Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadku , Otwarty dostęp

6 maja 2022

NR 44 (Kwiecień 2022)

Ochrona skóry niemowląt i dzieci przed promieniowaniem słonecznym

0 136

Skórę niemowląt i dzieci charakteryzują liczne odrębności rozwojowe, co przekłada się na wyraźniej niekorzystny wpływ promieniowania słonecznego w porównaniu do osób dorosłych. Okres dzieciństwa jest czasem szczególnej wrażliwości dla wzrostu ryzyka zachorowania na nowotwory skóry w późniejszych etapach życia, a wdrożenie odpowiednich działań edukacyjnych dzieci i ich rodziców staje się szczególnie istotne. W przypadku dzieci najistotniejszą strategią fotoprotekcyjną wydaje się modyfikacja postępowania, związana z pozostawaniem w cieniu, noszeniem odpowiedniej odzieży, w tym czapek i kapeluszy oraz okularów ochronnych. Są to zarazem najlepsze i najtańsze metody ochrony przeciwsłonecznej. Jednakże szeroko pojęte działania edukacyjne oraz profilaktyczne w zakresie fotoprotekcji nie są wystarczające w przypadku dodatniego wywiadu osobniczego lub rodzinnego w kierunku nowotworów skóry, głównie czerniaka. Co istotne, wykazano, że regularne stosowanie fotoprotekcji u dzieci może ograniczyć rozwój znamion melanocytowych. W niniejszym artykule omówiono zasady fotoprotekcji u niemowląt i dzieci oraz działania profilaktyczne w przypadku znamion skórnych u pacjentów pediatrycznych. Warto podkreślić, że u niemowląt poniżej 6. m.ż., w przypadku braku możliwości pozostawania w cieniu i/lub dostępu do odzieży ochronnej, należy nakładać kremy z co najmniej SPF 15 na małe powierzchnie ciała, na przykład policzki, grzbiety rąk. U dzieci powyżej 6. m.ż. zaleca się stosowanie wodoodpornych preparatów z SPF co najmniej 30, najlepiej z przewagą filtrów fizycznych, takich jak tlenek cynku lub dwutlenek tytanu, których dotyczy mniejsze ryzyko miejscowego podrażnienia skóry. Preparaty należy aplikować na całą skórę, ze szczególną ostrożnością w obrębie okolic oczu. 

Skórę niemowląt i dzieci charakteryzują liczne odrębności rozwojowe, co przekłada się na wyraźniejszy niekorzystny wpływ promieniowania słonecznego w porównaniu do osób dorosłych [1]. Należy również pamiętać, że dzieci chętnie spędzają czas na zabawach na świeżym powietrzu, w związku z czym często eksponują się na promieniowanie słoneczne. Co ciekawe, minimalna dawka rumieniowa promieniowania ultrafioletowego typu B u dzieci jest podobna do dawki u dorosłych. Ponadto wykazano, że u noworodków rozwój hiperpigmentacji pod wpływem ekspozycji na promieniowanie słoneczne pojawia się w ciągu pierwszych miesięcy, najczęściej w 30.–45. dniu życia [2]. Do około 3. r.ż., czyli do momentu osiągnięcia pełnej dojrzałości anatomiczno-funkcjonalnej skóry, stwierdza się zmniejszone stężenie melaniny w skórze oraz cieńszą warstwę rogową. Zjawiska te wiążą się z bardziej nasilonym działaniem promieniowania ultrafioletowego (UVR), szczególnie w związku z możliwością wnikania do głębokich warstw skóry. Uszkodzenie brodawek skórnych i naczyń krwionośnych może prowadzić do fotoimmunosupresji. W przypadku komórek warstwy podstawnej naskórka, charakteryzujących się wysokim potencjałem proliferacyjnym, stwierdza się wysoką podatność na mutagenezę wywołaną przez UVR. Do pozostałych odrębności rozwojowych, o których należy wspomnieć, należy mniejsza grubość skóry niż u dorosłych, a także większy stosunek powierzchni skóry do masy ciała, co implikuje dobre zdolności absorpcyjne, a z drugiej strony może wiązać się z ryzykiem rozwoju powikłań toksycznych miejscowych preparatów aplikowanych na duże powierzchnie. Ponadto istotne znaczenie mają niewykształcone w pełni mechanizmy termoregulacji oraz zwiększona przeznaskórkowa utrata wody [3, 4].
 

POLECAMY


Opisane mechanizmy jasno wskazują, że skóra niemowląt i dzieci charakteryzuje się znaczną podatnością na działanie UVR. Co więcej, ponad połowa dawki kumulacyjnej UVR nabywana jest do 19. r.ż., zatem jest to okres krytyczny. Warto pamiętać, że niektóre choroby współistniejące, na przykład reumatologiczne, mogą nasilać niekorzystne efekty promieniowania słonecznego [5]. Szczególnie istotny wydaje się fakt, że oparzenia słoneczne, zwłaszcza te w okresie dzieciństwa, odgrywają kluczową rolę w rozwoju czerniaka złośliwego. Dennis i wsp. dokonali metaanalizy, w której wykazano, że oparzenie słoneczne w wieku dziecięcym prowadzi do prawie dwukrotnego zwiększenia ryzyka zachorowania na czerniaka [6]. Ponadto Zhang i wsp. w badaniu obejmującym dużą, ponad 70-tysięczną kohortę, stwierdzili, że pomiędzy korzystaniem z solarium i ryzykiem rozwoju proliferacji nowotworowych w obrębie skóry, szczególnie raka podstawnokomórkowego, istnieje  wyraźna zależność od przyjętej dawki promieniowania, a jest ona bardziej nasilona u pacjentów w młodszym wieku w momencie ekspozycji [7]. Ciekawych wniosków dostarczyła praca Stern i wsp., którzy stosując modele matematyczne, wskazali na oczywiste korzyści ze stosowania filtrów przeciwsłonecznych o współczynniku ochrony przeciwsłonecznej (SPF) 15 w ciągu pierwszych osiemnastu lat życia. Okazało się, że takie postępowanie może zmniejszyć częstość występowania nieczerniakowych nowotworów skóry w ciągu całego życia o prawie 80%. Ponadto prowadzi do zmniejszenia ryzyka oparzeń słonecznych, opóźnienia tempa starzenia się skóry i ogranicza ryzyko zachorowania na czerniaka [8]. Co więcej, uważa się, że stosowanie produktów z filtrami przeciwsłonecznymi wykazuje potencjał profilaktyczny w zakresie rozwoju znamion melanocytarnych, które mogą ulegać progresji do zmian złośliwych [9, 10]. Dlatego też uważa się, że okres dzieciństwa jest okresem szczególnej wrażliwości dla wzrostu ryzyka zachorowania na nowotwory skóry w późniejszych etapach życia, a wdrożenie odpowiednich działań edukacyjnych dzieci i ich rodziców wydaje się szczególnie istotne. 

W przypadku dzieci najistotniejszą strategią fotoprotekcyjną wydaje się modyfikacja postępowania, związana z pozostawaniem w cieniu, noszeniem odpowiedniej odzieży, w tym czapek i kapeluszy oraz okularów ochronnych. Są to zarazem najlepsze i najtańsze metody ochrony przeciwsłonecznej [11]. Z kolei stosowanie kremów z SPF  służy przede wszystkim ograniczeniu uszkodzeń posłonecznych, nie stanowi jednak metody pozwalającej na wydłużenie czasu ekspozycji na UVR. Zaleca się, aby ten rodzaj fotoprotekcji stanowił rutynowy element codziennej pielęgnacji skóry niemowląt i dzieci. U niemowląt poniżej 6. m.ż., w przypadku braku możliwości pozostawania w cieniu i/lub dostępu do odzieży ochronnej, należy nakładać kremy z co najmniej SPF 15 na małe powierzchnie ciała, na przykład policzki, grzbiety rąk. Wynika to głównie z niedojrzałości skóry niemowląt i potencjalnego ryzyka rozwoju powikłań toksycznych. W przypadku zakończonej ekspozycji na UVR, preparaty należy zmyć [12, 13]. Zgodnie z wytycznymi „American Academy of Pediatrics” u dzieci powyżej 6. m.ż. zaleca się stosowanie wodoodpornych preparatów z SPF co najmniej 30, najlepiej z przewagą filtrów fizycznych, takich jak tlenek cynku lub dwutlenek tytanu, z którymi związane jest mniejsze ryzyko miejscowego podrażnienia skóry. Preparaty należy aplikować na całą skórę, ze szczególną ostrożnością w obrębie okolic oczu [12]. Wśród cech idealnego produktu fotoprotekcyjnego dla dzieci wymienia się fotostabilność, wodoodporność, dyspergowalność, dobre właściwości kosmetyczne, wysoki profil bezpieczeństwa. Produkty należy nakładać na około dwadzieścia minut przed planowana ekspozycją na promieniowanie słoneczne, ze szczególnym uwzględnieniem małżowin usznych, szyi, grzbietów rąk, z koniecznością powtarzania tej czynności co około dwie godziny w czasie przebywania na słońcu. Istotna jest odpowiednia ilość aplikowanych preparatów, oceniana na około 2 mg na cm2 powierzchni skóry, a także dobór właściwego podłoża. Lekkie formy, takie jak balsamy, kremy pozwalają na równomierną aplikację produktu na całą powierzchnię skóry. W przypadku aerozolu, należy unikać ryzyka inhalacji substancji. Na czerwień wargową zaleca się nakładanie sztyftów ochronnych wzbogaconych w SPF [14]. 

Niestety pomimo licznych działań i kampanii edukacyjnych, w większości publikacji podkreśla się niewystarczające stosowanie się do zasad fotoprotekcji u dzieci, w tym także u tych z dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku nowotworów skóry [15]. Niewątpliwie pacjenci pediatryczni to dość szczególna grupa populacyjna, w przypadku której działanie opiekunów pełni zasadniczą rolę [16]. Ponadto, przekonania i zachowania rodziców bezpośrednio przekładają się styl życia dzieci [17]. Warto zwrócić uwagę, że kampanie promujące stosowanie fotoprotekcji powinny obejmować rodziców oraz uczniów i nauczycieli, zwłaszcza o jasnych fototypach skóry [18, 19]. Kluczowe jest zalecanie stosowania produktów fotoprotekcyjnych w odpowiedniej ilości, z uwzględnieniem odpowiedniego SPF [20]. Pozytywnych wniosków dostarczyła praca Salvado i wsp., którzy przedstawili wyniki badania ankietowego, w którym 198 opiekunów, korzystających z porad poradni pediatrycznej lub poradni zdrowia rodzinnego, odpowiedziało na pytania dotyczące ekspozycji na słońce i ochrony przeciwsłonecznej dzieci i młodzieży. Wykazano, że ankietowani posiadali wysoki poziom wiedzy, a między poziomem wykształcenia a wiedzą opiekunów na temat ochrony przeciwsłonecznej istniała statystycznie znacząca zależność. 57% opiekunów ponawiało stosowanie ochrony przeciwsłonecznej u dziecka co 2 godziny, a 94% stosowało filtry przeciwsłoneczny o SPF ≥ 50. Przekładało się to na ogólny wniosek, że postawy opiekunów są zgodne z ogólnymi zaleceniami, a prowadzone działania edukacyjne są skuteczne [21]. 

Wśród przyczyn, dla których nastolatkowie niechętnie stosują zasady fotoprotekcji, wymienia się panujące powszechnie przekonanie, że skóra opalona jest bardziej atrakcyjna, podnosi samoocenę [22]. Niestety spora część dorastającej młodzieży nie jest świadoma ryzyka nowotworzenia związanego z ekspozycją na promieniowanie słoneczne. Co gorsze, wydaje się, że obecnie wśród młodzieży zachowania związane z ochroną przeciwsłoneczną ulegają pogorszeniu [23]. Patel i wsp. zauważyli, że na stosowanie fotoprotekcji w sposób istotny wpływają wiek i płeć. Badacze wykazali, że młode kobiety częściej stosowały filtry przeciwsłoneczne, przebywały w cieniu lub korzystały z parasola podczas przebywania na słońcu oraz że wraz z wiekiem malał odsetek młodzieży, która deklarowała, że zawsze stosuje filtry przeciwsłoneczne [24].

Niewątpliwie kluczową rolę w poprawie zachowań fotoprotekcyjnych odgrywają wszelkie działania edukacyjne, którymi powinny być objęte dzieci, młodzież oraz ich rodzice i opiekunowie. Szczególny nacisk kładzie się na propagowanie wiedzy o szkodliwych powikłaniach ekspozycji na promieniowanie słoneczne. Tego typu programy powinny mieć miejsce w placówkach opiekuńczych i szkolnych, ponieważ mogą angażować całe rodziny do bezpiecznych zachowań związanych z nasłonecznianiem. Podkreśla się, że skuteczność działań edukacyjnych to, poza oczywistymi korzyściami zdrowotnymi, także możliwość zmniejszenia kosztów opieki medycznej [25]. W zagadnienie ochrony przed szkodliwym wpływem UV powinny być wpisane treści odnoszące się do powikłań korzystania z solarium. W niektórych krajach europejskich, m.in. w Niemczech, Wielkiej Brytanii i Francji, korzystanie z tego typu urządzeń przez osoby poniżej 18. r.ż. jest zakazane [26]. 


Profilaktyka i badanie znamion


Szacuje się, około 30% pediatrycznych konsultacji dermatologicznych jest spowodowanych wątpliwościami związanymi ze znamionami [27]. Niewątpliwie, dermatolodzy obserwują dużą liczbę znamion u pacjentów pediatrycznych i rzadko, jeśli w ogóle, spotykają się z czerniakiem w tej grupie wiekowej. Zgodnie z danymi epidemiologicznymi, stanowi on mniej niż 3% nowotworów dziecięcych i 1–4% wszystkich przypadków czerniaka, a stosunek liczby znamion łagodnych do liczby czerniaków wynosi około 1:1000 [28, 29]. 

Szeroko pojęte działania edukacyjne oraz profilaktyczne w zakresie fotoprotekcji nie są wystarczające w przypadku dodatniego wywiadu osobniczego lub rodzinnego w kierunku nowotworów skóry, głównie czerniaka, jakkolwiek wykazano, że regularne stosowanie fotoprotekcji u dzieci może ograniczyć rozwój znamion melanocytowych [4]. W omawianym aspekcie szczególną rolę pełni okresowe oglądanie znamion skórnych w powiększeniu, z zastosowaniem dermoskopu lub wideodermoskopu. Warto podkreślić, że dermoskopia zwiększa czułość diagnostyczną o około 1/3. Najprostsza metoda dermoskopowa, opierająca się na stwierdzeniu co najmniej dwóch z trzech kryteriów (asymetria, atypowa siatka barwnikowa, niebiesko-biały welon), ma czułość diagnostyczną rzędu ok. 96% i swoistość ok. 94%. Oprócz badania lekarskiego, należy zalecać pacjentom samoobserwację znamion, zarówno tych, które już występują na skórze, pod kątem ich ewolucji, a także nowo powstałych. Jednakże ostateczne rozpoznanie czerniaka może być postawione dopiero w oparciu o wynik badania histopatologicznego. Kluczowym systemem wykorzystywanym w praktyce klinicznej jest algorytm ABCDE (A – asymetria, B – nierówne brzegi, C – heterogenne zabarwienie, D – średnica > 0,5 cm lub szybka progresja zmiany, E – uniesienie zmiany ponad powierzchnię otaczającej skóry lub ewolucja zmiany), jednakże nie powinien on być stosowany jako narzędzie skriningowe [30]. 

Istnieje niewiele doniesień w literaturze, opisujących wyniki dermoskopii w czerniaku dziecięcym. Carrera i wsp. opublikowali wyniki retrospektywnego badania 52 czerniaków rozpoznanych u pacjentów przed 20. r.ż. [31]
 Badacze wykorzystali ogólny podział czerniaków dziecięcych na zmiany niespitzoidalne (morfologicznie podobne do czerniaka szerzącego się powierzchownie) oraz spitzoidalne (zwykle bezbarwne grudki). Wykazano, że większość zmian miała charakter niespitzoidalny i występowała u pacjentów w wieku nastoletnim, częściej na skórze pleców, rozwijała się na podłożu wcześniej obecnych znamion. Klinicznie obserwowano zmiany barwnikowe, z charakterystycznymi dla czerniaka cechami morfologicznymi. W tej grupie pacjentów obecne były czynniki ryzyka czerniaka, takie jak jasna karnacja (fototypy I lub II), występowanie czerniaka w rodzinie (u około 15% osób), rozwój drugiego czerniaka (u 11%). W dermoskopii najczęściej obserwowano wzorzec wieloskładnikowy, klasyczny dla czerniaka szerzącego się powierzchownie (nieregularne globule, atypowa siatka barwnikowa, niebiesko-biały welon, atypowe naczynia). Badacze podkreślili, że obserwowane zmiany niespitzoidalne stanowiły czerniaki wykryte we wcześniejszym stadium u nastolatków z grupy wysokiego ryzyka, poddawanych badaniom przesiewowym. Z kolei czerniaki spitzoidalne stanowiły znaczącą mniejszość w grupie obserwowanych znamion. W tych przypa...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy