Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadków

4 czerwca 2018

NR 15 (Czerwiec 2017)

Obturacyjne zapalenie oskrzeli czy astma dziecięca?

0 395

Najczęstszą przyczyną ostrego zapalenia oskrzeli u dzieci są infekcje wirusowe dolnych dróg oddechowych. Nawracające obturacyjne zapalenia oskrzeli u małych dzieci są częstym problemem i wielokrotnie zostają błędnie rozpoznane jako astma oskrzelowa. Ich objawy są bardzo podobne do zaostrzenia astmy. W przypadku rozpoznawania astmy niezwykle istotne jest dokładne zebranie wywiadu oraz przeprowadzenie szczegółowej diagnostyki różnicowej.

Zmiany osłuchowe pod postacią świstów w obturacyjnym zapaleniu oskrzeli są jednym z częstszych objawów chorób układu oddechowego u niemowląt i małych dzieci. Szacuje się, że przed ukończeniem 3. r.ż.
przynajmniej jedno na troje dzieci doświadcza epizodu obturacji oskrzeli [1]. Świsty stwierdzane nad polami płucnymi nie są objawem patognomicznym dla chorób infekcyjnych dolnych dróg oddechowych czy astmy. Najczęstszą ich przyczyną u najmłodszych dzieci są infekcje wirusowe, głównie spowodowane zakażeniem RSV (Respiratory Syncytial Virus) i HRV (Human Rhinovirus) [1]. U dzieci, u których po raz pierwszy występują typowe świsty wydechowe, zazwyczaj rozpoznajemy obturacyjne zapalenie oskrzeli. Przebycie infekcji wirusami HRV i RSV może być związane z częstszym występowaniem astmy oskrzelowej u dzieci w wieku wczesnoszkolnym i szkolnym [2]. 
Nie został dotychczas wyjaśniony patomechanizm indukowania astmy dziecięcej przez zakażenia wirusowe we wczesnym okresie życia. Niejasne pozostaje, czy świsty występujące w przebiegu infekcji RSV i HRV są pierwszym objawem sugerującym obecność choroby przewlekłej u dzieci predysponowanych, czy czynnikiem wywołującym alergiczne zapalenie [3]. Astma jest jedną z najczęstszych przewlekłych chorób zapalnych dróg oddechowych. W zależności od badanej populacji dotyczy ona od 2% do 20% dzieci [4]. Ustalenie rozpoznania astmy przewlekłej wiąże się z wdrożeniem leczenia przeciwzapalnego, które zmniejsza powstawanie nieodwracalnych zmian w drogach oddechowych, a przede wszystkim poprawia jakość życia chorych, dlatego też bardzo ważnym zagadnieniem jest umiejętność diagnozy astmy dziecięcej, która należy do kompetencji każdego lekarza pediatry. Ustalenie właściwej diagnozy związane jest z przeprowadzeniem diagnostyki różnicowej. 

Obturacyjne zapalenie oskrzeli

Zapalenie oskrzeli jest to proces zapalny, który u małych dzieci spowodowany jest nawet w 90% infekcją wirusową, głównie RSV, HRV, grypy, paragrypy, adenowirusową i koronawirusową [5]. Rzadziej identyfikuje się czynniki bakteryjne – Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, bakterie atypowe oraz Bordetella pertussis [6]. Zapalenie oskrzeli z obturacją jest polskim terminem, którego odpowiednikiem w krajach anglosaskich jest określenie „zakażenie wirusowe ze świstami”. Proces zapalny i nadmierna reaktywność oskrzeli mają charakter ostry. Zapalenie związane jest z uszkodzeniem nabłonka dróg oddechowych, które prowadzi do martwicy komórek, upośledzenia mechanizmów transportu śluzowo-rzęskowego oraz związanego z tym zalegania wydzieliny. Występuje obrzęk ściany oskrzeli i nadmierne wydzielanie śluzu, powodujące dodatkowo zwężenie ich światła, co z kolei skutkuje patologicznymi zjawiskami osłuchowymi – świstami wydechowymi, a także kaszlem i dusznością. Obraz kliniczny ostrego zapalenia oskrzeli z obturacją jest podobny do zaostrzenia astmy.

Tab. 1. Diagnostyka różnicowa chorób przebiegających z obturacją oskrzeli [10]
 

Schorzenia układu oddechowego astma
zapalenie oskrzeli/oskrzelików 
z obturacją
zapalenie płuc
wady wrodzone układu oddechowego
mukowiscydoza
aspiracja ciała obcego
bronchomalacja
gruźlica
pierwotna dyskineza rzęsek
patologia w obrębie krtani
Schorzenia spoza układu oddechowego wrodzone wady serca
pierścień naczyniowy
refluks żołądkowo-przełykowy
niedobory odporności

Rozpoznawanie

Diagnozę obturacyjnego zapalenia oskrzeli można ustalić na podstawie wywiadu oraz badania przedmiotowego. Zazwyczaj współwystępują objawy nieżytu górnych dróg oddechowych z gorączką, wydzieliną z nosa, zapaleniem spojówek oraz pogorszeniem samopoczucia i gorszym łaknieniem chorego dziecka. Nie jest konieczne rozszerzanie diagnostyki w przypadku infekcji dróg oddechowych, która trwa poniżej dwóch tygodni i ma skłonność do ograniczania się. 
Po przebyciu każdej infekcji dróg oddechowych, a przede wszystkim wirusowej pozostaje poinfekcyjna nadreaktywności oskrzeli, która objawia się kaszlem o stopniowo zmniejszającym się nasileniu. Nadreaktywność oskrzeli jest to zwiększona skłonność drzewa oskrzelowego do skurczu pod wpływem różnorodnych czynników (nieimmunologicznych – np. zimne powietrze, wysiłek lub immunologicznych – np. alergeny pyłków roślin lub roztocza kurzu domowego).
Biorąc pod uwagę czas potrzebny do odbudowania uszkodzonego nabłonka dróg oddechowych, kaszel poinfekcyjny może utrzymywać się nawet do 12 tygodni. Dlatego u dziecka uczęszczającego do żłobka lub przedszkola nawracające obturacje wynikają z utrzymującej się nadreaktywności błony śluzowej oskrzeli wywołanej ciągłym zarażaniem się różnorodnymi patogenami i brakiem czasu na całkowitą regenerację nabłonka dróg oddechowych.

Tab. 2. Czynniki wskazujące na rozpoznanie obturacyjnego zapalenia oskrzeli

Rozpoznanie zapalenia oskrzeli z obstrukcją sugerują:
  • poprzedzające obturację oskrzeli objawy infekcji górnych dróg oddechowych
  • cechy duszności w badaniu przedmiotowym – zwiększona częstotliwość oddechów, uruchomienie dodatkowych mięśni wydechowych, postękiwanie wydechowe
  • świst wydechowy

Leczenie

Leczenie zapalenia oskrzeli jest objawowe: intensywne nawadnianie dziecka, leczenie przeciwgorączkowe oraz okresowe stosowanie inhalacji z hipertonicznym roztworem chlorku sodu, który ma działanie mukolityczne i zmniejszające obrzęk błon śluzowych. W razie nasilonej obturacji stosowane są krótko działające leki rozkurczające oskrzela i dodatkowo ułatwiające usuwanie wydzieliny. W przypadku udowodnionej etiologii bakteryjnej obturacyjnego zapalenia oskrzeli należy zastosować antybiotykoterapię.

Astma wczesnodziecięca

Większość lekarzy, mając do czynienia z nawracającymi obturacjami oskrzeli, w diagnostyce różnicowej weźmie pod uwagę astmę, która jest jedną z najczęstszych przewlekłych chorób układu oddechowego u dzieci. Objawy astmy występują u ponad połowy pacjentów już we wczesnym dzieciństwie, u chłopców wcześniej niż u dziewczynek [7]. Głównymi czynnikami ryzyka rozwoju astmy jest występowanie atopii u dziecka lub w jego najbliższej rodzinie, może być nim również przebycie infekcji RSV lub HRV [8, 9]. 
Astma związana jest z takimi objawami jak: duszność wydechowa, świsty, skrócenie oddechu, ucisk w klatce piersiowej, kaszel, którego charakter i natężenie zmieniają się w czasie. W astmie, w błonie śluzowej oskrzeli, toczy się przewlekły proces zapalny (obrzęk błony śluzowej, naciek z komórek zapalnych), któremu towarzyszy nadreaktywność oskrzeli. W okresach zaostrzeń obserwuje się dodatkowo nadmierne wydzielanie gęstej, lepkiej wydzieliny w świetle dróg oddechowych [10]. Zjawiska patofizjologiczne zachodzące w dolnych drogach oddechowych skutkują charakterystycznymi napadami świszczącego oddechu i kaszlu, szczególnie często pojawiającymi się w nocy i nad ranem. W badaniu przedmiotowym stwierdza się świsty wydechowe, zazwyczaj symetryczne, zaciąganie międzyżebrzy i dołka jarzmowego, tachypnoe. W okresie między kolejnymi zaostrzeniami nie stwierdza się zjawisk osłuchowych, ale charakterystyczne jest ograniczenie aktywności fizycznej, szczególnie w porównaniu z rówieśnikami.

Tab. 3. Czynniki sugerujące rozpoznanie astmy wczesnodziecięcej (< 5. r.ż.)

Kiedy pomyśleć o astmie?
  • obciążony wywiad rodzinny w kierunku chorób atopowych
  • inne choroby alergiczne: atopowe zapalenie skóry, alergiczny nieżyt nosa, alergiczne zapalenie spojówek
  • przebyta wcześniej infekcja RSV lub HRV 
  • obecność czynników prowokujących wystąpienie obturacji oskrzeli (zimno, alergeny wziewne, pokarmowe)
  • obturacja oskrzeli występująca poza okresami infekcji w czasie śmiechu, płaczu lub wysiłku fizycznego
  • dwa epizody obturacji oskrzeli z poprawą po β2-mimetykach krótko działających lub jeden epizod ciężkiej obturacji wymagający hospitalizacji i podawania systemowych glikokortykosteroidów
  • poprawa stanu klinicznego po trzymiesięcznej próbie terapeutycznej ze sterydami wziewnymi oraz jego pogorszenie po odstawieniu leczenia
  • trudności w karmieniu (słabe ssanie, sapka)
  • zmniejszona tolerancja wysiłku
  • kaszel (szczególnie suchy, występujący w nocy z obecną dusznością)
  • zaburzenia snu

Rozpoznawanie

Rozpoznanie astmy w najmłodszych grupach wieku (< 5. r.ż.) jest niezwykle trudne. Powodem są liczne infekcje wirusowe oraz ograniczone możliwości przeprowadzenia testów czynnościowych układu oddechowego, gdyż wymagają one współpracy dziecka. Problemem jest też mnogość fenotypów astmy, które wzajemnie się nakładają oraz zmieniają w czasie. Diagnoza opiera się na kryteriach klinicznych oraz wykluczeniu innych przyczyn obserwowanego obrazu klinicznego. Astmę możemy rozpoznać, opierając się na wielu wytycznych, m.in. ICON 2012, BTS 2014, GINA 2017 [10], kanadyjskich 2015 [11] oraz polskich KOMPAS POZ 2016 [12], które są niezwykle do siebie zbliżone.
Wytyczne GINA 2017 [10] nie podają ściśle sprecyzowanych kryteriów rozpoznania astmy wczesnodziecięcej. Astmę możemy rozpoznać, gdy stwierdzimy u dziecka:

  • obecność czynników ryzyka rozwoju astmy ocenianych u dzieci w wieku poniżej 3. r.ż. z czterema lub więcej obturacjami oskrzeli w ciągu ostatniego roku, na podstawie API – Astma Predictive Index [13] duże ryzyko, gdy dziecko spełnia przynajmniej;
    • jedno kryterium główne: astma u rodziców lub alergiczne zapalenie skóry lub potwierdzone badaniami IgE-zależne uczulenie na alergeny inhalacyjne lub
    • dwa kryteria mniejsze: alergia pokarmowa, eozynofilia we krwi powyżej 4%, świsty występują bez infekcji;
  • dobrą odpowiedź kliniczną na 2–3-miesięczną próbę terapeutyczną z glikokortykosteroidami wziewnymi w małych dawkach. 

Według polskich ekspertów rozpoznanie astmy (KOMPAS POZ 2016) [12] możemy postawić na podstawie wystąpienia trzech epizodów obturacji oskrzeli z udokumentowaną poprawą po krótko działającym β2-mimetyku lub po jednej ciężkiej obturacji, wymagającej terapii sterydami systemowymi i/lub hospitalizacji. Przed postawieniem ostatecznej diagnozy wykluczyć należy inne przyczyny występowania epizodów obturacji. Także według tych wytycznych, dla potwierdzenia diagnozy, znaczenie ma przeprowadzenie 2–3-miesięcznej próby terapeutycznej z glikokortykosteroidami wziewnymi w małych dawkach, skutkujące poprawą stanu klinicznego oraz brakiem lub zmniejszeniem się częstości zaostrzeń. 
Wytyczne kanadyjskie 2015 [11] proponują rozpoznanie astmy wczesnodziecięcej w przypadku co najmniej dwóch udokumentowanych epizodów obturacji lub zgłoszenia ich w przekonujący sposób przez rodziców, odwracalności obturacji po podaniu krótko działających β2-mimetyków (ew. zgłoszenie przez opiekunów w przekonujący sposób poprawy po β2-mimetyku) lub trzymiesięcznej próbie terapeutycznej z wziewnymi glikokortykoidami oraz wykluczeniu diagnozy alternatywnej. 
Wszystkie omówione powyżej wytyczne sugerują, że w rozpoznaniu może nam pomóc 2–3-miesięczna próba terapeutyczna. Wytyczne kanadyjskie oraz KOMPAS POZ 2016 nie zalecają przeprowadzania badań pomocniczych, natomiast według autorów GINA 2017 przydatne w diagnostyce są punktowe testy skórne oraz badanie stężenia specyficznych IgE. Nadwrażliwość IgE-zależna na alergeny jest silnym czynnikiem ryzyka rozwoju astmy oskrzelowej. Jednak brak atopii nie wyklucza rozpoznania astmy. 
Podsumowanie różnych wytycznych rozpoznawania astmy wczesnodziecięcej zestawiono w tab. 4.
Z powodu trudności w rozpoznawaniu astmy u małych dzieci poszukiwane są nieinwazyjne metody jej diagnostyki. Coraz większe praktyczne znaczenie ma nieinwazyj...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy