Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadków

21 czerwca 2018

NR 12 (Grudzień 2016)

Nawracające zakażenia dróg oddechowych – praktyczne porady

0 79

Układ odpornościowy małych dzieci nie jest w pełni dojrzały. Zdolność do produkcji poszczególnych klas przeciwciał czy aktywność komórek biorących udział w odpowiedzi odpornościowej wzrasta wraz z wiekiem. Do osiągnięcia dojrzałości odpornościowej, tj. ok. 12. r.ż. dzieci zmagają się z problemem powtarzających się zakażeń górnych i dolnych dróg oddechowych.

Analiza przypadku klinicznego

Rodzice zgłosili się do pediatry z czteroletnim chłopcem z powodu kataru i pokasływania, utrzymujących się od kilku dni. Chłopiec nie gorączkuje, jest w ogólnie dobrej formie. Niepokój opiekunów budzi przede wszystkim nawrotowy charakter zakażeń. Od momentu pójścia do przedszkola
tj. od pięciu miesięcy, dziecko przebyło w sumie około pięciu zakażeń górnych i dolnych dróg oddechowych leczonych z sukcesem objawowo. Ponadto jeden raz rozpoznano ostre zapalenie ucha środkowego. Wówczas zastosowano z dobrym efektem antybiotykoterapię amoksycyliną.

Przed pójściem do przedszkola chłopiec chorował sporadycznie; nigdy nie otrzymał antybiotyku, jeden raz chorował na ostre podgłośniowe zapalenie krtani i dwukrotnie przebył zakażenie górnych dróg oddechowych. Ciąża i wywiad okołoporodowy są nieobciążone. W niemowlęctwie ze względu na przewlekające się zmiany skórne dziecko podejrzewane było o alergię na białka mleka krowiego. Obecnie jest na diecie zwykłej, choć w opinii rodziców nie ma apetytu, a jego dieta jest uboga w owoce i warzywa. W opinii mamy jest bardzo inteligentny; bez problemu radzi sobie z obsługą tabletu, przy którym spędza dużo czasu.

Doktorze, moje dziecko jest ciągle chore…

W opisanym powyżej przypadku na pierwszy plan wysuwa się oczywiście nie bezpośrednia przyczyna wizyty, jaką jest zapewne wirusowe zakażenie dróg oddechowych, ale nawrotowy charakter objawów. Z problemem powtarzających się zakażeń górnych i dolnych dróg oddechowych konfrontuje się chyba każdy praktykujący pediatra czy zajmujący się dziećmi lekarz rodzinny. Często budzą one duży, poniekąd zrozumiały niepokój u rodziców. U lekarzy są raczej przyczyną frustracji. Dziecko po raz kolejny ma katar i kaszle, a rodzice po raz kolejny zadają pytania, na które odpowiedź może być niełatwa: „A może to alergia?”, „A może ma słabą odporność?”.

Szukając wyjścia z opisanej sytuacji, przede wszystkim należy stwierdzić, że skądinąd zdrowe dzieci okresowo chorują. Ta banalna konstatacja znajduje potwierdzenie w wynikach badań naukowych. Jak wykazano, dzieci w wieku przedszkolnym chorują średnio do ośmiu razy w ciągu roku [1].

Kolektywizacja (żłobek/przedszkole) zwiększa liczbę zakażeń średnio nawet do dziesięciu [2]. Jeśli weźmiemy pod uwagę, że znaczna część z nich zostanie skumulowana w tzw. sezonie infekcyjnym, rodzic może mieć wrażenie, że dziecko jest „bez przerwy chore”. Wpływ ma na to kilka czynników. Rzeczywiście układ odpornościowy małych dzieci nie jest w pełni dojrzały. Dziecko nie jest miniaturką dorosłego. Zdolność do produkcji poszczególnych klas przeciwciał czy aktywność komórek biorących udział w odpowiedzi odpornościowej wzrasta wraz z wiekiem. Pamiętać trzeba, że dzieci mają stosunkowo dużo gruczołów śluzowych w odniesieniu do powierzchni dróg oddechowych. Z jednej strony mamy zatem do czynienia z nadprodukcją śluzu, czynnika utrudniającego przepływ powietrza przez drogi oddechowe, z drugiej strony odruch kaszlowy jest nieefektywny. Powyższe elementy dojrzałość zbliżoną do dorosłych osiągają dopiero około 12. r.ż. [3]

Jak wykazano, dzieci w wieku przedszkolnym chorują do ośmiu razy w ciągu roku [1]. Kolektywizacja (żłobek/przedszkole) zwiększa liczbę zakażeń do nawet dziesięciu [2].

Olbrzymie znaczenie ma wspomniana kolektywizacja. Dziecko, szczególnie jedynak, dotychczas większość czasu spędzające w domu, nagle zaczyna intensywnie kontaktować się z równolatkami, które są źródłem licznych czynników infekcyjnych. Tym liczniejszych, im liczniejsza jest grupa dzieci. Mimo powyższego w niektórych sytuacjach za nawracającymi zakażeniami dróg oddechowych stać mogą także bardziej złożone przyczyny. U niemowląt pamiętać trzeba szczególnie o pierwotnych zaburzeniach odporności, wadach wrodzonych układu oddechowego, mukowiscydozie, chorobie refluksowej przełyku, aspiracji ciała obcego czy astmie wczesnodziecięcej. U nieco starszych dzieci poza wymienionymi w grę wchodzi też przerost migdałka gardłowego i/lub podniebiennych, choroba alergiczna układu oddechowego czy zespół nieruchomych rzęsek. Który zatem pacjent z nawracającymi zakażeniami dróg oddechowych wymaga diagnostyki, choćby podstawowej w ramach POZ, lub skierowania do poradni specjalistycznych?

Tab. 1. Objawy ostrzegawcze pierwotnych niedoborów odporności według Jefrey Modell Foundation

Osiem lub więcej zakażeń w ciągu roku
Dwa lub więcej zakażenia zatok o ciężkim przebiegu
Dwa lub więcej zapalenia płuc w ciągu roku
Trwająca dwa miesiące lub dłużej antybiotykoterapia bez wyraźnej poprawy
Zahamowanie prawidłowego rozwoju dziecka lub przyrostu masy ciała
Powtarzające się, głębokie ropnie skórne lub narządowe
Przewlekająca się grzybica jamy ustnej i skóry powyżej 1. r.ż.
Konieczność długotrwałego stosowania antybiotyków dożylnych
Dwa lub więcej zakażenia: zapalenia mózgu, kości, skóry, posocznica
Wywiad rodzinny wskazujący na pierwotne niedobory odporności

Doktorze, wszystko zaczęło się…

Podstawą postawienia prawidłowej diagnozy jest dobrze z...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy