Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadków

2 września 2019

NR 28 (Sierpień 2019)

Zdefiniowane połączenie wyciągów tymianku i bluszczu (B/T) element racjonalnej terapii objawowej ostrego zapalenia oskrzeli (OZO) u dzieci (Bronchipret)

0 14

Wirusowe zakażenia układu oddechowego są jedną z najczęstszych przyczyn wizyt u lekarza zarówno dzieci, jak i dorosłych. Szacuje się, że stanowią 50–60% wszystkich wizyt ambulatoryjnych. Wirusowe ostre zapalenie oskrzeli (OZO) jest zazwyczaj samoograniczającą się chorobą, a jej dominującym objawem jest kaszel. Najczęściej zapalenie oskrzeli rozwija się wtórnie do pierwotnej infekcji górnych dróg oddechowych. Populacją najbardziej narażoną na OZO są dzieci, a szczyt zachorowań występuje do 2. r.ż. Ponieważ dominującym czynnikiem etiologicznym OZO są wirusy, stosowanie antybiotyków nie jest uzasadnione i jak pokazują dane z piśmiennictwa, ich stosowanie nie ma klinicznie istotnego wpływu zarówno na przebieg choroby, jak i na długość jej trwania. W niepowikłanym, wirusowym OZO uwagę należy skupić na leczeniu objawowym, z jednej strony poprawiającym komfort pacjenta (działanie przeciwbólowe, przeciwgorączkowe i w okresie uporczywego suchego kaszlu także przeciwkaszlowe), jak i zmniejszającym natężenie objawów choroby (działanie przeciwzapalne, zmniejszające obturację i wysięk). Elementem takiego podejścia może być zastosowanie preparatów zawierających zdefiniowane połączenie wyciągu tymianku i bluszczu (B/T). Preparaty te wykazują aktywność w stosunku do większości objawów towarzyszących tej chorobie, w tym efektywnie łagodzą kaszel, podstawowy i najbardziej uciążliwy dla pacjentów objaw OZO.

Wirusowe zakażenia układu oddechowego są jedną z najczęstszych przyczyn wizyt u lekarza zarówno dzieci, jak i dorosłych. Szacuje się, że stanowią 50–60% wszystkich wizyt ambulatoryjnych. Wirusowe ostre zapalenie oskrzeli (OZO) jest zazwyczaj samoograniczającą się chorobą, a jej dominującym objawem jest kaszel. Najczęściej zapalenie oskrzeli rozwija się wtórnie do pierwotnej infekcji górnych dróg oddechowych (wodnista wydzielina z nosa, drapanie w gardle, stan podgorączkowy, osłabienie), które z czasem obejmuje kolejne odcinki układu oddechowego. W odróżnieniu od wirusowych infekcji górnych dróg oddechowych, które zazwyczaj ulegają samowyleczeniu w okresie maksymalnie do 10 dni, ostre zapalenie oskrzeli trwa znacznie dłużej, do 3 tygodni (średnio 2 tygodnie), a poinfekcyjny kaszel może utrzymywać się nawet do 8 tygodni. 
Najbardziej narażone na OZO są dzieci. Największe nasilenie zachorowań występuje w populacji do ukończenia 2. r.ż., a u najmłodszych niemowląt często z objawami obturacji, co wynika z naturalnej w tym wieku małej średnicy drzewa oskrzelowego. Kolejne nasilenie infekcji wirusowych oskrzeli występuje w wieku szkolnym [1].
Co najmniej jeden epizod zapalenia oskrzeli występuje u 1/5–1/3 ogółu dzieci pomiędzy 9. a 15. r.ż. [2]. Wraz z wiekiem zapadalność na OZO maleje, jednak szacuje się, że każdego roku choruje ok. 5% dorosłej populacji, głównie w miesiącach zimowych i jesiennych, a około 90% zasięga w związku z tym porady lekarza [3].

