Dołącz do czytelników
Brak wyników

Temat numeru

31 maja 2018

NR 6 (Grudzień 2015)

Najczęstsze zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego u dzieci – część I

0 407

Czynnościowe zaburzenia przewodu pokarmowego (CzZPP) to jedne z najczęstszych przyczyn wizyt u gastroenterologów dziecięcych. Szacuje się, że dotyczą 4–25% populacji pediatrycznej, z przewagą płci żeńskiej. Objawem dominującym i najczęściej zgłaszanym przez pacjentów jest ból brzucha.

Obecnie funkcjonuje biopsychospołeczny model patogenezy zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego. Jest on oparty na interakcji między czynnikami genetycznymi, środowiskowymi, psychologicznymi i psychosocjalnymi [1]. Istnieje wiele teorii etiopatogenezy CzZPP, wśród których dominują: zaburzenia w centralnym przetwarzaniu bodźców bólowych, nadwrażliwość trzewna oraz zaburzenia mikroflory jelitowej [2]. Na obraz CzZPP wypływa ekspozycja na stres, w tym głównie trudna sytuacja rodzinna lub szkolna [3]. Nie bez znaczenia są mechanizmy obronne wyuczone przez pacjenta, najczęściej wzorowane na rodzicach. Wydaje się, że istotnym czynnikiem ryzyka rozwinięcia CzZPP w wieku dziecięcym jest również predyspozycja genetyczna [1].

CzZPP nie stanowią jednorodnej grupy schorzeń. Rozpoznanie oraz diagnostykę różnicową CzZPP ułatwiają III Kryteria Rzymskie [4]. Najważniejszym elementem rozpoznawania CzZPP jest szczegółowo zebrany wywiad chorobowy, a zwłaszcza wyeliminowanie objawów alarmowych, tzw. „czerwonych flag”, sugerujących organiczne tło dolegliwości (tab. 1). Stwierdzenie obecności któregokolwiek z nich wymaga pogłębienia diagnostyki i najczęściej skierowania do referencyjnego ośrodka gastroenterologicznego.

Należy jednak pamiętać, że wśród wszystkich pacjentów pediatrycznych zgłaszających objawy ze strony jamy brzusznej, tylko u kilku procent (według Thorntona i wsp. – 5%) za dolegliwości odpowiada choroba organiczna przewodu pokarmowego [5]. Nie jest znane przyczynowe leczenie CzZPP, w głównej mierze terapia opiera się na objawowym łagodzeniu dolegliwości. W niektórych jednostkach chorobowych kluczową rolę odgrywa psychoterapia. Ważnym elementem skuteczności leczenia jest dobra współpraca pacjenta z lekarzem i wzajemne zaufanie. Nie mniej istotne jest zrozumienie, że zgłaszane przez pacjentów 
i ich rodziców dolegliwości, w tym bólowe, są jak najbardziej rzeczywiste.

W poniższym opracowaniu przedstawiony zostanie podział zaburzeń czynnościowych, ich diagnostyka, różnicowanie oraz leczenie. Artykuł został podzielony na dwie części. W części pierwszej zawarte zostaną informacje dotyczące CzZPP u dzieci młodszych, natomiast zaburzenia dotyczące dzieci starszych omówione zostaną 
w części drugiej.

Zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego pacjentów do 4. r.ż.
Według III Kryteriów Rzymskich u dzieci do 4. r.ż. możemy rozpoznać:

  • regurgitacje niemowląt,
  • zespół ruminacji niemowląt,
  • zespół wymiotów cyklicznych,
  • kolkę niemowlęcą,
  • biegunkę czynnościową,
  • dyschezję niemowląt,
  • zaparcie czynnościowe.

Zaburzenia z objawami z górnego odcinka przewodu pokarmowego
Ze względu na mały wiek dziecka zaburzeniom tym często towarzyszy nasilony lęk i niepokój ze strony rodziców. W trakcie diagnostyki podstawowe znaczenie ma ustalenie obecności objawów sugerujących przyczynę organiczną. Do objawów alarmowych (oprócz wymienionych w tab. 1) należą: płacz i niepokój podczas karmienia, kaszel, bezdechy z sinicą lub bez, chlustające wymioty, wymioty z domieszką krwi. Niepokój badającego powinno wzbudzić również utrzymywanie się objawów powyżej 2. r.ż. i towarzyszące zaburzenia rozwoju psychoruchowego.

Regurgitacje niemowląt

Regurgitacje oznaczają przemieszczanie się treści żołądkowej do gardła lub jamy ustnej, zwykle pod niskim ciśnieniem (bez wysiłku ze strony dziecka), w czasie posiłku lub bezpośrednio po nim. W przeciwieństwie do wymiotów nie są powiązane z impulsem z ośrodkowego układu nerwowego. Z obserwacji wynika, że ulewa około 67% zdrowych niemowląt do 4. m.ż. [6]. Liczba ta obniża się dziesięciokrotnie (do około 5%) w 10.–12. m.ż. Znakomita 
większość z tych dzieci to tzw. rozkoszni ulewacze – oprócz ulewania nie prezentują żadnych innych symptomów, a ich rozwój psychoruchowy jest prawidłowy. Najczęstszą przyczyną, oprócz niedojrzałych jeszcze anatomicznych mechanizmów antyrefluksowych, jest łapczywe spożywanie dużej ilości pokarmu na porcję, przekarmianie. Regurgitacjom sprzyjają także nadmierne połykanie powietrza podczas posiłku, kaszel czy płacz. Re-
gurgitacje rozpoznajemy, gdy zostaną spełnione wszystkie wymienione poniżej kryteria:

  • regurgitacje pojawiają się co najmniej dwa razy dziennie, przez co najmniej trzy tygodnie,
  • nie występują wymioty, wymioty krwiste, zachłyśnięcie, bezdech, upośledzenie rozwoju i wzrastania, trudności w żywieniu i połykaniu oraz nieprawidłowa pozycja ciała,
  • wiek dziecka od trzech tygodni do 12 miesięcy.

Tab. 1. Czerwone flagi mogące wskazywać na organiczne tło dolegliwości brzusznych

Czerwone flagi w zaburzeniach czynnościowych:
  • ból brzucha budzący dziecko w nocy
  • stolce z domieszką krwi lub ropy
  • ból zlokalizowany daleko od pępka, promieniowanie do pleców albo kończyn dolnych
  • zaburzenia przyrostu masy ciała i wzrostu, opóźnione dojrzewanie
  • objawy ogólne, takie jak np. gorączka, osłabienie, bóle stawowe
  • obciążony wywiad rodzinny (np. nieswoiste zapalenia jelit, choroba wrzodowa, celiakia)

W razie wystąpienia objawów z grupy „czerwonych flag” w diagnostyce różnicowej należy brać pod uwagę zaburzenia organiczne – chorobę refluksową przełyku czy zaburzenia anatomiczne (np. pylorostenozę, nieprawidłowy zwrot trzewi). Przy współwystępowaniu objawów alergii (wyprysk, biegunki z krwią) właściwe może się okazać rozpoznanie alergii na białka mleka krowiego lub rzadziej na inne składniki pokarmowe. Terapeutyczną rolę 
w regurgitacjach niemowląt odgrywa dokładne poinformowanie rodziców o łagodnym, przemijającym charakterze dolegliwości oraz ich uspokojenie – u większości zdrowych dzieci objawy ustępują samoistnie do 12.–14. m.ż.

Ulewanie bez objawów alarmowych nie wymaga diagnostyki ani leczenia. Dokładne odbijanie, odpowiednie ułożenie (na lewej stronie) [7], zagęszczanie pokarmu i częstsze karmienie mniejszymi porcjami mogą zmniejszyć regurgitacje [8, 9]. Nie udowodniono działania żadnych leków w zmniejszaniu dolegliwości [10, 11]. Ważnym elementem wydaje się poprawa relacji matka–dziecko i spokojna atmosfera otaczająca dziecko [12].

Ruminacje niemowląt

Ruminacje to regurgitacje niedawno połkniętego pokarmu z jego powtórnym przeżuciem i połknięciem. Są to rzadkie, stereotypowe zachowania, polegające najczęściej na wkładaniu dłoni do jamy ustnej, na powtarzających się skurczach mięśni brzucha, przepony i języka, które mają na celu wywołanie powrotu do jamy ustnej połkniętego wcześniej pokarmu. Następnie dochodzi do ponownego połknięcia lub wydalenia pokarmu. Ma to na celu wywołanie doznań odczuwanych jako przyjemne, pobudzające. Ruminacje nie występują w czasie snu oraz gdy w pobliżu znajdują się osoby zajmujące uwagę dziecka. Zaburzenia te spowodowane są nieprawidłową relacją opiekun–dziecko; częściej występują u chłopców zaniedbanych emocjonalnie, ale także u dzieci z różnego stopnia uszkodzeniami ośrodkowego układu nerwowego. 

Do postawienia rozpoznania niezbędny jest nie tylko wywiad, badanie przedmiotowe, ale także obserwacja dziecka, a zwłaszcza jego opiekunów i istniejącej między nimi więzi. Różnicowanie obejmuje podobne spektrum chorób, jak w regurgitacjach niemowląt. Ponieważ objawy najczęściej wynikają z głęboko upośledzonej relacji pomiędzy niemowlęciem a opiekunem, leczenie ma na celu zapewnienie niemowlęciu opieki zgodnej z jego potrzebami oraz na pomocy rodzicom w nauce rozpoznawania i odpowiadania na potrzeby fizyczne i emocjonalne dziecka. W związku z tym, że ruminacje mogą prowadzić do zagrażających życiu zaburzeń stanu odżywienia, nierzadko rodzinę trzeba objąć opieką psychologiczną i psychiatryczną.

Zespół wymiotów cyklicznych

Obraz choroby polega na występowaniu intensywnych, nawracających, trwających od kilku godzin do kilku dni epizodów wielokrotnych wymiotów, przedzielonych okresami bez jakichkolwiek dolegliwości. Szacuje się, że zapadalność na ten zespół wynosi 2–5,7% [13]. Zaburzenie to najczęściej występuje u dzieci w wieku przedszkolnym i w pierwszych klasach szkoły podstawowej [14]. Przyczyna tego schorzenia nie została do tej pory jednoznacznie określona. W wywiadzie u pacjentów z tym zaburzeniem stwierdza się jednocześnie zespół jelita drażliwego, chorobę lokomocyjną, migrenę (40–60%). U 80% pacjentów udaje się znaleźć fizyczny (np. choroba infekcyjna) lub psychogenny czynnik spustowy. Początek epizodów przypada z reguły o tej samej porze (głównie w nocy, między godziną 3:00 a 6:00), z największym nasileniem w pierwszych godzinach trwania. Wymioty najczęściej powoli ustępują, natomiast nudności utrzymują się do końca trwania epizodu. Częstość napadów wynosi średnio raz w miesiącu (od jednego do kilkudziesięciu w roku). W trakcie napadów obecne są objawy pobudzenia autonomicznego układu nerwowego (bladość, ślinotok, tachykardia, nadciśnienie tętnicze), jak również nietolerancja bodźców zewnętrznych, np. światła, zapachów [15].  

Zespół rozpoznajemy po stwierdzeniu obu niżej wymienionych kryteriów:

  • co najmniej dwa epizody intensywnych nudności i niepowstrzymanych wymiotów lub odruchów wymiotnych trwających kilka godzin lub dni,
  • powrót do poprzedniego stanu zdrowia na kilka tygodni lub miesięcy.

Przy braku dowodów na obecność patologii w obrębie układu nerwowego, przewodu pokarmowego i choroby metabolicznej postawienie diagnozy może zająć od kilku miesięcy do kilku lat [16]. Ponieważ nie jest znane leczenie przyczynowe, postępowanie polega na łagodzeniu dolegliwości. Należy unikać czynników wywołujących. Istotne jest niedopuszczenie do odwodnienia w przebiegu wymiotów. Dziecku należy podawać doustne płyny nawadniające, małymi porcjami, najlepiej schłodzone. 

W przypadku niemożności przyjmowania płynów doustnie należy wdrożyć płynoterapię dożylną wraz z odpowiednią suplementacją elektrolitową. W celu przerwania objawów epizodu stosuje się leki przeciwmigrenowe 
i przeciwwymiotne (sumatryptan, ondansetron, prometazyna). Można zastosować również barbiturany ze względu na ich działanie nasenne. Jeśli objawy są bardzo nasilone, w profilaktyce lekami pierwszego wyboru u dzieci ≤ 5. r.ż. jest cyproheptadyna lub propranolol, natomiast u starszych dzieci – amitryptylina lub propranolol [17]. Jak we wszystkich CzZPP przydatna jest pomoc psychologiczna.

Kolka niemowlęca

Jest to zaburzenie polegające na napadowym występowaniu nieukojonego płaczu, najczęściej z towarzyszącym wzdęciem brzucha i podkurczaniem kończyn dolnych. Występuje u około 10–40% niemowląt [18], w większości przypadków w godzinach wieczornych [19]. U 80% napady rozpoczynają się w 2. tyg.ż. i ustępują do 4. m.ż., jednak u około 7% dzieci dolegliwości mogą utrzymywać się do 9. m.ż. [18]. U wcześniaków pierwsze objawy występują później o około 2–3 tygodni. Jak dotąd nie udało się ustalić dokładnej przyczyny kolki. Nie ma dowodów na to, że płacz ma związek z bólem. Kolka może być wyrazem fizjologicznego płaczu dziecka, a nasilony niepokój może wiązać się z temperamentem dziecka lub jego zwiększoną wrażliwością na bodźce [18].

Według badań niemal połowa dzieci z kolką niemowlęcą cierpi na alergię na białko mleka krowiego

Domniemanych przyczyn kolki niemowlęcej jest wiele. Wśród najczęstszych autorzy wymieniają alergię na białka mleka krowiego, nietolerancję laktozy, nieprawidłową dietę matki (przyprawy, używki), dym tytoniowy, nieprawidłową technikę karmienia, zaburzenia mikroflory jelitowej, nadmierne gromadzenie się gazów jelitowych, niedojrzałość układu nerwowego. Kolejna hipoteza zakłada, że kolka jest zaburzeniem zachowania, a przyczyną nadmiernego płaczu jest nieprawidłowy kontakt emocjonalny rodzica z dzieckiem [20]. Jedynie u 10% dzieci objawy kolki wynikają z przyczyn organicznych [1]. Rozpoznanie można postawić, gdy u niemowlęcia, od urodzenia do 4. m.ż., spełnione zostaną wszystkie wymienione poniżej warunki:

  • napady rozdrażnienia, niepokoju lub płaczu, mające początek i koniec bez uchwytnej przyczyny,
  • epizody trwają ≥ 3 godziny dziennie, występują ≥ 3 dni 
  • w tygodniu, co najmniej przez tydzień,
  • prawidłowy rozwój i wzrastanie dziecka.

Różnicowanie obejmuje wszystkie choroby przebiegające z płaczem, będącym wyrazem bólu (OZUŚ, ZUM, GERD itp.). Pod uwagę należy brać również alergię na białka mleka krowiego. Rzadziej przyczyną płaczu może być zespół dziecka maltretowanego. Należy pamiętać, że kolka zazwyczaj ustępuje samoistnie około 4. m.ż. i nie wymaga leczenia. Postępowanie terapeutyczne skupia się, o ile to możliwe, na zmniejszeniu niepokoju opiekunów poprzez wyjaśnienie podłoża dolegliwości. Niektórzy zmniejszenie dolegliwości wiążą z noszeniem lub ekspozycją na monotonny dźwięk (np. suszarka), masowaniem, ciepłymi okładami. Pozytywna reakcja na takie postępowanie stanowi bardzo cenną wskazówkę diagnostyczną, potwierdzającą rozpoznanie kolki.

Według niektórych badań niemalże połowa dzieci z kolką niemowlęcą cierpi na alergię na białko mleka krowiego [21], dlatego zaleca się próbne zastosowanie diety bezmlecznej u matki, jeśli dziecko karmione jest w sposób naturalny lub u dziecka karmionego sztucznie próbę czasowego zastosowania hydrolizatu białkowego o znacznym stopniu hydrolizy. Zalecane jest to szczególnie u pacjentów z obciążonym wywiadem atopowym. Zmniejszenie nasilenia dolegliwości powinno nastąpić w ciągu 48 godzin. Ponowne wprowadzenie mleka modyfikowanego zaleca się około 4. m.ż. (jeśli brak objawów alergii). Przy braku wpływu diety bezmlecznej na objawy kolki powrót do diety zwykłej powinien nastąpić po około dwóch tygodniach stosowania diety. Brak natomiast konsensusu co do stosowania diety bezlaktozowej u dzieci z kolką niemowlęcą. Wyniki dotyczące skuteczności takiej diety są sprzeczne [22, 23, 24]. Ważna jest także ocena diety matki karmiącej piersią i wykluczenie pokarmów mogących wywoływać dolegliwości (kakao, papryka, wzdymające warzywa). Zaleca się karmienie z jednej piersi na jedno karmienie, prawidłowe ułożenie dziecka do karmienia (dziecko przystawiane do piersi, nie odwrotnie) oraz dokładne „odbijanie” po posiłku. Przy dużym wzdęciu pomocne mogą być też preparaty wiatropędne (z koprem włoskim).

Pozytywny wpływ mogą też mieć niektóre probiotyki (Lactobacillus reuteri) – według Savino i wsp. zmniejszenie płaczu w ciągu tygodnia ich stosowania zaobserwowano u większości dzieci [25].

W związku z brakiem jednoznacznych wyników badań leczenie kolki niemowlęcej powinno mieć charakter indywidualny. Nie do przecenienia jest zastosowanie terapii behawioralnej. Opiera się ona w tym przypadku na dwóch metodach. Pierwsza z nich sugeruje niereagowanie na płacz dziecka przez 1–2 dni. Druga zakłada troskliwe
i czułe zajmowanie się niemowlęciem – kołysanie, ciepłe okłady na brzuch, zastosowanie cichego szumu, masaż, co z pewnością jest łatwiejsze do zaakceptowania przez rodziców.

Zaburzenia związane z objawami z dolnego odcinka przewodu pokarmowego

Biegunka czynnościowa

Biegunka czynnościowa nie wpływa na funkcjonowanie dziecka, najczęściej samoistnie ustępuje w wieku szkolnym. Stolce mogą zawierać makroskopowo widoczny śluz i niestrawio...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy