Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadku , Otwarty dostęp

15 grudnia 2020

NR 36 (Grudzień 2020)

Krztusiec u dzieci

215

Mimo prowadzonych od ok. połowy XX w. szczepień ochronnych, zachorowania na krztusiec stanowią nadal problem epidemiologiczny na całym świecie. Szacuje się, że każdego roku dochodzi do 30–45 mln zachorowań i 300–500 tys. zgonów z tego powodu. Powikłania i zgony dotyczą przede wszystkim dzieci w okresie niemowlęcym. Dane polskie, pochodzące z rejestru chorób zakaźnych prowadzonego przez PZH, wydają się niedoszacowane. Najwięcej zgłoszonych przypadków w ostatniej dekadzie miało miejsce w latach 2012 – 4684 oraz 2016 – 6856 przypadków. Z polskich badań epidemiologicznych wynika jednak, że na każdy zgłoszony przypadek zakażenia, przypada w rzeczywistości 61 niezgłoszonych zakażeń. Najczęstszym źródłem zakażenia niemowląt są nastolatki oraz osoby dorosłe. W celu ochrony przed zachorowaniem niemowląt przyjęto szeroką strategię szczepień, która, poza szczepieniami w okresie niemowlęcym, obejmuje również szczepienia młodzieży, osób dorosłych, kobiet ciężarnych oraz pracowników ochrony zdrowia.

Ośmiotygodniowe niemowlę płci męskiej zostało przyjęte do szpitala z powodu nasilonych napadów kaszlu, doprowadzających do bezdechów z sinicą w obrębie twarzy. Z wywiadu – 3–4 tygodnie przed przyjęciem dziecko, wraz z mamą, odbyło blisko dwugodzinną podróż samochodem z dorosłą osobą z cechami infekcji dróg oddechowych. Ze względu na nasilający się u chorej osoby kaszel, lekarz rodzinny zaproponował wykonanie badania serologicznego w kierunku krztuśca, którego wynik potwierdził infekcję pałeczką Bordetella pertussis. Po około tygodniu od tego zdarzenia u mamy dziecka pojawiły się objawy infekcji. Wiedząc już o potwierdzonym przypadku krztuśca u osoby, z którą miała kontakt, sama zdecydowała się na wykonanie badań. Jednocześnie udała się z siedmiotygodniowym wówczas niemowlęciem, bez cech infekcji, do lekarza rodzinnego, informując, że dziecko miało kontakt z osobą z potwierdzonym krztuścem. W tym momencie wynik badania mamy dziecka jeszcze nie był znany. Lekarz, zgodnie z programem szczepień, podał szczepienia przeznaczone dla dziecka po ukończeniu 6 tygodni, w tym szczepienie przeciw krztuścowi, nie zastosował profilaktyki z użyciem antybiotyku. Po niecałym tygodniu u dziecka pojawiły się cechy infekcji dróg oddechowych, które rozpoczęły się od nieżytu nosa, jednak szybko dołączył się suchy męczący kaszel, występujący napadowo, doprowadzający do bezdechów, z charakterystycznym „pianiem” przy wdechach.

POLECAMY

Chłopiec urodził się z ciąży pierwszej, porodem siłami natury w 39. tygodniu ciąży, z masą urodzeniową 3940 g, oceniony na 10 pkt w skali Apgar.

W chwili przyjęcia do szpitala stan ogólny dziecka określono jako średni, w trakcie badania napad kaszlu typowy dla krztuśca, ze spadkiem saturacji, sinicą twarzy, wymagający tlenoterapii, poza tym bez istotnych odchyleń w badaniu przedmiotowym. W wykonanych badaniach pomocniczych stwierdzono w morfologii krwi znaczną leukocytozę (25 tys./ml przy normie dla wieku 5–15 tys./ml),w rozmazie krwinek białych 85% limfocytów, nieznacznie podwyższone białko C-reaktywne (18 mg/l; norma < 5 mg/l), pozostałe wyniki badań laboratoryjnych mieściły się w granicach norm dla wieku. Wykonano badanie radiologiczne klatki piersiowej, w którym nie stwierdzono zmian zapalnych w płucach. W dniu przyjęcia dziecka do szpitala mama uzyskała wynik swojego badania metodą PCR w kierunku krztuśca, który potwierdził etiologię choroby u mamy dziecka.

Ze względu na wywiad epidemiologiczny oraz objawy kliniczne, zgodnie z zasadami rozpoznawania krztuśca, rozpoznano u dziecka prawdopodobny krztusiec i zastosowano w leczeniu azytromycynę przez 5 dni w dawce 10 mg/kg masy ciała/dobę. W trakcie pobytu dziecka na oddziale w pierwszych dniach obserwowano nasilenie napadów kaszlu, szczególnie w godzinach nocnych. Napadom towarzyszyły krótkotrwałe bezdechy, które wymagały stosowania tlenoterapii ze względu na obniżenie saturacji krwi. Po kilku dniach w drogach oddechowych dziecka pojawiła się gęsta wydzielina, która dodatkowo utrudniała oddychanie. Dziecko nie gorączkowało. W kontrolnych badaniach morfologii krwi obserwowano stopniowe obniżania się liczby leukocytów. Po ok. 14 dniach hospitalizacji napady kaszlu, mimo że występowały z podobną częstotliwością, nie powodowały spadków saturacji i bezdechów. Dziecko wypisano do domu w 3. tygodniu od przyjęcia, z utrzymującym się kaszlem.

Omówienie przypadku

Opisany przypadek pokazuje typowy przebieg krztuśca o umiarkowanym nasileniu u niemowlęcia w pierwszych miesiącach życia. Przebieg choroby zakończył się pomyślnie, nie doszło do powikłań, które najczęściej mają miejsce u dzieci w tym wieku.

Kontakt jeszcze nieuodpornionego dziecka z osobą dorosłą w trakcie infekcji wywołanej przez bakterie Bordetella pertussis jest najczęstszą przyczyną choroby u dziecka. Zakażenie niemowląt < 6. m.ż. przez osoby ze środowiska domowego stanowi 74–96% spośród przypadków krztuśca u niemowląt ze zidentyfikowanym źródłem zakażenia [1].

Czy można ochronić noworodka i niemowlę przed taką sytuacją?

Pierwszym krokiem zwiększającym ochronę dziecka w pierwszych miesiącach życia jest szczepienie kobiety ciężarnej w 3. trymestrze ciąży oraz osób ze środowiska domowego. Kolejny krok to chemioprofilaktyka po kontakcie z osobą chorą. Obie metody profilaktyki zostaną omówione w dalszej części artykułu.

Etiologia

Krztusiec to bakteryjna choroba zapalna dróg oddechowych, wywołana Gram-ujemną pałeczką Bordetella pertussis, która wytwarza toksyny.

Do zakażenia dochodzi drogą kropelkową. Chorobę cechuje duży wskaźnik transmisji (1 chory może być źródłem zakażenia dla kolejnych 15 osób). Zakaźność utrzymuje się do 21 dni, największa ma miejsce w pierwszych 2. tygodniach choroby. Właściwa antybiotykoterapia skraca okres zakaźności do 5 dni.

Bakterie Bordetella Pertussis dzięki adhezynom i toksynom powodują reakcję zapalną w drogach oddechowych oraz martwicę nabłonka, najbardziej nasiloną w tchawicy.

Dane epidemiologiczne

W ciągu roku na świecie rejestruje się około 30–45 mln zachorowań i 300–500 tys. zgonów z powodu krztuśca [2]. Najwyższą śmiertelność obserwuje się w grupie niemowląt i dzieci do 4. r.ż., głównie w krajach trzeciego świata.

Według danych WHO w 2014 r. szacuje się, że w grupie dzieci poniżej 5 lat 24,1 mln chorowało na krztusiec, a ponad 160 tys. zmarło [3]. Wzrost zachorowań ma miejsce cyklicznie, co 3–5 lat. Ostatni szczyt zachorowań w Europie miał miejsce w 2016 roku. Według danych ECDC zgłoszono wówczas 48 446 przypadków w 30 krajach UE, z czego przypadki w Polsce, Niemczech i Holandii stanowiły 68% wszystkich zgłoszonych. Spośród 42 tysięcy przypadków w krajach UE w 2017 r. największa zapadalność miała miejsce wśród dzieci w 1. r.ż, które są za młode, aby zostać uodpornione za pomocą szczepień; zapadalność w tej grupie wyniosła 53,9/100 tys. [4–7].
Polskie dane epidemiologiczne są niedoszacowane. Z raportów PZH z ostatnich 10 lat liczby zgłoszonych przypadków krztuśca kształtują się między 1552 w 2018 roku, a 6856 w 2016 roku [8–10] (tab. 1).

Tab. 1. Zachorowania na krztusiec według danych PZH [8–10]

Rok Liczba zachorowań Zapadalność
na 100 tys.
Hospitalizacje
2009 2390 6,26 1101
2010 1266 3,32 525
2011 1669 4,33 649
2012 4684 12,16 1503
2013 2183 5,67 703
2014 2102 5,46 603
2015 4956 12,89  
2016 6856 17,84  
2017 3066 7,98  
2018 1552 4,04  
2019 1626 4,23  
2020 do 15.09  667 1,74  

Tab. 2. Zasady laboratoryjnej diagnostyki krztuśca według EUpert [15]

Zalecenia EUpert dotyczące diagnostyki laboratoryjnej krztuśca

Noworodki, młode niemowlęta PCR i/lub hodowla (próbkę z nosogardła należy pobrać jak najszybciej po wystąpieniu objawów)
Dzieci szczepione przeciwko krztuścowi, młodzież i dorośli z kaszlem trwającym < 2 tygodni hodowla i PCR
Młodzież i dorośli z kaszlem trwającym < 3 tygodni PCR i IgG przeciwko PT (ELISA)
Młodzież i dorośli z kaszlem trwającym ≥ 2–3 tygodni   IgG przeciwko PT (ELISA)

Z badania epidemiologicznego przeprowadzonego w przychodniach lekarza rodzinnego, w którym aktywnie poszukiwano osób zakażonych bakterią Bordetella pertussis wśród osób z kaszlem trwającym co najmniej 14 dni, wynika, że na każdy zgłoszony do PZH przypadek krztuśca w rzeczywistości przypada 61 osób zakażonych. Na podstawie badania ustalono, że najczęściej do zakażenia dochodzi w grupie wiekowej 10–14 lat oraz powyżej 55. r.ż. (badanie obejmowało populację > 3 lat) [11].

Przebieg kliniczny

Przebieg kliniczny krztuśca uzależniony jest od wieku pacjenta oraz jego stanu uodpornienia. Typowy przebieg to: faza nieżytowa, z niespecyficznymi objawami, trwająca 1–2 tygodnie; faza napadowego kaszlu – trwająca ok 4–6 tygodni. W pełnoobjawowym krztuścu to napady kaszlu z charakterystycznym „pianiem” podczas wdechu, wymiotami prowokowanymi kaszlem, z gęstą wydzieliną w drogach oddechowych. Napadom mogą towarzyszyć u niemowląt bezdechy, sinica, wybroczyny na twarzy i spojówkach. U dorosłych okres kaszlu bywa mniej charakterystyczny; faza zdrowienia, trwająca 3–4 miesiące, w czasie której kaszel stopniowo ustępuje.

W okresie napadowego kaszlu może dojść do powikłań. Najczęstszym powikłaniem jest zapalenie płuc, natomiast najpoważniejsze to zaburzenia neurologiczne, do których dochodzi u niemowląt, zwłaszcza w pierwszym półroczu życia.

Przebieg kliniczny krztuśca uzależniony jest od wieku pacjenta oraz jego stanu uodpornienia. Typowy przebieg to: faza nieżytowa, z niespecyficznymi objawami, trwająca 1–2 tygodnie; faza napadowego kaszlu – trwająca około 4–6 tygodni, faza zdrowienia – trwająca nawet 3–4 miesiące.

Wśród powikłań neurologicznych mogą wystąpić: drgawki, obrzęk mózgu, krwawienie wewnątrzczaszkowe, krwawienie podtwardówkowe, encefalopatia niedotlenieniowa. Stany te mogą doprowadzić do trwałych następstw.

Spośród innych możliwych powikłań wymienia się złamania żeber, wylewy podspojówkowe i inne [12]. Notuje się również przypadki zgonu z powodu krztuśca, zwłaszcza u niemowląt w pierwszych 6. m.ż.

Rozpoznanie krztuśca – definicja przypadku według CDC z 2020 roku

Kliniczne kryteria krztuśca to trwający co najmniej 2 tygodnie kaszel, bez innej ustalonej przyczyny z przynajmniej jednym z poniższych objawów:

  • napadowy kaszel lub
  • świst wdechowy („pianie”) lub 
  • kaszel prowokujący wymioty lub
  • bezdechy.

Kryteria laboratoryjne:

  • izolacja bakterii (hodowla) Bordetella pertussis z materiału biologicznego lub
  • potwierdzenie metodą PCR.

Związek epidemiologiczny:

  • kontakt z potwierdzonym przypadkiem krztuśca.

Definicja przypadku – CDC 2020:

  1. Przypadek prawdopodobny:
    • brak innej, częściej występującej przyczyny, tłumaczącej kryteria kliniczne; lub
    • występowanie przynajmniej jednego z objawów wymienionych w kryteriach klinicznych, trwających dowolny czas ORAZ epidemiologiczny związek.
  2. Przypadek potwierdzony:
    • choroba z kaszlem, trwająca dowolny czas z potwierdzeniem jednym z laboratoryjnych kryteriów [13].

Definicja przypadku według PZH [14]

  1. Przypadek możliwy – każda osoba spełniająca kryteria kliniczne.
  2. Przypadek prawdopodobny – każda osoba spełniająca kryteria kliniczne i epidemiologiczne.
  3. Przypadek potwierdzony – każda osoba spełniająca kryteria kliniczne i laboratoryjne.

Diagnostyka laboratoryjna krztuśca

Europejska Grupa Ekspertów zajmująca się epidemiologią krztuśca (grupa EUpert) opracowała wytyczne w zakresie diagnostyki laboratoryjnej, które w 2013 roku zostały uznane przez ECDC jako obowiązujące. Zgodnie z wytycznymi rola badań serologicznych została znacznie ograniczona. Diagnostyka krztuśca metodą ELISA obejmuje jedynie oznaczenia stężenia przeciwciał klasy IgG przeciwko toksynie krztuścowej (PT), a w przypadku uzyskania niepewnego lub niemiarodajnego wyniku w klasie IgG oraz braku możliwości uzyskania drugiej próbki surowicy, pomocniczo można wykonać oznaczenie stężenia swoistych immunoglobulin klasy IgA [3, 15]. Badania serologiczne mogą mieć zastosowanie u osób dorosłych oraz młodzieży co najmniej 1 rok po szczepieniu. U małych dzieci opieramy się jedynie na kryterium bezpośredniej detekcji bakterii. Zasady diagnostyki przedstawiono w tab. 2.

Leczenie krztuśca

Antybiotykoterapia

Antybiotykoterapia jest leczeniem przyczynowym, jednak podstawowym jej celem jest zapobiegnięcie transmisji zakażenia. Wcześnie włączona antybiotykoterapia (w okresie nieżytowym) może złagodzić przebieg choroby.

Utrzymywanie się objawów klinicznych mimo stosowanego leczenia nie jest dowodem na brak skuteczności ani wskazaniem do powtarzania terapii.

Leczenie antybiotykiem zaleca się w pierwszych 3 tygodniach choroby, z wyjątkiem niemowląt oraz kobiet w ciąży – w tych grupach zasadne jest rozpoczęcie leczenia w pierwszych 6 tygodniach.

Po upływie 3 tygodni od wystąpienia objawów (6 tygodni w wybranych grupach) leczenie antybiotykiem jest nieuzasadnione.

Podstawowymi antybiotykami stosowanymi w leczeniu są antybiotyki z grupy makrolidów [16]:

  • Klarytromycyna – dzieci w dawce 15 mg/kg/dobę w 2 dawkach podzielonych przez 7 dni; osoby dorosłe 500 mg 2 × dz. przez 7 dni.
  • Azytromycyna (najbezpieczniejsza dla noworodków) stosowana u dzieci w dawce 10 mg/kg/dobę przez 5 dni; u osób dorosłych w 1. dniu 500 mg 1 × dz., od 2. do 5. dnia 250 mg 1 × dz.
  • Erytromycyna – obecnie niezalecana ze względu na działania niepożądane, w przypadku braku dostępności innych makrolidów stosuje się w dawce 40–50 mg/kg mc./24 h w 4 dawkach podzielonych, przez 14 dni.
  • Trimetoprim/sulfametoksazol – w przypadku przeciwwskazań do stosowania antybiotyków makrolidowych; jest przeciwwskazany w wieku poniżej 2 miesięcy; u niemowląt > 2. m.ż. w dawce trimetoprim 8 mg/kg mc./24 h, sulfametoksazol 40 mg/kg mc./24 h, w 2 dawkach przez 14 dni, osoby dorosłe – 960 mg 2 × dz. przez 14 dni.

Leczenie objawowe

Nawodnienie, karmienie małymi porcjami, odsysanie wydzieliny, tlenoterapia, przy ciężkim przebiegu można rozważyć glikokortykosteroidy [16].

Profilaktyka

Chemioprofilaktyka poekspozycyjna

Zalecana jest u wszystkich osób z kontaktu domowego z chorym oraz innych bliskich kontaktów (spotkanie w odległości < 1 m, bezpośredni kontakt z wydzieliną z dróg oddechowych, przebywanie w bezpośredniej bliskości osoby zakażonej przez ≥ 1 godzinę). Profilaktykę rozpoczyna się do 21 dni od kontaktu. Po tym czasie do rozważenia u osób mających kontakt z grupami ryzyka.

Szczególnie ważna w grupach zwiększonego ryzyka:

  • niemowlęta (w 1. r.ż.),
  • kobiety ciężarne,
  • osoby z niedoborami odpornościowymi, z chorobami przewlekłymi (POCHP, mukowiscydoza, wady serca, MPD).

W chemioprofilaktyce poekspozycyjnej stosuje się antybiotyki stosowane w terapii, w takich samych dawkach i przez taki sam czas jak w leczeniu.

Szczepienia ochronne

Szczepienia ochronne stanowią najskuteczniejszą metodę zapobiegania zachorowaniom. Niestety wytworzona ochrona nie jest trwała (podobnie jak po przechorowaniu), co wymaga podawania wielokrotnych dawek przypominających....

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy