obejmujące doustne podawanie leku przeciwbakteryjnego powinno być prowadzone przez 3–5 dni. Oprócz leków stosowanych w zakażeniach górnego odcinka w terapii stosuje się najczęściej trimetoprim z sulfometoksazolem, furazydynę, cefalosporyny I generacji. Należy podkreślić, że furazydyna nie jest lekiem zalecanym do leczenia zakażeń górnego odcinka dróg moczowych [20].
Dawkowanie wybranych leków stosowanych p.o. w leczeniu ZUM przedstawia tabela 7.
Zaleca się wykonanie badania USG układu moczowego po rozpoznaniu pierwszego epizodu ZUM u wszystkich dzieci < 2. r.ż., u starszych po rozpoznaniu OOZN, ZUM o nietypowym przebiegu lub stwierdzeniu czynników ryzyka nawrotów ZUM i u wszystkich dzieci po rozpoznaniu nawrotowego ZUM [20]. 
Profilaktyka przeciwbakteryjna nie powinna być rutynowo stosowana u dzieci po pierwszym epizodzie ZUM, u których nie stwierdza się nieprawidłowości w obrazie układu moczowego w badaniu USG, natomiast należy ją rozważyć u dzieci z wadą układu moczowego oraz nawrotowymi zakażeniami [20].

Tab. 7. Dawkowanie leków w ZUM

Opis przypadku 3

Rodzice 3-miesięcznego pacjenta zgłosili się do przychodni z powodu niepokoju dziecka. Płacz i podkurczanie nóżek trwają od 1. m.ż. Nie obserwowano innych niepokojących objawów – dziecko nie gorączkowało i prawidłowo przyrastało na masie. Rodzice wykonali badanie ogólne moczu – w moczu pobranym z woreczka stwierdzono 10–20 leukocytów wpw, poza tym bez innych odchyleń. W posiewie moczu z woreczka – E. coli 106 CFU. Zalecono pobranie moczu metodą środkowego strumienia. W badaniu kontrolnym nie stwierdzono odchyleń (2–5 leukocytów wpw), tym samym wykluczono zakażenie układu moczowego.

Ostra biegunka infekcyjna

Ostrą biegunkę rozpoznajemy na podstawie zmiany konsystencji stolca i/lub zwiększenia częstości wypróżnień ≥ 3/dobę. Objawy trwają do 14 dni i mogą, lecz nie muszą im towarzyszyć wymioty i gorączka. Do zakażeń predysponuje wczesne odstawienie od piersi oraz uczęszczanie do placówek dziennej opieki [28–29]. Z reguły są to samoograniczające się infekcje wirusowe i bakteryjne, a spośród czynników etiologicznych dominują rotawirusy i norowirusy. Najczęściej hodowanymi bakteriami są szczepy Salmonella i Campylobacter. Za etiologią bakteryjną przemawiają: gorączka > 40°C, obecność krwi w stolcu, silny ból brzucha i zaburzenia świadomości, za etiologią wirusową: wymioty i objawy infekcji dróg oddechowych. W większości przypadków nie ma potrzeby wykonywania badań mikrobiologicznych ani laboratoryjnych, ponieważ nie zmienia to postępowania leczniczego. Najcięższe przebiegi ostrej biegunki dotyczą w głównej mierze dzieci < 6. m.ż. i pacjentów z niedoborami odporności [30].
Dobrymi wskaźnikami odwodnienia u dzieci są: % ocena utraty masy ciała (jeśli dostępne są dane z niedługiego okresu przed zachorowaniem), ocena powrotu kapilarnego, napięcia skóry oraz oddechowego. Jednocześnie zgłoszenie przez rodziców braku zmian w ilości oddawanego przez dziecko moczu znacznie zmniejsza prawdopodobieństwo występowania u niego odwodnienia. W celu określenia stopnia odwodnienia pomocna może być skala CDS (tabela 9).