Tab. 1. Fazy zapalenia dróg oddechowych (ZDO) w ocenie klinicznej i patofizjologicznej
Faza Patofizjologia Klinika
I Naczyniowa Przekrwienno-obrzękowowysiękowa
II Komórkowa Gęsty „biały” → „żółty” śluz
III Destrukcyjna Nadkażenie bakteryjne, wydzielina ropno-śluzowa

W większości przypadków (ok. 90%) w tzw. niepowikłanych zapaleniach oskrzeli nie stwierdza się bakteryjnej etiologii tej choroby [4]. Głównymi patogenami OZO są wirusy oddechowe [(RSV, paragrypy, grypy A i B, koronawirusy, adenowirusy, rinowirusy i ludzkie metapneumowirusy (HMPV)]. Zakażenia bakteryjne odpowiedzialne są za niewielki odsetek wszystkich zachorowań (ok. 10%). Do innych najczęstszych patogenów zalicza się atypowe bakterie Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, a także należy brać pod uwagę, szczególnie w przypadku nasilonego charakterystycznego piejącego kaszlu Bordatella pertussis. Jak wspomniano, bakterie jako czynnik etiologiczny OZO występują bardzo rzadko, szczególnie u niemowląt i młodszych dzieci. Natomiast należy je rozważać u chorych z jednoczesnym występowaniem innych jednostek chorobowych, takich jak u dorosłych POChP, a u dzieci mukowiscydoza czy tzw. przewlekający się produktywny kaszel, stosunkowo nowo zdefiniowana jednostka chorobowa lub zaostrzenie zapalenia oskrzeli u dzieci z rozstrzeniami oskrzeli.
W przebiegu OZO cząsteczki wirusa, dostając się do drzewa oskrzelowego i namnażając się w komórkach nabłonka, powodują ich zniszczenie i złuszczanie, a w podścielisku proces zapalny. Wirusowe zakażenia dróg oddechowych (ZDO) powodują zapalenie przebiegające w trzech fazach, do których przez lata stosowano leczenie objawowe na zasadzie znajomości z jednej strony patofizjologii procesu zapalenia w drogach oddechowych, a z drugiej strony właściwości farmakologicznych leków, z reguły opartych na badaniach na zwierzętach lub dorosłych wolontariuszach (tabela 1 [5]).
Obecnie każdy z tych kierunków leczenia wymaga weryfikacji przeprowadzonej w kontrolowanych badaniach klinicznych (randomizacja, placebo, podwójne zaślepienie) najlepiej w porównaniu do innych substancji o podobnym działaniu. Natomiast byłoby wskazane, ażeby badania dotyczące leczenia objawowego były dostosowane do poszczególnych faz zapalenia. Dopiero na takiej podstawie powinna nastąpić kategoryzacja badań zgodnie z zasadami EBM i w oparciu o to tworzone wytyczne i rekomendacje. 
Ból, stan podgorączkowy lub gorączka, obturacja dróg oddechowych wynikła z obrzęku i przekrwienia, obfita wodnista wydzielina, składa się na obraz I „naczyniowej” fazy zapalenia infekcyjnego. Zakażenie wirusowe generuje uwolnienie szeregu cytokin i kinin, a przede wszystkim bradykininy, prostaglandyn, NO i acetylocholiny (tzw. zupa zapalna), co prowadzi do przekrwienia i obrzęku śluzówki dróg oddechowych. To z kolei powoduje obturację, szczególnie dotkliwą u małych dzieci z powodu naturalnej wąskości dróg oddechowych i obfitego wydzielania początkowo wodnistej, surowiczej wydzieliny. W II fazie zapalenia (fazie komórkowej) rozszerzenie naczyń powoduje zwolnienie przepływu i powstawanie nacieku leukocytarnego w miejsce obrzęku, stąd patofizjologiczne określenie „faza komórkowa”. Na tym etapie wodnisty śluz ulega zgęstnieniu. Zagęszczenie śluzu i zwiększenie jego lepkości utrudnia jego ewakuację i prowadzi do zalegania. U niemowląt i małych dzieci, u których gęstość gruczołów śluzowych na powierzchni błony śluzowej jest większa niż u dzieci starszych i dorosłych, a światło dróg oddechowych węższe, zalegający gęsty śluz nasila obturację. W tej „gęstej” fazie zapalenia kaszel zmienia swój charakter i z suchego staje się „mokry”, początkowo „ciężki”, „lepki” trudny do odkrztuszenia.
Zalegająca gęsta wydzielina w wyniku mniej skutecznej ewakuacji jest środowiskiem, w którym może dojść do rozwoju bakterii. Prowadzić to może do wtórnego zakażenia bakteryjnego, co jest istotą fazy III zapaleniadróg oddechowych – zwanej fazą destruktywną. Faza III, tj. faktycznego zakażenia bakteryjnego, sygnalizowana jest nagłym pogorszeniem samopoczucia, pojawieniem się gorączki i wystąpieniem bólu, a także może objawiać się zmianą charakteru wydzieliny ze śluzowo-ropnej, obecnej już w II fazie zapalenia, na ropno-śluzową. W przebiegu OZO jednak nadkażenia bakteryjne zdarzają się rzadko.
Rozpoznanie OZO ustalane jest na podstawie danych z wywiadu i objawów klinicznych (badanie osłuchowe). Należy jednak zaznaczyć, że uporczywy „głęboki” kaszel bez towarzyszących zmian osłuchowych pozwala wstępnie rozpoznawać/podejrzewać ostre zapalenie oskrzeli jeszcze bez wyraźnych zmian osłuchowych [6]. Zmiany te – furczenia i rzężenia różnego kalibru – pojawić się mogą z czasem, dopiero w okresie kaszlu produktywnego. 
Z zasady w OZO w większości przypadków nie ma konieczności wykonywania dodatkowych badań laboratoryjnych czy obrazowych. W diagnostyce różnicowej należy brać pod uwagę zapalenie płuc, szczególnie wtedy, gdy pojawia się wysoka gorączka, kaszel nasila się i przedłuża i/lub pojawiają się duszność, tachypnoe, a osłuchowo trzeszczenia. Nie oznacza to od razu konieczności badania radiologicznego, natomiast korzystne może być wykonanie badania morfologii krwi i CRP, co z reguły pozwala utwierdzić lekarza i uspokoić pacjenta, że mamy do czynienia z infekcją wirusową i antybiotykoterapia jest niepotrzebna. Przedłużający i nasilający się kaszel usprawiedliwia również badania w kierunku krztuśca czy zakażenia bakteriami atypowymi. 

Leczenie

Ponieważ dominującym czynnikiem etiologicznym OZO są wirusy, stosowanie antybiotyków nie jest uzasadnione. Dane pochodzące z bazy danych Cochrane wskazują, że podanie antybiotyków nie ma klinicznie istotnego wpływu zarówno na przebieg choroby, jak i na długość jej trwania i, co jest szczególnie ważne, nie zapobiega ewentualnemu „nadkażeniu” bakteryjnemu. W sposób istotny natomiast sprzyja selekcji bakterii opornych na antybiotyki, zasiedlających bezobjawowo nosogardło, będących potencjalnymi patogenami ZDO, a także podnosi ryzyko występowania działań niepożądanych [7].
W przypadku podejrzenia lub potwierdzenia szybkim testem lub RT-PCR infekcji wirusami grypy należy niezwłocznie zastosować inhibitory neuraminidazy – najczęściej zanamiwir, a u dorosłych oseltamiwir wziewnie. W cięższych przypadkach można zastosować niedawno zarejestrowany oseltamiwir dożylnie.
W pozostałych przypadkach OZO całą uwagę należy skupić na leczeniu objawowym, z jednej strony poprawiającym komfort pacjenta (działanie przeciwbólowe, przeciwgorączkowe i przeciwkaszlowe, w okresie uporczywego kaszlu suchego), jak i zmniejszającym natężenie objawów choroby (działanie przeciwzapalne, zmniejszające obturację i wysięk). Leczenie mukoaktywne może ułatwić przejście kaszlu suchego w kaszel produktywny, a następnie ułatwić wykrztuszanie. Stosowanie dobrze dobranego i zaplanowanego leczenia objawowego powinno też zmniejszyć presję na niezasadne preskrypcje antybiotyków, a także dać pacjentowi (także rodzicom chorych dzieci) przekonanie o profesjonalnej opiece medycznej.
Ostre zapalenie oskrzeli jest złożonym procesem zapalnym. Podejście farmakoterapeutyczne zakładające jeden wybrany patomechanizm może nie być wystarczająco skuteczne. Na przykład nawet racjonalne przeciwwirusowe leczenie grypy z zastosowaniem inhibitorów neuraminidazy ma ograniczony wpływ na objawy, a o jego skuteczności można mówić tylko wtedy, gdy lek zostanie podany w ciągu pierwszych 48 godzin po wystąpieniu objawów infekcji. Dyskusja na temat skuteczności oseltamiwiru pokazuje, jak skomplikowane jest przeprowadzanie randomizowanych kontrolowanych badań klinicznych (RCT) w przypadku samoograniczających się chorób wirusowych [8]. Infekcje wirusowe przewodu oddechowego, w tym OZO, spowodowane są głównie przez zakażenie wirusem nabłonka dróg oddechowych (RSV). Powoduje to bardzo wczesne i masywne uwolnienie wielu mediatorów stanu zapalnego, które uwrażliwiają czułe na substancje chemiczne receptory kaszlowe. Co więcej, złuszczanie się uszkodzo...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy