Migrena jest przewlekłym zaburzeniem nerwowo-naczyniowym, charakteryzującym się napadami silnego bólu głowy. Najczęstszą postacią jest migrena bez aury, która dotyczy 80–90% przypadków [1, 2, 3].
U 10–15% pacjentów występuje migrena z aurą. Najczęściej aura występuje pod postacią ubytków w polu widzenia, błysków świetlnych, zaburzeń czucia oraz zaburzeń mowy. Czas trwania aury migrenowej jest bardzo różny i trwa od kilku minut do godziny. Ciekawą postacią aury, która rzadko występuje u dzieci, jest zespół Alicji w Krainie Czarów. Zespół ten polega na złożonych zaburzeniach postrzegania o charakterze iluzji optycznych, halucynacji. W przebiegu zespołu mogą również występować zaburzenia percepcji kształtu osób, części ciała, odległości, nazywane makro- i mikropsjami [2, 3].
Rozpoznanie migreny jest stawiane na podstawie powyższych kryteriów diagnostycznych oraz zebranego wywiadu. Badania diagnostyczne, w tym neuroobrazowe, niewiele wnoszą do rozpoznania migreny.
Dzieci, które chorują na migrenę, często wykazują nadpobudliwość psychoruchową, nadwrażliwość lub zmienność nastojów. Podobnie jak u osób dorosłych, również u dzieci ból migrenowy cechują co najmniej dwie z następujących cech: nasilanie się w czasie aktywności fizycznej, jego nasilenie jest umiarkowane lub znaczne, ma charakter pulsujący, występuje jednostronnie. Z bólem migrenowym współistnieje co najmniej jeden z następujących objawów: nudności, wymioty, nadwrażliwość na światło i dźwięk. U najmłodszych dzieci rozpoznanie migreny wymaga wykluczenia łagodnych, napadowych zawrotów głowy, napadowego kręczu szyi, zespołu okresowych wymiotów, naprzemiennego porażenia dziecięcego związanego z bólem głowy, migreny typu podstawnego, migrenowego zespołu splątania. Ponadto diagnostyka różnicowa powinna obejmować także bóle głowy typu napięciowego, proces rozrostowy w OUN oraz padaczkę [4, 5].
Postępowanie terapeutyczne w migrenie obejmuje zarówno działania niefarmakologiczne, jak i farmakologiczne. Postępowanie niefarmakologiczne: dietetyczne – ograniczenie spożycia soli, żółtego sera, czekolady, alkoholu, treningi relaksacyjne, terapię biofeedback. Postępowanie farmakologiczne obejmuje, zgodnie z rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Neurologów Dziecięcych, leczenie doraźne: ibuprofen 10 mg/kg m.c., paracetamol 15 mg/kg, preparaty złożone Migpriv (zawiera acetylosalicylan lizyny i metoklopramid), leki przeciwwymiotne (metoklopramid jednorazowo 10 mg w czopku doodbytniczo) oraz leki swoiste – tryptany.
Amerykańska Akademia Neurologii rekomenduje do podawania celem leczenia doraźnego ataku migreny jedynie sumatryptan w spreju donosowym w dawce 20 mg. Obecnie przeprowadzane są liczne badania kliniczne, których wstępne wyniki wykazują skuteczność i bezpieczeństwo tryptanów w grupie wiekowej 8–17 lat. Podskórne zastosowanie sumatryptanu oceniane było w dwóch otwartych badaniach w grupie wiekowej 6–17 lat. Skuteczność zastosowania sumatryptanu w takiej formie oceniono na 78%. Jednak u 80% pacjentów obserwowano działania niepożądane pod postacią uczucia dyskomfortu w klatce piersiowej, drętwienia głowy i szyi. Przeprowadzono również badanie kliniczne z zastosowaniem sumatryptanu, ryzatryptanu i zolmitryptanu doustnie. Wstępne wyniki badań wskazują na bezpieczeństwo i dobrą tolerancję ww. leków. Zolmitryptan okazał się skuteczny w dawce 2,5–5 mg u dzieci w wieku 12–17 lat, natomiast ryzatryptan w dawce 5–10 mg.
Aktualnie prowadzone są dalsze próby kliniczne nad bezpieczeństwem i skutecznością tryptanów u dzieci i młodzieży [6].
W leczeniu zapobiegawczym migreny, zgodnie z wytycznymi Amerykańskiej Akademii Neurologii oraz Polskiego Towarzystwa Neurologów Dziecięcych, stosuje się:
- Flunarazynę (u dzieci powyżej 5. r.ż.) – w dawce 5 mg na dobę, jednak działaniem niepożądanym stosowanego leku jest zwiększenie masy ciała oraz polekowy zespół pozapiramidowy,
- Iprazochrom – 7,5 mg/dobę,
- Pizotyfen – 1–1,5 mg (u dzieci powyżej 5. r.ż.).
- Propranolol – 1–5 mg/kg m.c. na dobę.
W przypadku stwierdzenia nieprawidłowości w zapisie EEG w przewlekłym leczeniu migreny stosuje się również kwas walproinowy w dawce 20 mg/kg.
Leczenie migreny powinno trwać ok. 6–9 miesięcy, a następnie powinno się stopniowo wycofywać z leczenia [5, 6, 7].
Przypadek kliniczny
Chłopiec, obecnie 14,5-letni, zgłosił się do Poradni Neurologicznej wiosną 2019 r. z powodu trwających od ok. roku napadowych bólów głowy, które występują 1–2 razy w miesiącu. Ból głowy występował głównie w godzinach popołudniowych i zazwyczaj umiejscowiony był po jednej stronie i miał charakter pulsujący. Bólom głowy zawsze towarzyszyły nudności oraz światłowstręt. Wymioty występowały sporadycznie. Czas trwania bólu głowy wynosił ok. 5–6 godzin i nie ustępował całkowicie po podaniu leków przeciwbólowych.
Natomiast kilkugodzinny sen powodował całkowite ustąpienie objawów. Występowanie bólu głowy nie było poprzedzone aurą, ból pojawiał się nagle. W wywiadzie: u mamy i babci chłopca występowały częste bóle głowy.
W badaniu neurologicznym u chłopca stwierdzono dodatnią próbę Romberga. Poza tym nie rozpoznano innych cech ogniskowego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego. Z uwagi na stwierdzoną dodatnią próbę Romberga zalecono badanie tomograficzne głowy, które nie ujawniło nieprawidłowości. Również wykonane badanie EEG nie wykazało nieprawidłowości o charakterze zmian napadowych. Na podstawie obrazu klinicznego, a w szczególności przeprowadzonego wywiadu, u chłopca rozpoznano migrenę i do leczenia włączono flunaryzynę w dawce 5 mg/dobę. Po włączeniu leczenia nie obserwowano niepokojących objawów niepożądanych związanych z flunaryzyną. Przewlekłe leczenie stosowano od czerwca do grudnia 2019 r. W tym okresie u chłopca trzykrotnie wystąpił ból głowy, trwający ok. 2 godzin.
Od zakończenia leczenia do chwili obecnej napady migreny u chłopca nie występowały.
| Migrena bez aury | Migrena z aurą |
| A. co najmniej 5 napadów spełniających kryteria B–D; | A. co najmniej 2 napady spełniające kryteria B i C, |
| B. napady bólów głowy trwające od 2 do 72 h (nieleczone lub leczone nieskutecznie); | B. co najmniej 1 z następujących w pełni odwracalnych objawów aury:
|
C. ból głowy spełniający co najmniej 2 z 4 następujących cech:
|
C. ból głowy spełniający co najmniej 2 z 4 cech:
|
D. w czasie bólu co najmniej 1 z objawów:
|
D. brak innego rozpoznania ICHD-3 lepiej opisującego stwierdzane zaburzenia oraz wykluczenie napadu przemijającego niedokrwienia mózgu (TIA). |
| E. brak innego rozpoznania ICHD-3, lepiej opisującego stwierdzane zaburzenia. |
Piśmiennictwo:
- Mitosek-Szewczyk K., Wybrane zagadnienia z neurologii dziecięcej, Gaudium, Lublin 2018.
- Steinborn B., Standardy postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w schorzeniach układu nerwowego u dzieci i młodzieży, BiFolium, Lublin 2013.
- Steinborn B., Neurologia wieku rozwojowego, PZWL, Warszawa 2017.
- Landy S., Migraine throughout the life cycle, „Neurology”, 2004; 62 (suppl. 2): S2–S8.
- Dilling-Ostrowska E., Standardy postępowania w bólach głowy u dzieci i młodzieży, [w:] Marszał E. (red.), Wybrane zagadnienia neurologii dziecięcej, „Standardy Medyczne”, 2004; supl. 14: 14–19.
- Prusiński A., Migrena – główna przyczyna przewlekłych i nawracających bólów głowy. Częśćw I. Obraz kliniczny i rozpoznanie, „Przewodnik Lekarza”, 2004; 1/2 (61/62): 64–72.
- Sheftell F.D., Bigal M.E., Temper S.J., Rapoport A.M., Sumatriptan – 10 lat doświadczeń w leczeniu migreny, „Expert Review of Neurotherapeutics”, 2004; 4 (2):199–209.
- Prusiński A., Migrena – główna przyczyna przewlekłych i nawracających bólów głowy, Część II. Leczenie, „Przewodnik Lekarza”, 2004; 3 (63): 53–65.
