Obturacyjne zapalenie oskrzeli czy astma dziecięca?

Zapraszamy również do wzięcia udziału w IX Kongresie Forum Pediatrii Praktycznej "Cztery Pory Roku"!

Zmiany osłuchowe pod postacią świstów w obturacyjnym zapaleniu oskrzeli są jednym z częstszych objawów chorób układu oddechowego u niemowląt i małych dzieci. Szacuje się, że przed ukończeniem 3. r.ż.
przynajmniej jedno na troje dzieci doświadcza epizodu obturacji oskrzeli [1]. Świsty stwierdzane nad polami płucnymi nie są objawem patognomicznym dla chorób infekcyjnych dolnych dróg oddechowych czy astmy. Najczęstszą ich przyczyną u najmłodszych dzieci są infekcje wirusowe, głównie spowodowane zakażeniem RSV (Respiratory Syncytial Virus) i HRV (Human Rhinovirus) [1]. U dzieci, u których po raz pierwszy występują typowe świsty wydechowe, zazwyczaj rozpoznajemy obturacyjne zapalenie oskrzeli. Przebycie infekcji wirusami HRV i RSV może być związane z częstszym występowaniem astmy oskrzelowej u dzieci w wieku wczesnoszkolnym i szkolnym [2]. 
Nie został dotychczas wyjaśniony patomechanizm indukowania astmy dziecięcej przez zakażenia wirusowe we wczesnym okresie życia. Niejasne pozostaje, czy świsty występujące w przebiegu infekcji RSV i HRV są pierwszym objawem sugerującym obecność choroby przewlekłej u dzieci predysponowanych, czy czynnikiem wywołującym alergiczne zapalenie [3]. Astma jest jedną z najczęstszych przewlekłych chorób zapalnych dróg oddechowych. W zależności od badanej populacji dotyczy ona od 2% do 20% dzieci [4]. Ustalenie rozpoznania astmy przewlekłej wiąże się z wdrożeniem leczenia przeciwzapalnego, które zmniejsza powstawanie nieodwracalnych zmian w drogach oddechowych, a przede wszystkim poprawia jakość życia chorych, dlatego też bardzo ważnym zagadnieniem jest umiejętność diagnozy astmy dziecięcej, która należy do kompetencji każdego lekarza pediatry. Ustalenie właściwej diagnozy związane jest z przeprowadzeniem diagnostyki różnicowej. 

Obturacyjne zapalenie oskrzeli

Zapalenie oskrzeli jest to proces zapalny, który u małych dzieci spowodowany jest nawet w 90% infekcją wirusową, głównie RSV, HRV, grypy, paragrypy, adenowirusową i koronawirusową [5]. Rzadziej identyfikuje się czynniki bakteryjne – Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, bakterie atypowe oraz Bordetella pertussis [6]. Zapalenie oskrzeli z obturacją jest polskim terminem, którego odpowiednikiem w krajach anglosaskich jest określenie „zakażenie wirusowe ze świstami”. Proces zapalny i nadmierna reaktywność oskrzeli mają charakter ostry. Zapalenie związane jest z uszkodzeniem nabłonka dróg oddechowych, które prowadzi do martwicy komórek, upośledzenia mechanizmów transportu śluzowo-rzęskowego oraz związanego z tym zalegania wydzieliny. Występuje obrzęk ściany oskrzeli i nadmierne wydzielanie śluzu, powodujące dodatkowo zwężenie ich światła, co z kolei skutkuje patologicznymi zjawiskami osłuchowymi – świstami wydechowymi, a także kaszlem i dusznością. Obraz kliniczny ostrego zapalenia oskrzeli z obturacją jest podobny do zaostrzenia astmy.

Tab. 1. Diagnostyka różnicowa chorób przebiegających z obturacją oskrzeli [10]
 

Rozpoznawanie

Diagnozę obturacyjnego zapalenia oskrzeli można ustalić na podstawie wywiadu oraz badania przedmiotowego. Zazwyczaj współwystępują objawy nieżytu górnych dróg oddechowych z gorączką, wydzieliną z nosa, zapaleniem spojówek oraz pogorszeniem samopoczucia i gorszym łaknieniem chorego dziecka. Nie jest konieczne rozszerzanie diagnostyki w przypadku infekcji dróg oddechowych, która trwa poniżej dwóch tygodni i ma skłonność do ograniczania się. 
Po przebyciu każdej infekcji dróg oddechowych, a przede wszystkim wirusowej pozostaje poinfekcyjna nadreaktywności oskrzeli, która objawia się kaszlem o stopniowo zmniejszającym się nasileniu. Nadreaktywność oskrzeli jest to zwiększona skłonność drzewa oskrzelowego do skurczu pod wpływem różnorodnych czynników (nieimmunologicznych – np. zimne powietrze, wysiłek lub immunologicznych – np. alergeny pyłków roślin lub roztocza kurzu domowego).
Biorąc pod uwagę czas potrzebny do odbudowania uszkodzonego nabłonka dróg oddechowych, kaszel poinfekcyjny może utrzymywać się nawet do 12 tygodni. Dlatego u dziecka uczęszczającego do żłobka lub przedszkola nawracające obturacje wynikają z utrzymującej się nadreaktywności błony śluzowej oskrzeli wywołanej ciągłym zarażaniem się różnorodnymi patogenami i brakiem czasu na całkowitą regenerację nabłonka dróg oddechowych.

Tab. 2. Czynniki wskazujące na rozpoznanie obturacyjnego zapalenia oskrzeli

Leczenie

Leczenie zapalenia oskrzeli jest objawowe: intensywne nawadnianie dziecka, leczenie przeciwgorączkowe oraz okresowe stosowanie inhalacji z hipertonicznym roztworem chlorku sodu, który ma działanie mukolityczne i zmniejszające obrzęk błon śluzowych. W razie nasilonej obturacji stosowane są krótko działające leki rozkurczające oskrzela i dodatkowo ułatwiające usuwanie wydzieliny. W przypadku udowodnionej etiologii bakteryjnej obturacyjnego zapalenia oskrzeli należy zastosować antybiotykoterapię.

Astma wczesnodziecięca

Większość lekarzy, mając do czynienia z nawracającymi obturacjami oskrzeli, w diagnostyce różnicowej weźmie pod uwagę astmę, która jest jedną z najczęstszych przewlekłych chorób układu oddechowego u dzieci. Objawy astmy występują u ponad połowy pacjentów już we wczesnym dzieciństwie, u chłopców wcześniej niż u dziewczynek [7]. Głównymi czynnikami ryzyka rozwoju astmy jest występowanie atopii u dziecka lub w jego najbliższej rodzinie, może być nim również przebycie infekcji RSV lub HRV [8, 9]. 
Astma związana jest z takimi objawami jak: duszność wydechowa, świsty, skrócenie oddechu, ucisk w klatce piersiowej, kaszel, którego charakter i natężenie zmieniają się w czasie. W astmie, w błonie śluzowej oskrzeli, toczy się przewlekły proces zapalny (obrzęk błony śluzowej, naciek z komórek zapalnych), któremu towarzyszy nadreaktywność oskrzeli. W okresach zaostrzeń obserwuje się dodatkowo nadmierne wydzielanie gęstej, lepkiej wydzieliny w świetle dróg oddechowych [10]. Zjawiska patofizjologiczne zachodzące w dolnych drogach oddechowych skutkują charakterystycznymi napadami świszczącego oddechu i kaszlu, szczególnie często pojawiającymi się w nocy i nad ranem. W badaniu przedmiotowym stwierdza się świsty wydechowe, zazwyczaj symetryczne, zaciąganie międzyżebrzy i dołka jarzmowego, tachypnoe. W okresie między kolejnymi zaostrzeniami nie stwierdza się zjawisk osłuchowych, ale charakterystyczne jest ograniczenie aktywności fizycznej, szczególnie w porównaniu z rówieśnikami.

Tab. 3. Czynniki sugerujące rozpoznanie astmy wczesnodziecięcej (< 5. r.ż.)

Rozpoznawanie

Rozpoznanie astmy w najmłodszych grupach wieku (< 5. r.ż.) jest niezwykle trudne. Powodem są liczne infekcje wirusowe oraz ograniczone możliwości przeprowadzenia testów czynnościowych układu oddechowego, gdyż wymagają one współpracy dziecka. Problemem jest też mnogość fenotypów astmy, które wzajemnie się nakładają oraz zmieniają w czasie. Diagnoza opiera się na kryteriach klinicznych oraz wykluczeniu innych przyczyn obserwowanego obrazu klinicznego. Astmę możemy rozpoznać, opierając się na wielu wytycznych, m.in. ICON 2012, BTS 2014, GINA 2017 [10], kanadyjskich 2015 [11] oraz polskich KOMPAS POZ 2016 [12], które są niezwykle do siebie zbliżone.
Wytyczne GINA 2017 [10] nie podają ściśle sprecyzowanych kryteriów rozpoznania astmy wczesnodziecięcej. Astmę możemy rozpoznać, gdy stwierdzimy u dziecka:

• obecność czynników ryzyka rozwoju astmy ocenianych u dzieci w wieku poniżej 3. r.ż. z czterema lub więcej obturacjami oskrzeli w ciągu ostatniego roku, na podstawie API – Astma Predictive Index [13] duże ryzyko, gdy dziecko spełnia przynajmniej;
  • jedno kryterium główne: astma u rodziców lub alergiczne zapalenie skóry lub potwierdzone badaniami IgE-zależne uczulenie na alergeny inhalacyjne lub
  • dwa kryteria mniejsze: alergia pokarmowa, eozynofilia we krwi powyżej 4%, świsty występują bez infekcji;
• dobrą odpowiedź kliniczną na 2–3-miesięczną próbę terapeutyczną z glikokortykosteroidami wziewnymi w małych dawkach. 

Według polskich ekspertów rozpoznanie astmy (KOMPAS POZ 2016) [12] możemy postawić na podstawie wystąpienia trzech epizodów obturacji oskrzeli z udokumentowaną poprawą po krótko działającym β2-mimetyku lub po jednej ciężkiej obturacji, wymagającej terapii sterydami systemowymi i/lub hospitalizacji. Przed postawieniem ostatecznej diagnozy wykluczyć należy inne przyczyny występowania epizodów obturacji. Także według tych wytycznych, dla potwierdzenia diagnozy, znaczenie ma przeprowadzenie 2–3-miesięcznej próby terapeutycznej z glikokortykosteroidami wziewnymi w małych dawkach, skutkujące poprawą stanu klinicznego oraz brakiem lub zmniejszeniem się częstości zaostrzeń. 
Wytyczne kanadyjskie 2015 [11] proponują rozpoznanie astmy wczesnodziecięcej w przypadku co najmniej dwóch udokumentowanych epizodów obturacji lub zgłoszenia ich w przekonujący sposób przez rodziców, odwracalności obturacji po podaniu krótko działających β2-mimetyków (ew. zgłoszenie przez opiekunów w przekonujący sposób poprawy po β2-mimetyku) lub trzymiesięcznej próbie terapeutycznej z wziewnymi glikokortykoidami oraz wykluczeniu diagnozy alternatywnej. 
Wszystkie omówione powyżej wytyczne sugerują, że w rozpoznaniu może nam pomóc 2–3-miesięczna próba terapeutyczna. Wytyczne kanadyjskie oraz KOMPAS POZ 2016 nie zalecają przeprowadzania badań pomocniczych, natomiast według autorów GINA 2017 przydatne w diagnostyce są punktowe testy skórne oraz badanie stężenia specyficznych IgE. Nadwrażliwość IgE-zależna na alergeny jest silnym czynnikiem ryzyka rozwoju astmy oskrzelowej. Jednak brak atopii nie wyklucza rozpoznania astmy. 
Podsumowanie różnych wytycznych rozpoznawania astmy wczesnodziecięcej zestawiono w tab. 4.
Z powodu trudności w rozpoznawaniu astmy u małych dzieci poszukiwane są nieinwazyjne metody jej diagnostyki. Coraz większe praktyczne znaczenie ma nieinwazyjna metoda pomiaru tlenku azotu w powietrzu wydychanym (eNO). Wartości eNO są wprost proporcjonalne do toczącego się procesu zapalnego w oskrzelach. Leczenie przeciwzapalne glikokortykoidami obniża jego stężenie [14]. Dzięki niedawno opublikowanym wartościom referencyjnym eNO dla określonych grup wieku można w obiektywny sposób ocenić nasilenie stanu zapalnego w drogach oddechowych oraz kontrolować skuteczność leczenia glikokortykosteroidami [15]. W przypadku dzieci jest to badanie prostsze do wykonania w porównaniu ze spirometrią, która pozwala obiektywnie ocenić przebieg choroby. 
W diagnostyce różnicowej astmy u małych dzieci dużą rolę odgrywa szczegółowy wywiad, badanie przedmiotowe, podstawowe badania laboratoryjne – wykluczające infekcje, zaburzenia odpornościowe lub potwierdzające atopię oraz nadal ogromne doświadczenie lekarza leczącego dziecko. Zasadne jest także wykonanie RTG klatki piersiowej, pozwalające wykluczyć nieprawidłowości strukturalne, infekcje przewlekłe lub obecność ciała obcego. 
Jednostki chorobowe, które należy rozważyć w diagnostyce różnicowej astmy, przedstawiono w tab. 1.

Tab. 4. Porównanie różnych wytycznych rozpoznawania astmy wczesnodziecięcej (< 5. r.ż.).

Leczenie

Leczenie astmy ustalane jest indywidualnie, na podstawie nasilenia objawów choroby, i ma na celu uzyskanie kontroli objawów choroby. 
Podstawą terapii są leki przeciwzapalne, kontrolujące objawy choroby. Są to przede wszystkim wziewne lub w ciężkim zaostrzeniu systemowe glikokortkosterydy, długo działające β2-mimetyki wziewne, leki antyleukotrienowe, terapie biologiczne (przeciwciało monoklonalne anty-IgE, przeciwciała anty-IL5) hamujące przewlekły proces zapalny w drogach oddechowych. 
Drugą grupą są leki rozszerzające oskrzela, stosowane doraźnie na „ratunek”, do których należą wziewne szybko działające β2-mimetyki oraz leki przeciwcholinergiczne (bromek ipratropium). 
Dodatkowo, w zależności od stanu klinicznego, może być stosowana aminofilina. 

Podsumowanie

W przypadku objawów obturacji dolnych dróg oddechowych różnicowanie pomiędzy astmą wczesnodziecięcą a zapaleniem oskrzeli jest niezwykle trudne, ponieważ zapalenie oskrzeli wywołane drobnoustrojami może być pierwszym objawem astmy. Rozpoznanie astmy wczesnodziecięcej ze względu na brak obiektywnych narzędzi do postawienia diagnozy w tej grupie wieku, zgodnie z przedstawionymi rekomendacjami ekspertów, powinno opierać się na obrazie klinicznym, dokładnej analizie objawów, prawidłowej diagnostyce chorób współistniejących oraz skuteczności zastosowanej terapii przeciwzapalnej.

Analiza przypadku klinicznego

Dziewięciomiesięczny chłopiec przyjęty został do kliniki z powodu świszczącego oddechu i kaszlu. Od 4 dni przed przyjęciem dziecko miało katar śluzowy, gorzej jadło, od 2 dni występował stan podgorączkowy. Dziecko urodziło się z ciąży drugiej w 39. tygodniu ciąży, siłami natury. Chłopiec był karmiony tylko pokarmem matki do 2. m.ż., obecnie otrzymuje stałe pokarmy, które dobrze toleruje oraz jest dokarmiany mlekiem modyfikowanym. Rozwój psychomotoryczny dziecka jest prawidłowy. Dziecko jest narażone na dym tytoniowy.
Brat chłopca do 1. r.ż. miał swędzące zmiany skórne na twarzy i dłoniach, według rodziców po wypiciu mleka krowiego oraz po cytrusach, obecnie toleruje eliminowane wcześniej pokarmy. 
Pacjent do 3. m.ż. był zdrowy, nigdy nie ulewał po posiłku. Dziecko zaczęło chorować od 3. m.ż., po pójściu starszego brata do przedszkola. Chłopiec w czasie infekcji leczony był lekami w nebulizacji: fenoterol + bromek ipratropium (Berodual) 2 × dziennie po 10 kropli, budezonid 2 × 250 mcg przez okres kaszlu, kataru. Leczenie trwało zazwyczaj ok. 10–12 dni. Obecnie otrzymuje nebulizacje z 0,9% NaCl, do nosa krople z 0,01% oksymetazoliny (Nasivin) 3 × dziennie.
Od godzin nocnych ponownie rodzice włączyli dziecku fenoterol + bromek ipratropium (Berodual) i budezonid w nebulizacji. W chwili przyjęcia do kliniki z nieprawidłowości w badaniu fizykalnym stwierdzono: masa ciała 11,2 kg (90–97 pc), śluzowy katar, zaczerwienione błony śluzowe gardła, wydłużony wydech, rozlane świsty nad polami płucnymi. Chłopiec jest w nocy dokarmiany mlekiem modyfikowanym przez butelkę, zjada ok. 180–200 ml mleka na porcję! W badaniach pomocniczych: leukocytoza limfocytarna,  Hb (9,8 g%),  MCV (68 fl).
W RTG płuc stwierdzono cechy rozdęcia miąższu płucnego. Ze względu na wywiad wykluczono dziecku atopię, zaburzenia odporności humoralnej. U chłopca rozpoznano ostatecznie: nawracające obturacyjne zapalenie oskrzeli, niedokrwistość mikrocytarną i nadwagę.
Zmodyfikowano dietę dziecka, zakazano dokarmiania mlekiem w nocy, włączono doustne preparaty żelaza oraz zalecono leczenie wziewne – salbutamol 1,5 mg, co 6 godzin do ustąpienia skurczu oskrzeli, budezonid 500 mcg 2 × dziennie (po nebulizacji należy umyć twarz i przetrzeć wilgotnym gazikiem jamę ustną) przez okres 4–6 tygodni.
Komentarz do przypadku
Jest to przypadek często występujących nawracających obturacji oskrzeli u młodszego rodzeństwa, w rodzinach wielodzietnych lub u dzieci uczęszczających do żłobka czy przedszkola. Ciągły kontakt z innymi chorymi członkami rodziny uniemożliwia całkowitą regenerację uszkodzonego nabłonka dróg oddechowych dziecka przed kolejną infekcją. Również zbyt krótkie przeciwzapalne leczenie wziewne nie zmniejsza skutecznie nadreaktywności oskrzeli. Współistniejąca niedokrwistość u niemowlęcia obniża jego odporność, a palenie bierne tytoniu jest dodatkowym czynnikiem uszkadzającym jego drogi oddechowe. 

Piśmiennictwo:

1. Bloomberg G.R., et al. Recurrent wheezing illness in preschool-aged children: assessment and management in primary care practice. Postgrad Med. 2009;121(5):48. 
2. Bartlett N.W., et al. Genetics and epidemiology: asthma and infection. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2009;9(5):395. 
3. Jackson D.J., et al. Wheezing rhinovirus illnesses in early life predict asthma development in high-risk children. Am J Respir Crit Care Med. 2008;178(7):667.
4. Subbarno P., Mandhane P.J., Sears M.R. Asthma: epidemiology, etiology and risk factors. CMAJ. 2009 Oct 27;181:E181–90. 
5. Miller E.K., Gebretsadik T., Carroll K.N., et al. Viral etiologies of infant bronchiolitis, croup and upper respiratory illness during consecutive years. Pediatr Infect Dis J. 2013; 32: 950–955.
6. Purcell K., Fergie J. Concurrent serious bacterial infections in 2396 infants and children hospitalized with RSV lower respiratory tract infections. Arch Pediatr Adolesc Med 2002; 156: 322–324.
7. Simpson C.R., et al. Trends in the epidemiology of asthma in England: a national study of 333,294 patients. J R Soc Med 2010;103:98‑106.
8. Calışkan M., et al. Rhinovirus wheezing illness and genetic risk of childhood-onset asthma. N Engl J Med. 2013 Apr 11;368(15): 1398–407.
9. Kotaniemi-Syrjänen et al. Rhinovirus-induced wheezing in infancy – the first sign of childhood asthma? J Allergy Clin Immunol. 2003 Jan;111(1):66–71.
10. Global Strategy for Asthma Management and Prevention In Children 5 Years and Younger. Global Initiative for Asthma (GINA) Update 2017 //www.ginasthma.org
11. Ducharme F.M., et al. Diagnosis and management of astma In preschoolers: A Caadiam Thoracic Society and Canadian Paediatric Society position paper. Can Respir J Can Respir J. 2015 May–Jun;22(3):135–43. 
12. Doniec Z., et al. Rekomendacje postępowania w astmie wczesnodziecięcej dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej – KOMPAS POZ. Family Medicine & Primary Care Review 2016; 18, 2: 181–192.
13. Castro-Rodriguez J.A., et al. A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1403–6.
14. Singer F., et al. Exhaled nitric oxide in symptomatic children at preschool age predicts later asthma. Allergy 2013;68:531–8.
15. Van Der Heijden H.H., et al. Reference values of exhaled nitric oxide in healthy children 1–5 years using off-line tidal breathing. Pediatr Pulmonol 2014;49:291–5.