Nawracające zakażenia dróg oddechowych – praktyczne porady

Analiza przypadku klinicznego

Rodzice zgłosili się do pediatry z czteroletnim chłopcem z powodu kataru i pokasływania, utrzymujących się od kilku dni. Chłopiec nie gorączkuje, jest w ogólnie dobrej formie. Niepokój opiekunów budzi przede wszystkim nawrotowy charakter zakażeń. Od momentu pójścia do przedszkola
tj. od pięciu miesięcy, dziecko przebyło w sumie około pięciu zakażeń górnych i dolnych dróg oddechowych leczonych z sukcesem objawowo. Ponadto jeden raz rozpoznano ostre zapalenie ucha środkowego. Wówczas zastosowano z dobrym efektem antybiotykoterapię amoksycyliną.

Przed pójściem do przedszkola chłopiec chorował sporadycznie; nigdy nie otrzymał antybiotyku, jeden raz chorował na ostre podgłośniowe zapalenie krtani i dwukrotnie przebył zakażenie górnych dróg oddechowych. Ciąża i wywiad okołoporodowy są nieobciążone. W niemowlęctwie ze względu na przewlekające się zmiany skórne dziecko podejrzewane było o alergię na białka mleka krowiego. Obecnie jest na diecie zwykłej, choć w opinii rodziców nie ma apetytu, a jego dieta jest uboga w owoce i warzywa. W opinii mamy jest bardzo inteligentny; bez problemu radzi sobie z obsługą tabletu, przy którym spędza dużo czasu.

Doktorze, moje dziecko jest ciągle chore…

W opisanym powyżej przypadku na pierwszy plan wysuwa się oczywiście nie bezpośrednia przyczyna wizyty, jaką jest zapewne wirusowe zakażenie dróg oddechowych, ale nawrotowy charakter objawów. Z problemem powtarzających się zakażeń górnych i dolnych dróg oddechowych konfrontuje się chyba każdy praktykujący pediatra czy zajmujący się dziećmi lekarz rodzinny. Często budzą one duży, poniekąd zrozumiały niepokój u rodziców. U lekarzy są raczej przyczyną frustracji. Dziecko po raz kolejny ma katar i kaszle, a rodzice po raz kolejny zadają pytania, na które odpowiedź może być niełatwa: „A może to alergia?”, „A może ma słabą odporność?”.

Szukając wyjścia z opisanej sytuacji, przede wszystkim należy stwierdzić, że skądinąd zdrowe dzieci okresowo chorują. Ta banalna konstatacja znajduje potwierdzenie w wynikach badań naukowych. Jak wykazano, dzieci w wieku przedszkolnym chorują średnio do ośmiu razy w ciągu roku [1].

Kolektywizacja (żłobek/przedszkole) zwiększa liczbę zakażeń średnio nawet do dziesięciu [2]. Jeśli weźmiemy pod uwagę, że znaczna część z nich zostanie skumulowana w tzw. sezonie infekcyjnym, rodzic może mieć wrażenie, że dziecko jest „bez przerwy chore”. Wpływ ma na to kilka czynników. Rzeczywiście układ odpornościowy małych dzieci nie jest w pełni dojrzały. Dziecko nie jest miniaturką dorosłego. Zdolność do produkcji poszczególnych klas przeciwciał czy aktywność komórek biorących udział w odpowiedzi odpornościowej wzrasta wraz z wiekiem. Pamiętać trzeba, że dzieci mają stosunkowo dużo gruczołów śluzowych w odniesieniu do powierzchni dróg oddechowych. Z jednej strony mamy zatem do czynienia z nadprodukcją śluzu, czynnika utrudniającego przepływ powietrza przez drogi oddechowe, z drugiej strony odruch kaszlowy jest nieefektywny. Powyższe elementy dojrzałość zbliżoną do dorosłych osiągają dopiero około 12. r.ż. [3]

Jak wykazano, dzieci w wieku przedszkolnym chorują do ośmiu razy w ciągu roku [1]. Kolektywizacja (żłobek/przedszkole) zwiększa liczbę zakażeń do nawet dziesięciu [2].

Olbrzymie znaczenie ma wspomniana kolektywizacja. Dziecko, szczególnie jedynak, dotychczas większość czasu spędzające w domu, nagle zaczyna intensywnie kontaktować się z równolatkami, które są źródłem licznych czynników infekcyjnych. Tym liczniejszych, im liczniejsza jest grupa dzieci. Mimo powyższego w niektórych sytuacjach za nawracającymi zakażeniami dróg oddechowych stać mogą także bardziej złożone przyczyny. U niemowląt pamiętać trzeba szczególnie o pierwotnych zaburzeniach odporności, wadach wrodzonych układu oddechowego, mukowiscydozie, chorobie refluksowej przełyku, aspiracji ciała obcego czy astmie wczesnodziecięcej. U nieco starszych dzieci poza wymienionymi w grę wchodzi też przerost migdałka gardłowego i/lub podniebiennych, choroba alergiczna układu oddechowego czy zespół nieruchomych rzęsek. Który zatem pacjent z nawracającymi zakażeniami dróg oddechowych wymaga diagnostyki, choćby podstawowej w ramach POZ, lub skierowania do poradni specjalistycznych?

Tab. 1. Objawy ostrzegawcze pierwotnych niedoborów odporności według Jefrey Modell Foundation

Doktorze, wszystko zaczęło się…

Podstawą postawienia prawidłowej diagnozy jest dobrze zebrany wywiad. Duże znaczenie mają banalne, ale szalenie ważne pytania o palenie tytoniu przez domowników (odpowiedź „tak, ale nie przy dziecku” nie przekreśla jego szkodliwego wpływu), dietę dziecka, aktywność fizyczną, długość snu czy obecność w domu dzieci w wieku przedszkolnym.
Ważny jest także wywiad rodzinny (rozpoznane zaburzenia odporności u członków rodziny, choroby alergiczne, szczególnie u rodzeństwa czy rodziców, niewyjaśnione zgony w okresie noworodkowym/niemowlęcym w rodzinie) i okołoporodowy (wcześniactwo wraz z jego powikłaniami, szczególnie dysplazją oskrzelowo-płucną, hipotrofia). 

Ocenić należy rozwój dziecka, w tym przyrost masy ciała i długości/wysokości na siatkach centylowych. Ustalić trzeba, czy poza objawami ze strony dróg oddechowych dziecko ma także inne objawy, w tym przewlekłą biegunkę, szczególnie z krwią, niewyjaśnione zmiany skórne, typowe objawy alergii.

Bez wątpienia najlepszą i najskuteczniejszą formą interwencji immunologicznej są szczepienia przeciwko pneumokokom i grypie. 

Poddany analizie powinien zostać przebieg dotychczasowych zachorowań. Samo częste stosowanie antybiotyków nie musi budzić aż takiego niepokoju, biorąc pod uwagę nadużywanie leków z tej grupy w większości krajów europejskich. Inaczej jest, gdy konieczne było długotrwałe leczenie, zwłaszcza szpitalne, szczególnie antybiotykami o szerokim spektrum działania. Uwagę i zainteresowanie powinny zwrócić nawrotowość zakażeń bakteryjnych, w tym zapaleń płuc, uszu, zatok czy choroby rzadkie, takie jak ropnie skórne/narządowe, posocznica, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Wszystkie one wskazywać mogą 
na obecność pierwotnych niedoborów odporności i powinny być wskazaniem do szerszej diagnostyki (patrz tab. 1).

Doktorze, może zrobimy jakieś badania?

Gdy po zebraniu wywiadu i badaniu przedmiotowym zachodzi podejrzenie, że nawrotowość zakażeń dróg oddechowych jest wtórna do innej patologii, przejść należy do dalszej diagnostyki. Większość z wymienionych badań leży niestety poza pakietem dostępnym dla lekarza POZ i rodzice zmuszeni będą pokryć ich koszty.

Badania te mają charakter przesiewowy, a ich celem jest wykrycie najczęstszych przyczyn nawracających zakażeń. Należą do nich [4]: 

• morfologia z rozmazem ręcznym – ocena niedokrwistości i zaburzeń liczby/odsetka poszczególnych rodzajów leukocytów;
• OB i CRP – ocena stanu zapalnego;
• badanie ogólne moczu – (ocena proteinurii);
• ocena stężenia przeciwciał w klasach IgA, IgG, IgM, IgE – niedobory odporności humoralnej, alergia.

W szczególnych sytuacjach i bardzo sugestywnym wywiadzie warto rozważyć także następujące badania:

• chlorki w pocie (mimo iż w Polsce wdrożone jest badanie przesiewowe noworodków, które wykrywa ponad 90% dzieci z mukowiscydozą, to warto je wykonać u dzieci często chorujących na zakażenia dolnych dróg oddechowych), 
• badanie RTG klatki piersiowej,
• elektrokardiogram/echo serca (u dzieci z objawami wskazującymi na wadę serca),
• spirometria (u dzieci potrafiących ją prawidłowo wykonać, zazwyczaj nie wcześniej niż w 6. r.ż.),
• testy skórne typu prick (u tych dzieci, u których istnieje ryzyko i podejrzenie choroby atopowej).

W dalszej kolejności, w zależności od wskazań, oznaczane są podklasy przeciwciał, pogłębiana jest diagnostyka alergologiczna czy wykonywane są dokładniejsze badania obrazowe.

Doktorze, może coś na odporność…

Nawet jeśli na podstawie wywiadu, badania przedmiotowego i ewentualnych badań pomocniczych dojdziemy do wniosku, że pacjent jest ogólnie zdrowym dzieckiem, którego nawracające zakażenia dróg oddechowych są tylko częstym i typowym zjawiskiem dla pierwszego roku przedszkolnej kolektywizacji, staniemy w obliczu pytania o przeciwdziałanie im. „Poprawianie odporności” przypisywane jest bardzo wielu substancjom. Wśród nich wymienia się między innymi preparaty wielowitaminowe, witaminy C i D, kwas DHA, beta-glukan. Apteki są pełne produktów mających zapewnić świetną kondycję i pełnię zdrowia. 

Czy jest to tylko marketing niepoparty żądnymi dowodami naukowymi, czy rzeczywiście możemy skutecznie stymulować układ odpornościowy?

Bez wątpienia najlepszą i najskuteczniejszą formą interwencji immunologicznej są szczepienia przeciwko pneumokokom i grypie. Wykazano, że zmniejszają one częstość zapaleń ucha środkowego i płuc, a także zużycie antybiotyków czy częstość hospitalizacji [5, 6, 7]. Skuteczność większości pozostałych interwencji farmakologicznych nie znajduje potwierdzenia w danych płynących z dobrze zaprojektowanych badań klinicznych [8]. W odniesieniu do niektórych, np. beta-glukanu, witaminy C czy preparatów homeopatycznych dotychczasowa wiedza jest niepełna lub nie dowiedziono ich nieskuteczności. W przypadku innych, w tym witaminy D, kwasów DHA czy niektórych szczepów probiotycznych prace naukowe dostarczają sprzecznych informacji lub prowadzone były na niewielkich grupach dzieci. 

Najbardziej wiarygodne dane dotyczą tzw. lizatów bakteryjnych [9]. Są to zabite, poddane mechanicznej lub chemicznej lizie komórki bakterii lub ich wyodrębnione organelle. Podawane są drogą doustną. W wyniku stymulacji zarówno odporności swoistej (produkcja przeciwciał), jak i nieswoistej zmniejszają one liczbę zakażeń zarówno wirusowych, jak i bakteryjnych. W tym miejscu trzeba jednak wyraźnie zaznaczyć, że zastosowanie jakiejkolwiek metody farmakologicznej nie zwalania z obowiązku zwrócenia uwagi na wspomniane już wcześniej podstawowe zagadnienia: 

1. Dieta dziecka – powinna być zbilansowana ilościowo i jakościowo. Zgodnie z zaleceniami European Food Information Council (EUFIC) [10] oraz American Academy of Nutrition and Dietetics jest to dieta bogata w owoce i warzywa, kwasy omega-3, produkty z pełnego przemiału zbóż, zawierająca niewiele cukrów prostych i produktów wysoko przetworzonych. Dowiedziono, że zarówno niedożywienie [11], jak i nadmierna masa ciała [12] mają negatywny wpływ na procesy odpornościowe..
2. Odpowiednia długość snu – udowodniono, że krótszy sen zwiększa podatność na zakażenia dróg oddechowych [13].
3. Aktywność fizyczna – w przeprowadzonym w Polsce badaniu wykazano, że dzieci aktywne fizycznie chorowały blisko trzykrotnie rzadziej [14].
4. Ekspozycja na dym tytoniowy – istnieje szereg dowodów na to, że nie tylko czynna, ale także bierna ekspozycja na dym tytoniowy wyraźnie zwiększa liczbę zakażeń dróg oddechowych [15], sprzyja rozwojowi alergii [16] i zwiększa częstość antybiotykoterapii [17]. 

Podsumowanie

Nawracające zakażenia dróg oddechowych są powszechnym problemem w populacji dziecięcej. Relatywnie rzadko jednak u ich podłoża leżą złożone patologie. Większość „często chorujących” dzieci jest ogólnie zdrowa, a liczba zakażeń jest u nich pochodną uczęszczania do żłobka czy przedszkola. Opisane powyżej badania diagnostyczne nie powinny być zatem wykonywane rutynowo, a jedynie w wybranych przypadkach. Wszyscy mali pacjenci wymagają natomiast korekcji negatywnych nawyków związanych z trybem życia czy dietą.

Piśmiennictwo:

1. Grüber C., Keil T., Kulig M. et al. History of respiratory infections in the first 12 yr among children from a birth cohort. Pediatr Allergy Immunol. 2008;19(6):505-12.
2. Gray P.E., Namasivayam M., Ziegler J.B. Recurrent infection in children: when and how to investigate for primary immunodeficiency?. J Paediatr Child Health. 2012;48(3):202-9.
3. Reynolds H.Y. Modulating airway defenses against microbes. Curr Opin Pulm Med. 2002;8(3):154-65.
4. Feleszko W., Grzela K., Wójtowicz A. Postępowanie z pacjentem z nawracającymi infekcjami układu oddechowego. Standardy Medyczne 2009;6:10-7.
5. Norhayati M.N., Ho J.J., Azman M.Y. Influenza vaccines for preventing acute otitis media in infants and children. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(3):CD010089.
6. Lucero M.G., Dulalia V.E., Nillos L.T. et al. Pneumococcal conjugate vaccines for preventing vaccine-type invasive pneumococcal disease and X-ray defined pneumonia in children less than two years of age. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(4):CD004977.
7. Menniti-ippolito F., Da cas R., Traversa G. et al. Vaccine effectiveness against severe laboratory-confirmed influenza in children: results of two consecutive seasons in Italy. Vaccine. 2014;32(35):4466-70.
8. Feleszko W., Ruszczyński M., Zalewski B.M. Non-specific immune stimulation in respiratory tract infections. Separating the wheat from the chaff. Paediatr Respir Rev 2014;15:200-6.
9. Del-Rio-Navarro B.E., Espinosa Rosales F., Flenady V. et al. Immunostimulants for preventing respiratory tract infection in children. Cochrane Database Syst Rev 2006;(4):CD004974.
10. European Food Information Council, EUFIC Review 10/2009. Food Based Dietary Guidelines in Europe. Reference paper of the European Food Information Council. 10/2009.
11. Keusch G.T. The history of nutrition: malnutrition, infection and immunity. J Nutr 2003;133: 336S-40 S.
12. Falagas M.E., Kompoti M. Obesity and infection. Lancet Infect Dis 2006;6:438-46.
13. Cohen S., Doyle W.J., Alper C.M. et al. Sleep habits and susceptibility to the common cold. Arch Intern Med 2009;169:62-7.
14. Jedrychowski W., Maugeri U., Flak E. et al. Cohort study on low physical activity level and recurrent acute respiratory infections in schoolchildren. Cent Eur J Public Health 2001;9:126-9.
15. Bielska D., Trofimiuk E., Oldak E. et al. [Exposure to tobacco smoke and type of acute respiratory infections in children]. Przegl Lek 2010;67:838-42.
16. Feleszko W., Ruszczyński M., Jaworska J. et al. Environmental tobacco smoke exposure and risk of allergic sensitisation in children: a systematic review and meta-analysis. Arch Dis Child. 2014;99(11):985-92.
17. Arcavi L., Benowitz N.L. Cigarette smoking and infection. Arch Intern Med 2004;164:2206-16.