Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadków

25 kwietnia 2019

NR 26 (Kwiecień 2019)

Angina paciorkowcowa – jak rozpoznać i leczyć

0 193

Ból gardła należy do jednych z najczęstszych objawów zgłaszanych przez pacjentów. Najpowszechniejszą przyczyną bólu gardła jest rozwijająca się infekcja wywołująca miejscowy stan zapalny. Mimo obecności algorytmów postępowania identyfikacja zakażeń bakteryjnych i dobranie właściwej antybiotykoterapii w dalszym ciągu stanowi problem w warunkach POZ. Istotną przyczyną jest ograniczony czas, który możemy przeznaczyć na wizytę pacjenta. Wielu lekarzy obawia się możliwości wystąpienia powikłań przy niesłusznie zastosowanej postawie wyczekującej. Część z nas, chcąc uniknąć powtórnej wizyty w celu modyfikacji leczenia, przepisuje antybiotykoterapię. Czy można ustalić odpowiednie, racjonalne leczenie, już podczas pierwszej wizyty? 

Epidemiologia


Najczęstszą przyczyną zapaleń gardła u dzieci są infekcje o etiologii wirusowej (m.in. rhinowirusy, koronawirusy, adenowirusy, EBV, Coxsackie, Herpes simplex oraz wirusy grypy i paragrypy) [1, 2, 3]. Stanowią one, w zależności od źródła, od 75–80% do 90% przyczyn ostrych zapaleń gardła. Za pozostałą część infekcji odpowiadają paciorkowce z grupy A (beta-hemolizujące), oraz B, C, G, gronkowce, Haemofilus influenzae i inne, rzadziej spotykane bakterie, bardzo rzadko grzyby czy pierwotniaki [1, 2, 4].

Angina paciorkowcowa, wywoływana przez beta-
-hemolizującą bakterię Streptococcus pyogenes, występuje sezonowo, najczęściej zimą i wczesną wiosną, typowo u dzieci w wieku od 3 do 15 lat. Do zakażenia może dojść drogą kropelkową bądź poprzez kontakt ze śliną osoby chorej czy bezobjawowym nosicielem. Okres wylęgania choroby trwa zazwyczaj od 2 do 5 dni, a przechorowanie nie daje trwałej odporności [5, 6, 7].


Obraz kliniczny


Zazwyczaj choroba zaczyna się nagle, wywołuje znaczne osłabienie, gorączkę (powyżej 38°C). Bardzo często ból gardła promieniuje do ucha i nasila się przy połykaniu. Dodatkowo pojawić się mogą: ból głowy, brzucha, nudności i wymioty. Po kilku, kilkunastu godzinach w badaniu gardła obserwuje się przekrwienie migdałków podniebiennych, postępujący obrzęk, następnie pojawiają się pojedyncze punktowe, biało-żółte zmiany prześwitujące przez błonę śluzową migdałków, mogące zlewać się w białe naloty. Typowo zmianom w gardle towarzyszy bolesne powiększenie węzłów chłonnych szyi, szczególnie podżuchwowych. W niepowikłanej anginie objawy chorobowe ustępują samoistnie po 3–5 dniach [2, 5, 6, 8].

Jako miejscowe powikłania anginy najczęściej wymieniane są zapalenie ucha środkowego, ropień okołomigdałkowy i tylnogardłowy, ropowica przestrzeni przygardłowej lub dna jamy ustnej. Należy również pamiętać o powikłaniach ogólnych, takich jak: gorączka reumatyczna, poanginowe ostre kłębuszkowe zapalenie nerek, posocznica bądź zakrzepowe zapalenie zatoki jamistej [2, 3].


Postępowanie


Biorąc pod uwagę cechy różnicujące infekcje bakteryjne od wirusowych, powstało kilka algorytmów pozwalających w szybki i prosty sposób wyodrębnić grupę pacjentów, dla których antybiotykoterapia będzie niezbędna [9, 10].

Przedstawiona w tabeli skala Centora jest najpopularniejsza i powszechnie stosowana. W zależności od zaklasyfikowania pacjenta do odpowiedniej grupy, można przyjąć postawę wyczekującą z leczeniem objawowym albo poszerzyć diagnostykę o badania dodatkowe 
[5, 11, 12]. Zgodnie z rekomendacjami nie możemy rozpoznać anginy paciorkowcowej bez badania mikrobiologicznego – posiewu z gardła bądź szybkich testów wykrywających antygeny paciorkowcowe [1, 6]. 

W piśmiennictwie, w grupie pośredniego ryzyka nosicielstwa Steptococcus pyogenes według skali Centora zalecana jest dodatkowa diagnostyka. W zależności od źródła polecane jest wykonanie szybkich testów, wykrywających antygeny paciorkowcowe, morfologię bądź CRP [2, 6]. Gdy w wykonanych badaniach pomocniczych pojawią się cechy wskazujące na infekcję bakteryjną 
(leukocytoza z odmłodzeniem rozmazu, wysoka wartość CRP, dodatni Streptest), powinno się zastosować adekwatne leczenie [9, 12, 13].

 

Tab. 1. Skala Centora /McIsaaca

Objaw Liczba punktów
Temperatura ciała > 38°C 1
Nie występuje kaszel 1
Powiększone węzły chłonne szyjne przednie 1
Wysięk na migdałkach i ich obrzęk 1
Wiek 3–14 lat 1
Wiek 15–44 lata 0
Wiek > 45 lat  -1

Interpretacja 
0–1 pkt     prawdopodobieństwo zakażenia paciorkowcami < 10%; leczenie objawowe, diagnostyka bakteriologiczna  niewskazana
2–3 pkt     prawdopodobieństwo zakażenia paciorkowcami  11–17%;
decyzja o antybiotykoterapii na podstawie testu antygenowego lub posiewu wymazu z gardła
> 4 pkt      prawdopodobieństwo zakażenia paciorkowcami > 52%;
włączyć antybiotykoterapię


Zgodnie z rekomendacją zawsze należy włączyć dalszą diagnostykę u osoby z wysokim ryzykiem zakażenia paciorkowcowego, ponieważ rozpoznanie musimy poprzeć wynikiem badania mikrobiologicznego. Dlaczego jest to takie istotne?

Przede wszystkim dobrze dobrana i poprawnie zaordynowana antybiotykoterapia zapobiega większości powikłań, chroni przed gorączką reumatyczną, skraca czas zakaźności chorego do 24 h [2, 11, 14]. Skala Centora pozwala nam wyłonić pacjentów z dużym ryzykiem infekcji bakteryjnej, ale nie mówi, jaka to infekcja czy jaki antybiotyk mamy zastosować. Znamy jedynie potencjalne ryzyko nosicielstwa paciorkowców, mając świadomość, że podobną infekcję mogą wywołać również inne, wymienione wcześniej patogeny. 

Wykonanie szybkiego testu wykrywającego antygeny paciorkowca pozwala zaordynować właściwe leczenie jeszcze na tej samej wizycie, bez oczekiwania na wynik posiewu z gardła, co niesie za sobą wiele korzyści przy stosunkowo niewielkim koszcie testu. Na rynku dostępnych jest wiele testów różnych producentów np. test „Strep A” firmy Red Med. Diagnostic, test „STREP A Diaquick” firmy Dialab, test „Selegnostic Strep A” firmy Medicplast Polska, test „DIMA Strep A” firmy Biosynex. Cena brutto za jeden test waha się między 5,9–6,3 zł. Przykładową zawartość przedstawia zdjęcie 3 [2, 3, 6].



Leczenie


W leczeniu ostrego zapalenia gardła i migdałków wywołanego przez Streptococcus pyogenes zalecanymi lekami są [11, 15]:

1. Fenoksymetylpenicylina, sól penicyliny naturalnej, podawana doustnie.

  • u dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg w dawce 2–3 mln j.m./dobę podawana w 2 dawkach podzielonych co 12 godzin przez 10 dni,
  • u dzieci o masie ciała poniżej 40 kg w dawce
    100 000–200 000 j.m./kg/dobę, podawaną w dwóch dawkach podzielonych co 12 godzin przez 10 dni leczenia.

2. Cefadroksyl, półsyntetyczna cefalosporyna I generacji, podawana doustnie, według rekomendacji w leczeniu skorygowanym paciorkowcowego zapalenia gardła i migdałków u chorych ze stwierdzoną w wywiadzie nadwrażliwością na penicyliny (z wyjątkiem reakcji typu natychmiastowego), bądź u nosicieli patogenu: 

  • u dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg w dawce 1,0 g /dobę, raz na dobę przez 10 dni,
  • u dzieci o masie ciała poniżej 40 kg w dawce 30mg/kg/dobę, raz na dobę przez 10 dni,

3. Cefaleksyna, cefalosporyna I generacji, podawana doustnie:

  • u dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg w dawce 0,5–1,0 g /dobę, podzielone co 6–8 h przez 10 dni,
  • u dzieci o masie ciała poniżej 40 kg w dawce 50–70 mg/kg/dobę, podzielone co 8 h przez 10 dni.

4. Makrolidy w ostrym paciorkowcowym zapaleniu gardła stosujemy jedynie przy nadwrażliwości natychmiastowej na beta-laktamy. W tej grupie pacjentów powinniśmy pobrać wymaz z gardła, w celu ustalenia lekooporności na erytromycynę, której zawsze towarzyszy oporność na klarytromycynę i azytromycynę.
 

15-letnia pacjentka zgłosiłasię wraz z matką do NOL. Pacjentka od wczoraj czuła osłabienie, narastający ból gardła, utrudniający przyjmowanie jedzenia, płynów oraz mowę. Infekcja przebiegała bez kataru i kaszlu. W godzinach wieczornych zagorączkowała do 39,5°C, podano leki przeciwgorączkowe, uzyskując poprawę do godzin porannych. Ze względu na nawrót dolegliwości podjęto decyzję o pilnym kontakcie z lekarzem. 

W wywiadzie pacjentka nie chorowała przewlekle, nie zażywała leków na stałe. Kontakt z chorymi zakaźnie wyraźnie negowała, była szczepiona zgodnie z kalendarzem szczepień. Dotychczas chorowała sporadycznie, głównie na infekcje górnych dróg oddechowych, w okresie od września do kwietnia. Nie zażywała antybiotyku w okresie ostatnich trzech miesięcy. 
W przeprowadzonym badaniu fizykalnym uwagę zwracały znacznie powiększone węzły chłonne podżuchwowe oraz szyjne przednie, bolesne w badaniu, przesuwalne względem powierzchni skóry. W badaniu gardła uwidoczniono żywoczerwone, znacznie powiększone migdałki podniebienne, pokryte białym nalotem, obłożony język, wysypkę na podniebieniu miękkim (fot. 1). Nie stwierdzono innych odchyleń od normy w badaniu fizykalnym.

Fot.  1. Pacjentka, lat 15 – w badaniu widoczne powiększone, żywoczerwone migdałki podniebienne, pokryte częściowo białym nalotem, czerwona, grudkowa wysypka na podniebieniu miękkim, język obłożony białym nalotem



Zgodnie ze skalą Centora, w której otrzymała 4 punkty, zaklasyfikowano pacjentkę do grupy wysokiego ryzyka zakażenia paciorkowcem. Pobrano materiał do szybkiego testu na obecność antygenu Streptococcus pyogenes (fot. 2). Ze względu na objawy kliniczne oraz dodatni wynik zastosowanego Streptestu, zaordynowano leczenie penicyliną fenoksymetylową (Ospen) w dawce 1 mln j. co 8 h przez 
10 dni, suplementację probiotykiem oraz łagodzące leczenie objawowe.

Fot.  2. Test na obecność antygenu Streptococcus pyogenes

Fot. 3. Przykładowy skład zestawu Streptest A 

 

Makrolidy w ostrym zapaleniu gardła lub migdałków należy stosować w następujący sposób:

  • erytromycynę u dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg 0,2–0,4 g co 6–8 godz., a u dzieci o masie ciała poniżej 40 kg 30–50 mg/kg/dobę w 3–4 dawkach przez 10 dni;
  • klarytromycynę u dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg 250–500 mg co 12 godz., a u dzieci o masie ciała poniżej 40 kg 15 mg/kg/do...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy