Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadku

6 marca 2019

NR 25 (Luty 2019)

Ostre i przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych u dzieci z uwzględnieniem rekomendacji EPOS 2012

386

Zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych należą do częstych przyczyn zgłaszania się pacjentów, również pediatrycznych, do placówek lecznictwa ambulatoryjnego. Obraz kliniczny zależy m.in. od lokalizacji zapalenia, a ta jest u dzieci uzależniona od wieku pacjenta.

Wśród przyczyn pediatrycznych porad ambulatoryjnych dominują zakażenia górnych dróg oddechowych – ostre zapalenia gardła, ucha środkowego, błony śluzowej nosa i zatok przynosowych [1].
Szacuje się, że ostatnia z wymienionych jednostek chorobowych występuje u 6–15% ogółu populacji [2]. Obraz kliniczny choroby zależy m.in. od lokalizacji zapalenia, a ta ma uwarunkowania anatomiczne związane z wiekiem pacjenta. Początek rozwoju zatok sitowych i szczękowych przypada na 3. m.ż. płodowego (komórki sitowia tylnego pojawiają się około 6. m.ż. płodowego). Po urodzeniu powiększają się stopniowo i ostateczne rozmiary uzyskują po 10.–12. r.ż. [3, 4]. 
W okresie niemowlęcym zatoki sitowe są bardziej rozwinięte niż pozostałe [4]. Na przełomie 3. i 4. m.ż. płodowego tworzą się wypustki boczne ściany środkowej przewodu nosowego, co jest wstępnym etapem rozwoju nie tylko przednich komórek sitowych, ale także zatok czołowych. Ich pneumatyzacja następuje w wieku 5–6 lat i w tym czasie stają się widoczne w badaniu radiologicznym. Ostateczne rozmiary uzyskują najpóźniej w porównaniu z pozostałymi zatokami, bo dopiero po 19. r.ż.
Około 5% populacji ma niewykształtowaną co najmniej jedną zatokę czołową [4]. Zatoki klinowe ulegają pneumatyzacji w wieku 5 lat, powiększają się stopniowo w kierunku siodła tureckiego i uzyskują ostateczną wielkość około 15. r.ż. [4]. Pod względem anatomicznym zasadnicze znaczenie dla ochrony przed rozwojem zapalenia zatok jest utrzymanie drożności dróg łączących je z jamą nosową. Zatoki łączą się z przewodem nosowym środkowym przez system szczelin w ścianie bocznej nosa i wraz z wymienionym przewodem tworzą kompleks ujściowo-przewodowy [4]. Ze względu na usytuowanie ujść zatok szczękowych, ich drenaż grawitacyjny jest utrudniony [3].
W piśmiennictwie podkreśla się, że w koncepcji patogenezy zapalenia zatok należy brać pod uwagę czynnościową i morfologiczną ciągłość błony śluzowej nosa i zatok przynosowych [2, 3]. Uwzględnia ten fakt właściwe brzmienie rozpoznania: „zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych”, a nie wyłącznie „zapalenie zatok przynosowych” [2]. Pokrywająca błonę śluzową warstwa śluzu nawilża i wychwytuje zanieczyszczenia powietrza wdychanego przez nos, a ruch rzęsek przesuwa śluz z zatok przynosowych do jam nosa i nosogardła. Upośledzenie drenażu zatok przez takie czynniki mechaniczne, jak np. skrzywienie przegrody nosa, powiększenie migdałka gardłowego, polipy nosa, guzy, skutki urazów, ciała obce lub obrzęk alergiczny błony śluzowej, ogranicza dopływ tlenu do zatok. Skutkuje to dysfunkcją gruczołów śluzowych i rzęsek oraz rozszerzeniem naczyń, co nasila zastój wydzieliny i sprzyja rozwojowi zapalenia [3].
Do rozwoju rhinosinusitis, zwłaszcza o charakterze przewlekłym, predysponują ponadto wrodzone i nabyte zespoły niedoborów odporności, mukowiscydoza, refluks żołądkowo-przełykowy i krtaniowo-gardłowy, ziarniniak Wegenera [2, 3]. Genetycznie uwarunkowana predyspozycja do przewlekłego zapalenia (PZNZP) może być również spowodowana zaburzeniem funkcji kanałów potasowych nabłonka dróg oddechowych [5]. Szacuje się, że wśród krewnych pierwszego stopnia ryzyko przewlekłego zapalenia wzrasta dziewięciokrotnie, a wśród krewnych drugiego stopnia – 2,9 razy [6].
Zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych może mieć charakter ostry lub przewlekły. Ostre zapalenie (OZNZP), zgodnie z aktualnie obowiązującym stanowiskiem European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polips (EPOS) z r. 2012 [7], to głównie wynik zakażenia wirusowego, z towarzyszącymi objawami choroby przeziębieniowej. Ostre zapalenie bakteryjne rozwija się rzadko, maksymalnie u kilku procent pacjentów [8]. EPOS określa czas trwania ostrego zapalenia na < 12 tygodni, przy czym początkowa faza wirusowa (przeziębieniowa) może trwać do 10 dni, zwykle z poprawą po 5 dniach. Najczęściej chorobę powodują rhinowirusy, wirusy RS, adenowirusy, wirusy grypy i paragrypy [2].
Następna faza określana jest jako ostre zapalenie powirusowe. Faza ta charakteryzuje się narastaniem objawów po 5 dniach lub utrzymanie się ich po 10 dniach, ale łącznie poniżej 12 tygodni [7]. W tej drugiej fazie utrzymuje się blokada nosa i wysięk z przewodów nosowych – śluzowy lub śluzowo-ropny [8]. Objawy te są spowodowane przekrwieniem i obrzękiem błony śluzowej, zwiększeniem ilości wydzieliny, zaburzeniem mikrobiomu i transportu śluzowo-rzęskowego, a nie zakażeniem bakteryjnym [8]. 
O ostrym zapaleniu bakteryjnym świadczą, zgodnie z EPOS 2012, następujące cechy kliniczne (co najmniej trzy): narastanie objawów po 5 dniach lub ich utrzymywanie sią po 10 dniach (łączny czas trwania < 12 tygodni), pogorszenie po początkowo łagodnym przebiegu choroby, ból miejscowy z jednostronną przewagą, gorączka powyżej 38°C, ropna wydzielina w przewodach nosowych i przebarwiony katar (z jednostronną przewagą), podwyższone wartości OB/CRP [7, 8]. Czynnikami etiologicznymi są najczęściej: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarhalis, a w przypadku zapaleń powikłanych: beztlenowce, Streptococcus viridans i Staphylococcus aureus (w tym MRSA) [9].
Charakterystyczne objawy kliniczne świadczące o zapaleniu błony śluzowej nosa i zatok przynosowych dzielone są na główne (duże) i dodatkowe (małe). Do pierwszej grupy należą: niedrożność nosa, wyciek lub zaleganie ropnej wydzieliny w przewodach nosowych, wydzielina spływająca po tylnej ścianie gardła, ból/
/ucisk w obrębie twarzy, gorączka, upośledzenie węchu. Do drugiej grupy objawów zalicza się: ból głowy, ból zębów, nieprzyjemny zapach z ust, przewlekły suchy kaszel [2, 10]. 
U dorosłych konieczne jest stwierdzenie przynajmniej dwóch objawów dużych lub jednego dużego i dwóch małych. U dzieci, w zależności od wieku, objawy mogą być mniej charakterystyczne, a rozpoznanie można oprzeć na stwierdzeniu dwóch lub więcej objawów, z których jednym powinna być niedrożność nosa lub przebarwiony katar oraz ból okolicy czołowej, ból głowy (+/-) i kaszel (+/-) [7]. Umiejscowienie dolegliwości bólowych jest uzależnione od lokalizacji zapalenia. Mają one charakter rozpierający, nasilający się w godzinach porannych, zwłaszcza przy ruchach głowy i podczas kaszlu. Zajęcie zatoki czołowej powoduje ból w obrębie czoła i w okolicy oczodołu; zatoki szczękowej – w obrębie policzka, zębów, skroni; komórek sitowych przednich – ból w okolicy skroniowej, oczodołu, kąta przyśrodkowego oka, a tylnych – ból zgodny z obszarem unerwienia n. trójdzielnego, zwłaszcza wyrostka sutkowatego. Zajęcie zatoki klinowej powoduje ból okolicy potylicznej, promieniujący do szczytu głowy oraz zaburzenia widzenia [2,10]. 
Na szczególną uwagę zasługuje takie umiejscowienie stanu zapalnego w zatokach, które może spowodować poważne powikłania. Zgodnie z opisanym uprzednio rozwojem anatomicznym zatok przynosowych, najwcześniej występuje u dzieci zapalenie zatok sitowych. Ich umiejscowienie pomiędzy oczodołami a jamą nosową oraz odgraniczenie od oczodołu jedynie tkanką łączną u młodszych dzieci, a cienką blaszką oczodołową (często z ubytkami) u dzieci starszych, sprzyja przejściu procesu zapalnego w obręb tkanek miękkich wokół oczodołów. U dziecka występuje wówczas zapalny obrzęk powiek, który stanowi powikłanie przedprzegrodowe według klasyfikacji Chandlera [11], o dobrym rokowaniu. Znacznie poważniejsze są powikłania zaprzegrodowe – zapalenie tkanek miękkich oczodołu, ropień oczodołu, zapalenie zatoki jamistej. Objawy kliniczne to: wytrzeszcz, obrzęk spojówek, zaburzenia ruchomości gałki ocznej, a także możliwość dalszych powikłań pod postacią zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, kości i szpiku [11]. Ze względu na dużą możliwość wystąpienia wyżej wymienionych powikłań, zastosowanie antybiotykoterapii jest niezbędne. Możliwością poważnych powikłań jest również obarczone zapalenie zatok czołowych [12, 13]. Ze względu na przebieg ich rozwoju i pneumatyzacji, zapalenie tych zatok przed 5. r.ż. występuje sporadycznie, a po 11. r.ż. zapalenie zatok obejmuje zatoki czołowe u 65% pacjentów [11]. Izolowane zapalenie zatoki czołowej jest najczęściej rozpoznawane u młodych mężczyzn [13]. Zwykle choroba nie powoduje poważnych następstw, ale wśród powikłań wymienia się: powikłania wewnątrzczaszkowe (zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, ropień nadtwardówkowy, ropień mózgu, zapalenie zakrzepowe zatoki jamistej i zatoki strzałkowej górnej), oczodołowe (zapalenie tkanki łącznej oczodołu, ropień oczodołu), a także dotyczące kości czołowej (ropień podokostnowy, zapalenie szpiku) [13]. Zapalenie zatoki klinowej, zwłaszcza izolowane, występuje u dzieci bardzo rzadko. Powoduje nasilone bóle głowy i zaburzenia widzenia oraz może powodować liczne powikłania, jak: zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, ropnie mózgu, ropień przysadki, udar niedokrwienny mózgu, porażenia nerwów czaszkowych (II, IV, V, VI), zakrzepicę tętnicy szyjnej wewnętrznej [10]. 
W celu postawienia rozpoznania zapalenia zatok przynosowych, poza stwierdzeniem objawów klinicznych należy wykonać rynoskopię przednią, zbadać jamę ustną (z wykluczeniem chorób zębów) i gardło. Zgodnie z EPOS 2012, badanie rtg przeglądowe zatok nie jest zalecane, podobnie jak badanie tomograficzne. To ostatnie zaleca się, jeżeli dojdzie do nasilonego zaostrzenia choroby, wystąpią objawy powikłań lub pacjent ma niedobory odporności [7]. Polskie rekomendacje postępowania w ostrym ZNZP również nie zalecają rutynowego wykonywania badań mikrobiologicznych [14]. 


 

Ryc. 1.  Schemat leczenia dzieci z ostrym zapaleniem błony śluzowej nosa i zatok przynosowych przez lekarza POZ (wg EPOS 2012) [7]


 

Tab. 1. Siła dowodów i zaleceń metod leczenia dzieci chorych na ostre zapalenie zatok przynosowych na podstawie EBM [7]


  
W leczeniu fazy ostrej wirusowej są zalecane niesteroidowe leki przeciwzapalne, paracetamol, antyhistaminik z pseudoefedryną (przeciwkaszlowo). W fazie powirusowej – leki ziołowe sekretolityczne, a w zapaleniu bakteryjnym – glikortykosteroid donosowo i antybiotykoterapia ogólna (amoksycylina przez 10 dni, w dawce 1500–2000 mg co 12 godzin u dzieci ważących ponad 40 kg, a u ważących poniżej 40 kg – 75–90 mg/kg/dobę również w dwu dawkach; w leczeniu skorygowanym zalecana jest amoksycylina z klawulanianem, u chorych z nadwrażliwością nienatychmiastową na penicylinę – cefuroksym aksetylu, a u dzieci z nadwrażliwością natychmiastową na antybiotyki beta-laktamowe – klarytromycyna) [14]. W piśmiennictwie przytaczany jest pogląd, że wyraźny efekt antybiotykoterapii w przypadku bakteryjnego OZNZP uzyskuje się dopiero między 7. a 10. dniem leczenia [2]. 
Zalecenia dotyczące leczenia ostrego zapalenia zatok przynosowych u dzieci w Podstawowej Opiece Zdrowotnej, zgodnie z EPOS 2012, przedstawia rycina 1 [7], a siłę dowodów i zaleceń odnośnie metod leczniczych przedstawia tabela 1 [7] (cytowania za zgodą Redakcji). EPOS 2012 zawiera również wskazania...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy