Dołącz do czytelników
Brak wyników

Temat numeru

15 grudnia 2020

NR 36 (Grudzień 2020)

Łączenie szczepień wysoce skojarzonych podczas jednej wizyty w gabinecie pediatrycznym

27

W związku z rozwojem wakcynologii i awansem ekonomicznym Polski, dostępne są szczepienia ochronne przeciwko coraz większej liczbie chorób zakaźnych, dlatego realizacja szczepień małych dzieci często kojarzy się z częstymi wizytami w poradniach. Aktualny polski Program Szczepień Ochronnych (PSO) nawet w „podstawowej” wersji, zawierającej jedynie szczepienia obowiązkowe, przewiduje wykonanie co najmniej trzech iniekcji na większości wizyt szczepiennych przewidzianych w 1. r.ż. Niejednokrotnie z powodu nadmiernych obaw rodziców lub niepewności personelu są one jeszcze dodatkowo rozdzielane – co powoduje mnożenie niepotrzebnych wizyt, mogących skutkować pogorszeniem akceptacji, ryzykiem późniejszego uodpornienia dziecka, a także zwiększeniem kosztów szczepień w związku z koniecznością przeprowadzenia większej liczby wizyt kwalifikacyjnych.

POLECAMY

Dodatkowo obecna sytuacja epidemiczna, związana z trwającą pandemią COVID-19, stanowi silny argument za taką organizacją szczepień, która zapewni ciągłość ich realizacji przy zachowaniu bezpieczeństwa zarówno dla pacjentów, jak i personelu, czyli w praktyce zmniejszenie do minimum ich liczby. 

Podanie dodatkowych szczepionek jest zdecydowanie łatwiejsze w sytuacji, gdy większość szczepień obowiązkowych zastępowana jest szczepionką wysoko skojarzoną. 

Biorąc pod uwagę możliwe opóźnienia w realizacji szczepień ochronnych spowodowane wzmożonymi sezonowymi zachorowaniami w okresie jesienno-zimowym, jak też koniecznością poddania kwarantannie zarówno pracowników poradni, jak i pacjentów, co zwiększa liczbę dzieci z opóźnieniami w realizacji PSO oraz ograniczoną dostępność niektórych szczepionek – zdecydowanie należy w ten sposób organizować wizyty szczepienne, aby każdą z nich wykorzystać do maksimum, co znakomicie ułatwią zastosowanie szczepionek wysoce skojarzonych typu „5w1” lub „6w1”. Łączenie szczepień jest dobrym i sprawdzonym sposobem realizacji kalendarza szczepień w sposób szybki, a zarazem bezpieczny. Obecnie wiadomo, że podawanie kilku szczepionek podczas jednej wizyty zapewnia porównywalny odsetek uodpornionych dzieci, przy zbliżonym odsetku działań niepożądanych w porównaniu do podawania poszczególnych szczepionek osobno [1].

Szczepionki wysoce skojarzone

Pod pojęciem „szczepionka skojarzona” rozumieć należy produkt leczniczy zawierający składowe antygenowe kilku szczepionek, który zapewnia uodpornienie przeciwko wielu chorobom zakaźnym przy podaniu jednej iniekcji. Innymi słowy stanowi on połączenie szczepionek mono- i poliwalentnych (zapewniających ochronę odpowiednio przed jednym lub kilkoma szczepami chorobotwórczych drobnoustrojów jednego rodzaju), zestawione w postaci przeznaczonej do jednej iniekcji. Korzyści ze stosowania takiego połączenia są następujące:

  • uodpornienie przeciwko kilku chorobom podawane w postaci jednej szczepionki – zmniejszenie liczby wkłuć oraz wizyt umożliwiające jednocześnie przeprowadzenie uodpornienia w tym samym zakresie;
  • mniejsza ilość konserwantów i adiuwantów podawana w szczepionce skojarzonej w porównaniu do ich sumy w szczepionkach monowalentnych;
  • koszt szczepienia skojarzonego jest zwykle niższy niż suma wydatków na szczepienia monowalentne, co jest szczególnie widoczne przy uwzględnieniu kosztów wizyt kwalifikacyjnych oraz dojazdów na szczepienia;
  • zwiększenie wyszczepialności poprzez łatwiejszą i sprawniej przebiegającą realizację szczepień oraz większą akceptację ze strony szczepionych dzieci i ich opiekunów;
  • ułatwienie realizacji szczepień dodatkowych przez „stworzenie przestrzeni” na ich podanie w trakcie jednej wizyty szczepiennej;
  • mniejsza liczba wkłuć oznacza mniejsze ryzyko popełnienia błędów.

Potencjalne minusy szczepień skojarzonych stanowią:

  • w razie zmiany szczepionki (np. dzieci szczepione za granicą) konieczność weryfikacji składu antygenowego szczepionki skojarzonej z uwagi na możliwe różnice składu, pomimo zbliżonej nazwy sugerującej tożsamość produktów leczniczych (np. „Penta” dostępna w Azji nie stanowi równoważnika dla dostępnej w Europie szczepionki „5w1”); 
  • dodatkowe, nadprogramowe dawki niektórych antygenów ze względu na ich obecność w szczepionce skojarzonej (np. dzieci szczepione preparatem „6w1” otrzymują cztery, zamiast trzech dawek szczepionki przeciwko WZW typu B), co nie ma znaczenia klinicznego, ale czasami niepokoi rodziców;
  • ze względu na priorytetowe dostawy na rynek Europy Zachodniej, okresowo w Polsce występują przejściowe trudności z dostępnością niektórych szczepionek skojarzonych. 

„Szczepionki wysoko skojarzone” to produkty lecznicze „5w1” lub „6w1” bazujące na szczepionce DTPa (przeciwko błonicy, tężcowi, z bezkomórkową komponentą krztuśca), dodatkowo skojarzone z komponentą antygenową Hib (Haemophilus influenzae typ b) oraz IPV (inaktywowane polio) – produkt pięcioskładnikowy określany jest jako „5w1”, a po dodaniu składowej przeciwko WZW B uzyskuje się szczepionkę „6w1”. Wprowadzenie na rynek opisanych szczepionek skojarzonych znacznie ułatwiło realizację PSO oraz jego rozszerzanie o szczepienia zalecane. Przypomnieć należy, że zgodnie z obowiązującym kalendarzem szczepień polskie niemowlęta otrzymują na każdej z trzech wizyt szczepiennych przeprowadzanych w pierwszym półroczu życia co najmniej trzy iniekcje obowiązkowych szczepień w przypadku wyboru szczepionek oferowanych bezpłatnie. Są to: DTPw (z pełnokomórkową komponentą krztuśca), IPV, Hib, WZW B oraz PCV-10 (skoniugowana szczepionka 10-walentna przeciwko pneumokokom). W tej sytuacji duże wyzwanie stanowić może przekonanie rodziców do przeprowadzenia na tej samej wizycie szczepiennej dodatkowych szczepień zalecanych (np. przeciwko meningokokom), pomimo że przesłanki epidemiologiczne wskazują, że właśnie ta grupa wiekowa najbardziej narażona jest na ciężki przebieg i rozwój powikłań większości chorób zakaźnych.

Szczepionki wysoko skojarzone stanowią użyteczne narzędzie w przypadku szczepień wcześniaków. Biorąc pod uwagę małą masę mięśniową, u wcześniaków preferowaną opcją jest wykorzystanie tych szczepionek, co zmniejsza liczbę wkłuć.

Chociaż brak medycznych przeciwwskazań do podawania kilku iniekcji podczas jednej wizyty szczepiennej, badania socjologiczne wskazują, że zarówno rodzice, jak i personel medyczny są negatywnie nastawieni do więcej niż dwóch lub trzech wkłuć w czasie jednej wizyty [2].

W takiej sytuacji dołączenie dodatkowych szczepień np. przeciwko meningokokom czy przeciwko grypie wymaga dodatkowych wizyt w poradni, a zatem dodatkowego czasu i pewnej determinacji rodzica. Podanie dodatkowych szczepionek jest zdecydowanie łatwiejsze w sytuacji, gdy większość szczepień obowiązkowych zastępowana jest szczepionką wysoko skojarzoną. Podczas wizyt w pierwszych miesiącach życia dziecka podaje się wówczas szczepionkę „5w1 albo „6w1” – trzy razy, szczepionkę przeciwko pneumokokom – dwa razy, opcjonalnie szczepionkę przeciwko WZW B – dwa razy [3]. Dodatkowo, w przypadku szczepionki „6w1” liczba wizyt szczepiennych zmniejsza się o jedną – w 7. m.ż. (tab. 1).

Tab. 1. Obowiązkowe szczepienia ochronne realizowane w 1. r.ż. – warianty (opracowanie własne na podstawie [3])

Wiek dziecka Szczepienia obowiązkowe – bezpłatne Szczepienia wysoce skojarzone
5w1 6w1
Po urodzeniu – w oddziale noworodkowym  1. BCG
2. WZW B
   
2. miesiąc życia (po ukończeniu 6. tygodnia życia) 1. DTPw
2. Hib
3. WZW B
4. PCV-10
1. „5w1”
2. WZW B
3. PCV-10 lub PCV-13  
1. „6w1”
2. PCV-10 lub PCV-13
4. miesiąc życia (po ukończeniu 14. tygodnia życia; 8 tyg. od poprzedniej wizyty) 1. DTPw
2. IPV
3. Hib
4. PCV-10 
1. „5w1”
2. PCV-10 lub PCV-13  
1. „6w1”
2. PCV-10 lub PCV-13
5.–6. miesiąc życia (8 tygodnia od poprzedniej wizyty)  1. DTPw
2. IPV
3. Hib
1. „5w1” 1. „6w1”
7. miesiąc życia 1. WZW B 1. WZW B Wizyta zbędna – szczepienie przeciwko WZW B zrealizowano w ramach poprzednich wizyt
Suma wkłuć 14 9 7
Powyższy schemat szczepień dotyczy ogólnie zdrowych dzieci z populacji ogólnej. W sytuacji np. wcześniaków lub niemowląt urodzonych z niską masą ciała pamiętać należy o trzydawkowym schemacie uodpornienia przeciwko pneumokokom oraz czterodawkowym schemacie szczepienia przeciwko WZW B dla dzieci urodzonych z masą ciała < 2000 g (0–1–2–12 miesięcy).

Istotnym aspektem szczepionek wysoko skojarzonych jest zastosowanie bezkomórkowej komponenty krztuścowej, co rozszerza możliwość ich stosowania na wcześniaki i dzieci z niską urodzeniową masą ciała (< 2500 g) – dlatego dla tej grupy dzieci przeznaczono dostępną nieodpłatnie szczepionkę „5w1”. Szczepionki „5w1” oraz „6w1” umożliwiają także szczepienia niemowląt i małych dzieci z przeciwwskazaniami do podania szczepionki DTPw zawierającymi pełnokomórkową składową krztuścową (tab. 2).

Tab. 2. Przeciwwskazania do stosowania szczepionki DTPw (zawierającej pełnokomórkową komponentę krztuścową) [4, 5]

Ciężka reakcja nadwrażliwości po poprzedniej dawce (anafilaksja)
Choroby układu nerwowego o postępującym charakterze
Poważne objawy niepożądane po poprzedniej dawce szczepionki:
  • drgawki z gorączką lub bez w ciągu 3 dni po szczepieniu
  • nieukojony płacz dziecka trwający 3 lub więcej godzin występujący do 48 h po szczepieniu
  • epizod hipotoniczno-hiporeaktywny w okresie do 7 dni po szczepieniu
  • gorączka równa lub wyższa niż 40,5°C bez innej przyczyny w okresie do 48 h po szczepieniu

Reakcja anafilaktyczna na poprzednią dawkę szczepionki lub jakikolwiek jej składnik stanowi bezwzględne przeciwwskazanie do jej dalszego stosowania. 

Realizacja Programu Szczepień Ochronnych w praktyce

Jak wspomnieliśmy wcześniej, aby sprawnie zrealizować program szczepień ochronnych u niemowląt, warto łączyć poszczególne szczepienia przez podanie szczepionki wysoce skojarzonej oraz zachęcać rodziców do rozszerzenia ochrony o szczepienia zalecane. Planując wizyty szczepienne i jednoczesne podanie (ko-administrację) szczepionek, należy brać pod uwagę ogólne zasady przeprowadzania szczepień ochronnych (na podstawie General Best Practice Guidelines for Immunization wydanych przez Advisory Committee on Immunization Practices – ACIP) lub „Green Book” wydanego przez Health Protection Agency England i dostępnego on-line, jak również informacje zawarte w Charakterystyce Produktu Leczniczego (ChPL) danej szczepionki. Możliwości kojarzenia szczepień oparte na ChPL prezentuje tabela 3. 

Tab. 3. Możliwości kojarzenia szczepionek (na podstawie ChPL poszczególnych preparatów https://szczepienia.pzh.gov.pl/dla-lekarzy/lista-szczepionek-oraz-chpl-do-pobrania/)

Rodzaj szczepienia / preparat 

Możliwe kojarzenie

DTPw 

Może być podawana jednocześnie z innymi szczepionkami
DTPa-IPV-HiB-WZW-B
(Infanrix Hexa, Hexacima) 
Może być podawana jednocześnie:
  • PCV-10/PCV-13
  • Men C
  • Men ACWY
  • Men B
  • z doustną szczepionką przeciwko rotawirusom
  • ze szczepionką przeciwko odrze, śwince, różyczce (MMR)
DTPa-IPV-HiB  Infanrix IPV-HiB Może być podawana jednocześnie z innymi szczepionkami
Pentaxim Może być podawana razem ze szczepieniem przeciwko odrze, śwince i różyczce 
oraz ze szczepieniem przeciwko WZW B
Szczepionka skoniugowana przeciwko pneumokokom PCV-10
(Synflorix)    
Można podawać z:
  • szczepienie „6w1”/„5w1”
  • DTPa/DTPw
  • WZW B 
  • IPV/OPV
  • Hib
  • MMR
  • Szczepienie przeciwko ospie wietrznej
  • Men C
  • Men ACWY
  • Doustną szczepionką przeciwko rotawirusom
PCV-13 
(Prevenar 13)    ...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy