Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadku , Otwarty dostęp

29 czerwca 2021

NR 39 (Czerwiec 2021)

Ostre zapalenie ucha środkowego i jego powikłania u dzieci

0 100

W pracy przedstawiono aktualne rekomendacje dotyczące leczenia ostrego zapalenia ucha środkowego (OZUŚ) u dzieci oraz powikłania usznopochodne związane z tym schorzeniem. OZUŚ jest jedną z najczęstszych przyczyn udzielania porad w gabinecie lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Szczyt zachorowań przypada na pacjentów w wieku od 6. do 12. m.ż. W początkowym etapie infekcji rekomendowane jest postępowanie objawowe w postaci leczenia przeciwbólowego i przeciwzapalnego, a dopiero przy braku poprawy zalecane jest włączenie antybiotykoterapii. Najczęstszym powikłaniem wewnątrzskroniowym OZUŚ jest zapalenie wyrostka sutkowatego, które wymaga wdrożenia szeroko spektralnej antybiotykoterapii wraz z paracentezą, jednak brak poprawy klinicznej stanowi wskazanie do interwencji chirurgicznej w postaci mastoidektomii. Pojawienie się objawów neurologicznych u dziecka z OZUŚ, takich jak zaburzenia świadomości, drgawki, silny ból głowy, sztywność karku, wskazują na powikłania wewnątrzczaszkowe. Konieczne jest wówczas pilne wykonanie badań obrazowych oraz interwencja laryngologiczna, która w istotny sposób wpływa na proces gojenia i rokowanie. Nawracające zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych u dziecka wymaga wykluczenia płynotoku usznego związanego z wrodzoną wadą ucha. 

Ostre zapalenie ucha środkowego (OZUŚ) u dzieci jest jedną z najczęstszych przyczyn udzielania porad w gabinecie lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) oraz w ramach pełnienia nocnych dyżurów. OZUŚ charakteryzuje się nagłym wystąpieniem dolegliwości i objawów wskazujących na objęcie procesem zapalnym struktur ucha środkowego [1]. 

POLECAMY

Jako nawracające OZUS definiuje się sytuacje, w których epizody ostrego stanu zapalnego występują, jak opisano w tabeli 1. 

Tab. 1. Definicje nawracającego OZUŚ

Nawracające OZUŚ Liczba epizodów   Okres obserwacji
3 6 miesięcy
4 12 miesięcy, w tym ostatnie zachorowanie wystąpiło 
w ciągu ostatniego pół roku

Szczyt zachorowań na OZUŚ przypada na okres jesienno-zimowy, podobnie jak zachorowania na infekcje górnych dróg oddechowych (GDO). Szacuje się, że nawet do 90% dzieci w wieku między 3. m.ż. a 3. r.ż. przechodzi przynajmniej jeden epizod zachorowania na OZUŚ, ze szczytem między 6. a 12. m.ż. [2]. Częstość zachorowań na OZUŚ spada po ukończeniu 7. r.ż. Do zakażenia dochodzi najczęściej drogą wstępującą, przez trąbkę słuchową i kolonizację wirusową i bakteryjną. Do głównych objawów OZUŚ należą ból ucha lub niepokój dziecka, które pojawiają się zwykle po 2–3 dniach poprzedzającej infekcji GDO. Objawom mogą towarzyszyć wysoka gorączka i zaburzenia łaknienia u najmłodszych dzieci. W otoskopii widoczne są zaczerwienienie i uwypuklenie błony bębenkowej. Początkowo zaczerwienienie pojawia się w części wiotkiej i wzdłuż rękojeści młoteczka, ale wraz z rozwojem stanu zapalnego zaczyna obejmować całą błonę bębenkową. 

Amerykańska Akademia Pediatrii opracowała strategię wyczekującą w początkowym etapie leczenia OZUŚ w związku z samoograniczającym się charakterem infekcji, co pozwala przypuszczać, że rola czynników wirusowych odgrywa istotną rolę w patogenezie OZUŚ [3].

Ponadto zbyt szerokie stosowanie antybiotykoterapii w każdym przypadku OZUŚ w latach 80. XX wieku doprowadziło do powstawania szczepów lekoopornych oraz tworzenia bakteryjnego biofilmu w nosogardle [3]. 

W tabeli 2 podano sytuacje, w których udokumentowano wysoką skuteczność antybiotykoterapii w leczeniu OZUŚ. W pozostałych przypadkach zalecana jest strategia wyczekująca, polegająca na zastosowaniu leczenia objawowego i odroczeniu włączenia antybiotykoterapii na okres od 48 godzin do 72 godzin. W tym okresie zaleca się stosowanie leków o działaniu przeciwbólowym i przeciwzapalnym, tj. ibuprofenu i paracetamolu.

Tab. 2. Wskazania do niezwłocznego włączenia antybiotykoterapii w OZUŚ

W OZUŚ u dzieci poniżej 6. m.ż.
U dzieci poniżej 2. r.ż., z obustronnym OZUŚ
U chorych z ropnym wyciekiem z ucha
Jeżeli w przebiegu OZUS występują silne dolegliwości bólowe, gorączka > 39°C, gorączka i wymioty
U pacjentów z wadami twarzoczaszki, zaburzeniami odpornościowymi oraz z zespołem Downa, w przypadkach nawracających zapaleń ucha środkowego

Tab. 3. Dawkowanie leków przeciwzapalnych, przeciwbólowych w zapaleniu OZUŚ [1]

  U dzieci o masie < 40 kg U dzieci o masie ciała
> 40 kg
 
Ibuprofen  10 mg/kg mc do 40 mg/kg mc/dobę do dawki dobowej 300–400 mg do dawki dobowej 1200–1600 mg/dobę  Co 4–6 godzin
Paracetamol 12–15 mg/kg mc do dawki dobowej 90 mg/kg mc 700–1000 mg/dawkę do dawki dobowej 4 g Co 4–6 godzin

W pracy Arens [4] przedstawiono jednak wyniki leczenia 291 dzieci poniżej 2. r.ż. z OZUŚ, gdzie autorka wykazała lepsze krótkoterminowe wyniki leczenia amoksycyliną z kwasem klawulanowym w porównaniu do placebo w zakresie redukcji objawów przedmiotowych i podmiotowych. Jednocześnie w pracach innych autorów wykazano, że wdrożenie rekomendacji z czujnym wyczekiwaniem nie miało wpływu na występowanie najczęstszego powikłania OZUŚ, jakim jest zapalenie wyrostka sutkowatego [2, 5].

W tabeli 3 przedstawiono dawkowanie leków przeciwbólowych i przeciwzapalnych w OZUŚ. 

Jednoczesne podawanie paracetamolu w dawce 12,5 mg/kg mc z ibuprofenem w dawce 10 mg/kg mc ma silniejsze działanie przeciwbólowe niż podawanie tych preparatów osobno i pozwala na uniknięcie konieczności włączenia leków opioidowych [1]. Dane dotyczące stosowania leków o miejscowym działaniu znieczulającym w postaci kropli do uszu nie są wystarczające do ustalenia rekomendacji [1]. Z uwagi na brak wystarczających dowodów w badaniach klinicznych, w rekomendacjach nie uwzględniono leków przeciwhistaminowych oraz obkurczających błonę śluzową nosa [1]. 

Antybiotykiem z wyboru w leczeniu OZUŚ jest amoksycylina z uwagi na wysoką skuteczność wobec Streptococcus pneumoniae oraz Hemofilus influenzae, stosowana w dawce 75–90 mg/kg mc/dobę w 2 dawkach podzielonych co 12 godzin u dzieci o masie ciała do 40 kg lub 1500–2000 mg co 12 godzin u pacjentów o masie ciała 
> 40 kg; czas leczenia u dzieci powinien wynosić 10 dni [1, 3].

U chorych z nadwrażliwością późną alternatywą są cefalosporyny, np. acetyl cefuroksymu w dawce 30 mg/kg mc/dobę w 2 dawkach. U pacjentów z reakcją uczuleniową na amoksycylinę typu natychmiastowego stosuje się makrolid. Preparatem z wyboru w leczeniu OZUŚ jest klarytromycyna w dawce 15 mg/kg mc/dobę w 2 dawkach. Skuteczność azytromycyny jest niewystarczająca do eradykacji bakterii wywołujących OZUŚ. 

Jedną z postaci klinicznych zapalenia ucha środkowego jest pęcherzowe zapalenie błony bębenkowej (myringitis bulosa, bulous myringitis) charakteryzujące się powstawaniem krwotocznych pęcherzy na błonie bębenkowej. Z uwagi na dobre unerwienie błony bębenkowej pacjent odczuwa silne dolegliwości bólowe, którym towarzyszy gorączka i krwawienie z przewodu słuchowego. W otoskopii widoczne są wówczas krwotoczne pęcherze na błonie bębenkowej. Do powstania myringitis bulosa może dojść w OZUŚ o etiologii zarówno wirusowej, jak i bakteryjnej [6]. Leczenie tej postaci OZUŚ nie odbiega od ogólnych zaleceń dotyczących infekcji ucha środkowego [6]. 
OZUŚ może doprowadzić do wystąpienia niebezpiecznych dla życia powikłań, które dzielimy na wewnątrzskroniowe i wewnątrzczaszkowe. Powikłania te przedstawiono w tabeli 4.

Tab. 4. Rodzaje powikłań usznopochodnych

Powikłania wewnątrzskroniowe Powikłania wewnątrzczaszkowe
Zapalenie wyrostka sutkowatego Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
Ropień podokostnowy  Ropień nadtwardówkowy
Zapalenie ucha wewnętrznego Ropień podtwardówkowy
Niedowład/porażenie nerwu twarzowego   Ropień płata skroniowego
Zakrzepowe zapalenie zatoki esowatej

Powikłania wewnątrzskroniowe

Zapalenie wyrostka sutkowatego 

Zapalenie wyrostka sutkowatego jest najczęstszym powikłaniem OZUŚ u dzieci, ze szczytem zachorować w wieku między 6. a 24. miesiącem życia [7], który odpowiada szczytowi zachorowań na OZUŚ. Patogeneza tego powikłania polega na zablokowaniu drenażu treści zapalnej z jamy wyrostka sutkowatego przez aditus ad antrum do jamy bębenkowej i ewakuacji przez trąbkę słuchową lub perforację błony bębenkowej [7]. Objawy oprócz cech OZUŚ obejmują obrzęk i zaczerwienienie w okolicy zausznej z charakterystycznym odstawaniem małżowiny usznej. Najczęstszym czynnikiem etiologicznym  zapalenia wyrostka sutkowatego jest Streptococcus pneumoniae [7]. W leczeniu początkowo stosuje się antybiotyki o szerokim spektrum w formie dożylnej. Jeżeli u pacjenta nie doszło do samoistnej perforacji błony bębenkowej to należy wykonać paracentezę, z ewentualnym założeniem drenu tympanostomijnego [8]. W sytuacji współistnienia ropnia podokostnowego lub podejrzenia towarzyszących powikłań wewnątrzczaszkowych zaleca się wykonanie tomografii komputerowej z kontrastem. Leczenie chirurgiczne w postaci mastoidektomii (ryc. 1), czyli otwarcia komórek powietrznych wyrostka sutkowatego i przywrócenia komunikacji między jamą wyrostka a jamą bębenkową, wykonuje się przy braku poprawy po leczeniu zachowawczym przez 24–48 godzin lub bez wstępnego leczenia zachowawczego, jeżeli w badaniu obrazowym potwierdzone zostanie występowanie ropnia lub innych powikłań [8]. Szczegółowy algorytm postępowania został opisany w pracy Mierzwińskiego i wsp. (ryc. 2) [7]. 

Ryc. 1. Jama wyrostka sutkowatego po mastoidektomii
Ryc. 2. Schemat postępowania w zapaleniu wyrostka sutkowatego według Mierzwińskiego i wsp. 

Porażenie nerwu twarzowego

Porażenie nerwu twarzowego jest rzadkim powikłaniem OZUŚ u dzieci. W przebiegu infekcji dochodzi do objęcia stanem zapalnym pnia nerwu w kanale kostnym przebiegającym przez jamę bębenkową i wyrostek sutkowaty. U dzieci w przebiegu OZUŚ objawy pojawiają się najczęściej w 2.–4. dniu choroby [8] i obejmują zaburzenia ruchomości połowy twarzy w zakresie wszystkich gałązek nerwu VII. W leczeniu stosuje się szeroko spektralne antybiotyki w połączeniu ze sterydoterapią. Jeżeli nie doszło do samoistnej perforacji, to nacięcie błony bębenkowej (paracenteza) jest postępowaniem z wyboru [8]. Brak poprawy lub narastanie objawów stanowi wskazanie do wykonania antromastoidektomii. 

Zapalenie błędnika

Do zapalenia struktur ucha wewnętrznego w przebiegu OZUŚ dochodzi w wyniku rozprzestrzeniania się infekcji przez okienko okrągłe, które oddziela ucho środkowe od ucha wewnętrznego jedynie cienką, łącznotkankową błoną (rycina 3). 

Ryc. 3. Błona okienka okrągłego widziana od strony wyrostka sutkowatego, oznaczona strzałką 

Podrażnienie ucha wewnętrznego objawia się wystąpieniem zawrotów głowy, zaburzeń równowagi, oczopląsu i nudności lub wymiotów [8]. Leczenie zapalenia błędnika w przebiegu OZUŚ obejmuje podanie szerokospektralnej antybiotykoterapii oraz wykonanie paracentezy, a brak poprawy lub narastanie objawów stanowi wskazanie do leczenia operacyjnego w postaci antromastoidektomii. 

Powikłania wewnątrzczaszkowe

Współcześnie, przy prawidłowo prowadzonej antybiotykoterapii zarówno powikłania wewnątrzskroniowe, jak i wewnątrzczaszkowe są rzadkie, jednakże ich wystąpienie może stanowić wyzwanie diagnostyczne i terapeutyczne. Ogólna częstotliwość powikłań OZUŚ waha się od 13% do 38% wszystkich przypadków [9] z powikłaniami wewnątrzczaszkowymi na poziomie 0,04% dzieci z OZUŚ [10]. Stosowanie antybiotyków zmniejszyło liczbę powikłań usznopochodnych, jednak zwiększyła się antybiotykooporność Streptococcus pneumonia z 10%, w niektórych krajach nawet do 30% [11]. 

Do powikłań wewnątrzczaszkowych zalicza się zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zakrzepowe zapalenie zatoki esowatej, ropień nadtwardówkowy, ropień podtwardówkowy, ropień mózgu oraz wodogłowie usznopochodne [12]. Każde dziecko z objawami OZUŚ i powikłania wewnątrzskroniowego powinno być ściśle obserwowane w kierunku ewentualnego rozwijania się powikłań wewnątrzczaszkowych, na które wskazuje pojawienie się objawów neurologicznych, takich jak drgawki, zaburzenia świadomości, objawy oponowe. Częstość powikłań wewnątrzczaszkowych u dzieci z zapaleniem wyrostka sutkowatego wynosi nawet 6,8% [13]. Mechanizm wewnątrzczaszkowego rozprzestrzeniania się infekcji może zachodzić przez żyły przeszywające oraz przez bezpośrednie przenikanie bakterii [11, 12, 14, 15]. Objawy kliniczne mogą wystąpić nawet przy braku cech powikłania w badaniach obrazowych tomografii komputerowej (TK) czy rezonansu magnetycznego (NMR), a podejmowanie decyzji terapeutycznych powinno być uzależnione przede wszystkim od stanu pacjenta [16]. We wszystkich przypadkach nawracających epizodów zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych u dziecka należy brać pod uwagę wady wrodzone ucha wewnętrznego z towarzyszącym płynotokiem usznym [11. Najczęstszą przyczyną zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych w grupie 47 pacjentów opisanych przez Van der Poe było OZUŚ [16] przy typowym wywiadzie zapalenia górnych dróg oddechowych, kiedy po początkowej poprawie pojawiło się pogorszenie stanu ogólnego z objawami neurologicznymi, takimi jak zaburzenia świadomości, drgawki czy silny ból głowy [17]. U dzieci poniżej 3. r.ż. rozpoznanie jest trudniejsze z uwagi na brak sygnalizowania objawów, takich jak ból ucha. W leczeniu najczęściej stosuje się skojarzoną antybiotykoterapię, jednak niezwykle ważne w przypadku powikłań usznopochodnych jest jak najszybsze podjęcie leczenia zabiegowego w postaci para...

Artykuł jest dostępny w całości tylko dla zalogowanych użytkowników.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz bezpłatne konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałow pokazowych.
Załóż bezpłatne konto Zaloguj się

Przypisy