Tab. 8. Podstawowe zapotrzebowanie płynowe

Tab. 9. Skala CDS służąca do oceny stopnia odwodnienia

Hospitalizowani powinni być pacjenci we wstrząsie, odwodnieni w stopniu ciężkim, z zaburzeniami świadomości, z uporczywymi wymiotami i niepowodzeniem nawadniania doustnego, z podejrzaną inną przyczyną objawów (np. chirurgiczną) lub z brakiem możliwości kontroli leczenia [30].
Większość pacjentów z powodzeniem udaje się nawodnić drogą doustną. Rekomendowanymi płynami są doustne płyny nawadniające o zmniejszonej osmolarności (DPN). Zapotrzebowanie na płyny oceniamy na podstawie stopnia odwodnienia (łagodne – do 5% m.c., średniego stopnia do 10%) oraz w oparciu o dobowe zapotrzebowanie według Holliday-Segar (tab. 5). Zapotrzebowanie jest sumą utraconych płynów oraz podstawowego zapotrzebowania (np. 10 kg dziecko odwodnione w stopniu lekkim/średnim powinno otrzymać 1,5 l płynów; 5% x 10 (kg) + 1,0 [l].
Po fazie nawodnienia dziecko powinno powrócić do diety sprzed zachorowania (bez napojów o wysokiej zawartości cukru). U pacjentów z uporczywymi wymiotami pomocny okazać się może ondansetron (w Polsce występują problemy z dostępnością preparatu w formie syropu), z nasiloną biegunką: smektyn lub racekadotryl. Zastosowanie probiotyków L. rhamnosus GG lub S. boulardii może skrócić czas trwania objawów [30].
Leczenie przeciwbakteryjne nie powinno być stosowane rutynowo. Antybiotykoterapia jest wskazana w przypadku wzrostu w posiewie kału bakterii Shigella – lekiem z wyboru jest doustna azytromycyna stosowana przez 5 dni. Azytromycyna jest również lekiem z wyboru w przypadku wzrostu enterotoksynogennej E. coli oraz Campylobacter – jej skuteczność jest największa, jeśli leczenie rozpoczęte jest w ciągu 3 dni. Salmonelloza o nieciężkim przebiegu, u dzieci bez czynników ryzyka, nie powinna być leczona za pomocą antybiotyków [30].

Opis przypadku 4

Rodzice 5-letniego, ogólnie zdrowego pacjenta zgłosili się do przychodni z powodu biegunki (5 stolców na dobę) trwającej od 7 dni, początkowo z gorączką i wymiotami. 
W 2. dniu infekcji rodzice podali dziecku nifuroksazyd (dostępny OTC), bez wpływu na objawy. W lekarskim badaniu przedmiotowym nie stwierdzono nieprawidłowości. Odstawiono nifuroksazyd, zalecono DPN oraz jeden z probiotyków: L. rhamnosus GG lub S. boulardii, a także poinformowano rodziców o konieczności izolacji, możliwego czasu trwania objawów nawet do 2 tygodni, a także konieczności zgłoszenia się do lekarza w razie pogorszenia stanu ogólnego.

Piśmiennictwo

1. Becker R., Hom J., Villasisi-Keever M. et al. Beta-2 agonists for acute bronchitis. The Cochrane Database Systemic Review. 2011, Tom 7, CD001726.
2. Gadomski A., Scribani M.B. Bronchodilators for bronchiolitis. The Cochrane Database System Review. 2014, Tom 6, CD001266.
3. Everard M.L., Hind D., Ugonna K. et al. SABRE: a muticentre randomised controltrial of nebulised hypertonic saline in infants hospitalised with acute bronchiolitis. Thorax. 2014; 69: 1105–1112.
4. Fernandes R.M., Bialy L.M., Vandermeer B. et al. Glucorticoids for acute viral bronchiolitis in infants and young children. The Cochrane Database Systemic Review. 2013, Tom 6, CD004878.
5. Garrison M., Christiakis D., Harvey E. et al. Systemic corticosteroids in infant bronchiolitis: a meta-analysis. Pediatrics. 2000; 105: 44.
6. Oommen A., Lambert P., Grigg J. Efficacy of short course of patient-initiated oral prednisolone for viral wheeze in children aged 1–5 years: randomised controlled trial. Lancet. 2003; 362: 1433–1438.
7. Roque Figuls M., Gine-Gariga M., Granados Rugeles C. et al. Chest physiotherapy for acute bronchiolitis in paediatric patients between 0 and 24 months old. The Cochrane Database System Review. 2012, Tom 2, CD004873.
8. Tiwari T., Murphy T., Moran J. et al. Recommended antimicrobial agents for the treatment and postexposure prophylaxis of pertussis: 2005 CDC guidelines. MMWR. 2005; 54: 1–16.
9. Ambroggio L.,Test M., Metlay J.P. et al. Beta-lactam versus beta-lactam/macrolide therapy in pediatric outpatient pneumonia. Pediatr Pulmonol. 2015; Doi:10.1002/ppul.23 312.
10. Teele D., Klein J., Rosner B. Epidemiology of otitis media during first seven years of life in children in great area Boston: a prospective kohort study. J Infect Dis. 1989; 160: 83–94.
11. Coleman C., Moore M. Decongestants and antihistamines for acute otitis media in children. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2008, Tom 3, CD001727.
12. Chonmaitree T., Saeed K., Uchida T. et al. A randomized placebo-controlled trial of the effect of antihistamine or corticosteroid treatment in acute otitis media. J Pediatr. 2003; 143: 377–85.
13. Arguedas A., Emparanza P., Schwartz R.H. et al. A randomised multicenter double blind double dummy trial of single dose azithromycin versus high dose amoxicillin for treatment of uncomplicated acute otitis media. Pediatr Infect Dis J. 2005; 24: 153–61.
14. Hryniewicz W., Albrecht P., Radzikowski A. et.al.: Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego. Ostre podgłośniowe zapaleni krtani. NPOA 2016; 93–97.
15. Russell K.F., Liang Y., O’Gorman K. et al. Glucocorticoids for croup. Cochrane Database Syst Rev. 2011. CD001955.
16. Rittichier K.K., Ledwith C.A. Outpatient treatment of moderate croup with dexamethasone: intramuscular versus oral dosing. Pediatrics 2000; 106: 1344–1348.
17. Cetinkaya F., Tüfekçi B.S., Kutluk G. A comparison of nebulized budesonide, and intramuscular, and oral dexamethasone for treatment of croup. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2004; 68: 453–456.
18. Bjornson C., Russell K.F., Vandermeer B., et al. Nebulized epinephrine for croup in children. Cochrane Database Syst Rev. 2011. CD006619.
19. Westley C.R., Cotton E.K., Brooks J.G. Nebulized racemic epinephrine by IPPB for the treatment of croup: a double-blind study. American Journal of Diseases of Children. 1978; 132: 484–487.
20. Żurowska A., Wasilewska A., Jung A. et.al. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Nefrologii Dziecięcej (PTNFD) dotyczące postępowania z dzieckiem z zakażeniem układu moczowego. PTNFD 2012; 1–38.
21. Ramage I.J., Chapman J.P., Hollman A.S. et al. Accuracy of clean-catch urine collection in infancy. J. Pediatr. 1999; 135: 765–767.
22. Biggi A., Dardanelli L., Pomero G. et al. Acute renal cortical scintigraphy in children with a first urinary tract infection. Pediatr. Nephrol. 2001; 16: 733–738.
23. Fitzgerald A., Mori R., Lakhanpaul M. Interventions for covert bacteriuria in children. Cochrane Database Syst. Rev. 2012. CD006943.
24. American Academy of Pediatrics, Subcommittee on Urinary Tract Infection, Steering Committee on Quality Improvement and Management. Urinary tract infection: Clinical practice guideline for diagnosis and management of the initial UTI in febrile infants and children 2 to 24 months. Pediatrics 2011; 128: 595–610.
25. Bloomfield P., Hodson E.M., Craig J.C. Antibiotics for acute pyelonephritis in children. Cochrane Database Syst. Rev. 2003; 3: CD003772 (updated: Cochrane Database Syst. Rev. 2005).
26. Robinson J.L., Finlay J.C., Lang M.E. et al. Canadian Paediatric Society, Community Paediatrics Committee, Infectious Diseases and Immunization Committee. Urinary tract infections in infants and children: diagnosis and management. Paediatr. Child Health 2014; 19: 315–319.
27. Hodson E.M., Willis N.S., Craig J.C. Antibiotics for acute pyelonephritis in children. Cochrane Database Syst. Rev. 2007. CD003772.
28. Morales E., Garcia-Esteban R., Guxens M. et al. Effects of prolonged breastfeeding and colostrums fatty acids on allergic manifestations and infections in infancy. Clin Exp Allergy. 2012; 42: 918–28.
29. Morrow A.L., Ruiz-Palacios G.M., Jiang X. et al. Human-milk glycans that inhibit pathogen binding protect breast-feeding infants against infectious diarrhea. J Nutr. 2005; 135: 1304–7.
30. Guarino A., Ashkenazi S., Gendrel D. et al. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases Evidence-Based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe: Update 2014. JPGN 2014; 59: 1: 1–21.