Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadku

6 maja 2022

NR 44 (Kwiecień 2022)

Pielęgnacja skóry dziecka z AZS. Najnowsze rekomendacje

0 461

Atopowe zapalenie skóry (AZS) jest przewlekłą chorobą zapalną, która charakteryzuje się nawrotowym przebiegiem w postaci zaostrzeń i remisji. Głównym elementem w etiopatogenezie AZS jest zaburzenie funkcjonowania bariery skórno-naskórkowej, dlatego też właściwa pielęgnacja i profilaktyka mają istotny wpływ na przebieg choroby. Wydłużają i podtrzymują okresy remisji, a także minimalizują potrzebę stosowania leków przeciwzapalnych, które w połączeniu z terapią emolientową są podstawą leczenia w okresach zaostrzeń. Skuteczna terapia AZS powinna szybko eliminować objawy choroby i poprawiać jakość życia pacjentów. 

Atopowe zapalenie skóry ma początek głównie w okresie wczesnego dzieciństwa, natomiast może utrzymywać się przez całe życie. W etiopatogenezie choroby udział mają zarówno czynniki genetyczne, środowiskowe, odpornościowe, jak i uszkodzenie bariery naskórkowej. 

Obraz kliniczny AZS u dzieci i dorosłych ma wiele cech wspólnych, takich jak świąd, nadmierna suchość skóry oraz zmiany wypryskowe z pogrubieniem naskórka i lichenizacją. Jednak przebieg choroby oraz lokalizacja zmian skórnych zależą w dużej mierze od wieku. W okresie niemowlęcym dominuje zajęcie bocznych powierzchni policzków, skóry owłosionej głowy oraz okolic zgięciowych kończyn górnych i dolnych, a u dzieci starszych zajęte są głównie powierzchnie zgięciowe kończyn oraz grzbietowe rąk i stóp. 

AZS charakteryzuje się występowaniem nadmiernej suchości skóry z towarzyszącym złuszczaniem i szorstkością. Dominującym objawem w atopowym zapaleniu skóry jest świąd, wywołany suchością i stanem zapalnym skóry oraz drapaniem. Przewlekłe mechaniczne drażnienie powoduje nasilenie stanu zapalnego, macerację naskórka, istotne zaburzenie struktury i funkcji ochronnej skóry oraz często wtórne nadkażenie (zliszajowacenie) bakteryjne lub grzybicze. 


Pielęgnacja w AZS


Terapia chorych z atopowym zapaleniem skóry wymaga zarówno indywidualnego doboru leczenia, jak i wdrożenia prawidłowego postępowania pielęgnacyjnego i profilaktycznego. 
Zgodnie z najnowszymi rekomendacjami europejskimi, emolienty stanowią terapię podstawową w leczeniu AZS. Zaleca się aplikację emolientów 2–3 razy dziennie, w ilości minimum 200 g tygodniowo u małych dzieci i 500 g tygodniowo u osób dorosłych. Właściwie dobrane do skóry, warunków atmosferycznych, codziennej aktywności fizycznej łagodzą świąd i stan zapalny. Ceramidy, cholesterol i wolne kwasy tłuszczowe zawarte w obecnie stosowanych preparatach uzupełniają lipidy międzykomórkowe i regenerują płaszcz hydrolipidowy. Należy stosować preparaty zawierające humektany m.in.: mocznik, kwas mlekowy, glicerol oraz lipidy (np. kwas linolenowy, parafinę, cholesterol oraz ceramidy). Codzienna aplikacja różnych emolientów, zawierających łącznie mocznik oraz brakujące lipidy naskórkowe, przynosi najlepsze rezultaty u pacjentów z AZS. Glicerol jest znacznie lepiej tolerowany niż mocznik i chlorek sodu, natomiast glikol propylenowy często podrażnia i nie powinien być stosowany. Warto jest także unikać alergenów białkowych i haptenów (m.in. substancji zapachowych, konserwantów, lanoliny, alkoholi, wełny owczej), które mogą podrażniać i alergizować skórę osób z zaburzonym funkcjonowaniem bariery skórno-naskórkowej.

Dobranie najlepszego preparatu zajmuje w wypadku małych dzieci dużo więcej czasu niż u dorosłych. Wynika to z faktu, że to zwykle pacjenci samodzielnie wskazują, na podstawie kilkutygodniowych doświadczeń, jakie produkty przyczyniają się do najszybszej poprawy stanu skóry i ustąpienia objawów choroby. 

W 2018 roku wyróżniono szczególną grupę emolientów, która została określona jako emolienty plus. Zawierają one dodatkowe substancje aktywne, takie jak flawonoidy, saponiny czy ektoina. Poza działaniem natłuszczającym i nawilżającym, wykazują one działanie przeciwzapalne, sprawniej rekonstruują barierę naskórkową, stabilizują fizjologiczny mikrobiom skóry i przeciwdziałają miejscowej kolonizacji bakteriami patologicznymi, dermatofitami czy lipofilnymi grzybami drożdżopodobnymi.

Do 2. r.ż. wskazane jest używanie emolientów pozbawionych alergenów białkowych i haptenów, ponieważ skóra dzieci w tym wieku jest cieńsza. Uszkodzenie bariery naskórkowej u chorujących na AZS może wpływać na większe wchłanianie preparatów niż u osób dorosłych, ze względu na większy stosunek wagi do powierzchni skóry. W tym wieku nie zaleca się używania emolientów zawierających białka arachidów, białka owsa koloidalnego czy lanolinę, ze względu na możliwą alergizację.

Należy zwrócić uwagę, żeby na skórę z nasilonym stanem zapalnym początkowo stosować leki przeciwzapalne (miejscowe glikokortykosteroidy lub inhibiory kalcyneuryny), a w następnej kolejności emolienty. Wyciszenie stanu zapalnego pozwoli uniknąć objawów w postaci pieczenia i swędzenia.

Skóra atopowa wymaga delikatnej higieny i oczyszczania. Zalecana jest krótka, pięciominutowa kąpiel (w przypadku niemowląt 3 razy na dobę, a u dorosłych 1–2 razy dziennie) w letniej wodzie o temperaturze 27–30°C. Środki myjące powinny mieć odpowiednie formy galenowe, pH 5,5–6,0, czyli zbliżone do fizjologicznego. Dodatek olejków zmiękczających wodę sprawia, że ich oleista warstwa dodatkowo nawilża skórę i zapobiega ucieczce wody z naskórka. Warto zauważyć, że dodanie do wanny 1/2 szklanki podchlorynu sodu eliminuje świąd, który jest najistotniejszym objawem choroby. Po delikatnym osuszeniu wskazana jest aplikacja emolientu na jeszcze wilgotną skórę, jednak warto unikać tarcia naskórka. Krótkie kąpiele w środkach myjących o odpowiednim pH (pH 5–6) oraz niemal natychmiastowa aplikacja emolientów tuż po osuszeniu skóry
(odtwarzanie uszkodzonej bariery skórno-naskórkowej) wydają się kluczowe zarówno w okresach zaostrzeń, jak i remisji choroby.

Profilaktyka i pielęgnacja w atopowym zapaleniu skóry mają za zadanie zminimalizować stosowanie leków przeciwzapalnych, które dołączone do terapii emolientowej są podstawą leczenia w okresach zaostrzeń. 

W koncepcję działań profilaktycznych wpisuje się również stosowanie emolientów. Wykazano, że wdrożenie u dzieci z grup ryzyka rozwoju AZS terapii emolientowej od urodzenia istotnie zmniejsza to ryzyko. Aplikowanie emolientów od 1. d.ż. u dzieci urodzonych w rodzinach z atopią o połowę zmniejsza ryzyko rozwoju AZS.

Glikokortysteroidy (GKS) w skojarzeniu z emolientami stanowią podstawową metodę leczenia. Aby zminimalizować ich działania niepożądane zaleca się stosowanie tzw. terapii przerywanej, polegającej na stosowaniu GKS przez 2–3 dni w tygodniu na przemian z emolientami. Miejscowe preparaty zawierające inhibitory kalcyneuryny (mIK) – takrolimus i pimekrolimus – są natomiast szczególne zalecane w postaci terapii proaktywnej, czyli jako długotrwała terapia przerywana, stosowana dwa razy w tygodniu, wraz z emolientami, na obszary skóry wcześniej zmienionej chorobowo, po okresie remisji zmian. 

W grupie pacjentów od 6. m.ż. do 10. r.ż. z AZS o ciężkim przebiegu dobre wyniki przynosi stosowanie mokrych opatrunków, czyli nałożenia na skórę dwóch warstw opatrunków. Jedna warstwa to wilgotny opatrunek, który bezpośrednio przylega do skóry – z uprzednio zaaplikowanym emolientem lub odpowiednim GKS. Kolejna warstwa to suchy opatrunek. Taka metoda leczenia trwa od 3 do 14 dni, działa chłodząco, przeciwzapalnie oraz przeciwświądowo, a jednocześnie uniemożliwia mechaniczne rozdrapywanie zmian skórnych, tworząc warstwę ochronną. Mimo bardzo dobrych efektów, terapia taka ma ograniczenia – powinna być prowadzona w warunkach szpitalnych, z monitorowaniem stężenia kortyzolu.

POLECAMY


Podsumowanie


Edukacja rodziców, opiekujących się dziećmi z atopowym zapaleniem skóry jest istotnym elementem terapii. Zalecenia powinny być przypominane pacjentom oraz ich opiekunom minimum raz w roku. Pozwala to na wypracowanie wspólnego planu działania rodziców i lekarza oraz monitorowanie przebiegu choroby, a także poprawienie skuteczności leczenia, wydłużenie okresów remisji choroby, a przede wszystkim podniesienie jakości życia pacjentów.

 

 

Piśmiennictwo

 

  1.     Nowicki R.J., Trzeciak M., Kaczmarski M., Wilkowska A., Czarnecka-Operacz M., Kowalewski C., Rudnicka L., Kulus M., Mastalerz-Migas A., Peregud-Pogorzelski J., Sokołowska-Wojdyło M., Śpiewak R., Adamski Z., Czuwara J., Kapińska-Mrowiecka M., Kaszuba A., Krasowska D., Kręcisz B., Narbutt J., Majewski S., Reich A., Samochocki Z., Szepietowski J., Woźniak K. Atopic dermatitis. Interdisciplinary diagnostic and therapeutic recommendations of the Polish Dermatological Society, Polish Society of Allergology, Polish Pediatric Society and Polish Society of Family Medicine. Part I. Prophylaxis, topical treatment and phototherapy Dermatol Rev/Przegl Dermatol 201...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy