Najczęstsze zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego u dzieci – część I

Obecnie funkcjonuje biopsychospołeczny model patogenezy zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego. Jest on oparty na interakcji między czynnikami genetycznymi, środowiskowymi, psychologicznymi i psychosocjalnymi [1]. Istnieje wiele teorii etiopatogenezy CzZPP, wśród których dominują: zaburzenia w centralnym przetwarzaniu bodźców bólowych, nadwrażliwość trzewna oraz zaburzenia mikroflory jelitowej [2]. Na obraz CzZPP wypływa ekspozycja na stres, w tym głównie trudna sytuacja rodzinna lub szkolna [3]. Nie bez znaczenia są mechanizmy obronne wyuczone przez pacjenta, najczęściej wzorowane na rodzicach. Wydaje się, że istotnym czynnikiem ryzyka rozwinięcia CzZPP w wieku dziecięcym jest również predyspozycja genetyczna [1].

CzZPP nie stanowią jednorodnej grupy schorzeń. Rozpoznanie oraz diagnostykę różnicową CzZPP ułatwiają III Kryteria Rzymskie [4]. Najważniejszym elementem rozpoznawania CzZPP jest szczegółowo zebrany wywiad chorobowy, a zwłaszcza wyeliminowanie objawów alarmowych, tzw. „czerwonych flag”, sugerujących organiczne tło dolegliwości (tab. 1). Stwierdzenie obecności któregokolwiek z nich wymaga pogłębienia diagnostyki i najczęściej skierowania do referencyjnego ośrodka gastroenterologicznego.

Należy jednak pamiętać, że wśród wszystkich pacjentów pediatrycznych zgłaszających objawy ze strony jamy brzusznej, tylko u kilku procent (według Thorntona i wsp. – 5%) za dolegliwości odpowiada choroba organiczna przewodu pokarmowego [5]. Nie jest znane przyczynowe leczenie CzZPP, w głównej mierze terapia opiera się na objawowym łagodzeniu dolegliwości. W niektórych jednostkach chorobowych kluczową rolę odgrywa psychoterapia. Ważnym elementem skuteczności leczenia jest dobra współpraca pacjenta z lekarzem i wzajemne zaufanie. Nie mniej istotne jest zrozumienie, że zgłaszane przez pacjentów 
i ich rodziców dolegliwości, w tym bólowe, są jak najbardziej rzeczywiste.

W poniższym opracowaniu przedstawiony zostanie podział zaburzeń czynnościowych, ich diagnostyka, różnicowanie oraz leczenie. Artykuł został podzielony na dwie części. W części pierwszej zawarte zostaną informacje dotyczące CzZPP u dzieci młodszych, natomiast zaburzenia dotyczące dzieci starszych omówione zostaną 
w części drugiej.

Zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego pacjentów do 4. r.ż.
Według III Kryteriów Rzymskich u dzieci do 4. r.ż. możemy rozpoznać:

• regurgitacje niemowląt,
• zespół ruminacji niemowląt,
• zespół wymiotów cyklicznych,
• kolkę niemowlęcą,
• biegunkę czynnościową,
• dyschezję niemowląt,
• zaparcie czynnościowe.

Zaburzenia z objawami z górnego odcinka przewodu pokarmowego
Ze względu na mały wiek dziecka zaburzeniom tym często towarzyszy nasilony lęk i niepokój ze strony rodziców. W trakcie diagnostyki podstawowe znaczenie ma ustalenie obecności objawów sugerujących przyczynę organiczną. Do objawów alarmowych (oprócz wymienionych w tab. 1) należą: płacz i niepokój podczas karmienia, kaszel, bezdechy z sinicą lub bez, chlustające wymioty, wymioty z domieszką krwi. Niepokój badającego powinno wzbudzić również utrzymywanie się objawów powyżej 2. r.ż. i towarzyszące zaburzenia rozwoju psychoruchowego.

Regurgitacje niemowląt

Regurgitacje oznaczają przemieszczanie się treści żołądkowej do gardła lub jamy ustnej, zwykle pod niskim ciśnieniem (bez wysiłku ze strony dziecka), w czasie posiłku lub bezpośrednio po nim. W przeciwieństwie do wymiotów nie są powiązane z impulsem z ośrodkowego układu nerwowego. Z obserwacji wynika, że ulewa około 67% zdrowych niemowląt do 4. m.ż. [6]. Liczba ta obniża się dziesięciokrotnie (do około 5%) w 10.–12. m.ż. Znakomita 
większość z tych dzieci to tzw. rozkoszni ulewacze – oprócz ulewania nie prezentują żadnych innych symptomów, a ich rozwój psychoruchowy jest prawidłowy. Najczęstszą przyczyną, oprócz niedojrzałych jeszcze anatomicznych mechanizmów antyrefluksowych, jest łapczywe spożywanie dużej ilości pokarmu na porcję, przekarmianie. Regurgitacjom sprzyjają także nadmierne połykanie powietrza podczas posiłku, kaszel czy płacz. Re-
gurgitacje rozpoznajemy, gdy zostaną spełnione wszystkie wymienione poniżej kryteria:

• regurgitacje pojawiają się co najmniej dwa razy dziennie, przez co najmniej trzy tygodnie,
• nie występują wymioty, wymioty krwiste, zachłyśnięcie, bezdech, upośledzenie rozwoju i wzrastania, trudności w żywieniu i połykaniu oraz nieprawidłowa pozycja ciała,
• wiek dziecka od trzech tygodni do 12 miesięcy.

Tab. 1. Czerwone flagi mogące wskazywać na organiczne tło dolegliwości brzusznych

W razie wystąpienia objawów z grupy „czerwonych flag” w diagnostyce różnicowej należy brać pod uwagę zaburzenia organiczne – chorobę refluksową przełyku czy zaburzenia anatomiczne (np. pylorostenozę, nieprawidłowy zwrot trzewi). Przy współwystępowaniu objawów alergii (wyprysk, biegunki z krwią) właściwe może się okazać rozpoznanie alergii na białka mleka krowiego lub rzadziej na inne składniki pokarmowe. Terapeutyczną rolę 
w regurgitacjach niemowląt odgrywa dokładne poinformowanie rodziców o łagodnym, przemijającym charakterze dolegliwości oraz ich uspokojenie – u większości zdrowych dzieci objawy ustępują samoistnie do 12.–14. m.ż.

Ulewanie bez objawów alarmowych nie wymaga diagnostyki ani leczenia. Dokładne odbijanie, odpowiednie ułożenie (na lewej stronie) [7], zagęszczanie pokarmu i częstsze karmienie mniejszymi porcjami mogą zmniejszyć regurgitacje [8, 9]. Nie udowodniono działania żadnych leków w zmniejszaniu dolegliwości [10, 11]. Ważnym elementem wydaje się poprawa relacji matka–dziecko i spokojna atmosfera otaczająca dziecko [12].

Ruminacje niemowląt

Ruminacje to regurgitacje niedawno połkniętego pokarmu z jego powtórnym przeżuciem i połknięciem. Są to rzadkie, stereotypowe zachowania, polegające najczęściej na wkładaniu dłoni do jamy ustnej, na powtarzających się skurczach mięśni brzucha, przepony i języka, które mają na celu wywołanie powrotu do jamy ustnej połkniętego wcześniej pokarmu. Następnie dochodzi do ponownego połknięcia lub wydalenia pokarmu. Ma to na celu wywołanie doznań odczuwanych jako przyjemne, pobudzające. Ruminacje nie występują w czasie snu oraz gdy w pobliżu znajdują się osoby zajmujące uwagę dziecka. Zaburzenia te spowodowane są nieprawidłową relacją opiekun–dziecko; częściej występują u chłopców zaniedbanych emocjonalnie, ale także u dzieci z różnego stopnia uszkodzeniami ośrodkowego układu nerwowego. 

Do postawienia rozpoznania niezbędny jest nie tylko wywiad, badanie przedmiotowe, ale także obserwacja dziecka, a zwłaszcza jego opiekunów i istniejącej między nimi więzi. Różnicowanie obejmuje podobne spektrum chorób, jak w regurgitacjach niemowląt. Ponieważ objawy najczęściej wynikają z głęboko upośledzonej relacji pomiędzy niemowlęciem a opiekunem, leczenie ma na celu zapewnienie niemowlęciu opieki zgodnej z jego potrzebami oraz na pomocy rodzicom w nauce rozpoznawania i odpowiadania na potrzeby fizyczne i emocjonalne dziecka. W związku z tym, że ruminacje mogą prowadzić do zagrażających życiu zaburzeń stanu odżywienia, nierzadko rodzinę trzeba objąć opieką psychologiczną i psychiatryczną.

Zespół wymiotów cyklicznych

Obraz choroby polega na występowaniu intensywnych, nawracających, trwających od kilku godzin do kilku dni epizodów wielokrotnych wymiotów, przedzielonych okresami bez jakichkolwiek dolegliwości. Szacuje się, że zapadalność na ten zespół wynosi 2–5,7% [13]. Zaburzenie to najczęściej występuje u dzieci w wieku przedszkolnym i w pierwszych klasach szkoły podstawowej [14]. Przyczyna tego schorzenia nie została do tej pory jednoznacznie określona. W wywiadzie u pacjentów z tym zaburzeniem stwierdza się jednocześnie zespół jelita drażliwego, chorobę lokomocyjną, migrenę (40–60%). U 80% pacjentów udaje się znaleźć fizyczny (np. choroba infekcyjna) lub psychogenny czynnik spustowy. Początek epizodów przypada z reguły o tej samej porze (głównie w nocy, między godziną 3:00 a 6:00), z największym nasileniem w pierwszych godzinach trwania. Wymioty najczęściej powoli ustępują, natomiast nudności utrzymują się do końca trwania epizodu. Częstość napadów wynosi średnio raz w miesiącu (od jednego do kilkudziesięciu w roku). W trakcie napadów obecne są objawy pobudzenia autonomicznego układu nerwowego (bladość, ślinotok, tachykardia, nadciśnienie tętnicze), jak również nietolerancja bodźców zewnętrznych, np. światła, zapachów [15].  

Zespół rozpoznajemy po stwierdzeniu obu niżej wymienionych kryteriów:

• co najmniej dwa epizody intensywnych nudności i niepowstrzymanych wymiotów lub odruchów wymiotnych trwających kilka godzin lub dni,
• powrót do poprzedniego stanu zdrowia na kilka tygodni lub miesięcy.

Przy braku dowodów na obecność patologii w obrębie układu nerwowego, przewodu pokarmowego i choroby metabolicznej postawienie diagnozy może zająć od kilku miesięcy do kilku lat [16]. Ponieważ nie jest znane leczenie przyczynowe, postępowanie polega na łagodzeniu dolegliwości. Należy unikać czynników wywołujących. Istotne jest niedopuszczenie do odwodnienia w przebiegu wymiotów. Dziecku należy podawać doustne płyny nawadniające, małymi porcjami, najlepiej schłodzone. 

W przypadku niemożności przyjmowania płynów doustnie należy wdrożyć płynoterapię dożylną wraz z odpowiednią suplementacją elektrolitową. W celu przerwania objawów epizodu stosuje się leki przeciwmigrenowe 
i przeciwwymiotne (sumatryptan, ondansetron, prometazyna). Można zastosować również barbiturany ze względu na ich działanie nasenne. Jeśli objawy są bardzo nasilone, w profilaktyce lekami pierwszego wyboru u dzieci ≤ 5. r.ż. jest cyproheptadyna lub propranolol, natomiast u starszych dzieci – amitryptylina lub propranolol [17]. Jak we wszystkich CzZPP przydatna jest pomoc psychologiczna.

Kolka niemowlęca

Jest to zaburzenie polegające na napadowym występowaniu nieukojonego płaczu, najczęściej z towarzyszącym wzdęciem brzucha i podkurczaniem kończyn dolnych. Występuje u około 10–40% niemowląt [18], w większości przypadków w godzinach wieczornych [19]. U 80% napady rozpoczynają się w 2. tyg.ż. i ustępują do 4. m.ż., jednak u około 7% dzieci dolegliwości mogą utrzymywać się do 9. m.ż. [18]. U wcześniaków pierwsze objawy występują później o około 2–3 tygodni. Jak dotąd nie udało się ustalić dokładnej przyczyny kolki. Nie ma dowodów na to, że płacz ma związek z bólem. Kolka może być wyrazem fizjologicznego płaczu dziecka, a nasilony niepokój może wiązać się z temperamentem dziecka lub jego zwiększoną wrażliwością na bodźce [18].

Według badań niemal połowa dzieci z kolką niemowlęcą cierpi na alergię na białko mleka krowiego

Domniemanych przyczyn kolki niemowlęcej jest wiele. Wśród najczęstszych autorzy wymieniają alergię na białka mleka krowiego, nietolerancję laktozy, nieprawidłową dietę matki (przyprawy, używki), dym tytoniowy, nieprawidłową technikę karmienia, zaburzenia mikroflory jelitowej, nadmierne gromadzenie się gazów jelitowych, niedojrzałość układu nerwowego. Kolejna hipoteza zakłada, że kolka jest zaburzeniem zachowania, a przyczyną nadmiernego płaczu jest nieprawidłowy kontakt emocjonalny rodzica z dzieckiem [20]. Jedynie u 10% dzieci objawy kolki wynikają z przyczyn organicznych [1]. Rozpoznanie można postawić, gdy u niemowlęcia, od urodzenia do 4. m.ż., spełnione zostaną wszystkie wymienione poniżej warunki:

• napady rozdrażnienia, niepokoju lub płaczu, mające początek i koniec bez uchwytnej przyczyny,
• epizody trwają ≥ 3 godziny dziennie, występują ≥ 3 dni 
• w tygodniu, co najmniej przez tydzień,
• prawidłowy rozwój i wzrastanie dziecka.

Różnicowanie obejmuje wszystkie choroby przebiegające z płaczem, będącym wyrazem bólu (OZUŚ, ZUM, GERD itp.). Pod uwagę należy brać również alergię na białka mleka krowiego. Rzadziej przyczyną płaczu może być zespół dziecka maltretowanego. Należy pamiętać, że kolka zazwyczaj ustępuje samoistnie około 4. m.ż. i nie wymaga leczenia. Postępowanie terapeutyczne skupia się, o ile to możliwe, na zmniejszeniu niepokoju opiekunów poprzez wyjaśnienie podłoża dolegliwości. Niektórzy zmniejszenie dolegliwości wiążą z noszeniem lub ekspozycją na monotonny dźwięk (np. suszarka), masowaniem, ciepłymi okładami. Pozytywna reakcja na takie postępowanie stanowi bardzo cenną wskazówkę diagnostyczną, potwierdzającą rozpoznanie kolki.

Według niektórych badań niemalże połowa dzieci z kolką niemowlęcą cierpi na alergię na białko mleka krowiego [21], dlatego zaleca się próbne zastosowanie diety bezmlecznej u matki, jeśli dziecko karmione jest w sposób naturalny lub u dziecka karmionego sztucznie próbę czasowego zastosowania hydrolizatu białkowego o znacznym stopniu hydrolizy. Zalecane jest to szczególnie u pacjentów z obciążonym wywiadem atopowym. Zmniejszenie nasilenia dolegliwości powinno nastąpić w ciągu 48 godzin. Ponowne wprowadzenie mleka modyfikowanego zaleca się około 4. m.ż. (jeśli brak objawów alergii). Przy braku wpływu diety bezmlecznej na objawy kolki powrót do diety zwykłej powinien nastąpić po około dwóch tygodniach stosowania diety. Brak natomiast konsensusu co do stosowania diety bezlaktozowej u dzieci z kolką niemowlęcą. Wyniki dotyczące skuteczności takiej diety są sprzeczne [22, 23, 24]. Ważna jest także ocena diety matki karmiącej piersią i wykluczenie pokarmów mogących wywoływać dolegliwości (kakao, papryka, wzdymające warzywa). Zaleca się karmienie z jednej piersi na jedno karmienie, prawidłowe ułożenie dziecka do karmienia (dziecko przystawiane do piersi, nie odwrotnie) oraz dokładne „odbijanie” po posiłku. Przy dużym wzdęciu pomocne mogą być też preparaty wiatropędne (z koprem włoskim).

Pozytywny wpływ mogą też mieć niektóre probiotyki (Lactobacillus reuteri) – według Savino i wsp. zmniejszenie płaczu w ciągu tygodnia ich stosowania zaobserwowano u większości dzieci [25].

W związku z brakiem jednoznacznych wyników badań leczenie kolki niemowlęcej powinno mieć charakter indywidualny. Nie do przecenienia jest zastosowanie terapii behawioralnej. Opiera się ona w tym przypadku na dwóch metodach. Pierwsza z nich sugeruje niereagowanie na płacz dziecka przez 1–2 dni. Druga zakłada troskliwe
i czułe zajmowanie się niemowlęciem – kołysanie, ciepłe okłady na brzuch, zastosowanie cichego szumu, masaż, co z pewnością jest łatwiejsze do zaakceptowania przez rodziców.

Zaburzenia związane z objawami z dolnego odcinka przewodu pokarmowego

Biegunka czynnościowa

Biegunka czynnościowa nie wpływa na funkcjonowanie dziecka, najczęściej samoistnie ustępuje w wieku szkolnym. Stolce mogą zawierać makroskopowo widoczny śluz i niestrawione resztki pokarmowe, z reguły oddawane są w godzinach porannych, po przebudzeniu. Podejrzewa się, że etiologia schorzenia związana jest z przyśpieszeniem perystaltyki, co skutkuje skróceniem pasażu jelitowego. Wywiad dietetyczny wskazuje na przekarmianie, nadmierną podaż węglowodanów (soki owocowe, fruktoza, sorbitol), przy zmniejszonej podaży tłuszczu. W niektórych przypadkach początek ma związek z ostrą infekcją przewodu pokarmowego. Wpływ mają również czynniki psychologiczne. Warto dodać, że występowanie okresowej biegunki z obecnością niestrawionych resztek pokarmowych u dziecka prawidłowo rosnącego, u którego nie stwierdza się nieprawidłowości w badaniu przedmiotowym, wskazuje na przewlekłą nieswoistą biegunkę (biegunka „pędraków” – ang. toddler diarrhoea), która jest najczęstszą przyczyną przewlekłej biegunki u małych dzieci w krajach rozwiniętych.

Biegunkę czynnościową rozpoznajemy, gdy spełnione są wszystkie, niżej wymienione kryteria:

• codzienne, bezbolesne oddawanie trzech lub więcej, obfitych, nieuformowanych stolców,
• czas trwania objawów powyżej 4. tyg.,
• początek objawów między 6. a 36. m.ż.,
• defekacje tylko w trakcie czuwania dziecka,
• brak niedoboru masy ciała (o ile zachowana jest prawidłowa podaż kaloryczna).

Różnicowanie obejmuje inne choroby przewodu pokarmowego przebiegające z biegunką (celiakia, wtórny niedobór laktazy, dysbakterioza, choroby infekcyjne, nieswoiste zapalenia jelit, alergie pokarmowe, nadczynność tarczycy czy mukowiscydoza).

W leczeniu największe znaczenie mają modyfikacje dietetyczne (ograniczenie podaży węglowodanów, głównie soków, owoców), zwiększenie spożycia tłuszczu (do 4–6 g/kg m.c./d). Należy unikać restrykcyjnych ograniczeń dietetycznych, ze względu na ryzyko niedożywienia. Pomocne może być prowadzenie dzienniczka żywieniowego oraz zapisu rytmu defekacji. Często wystarczające jest poinformowanie rodziców o niegroźnym charakterze objawów, który potwierdzają prawidłowe wyniki podstawowych badań laboratoryjnych.

Dyschezja

Dwudziesto-, trzydziestominutowym epizodom płaczu niemowlęcia w I półroczu życia towarzyszy wysiłek i zaczerwienienie skóry, które mijają samoistnie po oddaniu miękkiego stolca. Płacz jest ekwiwalentem próby Valsalvy, kończy się wraz z defekacją. Etiologia zespołu związana jest z niedojrzałą koordynacją tłoczni brzusznej z relaksacją przepony miednicy. Przy rozpoznaniu konieczne jest wykluczenie nieprawidłowości w obrębie odbytnicy za pomocą badania per rectum. Objawy mijają samoistnie w ciągu kilku tygodni [14]. Należy wytłumaczyć opiekunom podłoże dolegliwości. Leki rozluźniające stolec i rozkurczowe nie znajdują zastosowania. Przede wszystkim należy unikać sztucznej prowokacji (np. termometrem), która utrwala nieprawidłowe nawyki, doprowadzając do występowania wypróżnień tylko po stymulacji.

Zaparcie czynnościowe

Choroba ta dotyczy 3–5% populacji wieku rozwojowego. U 40% dzieci z zaparciem pierwsze objawy występują w 1. r.ż. [26, 27], szczyt zachorowania przypada między 2. a 4. r.ż., częściej chorują chłopcy. Istnieje kilka mo-
mentów przełomowych w życiu dziecka, w trakcie których może dojść do zaparcia czynnościowego.

We wszystkich CzZPP najważniejszą rolę odgrywają wywiad i badanie przedmiotowe skupiające się na poszukiwaniu objawów alarmowych (tzw. czerwonych flag). 

Najczęściej do zaparcia dochodzi podczas zmiany sposobu żywienia (z pokarmu matki na mleko modyfikowane, wprowadzanie pokarmów uzupełniających), nauki czystości oraz w okresie nauki szkolnej (unikanie defekacji poza domem). U dziecka do 4. r.ż. zaparcie czynnościowe rozpoznajemy, gdy przez przynajmniej miesiąc, a u dzieci powyżej 4. r.ż. przez dwa miesiące, są spełnione przynajmniej dwa z poniższych warunków:

• nie więcej niż dwa wypróżnienia w tygodniu,
• przynajmniej jeden na tydzień epizod popuszczania stolca, po osiągnięciu przez dziecko kontroli wypróżnień,
• wywiad wskazujący na nasiloną retencję stolca,
• wywiad wskazujący na bolesne wypróżnienia lub zbite stolce,
• obecność mas kałowych w odbytnicy,
• w wywiadzie obfite wypróżnienia, które zatykały odpływ toalety.

Dodatkowo dzieci powyżej 4. r.ż. nie spełniają kryteriów zespołu jelita drażliwego.

W postawieniu rozpoznania najistotniejsze jest badanie podmiotowe i przedmiotowe z oceną per rectum. Jeśli wywiad wskazuje na zaparcie czynnościowe i dziecko rozwija się prawidłowo, nie ma wskazań do pogłębiania diagnostyki i wykonywania badań pomocniczych. Rodzice mogą zauważyć pewne postawy i zachowania ułatwiające retencję, takie jak: wspinanie się na palcach, usztywnianie nóg, opieranie się o meble, chowanie w kącie. Często obserwuje się nasiloną reakcję lękową na oglądanie okolicy krocza. Przed oddaniem stolca dzieci stają się rozdrażnione. Wstrzymywanie stolca nasila zaleganie mas kałowych, a to z kolei rodzi ból podczas defekacji – w ten sposób dochodzi do powstania błędnego koła chorobowego. Popuszczanie stolca dotyczy około 84% pacjentów z zaparciem czynnościowym. Do nietrzymania stolca dochodzi wówczas, kiedy masy kałowe przenikają wokół kamienia kałowego i wydostają się na zewnątrz, przez rozluźniony zwieracz (podczas snu, zabawy, w wyniku zmęczenia mięśnia zwieracza, w trakcie oddawania gazów, śmiechu, kaszlu). Objawy te zazwyczaj wycofują się wraz z prawidłowym leczeniem zaparcia połączonym z treningiem i ćwiczeniami. Różnicowanie obejmuje wykluczenie przyczyn nieorganicznych (np. jadłowstręt psychiczny, hypotyreoza, alergia na białka mleka krowiego) oraz organicznych (w głównej mierze choroby Hirschsprunga).

Leczenie zaparcia jest długotrwałe i składa się z kilku etapów. Na początku leczenie ma na celu oczyszczenie jelita grubego z nagromadzonych mas kałowych. Można to osiągnąć poprzez stosowanie wlewek doodbytniczych (z soli fizjologicznej, hipertonicznej, fosforanów) stosowanych kilka razy dziennie przez kilka dni, a następnie zastosowanie znajdują leki doustne zwiększające objętość stolca, jego uwodnienie, zmiękczające jego konsystencję (np. makrogole, laktuloza, parafina), co w rezultacie ułatwia wypróżnienie.

Leczenie doustne może trwać wiele miesięcy, a nawet lat. Zbyt wczesne jego przerwanie może spowodować natychmiastowy nawrót dolegliwości. Złota zasada mówi, że zaparcie leczymy tak długo, jak trwało. Należy dążyć do codziennych wypróżnień miękkim stolcem. Ważne są również: edukacja rodziców i dziecka, dieta bogatoresztkowa, aktywność fizyczna, opieka psychologa (często mechanizmy wyparcia). Pomocna jest systematyczna kontrola leczenia oraz prowadzenie dzienniczka wypróżnień.

Tab. 2. Dawkowanie leków przeciwzaparciowych

Podsumowanie

Zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego są niejednorodną grupą schorzeń obejmującą różne objawy kliniczne. Ze względu na swoje rozpowszechnienie powinny być dobrze znane pediatrom, by trafne postawienie rozpoznania zapobiegało przeprowadzaniu niepotrzebnej diagnostyki. We wszystkich CzZPP najważniejszą rolę odgrywają wywiad i badanie przedmiotowe skupiające się na poszukiwaniu objawów alarmowych (tzw. czerwonych flag). Z dużym prawdopodobieństwem ich nieobecność pozwala wykluczyć przyczynę organiczną i uniknąć wykonywania kosztownych badań pomocniczych.

We wszystkich przytoczonych jednostkach chorobowych ważną rolę odgrywa postępowanie psychologiczne. Szczególnie ważne jest wytłumaczenie rodzicom łagodnego charakteru dolegliwości. Niektóre zaburzenia mijają samoistnie, wraz ze wzrostem dziecka, inne zaś wymagają długotrwałego leczenia.

• Brak objawów alarmowych
• Wystarczające dokładne badanie podmiotowe i przedmiotowe
• Brak wskazań do wykonywania badań dodatkowych (laboratoryjnych i obrazowych)
• Niegroźny charakter dolegliwości
• Indywidualne podejście terapeutyczne

Piśmiennictwo

1. Kovacic K. Current concepts in functional gastrointestinal disorders. Curr Opin Pediatr 2015. Doi: 10.1097/MOP.0000000000000262.
2. Tornblom H., Drossman D.A. Centrally targeted pharmacotherapy for chronic abdominal pain. A trough review of brain-gut axis dysregulation as it relates to the use of centrally targeted drug therapy for FGIDs. The most current evidence for pharmacological options in FGIDs over past decade. Neurogastroenterol Motil 2015: 27: 455–467.
3. De Palma G., Collins S.M., Bercik P., Verdu E.F. The microbiota-gut-brain axis in gastrointestinal disorders: stressed bugs, stressed brain or both? J Physiol 2014: 592: 2989–2997.
4. //www.romecriteria.org/assets/pdf/19_RomeIII_apA_885–898.pdf.
5. Thornton G.C., Goldacre M.J., Goldacre R., Howarth L.J. Diagnostic outcomes following childhood non-specific abdominal pain: a record-linkage study. Arch Dis Child 2015. Doi: 10.1136/archdischild-2015–308198.
6. Nelson S.P., Chen E.H., Syniar G.M., Christoffel K.K. Prevalence symptoms of gastroesophageal reflux during infancy. A pediatric practice-base survey. Pediatric Practice Research Group. Arch Pediatr Adolesc Med 1997: 151: 569–72.
7. Ewer A., James M.E., Tobin J.M. Prone and left lateral positions reduce gastroesophageal reflux in preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1999: 81: 2001–2005.
8. Vanderhoof J.A., Moran J.R., Harris C.L., Merkel K.L., Orenstein S.R. Efficacy of a pre-thickened infant formula; a multicenter, double-blind, randomized, placebo controlled parallel group trial in 104 infants with symptomatic gastroesophageal reflux. Clin Pediatr 2003: 42: 483–495.
9. Wenzl T.G., Schneider S., Scheele F., Slimy J., Heimann G., Skopnik H. Effects of thickened feeding on gastroesophageal reflux in infants: a placebo-controlled crossover study using intra luminal impedance. Pediatrics 2003: 111: 355–359.
10. Bourke B., Drumm B. Cochrane’s epitaph for cisapride in childhood gastroesophageal reflux. J Pediatr 2003: 143: 219–223.
11. Moore D.J., To B.S., Line D.R., Hirta C., Heddle M.L., Davidson G.P. Double-blind placebo controlled trial of omeprazol in irritable infants with gastroesophageal reflux. J Pediatr 2003: 143: 219–223.
12. Hyman P.E., Milla P.J., Benninga M.A., Davidson G.P., Fleisher D.F., Taminiau J. Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Neonate/Toddler. Gastroenterology 2006: 130: 1519–26.
13. Ryżko J., Socha J.W., Ryżko J. (red.): Zaburzenia czynnościowe układu pokarmowego u dzieci i młodzieży. PZWL, Warszawa 2004: 110–11.
14. Iwańczak B., Iwańczak F. Odrębności kliniczne zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego u dzieci. W: Paradowski L. (red.): Zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego. Cornetis, Wrocław 2007: 174–5.
15. Ravelli A.M. Cyclic vomiting syndrome. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001: 32: 14–5.
16. Fleisher D.R., Matar M. The cyclic vomiting syndrome: a report of 71 cases and literature review. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1993 :17 :361–9.
17. Li B.U., Lefevre F., Chelimsky G.G. North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition consensus statement on the diagnosis and management of cyclic vomiting syndrome. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008: 47: 379–393.
18. Załęski A., Gawrońska A. Zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego. W: Albrecht P. (red.) Gastroenterologia dziecięca – poradnik lekarza praktyka. Czelej, Lublin 2014: 196–210.
19. Czerwionka-Szaflarska S., Gawryjołek M. Kolka jelitowa w praktyce pediatrycznej. Forum Medycyny Rodzinnej 2010: 6: 408–414.
20. Lucassen P.L.B.J., Assendelft W.J.J., Gubbels J.W., Eijk van J.T.M., Geldrop van W.J., Knuistingh A. Effectivness off treatments for infatile colic: a systematic review. BMJ, 1998: 316: 339–342.
21. Hill D.J., Hoskings C.S. Infantile colic and food hypersynsentivity. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000: 30: 67–76.
22. Kanabar D., Ranhawa M., Clayton P. Improvement of symptoms in infant colic following reduction of lactose load with lactase. J Hum Nutr Diet 2001: 14 :359–363.
23. Stahlberg M.R., Savilahti E. Infantile colic and feeding. Arch Dis Child 1986: 61: 1232–1233.
24. Nutrition Committee. Dietary manipulations for infantile colic. Paediatr Child Health 2003: 8: 450–452.
25. Savino F., Pelle E., Palumeri E. Lactobacillus reuteri (American Type Culture Collection Strain 55730) Versus Simethicone in the Treatment of Infantile Colic: A Prospective Randomized Study. Pediatrics 2007: 119: 124–130.
26. Davidson M., Kugler M.M., Bauer C.H. Diagnosis and management in children with severe and protracted constipation and obstipation. J Pediatr 1963: 62: 261–275.
27. Benninga M.A., Buller H.A., Taminiau J.A.J.M. Chronic constipation in children: the effect of biofeedback training with a one year follow-up. Arch Dis Child 1993: 68: 126–129.