Dołącz do czytelników
Brak wyników

Temat numeru

28 maja 2018

NR 16 (Sierpień 2017)

Postępowanie w najczęstszych infekcjach w POZ w oparciu o EBM

0 411

W dobie nieograniczonego dostępu do internetu i zawartej w nim wiedzy, w czasach, kiedy każdy może publikować dowolne treści, jesteśmy narażeni na szum informacyjny, w którym ciężko odróżnić wartościową wiedzę od mało wiarygodnych informacji. Dlatego też, w czasach wzrastającej odpowiedzialności moralnej, prawnej i finansowej lekarzy, nasze działania powinniśmy opierać na wiarygodnych danych naukowych. Doskonałym narzędziem do weryfikacji rzetelności danych jest medycyna oparta na faktach (ang. Evidence Based Medicine, EBM). Z założenia EBM to wykorzystywanie w postępowaniu klinicznym jedynie wiarygodnych dowodów naukowych, opartych na wynikach wysokiej jakości badań klinicznych. W poniższym artykule przedstawiono zasady postępowania w najczęstszych schorzeniach pediatrycznych, opierając się na wiarygodnych badaniach zgodnych z zasadami EBM.

Ostre zapalenie oskrzeli i oskrzelików

Ostre zapalenie oskrzeli definiowane jest jako zakażenie dolnych dróg oddechowych trwające do 3 tygodni, które objawia się suchym lub mokrym kaszlem oraz zjawiskami osłuchowymi typowymi dla obturacji oskrzeli (świsty wydechowe) i/lub obecności wydzieliny w drogach oddechowych (furczenia). Ostre zapalenie oskrzelików jest analogicznym procesem chorobowym, zajmującym oskrzeliki u pacjentów do 2. r.ż., często przebiegającym z dusznością wydechową. Głównym czynnikiem etiologicznym obu schorzeń są wirusy. Zapalenie oskrzelików jest najczęstszą przyczyną hospitalizacji niemowląt.
Zapalenie oskrzeli ma przebieg samoograniczający się, stosowane leczenie ma charakter objawowy. Zgodnie z danymi naukowymi EBM nie potwierdzono skuteczności większości stosowanych dotąd metod leczenia. Metaanalizy nie wykazały skuteczności stosowania leków rozszerzających oskrzela (cholinolityków oraz beta-mimetyków) w leczeniu zarówno zapalenia oskrzeli [1], jak i oskrzelików [2] u dzieci, w związku z tym nie zaleca się ich rutynowego stosowania. 
Włączenie beta-mimetyków należy rozważyć u pacjentów z obturacją w obrazie choroby, u których zaobserwowano ustąpienie świstów po pojedynczej dawce beta-mimetyku. Wiele kontrowersji wzbudza stosowanie inhalacji z hipertonicznego roztworu chlorku sodu, gdyż wyniki badań na ten temat pozostają niejednoznaczne. Stosowanie stężonego roztworu NaCl nie jest obecnie rekomendowane u dzieci leczonych ambulatoryjnie z powodu zapalenia oskrzelików [3]. Nie zaleca się również stosowania sterydoterapii zarówno ogólnoustrojowo, jak i wziewnie w leczeniu zapalenia oskrzeli. Choć działanie przeciwzapalne potencjalnie mogłoby przynieść chorym korzyść, badania na dużych grupach poprzednio zdrowych pacjentów nie wykazały ich skuteczności w łagodzeniu objawów, skracaniu czasu trwania choroby oraz w ograniczaniu liczby hospitalizacji [4, 5, 6]. 
Ogólnoustrojowe podanie glikokortykosteroidów można rozważyć u dzieci z ciężką obturacją, a także u pacjentów z nawracającymi obturacjami podczas infekcji wirusowych. Nie zaleca się stosowania leków przeciwkaszlowych, a także fizykoterapii i mechanicznych metod oczyszczania dróg oddechowych z nadmiaru wydzieliny, ponieważ badania nie potwierdziły ich skuteczności [7]. W związku z dominującą etiologią wirusową, antybiotykoterapia nie jest zalecana. W wyjątkowych przypadkach podejrzenia krztuśca można rozważyć włączenie makrolidu [8].
Lekiem o udowodnionej skuteczności w leczeniu bronchiolitis jest adrenalina w nebulizacji, która w porównaniu zarówno z salbutamolem, jak i z placebo zmniejsza nasilenie objawów choroby i konieczność hospitalizacji. Warto pamiętać, że w Polsce epinefryna nie jest zarejestrowana do stosowania u pacjentów z tym rozpoznaniem. Aktualne polskie wytyczne nie zalecają stosowania adrenaliny rutynowo, ale można ją rozważyć u pacjentów z ciężką postacią choroby.

Opis przypadku 1

Rodzice 12-miesięcznej, dotychczas zdrowej dziewczynki, zgłosili się do szpitala z powodu duszności w przebiegu nieżytu błony śluzowej nosa oraz produktywnego kaszlu. Od 3 dni dziecko było leczone ambulatoryjnie nebulizacjami z budesonidu oraz bromku ipratropium z fenoterolem, bez widocznej poprawy.
Przy przyjęciu dziewczynka prezentowała duszność z zaciąganiem międzyżebrzy, liczba oddechów wynosiła 50/min, osłuchowo stwierdzono obustronnie świsty oraz furczenia nad polami płucnymi. Saturacja bez tlenoterapii biernej wynosiła 91%. W wykonanych badaniach laboratoryjnych stwierdzono niskie wykładniki stanu zapalnego, limfocytarny rozmaz w morfologii, niewielkiego stopnia kwasicę z retencją CO2 w gazometrii. W RTG klatki piersiowej uwidoczniono obustronne zagęszczenia śródmiąższowe z rozdęciem w obwodowych częściach płuc. Wykonano szybki test w kierunku zakażenia wirusem RS, który okazał się dodatni. Z leczenia wycofano leki wziewne (jw.), zastosowano nebulizacje z soli fizjologicznej, tlenoterapię bierną oraz odpowiednie nawodnienie dziecka, uzyskując poprawę stanu klinicznego i normalizację gazometryczną.
Po 5 dniach hospitalizacji dziecko wypisano do domu w stanie ogólnym dobrym, z zaleceniem kontynuacji leczenia ambulatoryjnie. 

Pozaszpitalne zapalenie płuc

Zapalenie płuc to proces zapalny obejmujący obszar pęcherzykowy płuc. Na obraz choroby składają się objawy ogólnoustrojowe (gorączka, złe samopoczucie) oraz objawy infekcji dróg oddechowych (duszność, kaszel). Zapalenie płuc określa się jako „pozaszpitalne”, jeśli wystąpiło u dziecka przebywającego w domu lub kiedy rozwinęło się do 48 h od początku hospitalizacji.
Z uwagi na różną etiologię pozaszpitalnego zapalenia płuc w poszczególnych grupach wieku leczenie empiryczne należy dostosować do prawdopodobnego czynnika chorobotwórczego infekcji (tabela 1). 

Tab. 1. Etiologia pozaszpitalnego zapalenia płuc w wybranych grupach wiekowych

4. m.ż.–4. r.ż. RSV, wirusy grypy i paragrypy,
adenowirusy, rinowirusy
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Mycoplasma pneumoniae
5.–15. r.ż. Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydophila pneumoniae

Tab. 2. Podstawowe antybiotyki stosowane w leczeniu pozaszpitalnego zapalenia płuc u dzieci

Amoksycylina 75–90 mg/kg/dobę w 3 dawkach łagodne: 5 dni
ciężkie: 7–10 dni
Klarytromycyna 15 mg/kg/dobę w 2 dawkach 7-10 dni
Azytromycyna
  • 1. dzień: 10 mg/kg, 1 x dz.
  • 2–5. dzień: 5 mg/kg,1 x dz.
5 dni


Noworodki i dzieci do 3. m.ż. wymagają hospitalizacji. U starszych niemowląt oraz dzieci przedszkolnych zapalenie płuc często rozwija się w wyniku infekcji wirusowej. W przypadku łagodnie przebiegającego zakażenia można zdecydować się na odstąpienie od antybiotykoterapii. W innych przypadkach należy zastosować antybiotyk skuteczny wobec S. pneumoniae. Zgodnie z zaleceniami, antybiotykiem pierwszego rzutu jest amoksycylina. Im dziecko starsze, tym częściej dochodzi do infekcji o etiologii atypowej, jednak i w tej grupie wiekowej amoksycylina jest lekiem z wyboru, a w przypadkach o wątpliwej etiologii należy skojarzyć makrolid z betalaktamem [9]. 
Poza antybiotykoterapią kluczowe są także zwalczanie gorączki, dolegliwości bólowych oraz łagodzenie kaszlu. Z uwagi na brak potwierdzonej skuteczności oraz potencjalne skutki niepożądane, polskie zalecenia nie rekomendują stosowania leków przeciwkaszlowych, cholinolityków, mukolityków. Warto jednak pamiętać o nawilżaniu i schładzaniu powietrza.
Częstym dylematem dla praktyka są wskazania do hospitalizacji dziecka z pozaszpitalnym zapaleniem płuc. Wskazania do leczenia dziecka w warunkach szpitalnych wymienione w aktualnych rekomendacjach przedstawiono w tabeli poniżej (tabela 3).

Tab. 3. Wskazania do hospitalizacji w pozaszpitalnym zapaleniu płuc u dzieci, dostępne ocenie w trakcie wizyty w POZ

  • Tachypnoe (> 70/min < 1. r.ż., > 40/min > 1. r.ż.)
  • Tachykardia (> 160/min < 1. r.ż., > 140/min < 1. r.ż.)
  • SaO2 < 92%
  • Wiek < 6. m.ż.
  • Rozległe zmiany lub odczyn opłucnowy w RTG klatki piersiowej
  • Współistniejące choroby przewlekłe (np. astma oskrzelowa, wada serca)
  • Ciężki przebieg, objawy infekcji uogólnionej, niewydolność krążenia
  • Objawy neurologiczne, zaburzenia świadomości, drgawki
  • Odwodnienie
  • Problemy socjoekonomiczne

Opis przypadku 2

3-letni chłopiec zgłosił się do przychodni z powodu kaszlu, gorączki oraz pogorszenia samopoczucia trwających od 2 dni. Przedmiotowo stwierdzono trzeszczenia w polu środkowym płuca prawego, poza tym szmer pęcherzykowy symetryczny nad polami płucnymi. Na podstawie objawów klinicznych i badania przedmiotowego rozpoznano zapalenie płuc i zalecono leczenie amoksycyliną w dużej dawce (90 mg/kg/dobę w trzech dawkach podzielonych). Po 3 dniach, podczas wizyty kontrolnej, obserwowano ustąpienie gorączki, poprawę aktywności i ogólnego samopoczucia dziecka, nadal utrzymywały się zmiany osłuchowe oraz kaszel. Po tygodniu obserwowano całkowite wycofanie się trzeszczeń, znaczne zmniejszenie nasilenia kaszlu i powrót dziecka do pełnej aktywności.

Ostre zapalenia ucha środkowego

Ostre zapalenie ucha środkowego jest najczęściej poprzedzone nieżytem błony śluzowej nosogardła – obrzęk błony śluzowej, zwłaszcza w obrębie trąbki Eustachiusza, utrudnia ewakuację wydzieliny i sprzyja nadkażeniu. Do 3. r.ż.
niemalże każde dziecko (50–84%) zachoruje na ostre zapalenie ucha środkowego [10]. Większość przypadków OZUŚ ulega samowyleczeniu – dowodzi to dominującej etiologii wirusowej. Do bakterii najczęściej powodujących OZUŚ należą S. pneumoniae, H. influenzae oraz M. ca-
tarrhalis. Analiza naturalnego przebiegu OZUŚ wykazała, że u około 2/3 chorych dolegliwości (ból i gorączka) ustępują samoistnie w ciągu 24 h, a u około 80% w ciągu 2–7 dni.
Z uwagi na powyższe obserwacje, podstawową strategią leczenia jest postawa wyczekująca (ang. watchfull waiting), polegająca na leczeniu przeciwbólowym i przeciwzapalnym ibuprofenem. Metaanalizy nie wykazały skuteczności leków obkurczających naczynia błony śluzowej ani sterydoterapii w skracaniu czasu trwania lub nasilenia objawów OZUŚ [11, 12].
Pacjentów, u których wskazana jest antybiotykoterapia bez wcześniejszej, kilkudniowej obserwacji, wymieniono w tabeli 4.
Antybiotykoterapię należy włączyć, jeśli po 48 h leczenia objawowego nie obserwujemy poprawy stanu ogólnego dziecka. Jak w przypadku zapalenia płuc, lekiem pierwszego rzutu powinien być antybiotyk aktywny wobec S. pneumoniae – amoksycylina. Czas leczenia powinien trwać 10 dni u dzieci < 2. r.ż. oraz 5 dni u starszych pacjentów [13].

Tab. 4. Pacjenci z OZUŚ, u których zalecana jest wczesna antybiotykoterapia

  • Dzieci < 6. m.ż.
  • Pacjenci z gorączką > 39° C, silnymi dolegliwościami bólowymi, wymiotami
  • Pacjenci < 2. r.ż. z obustronnym OZUŚ
  • Dzieci z wyciekiem z ucha w przebiegu OZUŚ
  • Chorzy z wadą twarzoczaszki, zaburzeniami odporności, nawracającym OZUŚ

Ostre podgłośniowe zapalenie krtani (krup)

Zazwyczaj jest to samoograniczająca się choroba o etiologii wirusowej. Występuje głównie pomiędzy 6. m.ż. a 6. r.ż.
W większości przypadków czynnikami etiologicznymi są wirusy paragrypy, stąd sezon chorobowy przypada na okres jesienno-zimowy. 
Oprócz typowych objawów infekcji wirusowej dróg oddechowych w przebiegu podgłośniowego zapalenia krtani obserwujemy napady szczekającego kaszlu, będącego efektem turbulentnego przepływu powietrza poprzez zwężone w wyniku obrzęku błony śluzowej światło krtani. Objawy nasilają się zazwyczaj w nocy. Niekiedy podgłośniowe zapalenie krtani może mieć ciężki przebieg (< 1% przypadków) i być przyczyną ostrej niewydolności oddechowej. W ocenie ciężkości choroby pomocna może okazać się skala Westleya (tabela 5) [14].

Tab. 5. Skala Westleya służąca do oceny ciężkości krupu

  Łagodny Umiarkowany Ciężki
Zachowanie Norma Niepokój Pobudzenie/letarg
Świst krtaniowy W trakcie płaczu Stały Stały
Liczba oddechów Norma ↑↑ lub ↓
Zaciąganie międzyżebrzy - + ++
Tlenoterapi - - +


Diagnostyka laboratoryjna w większości przypadków nie jest konieczna, a niepokój związany z pobieraniem krwi może nasilić objawy choroby. Pomocna może być ocena saturacji za pomocą pulsoksymetru, a w wątpliwych lub ciężkich przypadkach – gazometria.
Podstawą leczenia krupu jest systemowe podanie glikokortykosteroidów. Zalecane jest jednorazowe podanie deksametazonu i.m. lub p.o. (0,15 – 0,6 mg/kg, maks. 8 mg). Alternatywę stanowi leczenie wziewne obejmujące podaż budesonidu (2 mg) oraz adrenaliny (1:1000 – 0,5 ml/kg, maks. 5 ml) w nebulizacji. W ciężkich przypadkach adrenalinę należy podać równoczasowo lub przed glikokortykosteroidem (tabela 6) [15-19]. Warto zauważyć, że jedyna dostępna w Polsce adrenalina 1:1000 nie ma rejestracji w leczeniu krupu. Poza glikokortykosteroidami, odpowiednie nawodnienie i leczenie przeciwgorączkowe również stanowią integralną część leczenia krupu. Przeciwnie, zgodnie z wynikami badań klinicznych i metaanaliz, nebulizacje z soli fizjologicznej czy inhalacje wilgotnym powietrzem nie są zalecane. Nie powinno się również stosować mukolityków/mukokinetyków, leków przeciwkaszowych i uspokajających, a także antybiotyków [14]. W każdym przypadku obowiązuje obserwacja pacjenta (około 4 godzin) oraz ocena odpowiedzi na leczenie. Wskazania do hospitalizacji obejmują: ciężki przebieg choroby, brak reakcji na leczenie lub nasilanie się objawów, a także wiek < 6. m.ż. [14]. Schemat leczenia krupu zamieszczono w tabeli 6.

Tab. 6. Schemat leczenia krupu

Przebieg Łagodny Umiarkowany Ciężki
Leczenie Deksametazon lub Budezonid Deksametazon +/– Adrenalina Deksametazon + Adrenalina

Zakażenie układu moczowego (ZUM)

Zakażenie układu moczowego jest jedną z najczęstszych infekcji bakteryjnych w populacji wieku rozwojowego. Do zakażeń szczególnie predysponują: anatomiczna wada lub zaburzenia czynności układu moczowego. Wyróżniamy zakażenie górnych (ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek) oraz dolnych dróg moczowych (zapalenie pęcherza). U dzieci poniżej 2 lat często występują trudności w ustaleniu lokalizacji zakażenia. Bezobjawową bakteriurię rozpoznajemy na podstawie obecności w moczu szczepu bakterii w istotnym mianie, który nie wywołuje odpowiedzi zapalnej (leukocyturii, tzn. ≥ 10 leukocytów/pole widzenia w moczu odwirowanym) [20].
Objawy zależą od lokalizacji zakażenia – w zapaleniu nerek dominuje gorączka i ból brzucha/okolicy lędźwiowej; w zapaleniu pęcherza – objawy dysuryczne. U wszystkich dzieci do 24. m.ż. gorączkujących > 38°C bez uchwytnej przyczyny należy podejrzewać ZUM i wykonać badanie ogólne moczu [20].
W ramach POZ, w celu ustalenia rozpoznania ZUM zaleca się pobieranie moczu na badanie ogólne oraz na badanie mikrobiologiczne metodą środkowego strumienia [21]. 
Nie zaleca się pobierania moczu na posiew do woreczka. Próbki moczu należy przekazać do badania w ciągu 1 godziny od pobrania lub przechowywać przed badaniem w lodówce maksymalnie przez 4 godziny. W przypadku moczu pobranego ze środkowego strumienia znamienną bakteriurię definiuje się jako wzrost powyżej 105 kolonii uropatogennej bakterii w 1 ml moczu. Badania laboratoryjne krwi, choć pomocne, charakteryzują się ograniczoną czułością i swoistością, stąd ich wykonywanie nie powinno być rutynowe. Wyniki metaanalizy dowodzą, że nawet u 30% dzieci z prawidłowym stężeniem CRP stwierdzono zmiany w miąższu nerkowym w scyntygrafii z użyciem DMSA [22].
Bezobjawowa bakteriuria u ogólnie zdrowych dzieci nie powinna być leczona [23]. Leczenie ZUM zależy od lokalizacji zakażenia określonej na podstawie objawów ogólnych, wyników badania przedmiotowego i badań laboratoryjnych. U wszystkich dzieci do 3. m.ż. z ZUM wskazana jest hospitalizacja. U dzieci > 3. m.ż. należy rozważyć możliwość leczenia ambulatoryjnego. Starsze dzieci wymagają hospitalizacji w przypadku ciężkiego stanu ogólnego, podejrzenia zakażenia uogólnionego, zaburzeń odporności, występowania wymiotów, braku reakcji na leczenie ambulatoryjne lub braku możliwości kontroli leczenia. Leczenie zakażeń górnych dróg moczowych, obejmujące doustne, dożylne lub sekwencyjne podawanie antybiotyków, powinno być prowadzone przez 7–10 dni [24–26]. Wyniki najnowszych badań udowadniają podobną skuteczność leczenia d...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy