Rozpoznanie OZGM opiera się na objawach zgłaszanych przez chorego, takich jak: ból, uczucie drapania z towarzyszącymi często gorączką, katarem, kaszlem, chrypką, bólem brzucha lub nudnościami, w zestawieniu z dokładnym badaniem lekarskim. Niestety dokładnie zebrany wywiad i przeprowadzone skrupulatnie badanie lekarskie nie pozwalają na jednoznaczne postawienie diagnozy co do etiologii zapalenia, ale mogą ułatwić decyzję w przyjęciu odpowiedniej taktyki leczenia.
Ostre wirusowe zapalenie gardła i migdałków
Zapalenie wirusowe cechuje się bólem gardła zazwyczaj o mniejszym nasileniu aniżeli w etiologii bakteryjnej, z towarzyszącymi: kaszlem, katarem, chrypką, bólem mięśni i stawów, biegunką oraz stanami podgorączkowymi lub gorączką. W badaniu przedmiotowym uwagę zwracają obrzęk i zaczerwienienie błony śluzowej gardła, wydzielina śluzowa w przewodach nosowych, pęcherzyki lub owrzodzenia w obrębie błony śluzowej, towarzyszące zapalenie spojówek oraz migdałki podniebienne niepokryte nalotem włóknikowym (za wyjątkiem mononukleozy oraz infekcji adenowirusowej) [1].
Większość przypadków OZGM ustępuje samoistnie, wymagając jedynie leczenia objawów stanu zapalnego (leczenie objawowe). Zwalczanie bólu i gorączki nie powinno budzić praktycznych zastrzeżeń, zważywszy na fakt, że z reguły towarzyszy im szereg innych dolegliwości.
Paracetamol jest powszechnie znanym lekiem przeciwgorączkowym oraz przeciwbólowym, mającym przeciwgorączkowe działanie na tzw. termostat podwzgórzowy, a faktycznie komórki ośrodka termoregulacji. Lek ten cechuje się wysoką biodostępnością doustną (ok. 80%), wyższą aniżeli doodbytniczą (ok. 60%) oraz znaczną rozpiętością pomiędzy dawką terapeutyczną a toksyczną. Skuteczne leczenie paracetamolem wymaga regularnego podawania leku co cztery godziny, a nie tylko w sposób doraźny i nie powinno być dłuższe niż trzy dni bez konkretnego uzasadnienia. Dawkowanie paracetamolu przedstawia tab. 1.
Tab. 1. Dawkowanie paracetamolu
| Dorośli i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg | Dzieci o masie ciała poniżej 40 kg | |
| Doustnie | 750–1000 mg co 4–6 godz., nie przekraczając dawki dobowej 4 g | 10–15 mg/kg co 4 godz. |
| Doodbytniczo | 1500 mg co 4–6 godz. | 15 mg/kg co 4 godz. |
Tab. 2. Dawkowanie ibuprofenu
| Dorośli i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg | Dzieci o masie ciała poniżej 40 kg | |
| Doustnie | 200–400 mg co 4–6 godz. | 5–10 mg/kg co 6–8 godz. |
| Doodbytniczo | 5–10 mg/kg co 6–8 godz. |
Kolejnym skutecznym lekiem o działaniu przeciwbólowym oraz przeciwgorączkowym, ale również o działaniu przeciwzapalnym, jest ibuprofen, należący do grupy niesterydowych leków przeciwzapalnych (NLPZ). Przeciwgorączkowe działanie ibuprofenu jest również ośrodkowe, natomiast działa on na inną komponentę cyklooksygenazy podwzgórzowej i wzgórzowej niż paracetamol [1]. Lek bardzo dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego do krwi i penetruje do tkanek, w szczególności zmienionych zapalnie. Ostrożności natomiast wymaga potencjalne działanie gastrotoksyczne oraz prozakrzepowe. Leczenie ibuprofenem również wymaga stałych odstępów czasowych i nie powinno przekraczać 3 dni bez uzasadnionej przyczyny. Dawkowanie leku przedstawia tab. 2.
Rekomendacje przewidują stosowanie ibuprofenu jako leku pierwszego wyboru. Dopuszczalna jest kombinacja ibuprfoenu z paracetamolem w przypadku bardzo nasilonego bólu, a wyjątkowo dodanie leku z drugiego szczebla drabiny analgetycznej. Rekomendacje przewidują także metody fizycznego oziębiania organizmu w postaci użycia chłodnych okładów pod warunkiem podania wcześniej leku przeciwgorączkowego.
W leczeniu kaszlu towarzyszącego zakażeniom górnych dróg nie zaleca się leków przeciwkaszlowych działających ośrodkowo i obwodowo. Udokumentowaną skuteczność mają natomiast bromek ipratropium, antyhistaminiki I generacji oraz pseudoefedyna [1].
Tab. 3. Skala punktowa oceny prawdopodobieństwa zakażenia S. pyogenes wg Centora/McIsaaca [4, 5]
| Parametr | Liczba punktów |
| Gorączka > 38ºC Brak kaszlu Powiększone węzły chłonne szyjne przednie Nalot włóknikowy i obrzęk migdałków Wiek 3–14 lat Wiek 15–44 lat Wiek > 45 lat |
1 1 1 1 1 0 –1 |
Ostre bakteryjne zapalenie gardła i migdałków podniebiennych
Za bakteryjnym OZGM przemawiają nagły i ostry początek choroby, silny ból gardła z towarzyszącymi trudnościami w połykaniu, gorączka (> 38°C), a także niekiedy nudności, wymioty i ból brzucha. W badaniu przedmiotowym zwracają uwagę: żywoczerwona błona śluzowa gardła i obrzęk migdałków, żywoczerwony i obrzęknięty języczek podniebienny, wybroczyny na błonie śluzowej podniebienia, naloty włóknikowe w kryptach migdałków, język obłożony, a następnie „malinowy”, powiększone i bolesne węzły chłonne podżuchwowe, a także płoniczopodobna osutka skórna. W celu oceny prawdopodobnej etiologii paciorkowcowej OZGM opracowano trzy skale, spośród których zastosowanie zarówno u dzieci, jak i dorosłych znalazła skala Centora/McIsaaca.
Suma punktów wskazuje lekarzowi ewentualną konieczność zastosowania antybiotykoterapii oraz diagnostyki mikrobiologicznej. 0–1 pkt – nie wymaga działań; 2–3 pkt – wskazane badanie bakteriologiczne (wymaz lub szybki test); 4 pkt – antybiotykoterapia z ewentualną równoległą diagnostyką, w przypadku ujemnego wyniku wskazane odstawienie antybiotyku.
Złotym standardem diagnostyki mikrobiologicznej paciorkowcowego OZGM pozostaje nadal posiew wymazu z gardła.
Posiew pozwala na wykonanie antybiogramu. Jest on konieczny w stosunku do makrolidów, ponieważ oporność paciorkowca ropotwórczego na beta-laktamy nie zdarza się.
Szczególnie może to być ważne u chorych na alergie. Ponadto istnieje konieczność wykonania antybiogramu w przypadku stwierdzenia w wywiadzie nadwrażliwości na cefalosporyny lub reakcję nadwrażliwości typu I na jakikolwiek antybiotyk beta-laktamowy. Zastosowanie w diagnostyce znajdują także szybkie testy immunoenzymatyczne.
Ideą antybiotykoterapii jest zwalczenie drobnoustroju oraz zapobieganie ewentualnym powikłaniom nieleczonego zapalenia bakteryjnego. Na uwagę zasługuje fakt, że okres zakaźności S. pyogenes kończy się po 24 godz. od wdrożenia właściwej antybiotykoterapii. Lekiem rekomendowanym w leczeniu OZGM wywołanym przez S. pyogenes pozostaje fenoksymetylpenicylina podawana doustnie: u dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg w dawce 2–3 mln j.m./dobę w 2 dawkach podzielonych przez 10 dni, a u dzieci o masie ciała poniżej 40 kg w dawce 100 000–200 000 j.m./kg/dobę w 2 dawkach podzielonych przez 10 dni; w przypadku braku współpracy lub trudności z przyjmowaniem doustnym antybiotyków benzylpenicylina benzatynowa domięśniowo: u dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg w dawce 1,2 mln j.m. jednorazowo, a u dzieci o masie ciała poniżej 40 kg w dawce 600 000 j.m. jednorazowo.
Rekomendacje rezerwują miejsce dla makrolidów jedynie u pacjentów z nadwrażliwością natychmiastową na beta-laktamy, w następujących układach w podaniu doustnym (tab. 4).
Kolejnym wyzwaniem dla lekarza praktyka jest leczenie nawrotu paciorkowcowego OZGM, którego przyczyny mogą leżeć w szeroko rozumianym nieskutecznym leczeniu wcześniejszego epizodu, polegającym np. na braku przestrzegania zaleceń przez pacjenta, zbyt krótkiej terapii, niewłaściwego doboru leku, obecności w gardle drobnoustrojów wytwarzających beta-laktamazy, a także ponownego zakażenia od osoby z kontaktu [1]. Leczenie nawrotu obrazuje tab. 5.
Niepokój budzi nadużywanie przez lekarzy antybiotyków w leczeniu OZGM, w obliczu faktu wirusowej etiologii większości zakażeń. W przypadku bakteryjnego OZGM niesłychanie ważny jest dobór odpowiedniego antybiotyku, stosowanie leku w zalecanych dawkach, jak również nieskracanie czasu terapii, co zapobiega szerzeniu się oporności drobnoustrojów.
Tab. 4. Dawkowanie makrolidów w anginie paciorkowcowej
| Antybiotyk | Dorośli i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg | Dzieci o masie ciała poniżej 40 kg |
| Erytromycyna | 0,2–0,4 g co 6–8 godz. przez 10 dni | 30–50 mg/kg/dobę w 3–4 dawkach przez 10 dni |
| Klarytromycyna | 250–500 mg co 12 godz. przez 10 dni | 15 mg/kg/dobę w 2 dawkach podzielonych przez 10 dni |
| Azytromycyna | 500 mg w jednorazowej dawce pierwszego dnia, a następnie od drugiego do piątego 250 mg | 12 mg/kg/dobę w jednorazowej dawce pierwszego dnia, a następnie od drugiego do piątego dnia 6 mg/kg/dobę |
Tab. 5. Leczenie nawrotu anginy paciorkowcowej
| Przyczyna | Dorośli i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg | Dzieci o masie ciała poniżej 40 kg |
| Nawrót spowodowany brakiem przestrzegania zaleceń lekarskich | Benzylpenicylina benzatynowa 1,2 mln j.m. w jednorazowej iniekcji domięśniowej | Benzylpenicylina benzatynowa 600 000 j.m. w jednorazowej iniekcji domięśniowej |
| Nawrót spowodowany nieskutecznym leczeniem penicyliną u nosiciela S. pyogenes | Cefadroksyl 1 g w jednorazowej dawce dobowej przez 10 dni | Cefadroksyl 30 mg/kg w jednorazowej dawce dobowej przez 10 dni |
| Nawrót bez ustalonej przyczyny | Klindamycyna 300 mg co 8 godz. przez 10 dni | Klindamycyna 20–30 mg/kg/dobę w 3 dawkach przez 10 dni |
Piśmiennictwo załączone do artykułu dostępne w redakcji
