Kampylobakterioza jako najczęstsza przyczyna biegunki o etiologii bakteryjnej u dzieci – opis dwóch przypadków

Jedną z najczęstszych przyczyn zgłaszania się pacjentów pediatrycznych do lekarza jest ostry nieżyt żołądkowo-jelitowy. Głównym czynnikiem etiologicznym pozostaje rotawirus, natomiast w przypadku biegunek bakteryjnych wiodącym czynnikiem jest Campylobacter spp. Sytuacja zmieniała się na przestrzeni ostatnich dwudziestu lat – do 2004 r. w Polsce dominowała salmonelloza [1, 2, 3].

Rodzaj Campylobacter należy do typu Proteobacteria, klasy Proteobacteria oraz rodziny Campylobacteraceae. Nazwa wywodzi się od spiralnego kształtu drobnoustrojów (campylos w języku greckim – spirala). Mikroorganizmy te są Gram-ujemnymi, termofilnymi, zdolnymi do ruchu, nieprzetrwalnikującymi pałeczkami szerokości 0,2–0,9 μm i długości 0,5–5 μm. Do wzrostu wymagają atmosfery o zwiększonej zawartości dwutlenku węgla. Temperatura optymalna dla ich wzrostu to 42°C. W niesprzyjających warunkach przekształcają się z formy cylindrycznej w niedającą wzrostu na podłożach hodowlanych formę ziarniaka (VBNC). Ponieważ dawka infekcyjna jest niska, do zakażeń ludzi dochodzi stosunkowo łatwo i często [2, 4].

Patogeneza chorób wywołanych przez te bakterie nie jest jeszcze dobrze poznana. Istotna jest ruchliwość tych mikroorganizmów, zdolność do adhezji i wnikania do komórek nabłonkowych jelita oraz wydzielanie toksyn [2].

Campylobacter spp. są szeroko rozpowszechnione w przyrodzie, a ich podstawowym rezerwuarem jest przewód pokarmowy ptaków i ssaków, zarówno dziko żyjących, jak i hodowlanych. Źródłem zakażenia człowieka jest żywność pochodzenia zwierzęcego (zwłaszcza mięso drobiowe i mleko), woda lub bezpośredni kontakt ze zwierzętami, głównie domowymi, będącymi nosicielami tych bakterii. Do czynników ryzyka kampylobakteriozy u ludzi zakwalifikowano także zagraniczne podróże [2].

U ludzi najczęściej występującym szczepem jest Campylobacter jejuni, a w dalszej kolejności Campylobacter coli oraz Campylobacter fetus.

13 grudnia 2022 r. został opublikowany raport Europejskiego Centrum Zapobiegania i Kontroli Chorób (ECDC) oraz Europejskiego Urzędu ds. Bezpieczeństwa Żywności (EFSA), w którym przedstawiono wyniki działań obejmujących monitorowanie występowania chorób odzwierzęcych w 2021 r. [1].

Pierwszą najczęściej zgłaszaną chorobą odzwierzęcą u ludzi była kampylobakterioza. Drugą chorobą pod względem liczby zachorowań była salmonelloza, trzecią – jersinioza, a następnie zakażenia wywołane przez bakterie Escherichia coli wytwarzające toksynę Shiga (STEC) oraz listerioza. 

W 2021 r. kampylobakteriozę stwierdzono w UE u ponad 127 840 osób. Najczęstszym jej źródłem było mięso z kurcząt i indyków.

Częstość zakażeń wywołanych kampylobakteriozą wzrosła w porównaniu z 2020 r., ale zmniejszyła się w porównaniu z latami poprzednimi. Prawdopodobnie miała na to wpływ pandemia COVID-19, która rozpoczęła się w Polsce w marcu 2020 r. oraz środki kontroli sanitarnej przyjęte w państwach członkowskich.

Według rejestrów ECDC w 2021 r. w Polsce stwierdzono 616 przypadków zachorowań (zapadalność 1,6 na 100 tys. mieszkańców), w 2020 r. stwierdzono 414 przypadków (zapadalność 1,1 na 100 tys. mieszkańców), a w 2019 r. – 715 przypadków (zapadalność 1,9 na 100 tys. mieszkańców). Wyniki te należą do jednych z najniższych w Europie, co może wynikać z braku powszechnej rutynowej diagnostyki, a także niezgłaszania się do lekarza pacjentów z łagodnym przebiegiem kampylobakteriozy [1, 2]. Potwierdzeniem tej tezy może być także stosunkowo wysoki współczynnik hospitalizacji z powodu tego zakażenia w naszym kraju – 80%, który jest jednym z najwyższych w Europie.

Ostre infekcje przewodu pokarmowego wywołane przez Campylobacter spp. przenoszone są drogą pokarmową i zazwyczaj manifestują się biegunką, wymiotami, bólami brzucha, gorączką oraz obecnością śluzu lub krwi w kale.

W diagnostyce zakażeń Campylobacter spp. stosuje się metodę izolacji i hodowli tych bakterii, testy immunoenzymatyczne (ELISA) oraz immunochromatograficzne (wykorzystywane w diagnostyce pacjentów w naszym ośrodku), które wykrywają antygen bakteryjny – główną zaletą tych badań jest możliwość uzyskania wyniku już po paru godzinach. Istnieje również technika RT-PCR dla oceny przynależności gatunkowej wyhodowanej bakterii oraz badania serologiczne określające stężenie przeciwciał dla antygenów Campylobacter spp., stosowane głównie w diagnostyce powikłań kampylobakteriozy [5].

Powikłania infekcji Campylobacter mogą dotyczyć większości narządów. Do najczęściej wymienianych należy zespół Guillaina-Barrego – ostra zapalna neuropatia demielinizacyjna, bakteriemia i sepsa, reaktywne zapalenie stawów, nieswoiste choroby zapalne jelit, zapalenie wątroby, trzustki i pęcherzyka żółciowego, kłębuszkowe zapalenie nerek, zespół hemolityczno-mocznicowy, zapalenie mięśnia sercowego [5, 6].

Większość przypadków zakażenia Campylobacter przebiega łagodnie i ma charakter samoograniczający się, ale niektóre mogą prowadzić do odwodnienia i wymagać hospitalizacji. Wówczas w leczeniu stosuje się antybiotyki, w pierwszej kolejności makrolidy: azytromycynę (w dawce 10 mg/kg mc./24 h przez 3 dni lub w jednorazowej dawce 30 mg/kg mc) lub erytromycynę (40 mg/kg mc/24 h w 4 dawkach podzielonych przez 5 dni). Alternatywnie można zastosować tetracykliny: doksycyklinę lub fluorochinolon – cyprofloksacynę [5, 8].

Materiały i metody

Analiza objęła 19 dzieci z obecnością w kale antygenu bakterii Campylobacter hospitalizowanych w Oddziale Gastroenterologii i Pediatrii w GCZD w Katowicach w ciągu 15 miesięcy – od stycznia 2022 r. do marca 2023 r. Najmłodszy hospitalizowany miał 2 miesiące, najstarszy – 16,5 lat, przy średniej wieku ok. 7,5 lat. Większość grupy stanowili chłopcy – 11 pacjentów (57,9%).

Wśród dzieci z kampylobakteriozą największą grupę stanowiły dzieci > 3. r.ż. – 13 dzieci (68,4%), następnie dzieci między 1. a 3. r.ż. – 4 dzieci (21,1%), a najmniej poniżej 1. r.ż. – 2 dzieci (10,5%). Wśród dzieci starszych (> 3. r.ż.) najczęściej występowało również rozpoznanie wrzodziejącego zapalenia jelita – 5 dzieci (26,3%) lub choroby Crohna – 1 dziecko (5,2%). U 1 dziecka (5,2%) wywiad poprzedzony był podróżą zagraniczną do Turcji.

Test na obecność w kale antygenu bakterii Campylobacter wykonywano metodą immunochromatorgraficzną przy współpracy z laboratorium Diagnostyka w Katowicach.

Infekcja Campylobacter została rozpoznana u 19 dzieci (11 chłopców i 8 dziewczynek), co stanowiło 3% wśród 630 dzieci, które były zgłoszone jako choroba zakaźna w postaci biegunki lub wymiotów od stycznia 2022 r. do marca 2023 r. i hospitalizowane w Oddziale Gastroenterologii i Pediatrii. 

U 5 dzieci (26,3%) współistniało zakażenie z inną infekcją żołądkowo-jelitową, w tym u 2 (10,4%) rotawirusową, u 1 (5,2%) adenowirusową, a u 2 (10,4%) dzieci współistniało zakażenie obydwoma wirusami. Dodatkowo u 1 pacjenta (5,2%) z infekcją Campylobacter współistniało zakażenie rotawirusem oraz Salmonellą. 

Hospitalizacja pacjentów trwała od 3 do 20 dni, średnio 8 dni. 

Najczęstszym objawem występującym w grupie pacjentów była biegunka, zarejestrowano ją u 14 pacjentów (73,68%), następnym często występującym objawem była krew w stolcu – 10 dzieci (52,63%), kolejno gorączka – 9 dzieci (47,4%), bóle brzucha – 8 dzieci (42,1%) i wymioty – 6 dzieci (31,6%). Obecność krwi w stolcu najczęściej występowała w starszej grupie wiekowej powyżej 3. r.ż. – 7 dzieci (53,8%).

U 12 pacjentów (63,2%) obserwowano wzrost stężenia CRP. Najwyższe CRP zanotowane u pacjenta wynosiło 125,7 mg/dl (norma do 10 mg/dl). Dodatkowo u 6 pacjentów występowała anemia (31,6%) oraz leukocytoza – 3 dzieci (15,8%). 

W wykonanym badaniu USG jamy brzusznej przy współpracy Oddziału Radiologii GCZD u 10 pacjentów (52,6%) stwierdzono zmiany w obrazie wątroby opisywane jako wzmożone podścielisko zrębu, podwyższona echogeniczność lub zwiększenie wymiaru wątroby. Opisywane międzypętlowe węzły chłonne nie przekraczały wymiaru 1 cm. 

U 16 dzieci (84,4%) spośród grupy badanej zastosowano antybiotykoterapię empiryczną. Najczęściej zastosowanymi antybiotykami były: azytromycyna – 5 dzieci (26,3%) oraz trimetoprim/sulfametoksazol – 5 dzieci (26,5%), u 3 dzieci stosowano tylko leczenie objawowe (15,8%). 

Wnioski

Ze względu na to, że zakażenie Campylobacter spp. jest stosunkowo powszechne, choć nadal rzadko rozpoznawane, należy je brać pod uwagę, poszukując etiologii ostrego nieżytu żołądkowo-jelitowego u dzieci. 

Opis przypadków

Przypadek 1

15-letni pacjent został przekazany do Oddziału Gastroenterologii i Pediatrii ze szpitala rejonowego w celu diagnostyki krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego. W wywiadzie 2 dni przed przyjęciem pojawił się silny ból brzucha i biegunka z dużą ilością świeżej krwi, brak apetytu, omdlenie. U chłopca przed miesiącem stwierdzono obniżone stężenie witaminy D3 i żelaza, otrzymywał witaminę D3 w dawce uderzeniowej (30 tys. j. co drugi dzień) oraz żelazo (odstawione 4 dni przed wystąpieniem objawów ze względu na nasilenie zaparcia). W wywiadzie u chłopca występowały nawracające omdlenia (ok. 10 razy), prawdopodobnie wazowagalne, pod kontrolą kardiologa. Pacjent zgłosił się na SOR szpitala rejonowego w stanie średnio-ciężkim, apatyczny, odwodniony. Na Oddziale Pediatrii wykonano szereg badań – badania kału na antygen rotawirusa i adenowirusa oraz w kierunku zakażenia Clostridium difficile okazały się ujemne, w EKG RZM 80/min, niepełny blok pęczka Hisa, USG jamy brzusznej prawidłowe, bez zmian w RTG przeglądowym brzucha. W konsultacji chirurgicznej – brak świeżej krwi w badaniu per rectum, obecne skrzepy krwi. Do leczenia włączono metronidazol. Po dwóch dniach przekazany do tutejszego Oddziału Gastroenterologii i Pediatrii celem kontynuacji diagnostyki i leczenia.

Przy przyjęciu pacjent w stanie ogólnym dość dobrym. Budowa ciała asteniczna, skóra blada, bez patologicznych wykwitów. Powrót włośniczkowy < 2 s. Śluzówki suche, język z białym nalotem, migdałki niepowiększone, bez nalotów. Węzły chłonne obwodowe niewyczuwalne. Wydolny krążeniowo-oddechowo. ASM o częstości 75/min, tony serca głośne, czyste, bez szmerów. Osłuchowo nad plecami szmer pęcherzykowy symetryczny, bez dodatkowych zjawisk osłuchowych. Brzuch wysklepiony poniżej klatki piersiowej. Perystaltyka zachowana. Brzuch miękki, bez patologicznych oporów. Niewielka bolesność uciskowa w obrębie prawego podbrzusza, bez obrony mięśniowej, objawy otrzewnowe ujemne, objaw Chełmońskiego i Goldflama ujemne. Bez obrzęków obwodowych.

W badaniach laboratoryjnych leukopenia, anemia (Hb. 8,7 g/dl), obniżone stężenie żelaza i ferrytyny w surowicy krwi, niewielkie zaburzenia układu krzepnięcia. Parametry stanu zapalnego były ujemne, prawidłowe parametry stanu wątroby i nerek, badanie ogólne moczu w normie. Kalprotektyna w kale ujemna (patrz wyjaśnienie niżej). Uzyskano dodatni wynik antygenu Campylobacter w kale, w posiewie stolca wyhodowano patogenną E. coli ESBL „+”.

W USG jamy brzusznej wolny płyn w prawym dole biodrowym do 1,1 cm, zaznaczony wyrostek robaczkowy średnicy do 0,6 cm (w jego okolicy pacjent zgłaszał bolesność palpacyjną), jelito grube o pogrubionej ścianie, w tej okolicy węzły chłonne o wymiarze w osi krótkiej do 0,8 cm. W kolejnym badaniu zmiany o mniejszym nasileniu.

Oczekując na wynik antygenu Campylobacter w kale w leczeniu kontynuowano leczenie metronidazolem, który wprowadzono w szpitalu rejonowym z powodu podejrzenia wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, etamsylatem oraz kwasem traneksamowym, stosowano dietę lekkostrawną, nawodnienie pozajelitowe. Podczas hospitalizacji chłopiec oddawał prawidłowo uformowane stolce z niewielką ilością świeżej krwi co ok. 2 dni, okresowo zgłaszał niewielką bolesność w prawym śród- i podbrzuszu przy głębokiej palpacji. Nie gorączkował, bez nudności, wymiotów. Uzyskano stopniowe ustępowanie dolegliwości, poprawę wyników w zakresie układu czerwonokrwinkowego oraz białokrwinkowego. Chłopca wypisano do domu w stanie ogólnym dobrym z dalszymi zaleceniami.

Po 5 dniach pacjent ponownie zgłosił się na SOR tutejszego szpitala z powodu odwodnienia w przebiegu wymiotów i biegunki. W wywiadzie od dnia poprzedzającego przyjęcie 4 luźnie stolce z krwią, ponadto 1 x wymioty treścią pokarmową po posiłku. Dolegliwości bólowe w śródbrzuszu. Pacjent osłabiony, zawroty głowy podczas pionizacji. Bez gorączki. 

Przy przyjęciu do Oddziału Gastroenterologii i Pediatrii dziecko przytomne, wydolne krążeniowo i oddechowo, osłabiony, z cechami odwodnienia. W wykonanych badaniach laboratoryjnych w morfologii cechy anemizacji (Hb. 6,7 g/dl), ujemne wykładniki stanu zapalnego. kalprotektyna ujemna, antygen Helicobacter w kale ujemny, Campylobacter ujemny. Wykluczono infekcję COVID-19 oraz grypę. W USG jamy brzusznej pętle jelita cienkiego w prawym podbrzuszu o pogrubiałej ścianie do 0,45 cm, kodowanie kolorem ścian pętli jelit w prawym podbrzuszu wzmożone, pozostałe pętle jelitowe w dostępnym zakresie o żywej perystaltyce, pętle jelita grubego w większości przesłonięte przez gazy. Wykonano gastroskopię, w której uwidoczniono zapalenie przełyku. W kolonoskopii w jelicie grubym liczne skrzepy krwi, bez zmian śluzówkowych w uwidocznionym zakresie. Przeprowadzono enterografię MR – obraz jelit w granicach normy. W czasie hospitalizacji dziecko wymagało intensywnego nawadniania, leczenia hemostatycznego, inhibitorów pompy protonowej, przetoczenia 4j UN KKCZ BRH(+). Chłopiec konsultowany chirurgicznie – ze względu na podejrzenie krwawienia z uchyłka Meckela wskazane wykonanie laparoskopii zwiadowczej z ewentualną resekcją uchyłka Meckela. Pacjenta przekazano do Oddziału Chirurgii.

W Oddziale Chirurgii i Urologii GCZD zakwalifikowany do leczenia operacyjnego w dniu przyjęcia. Wykonano laparoskopię. Śródoperacyjnie stwierdzono uchyłek Meckela, który resekowano w minilaparotomii. Przebieg śród- i pooperacyjny niepowikłany. Dolegliwości pacjenta nie powtórzyły się. W IV dobie po zabiegu chłopca w stanie ogólnym i miejscowym dobrym wypisano do domu. 

Wniosek

Na podstawie zaprezentowanego przypadku można przypuszczać, że zakażenie bakterią Campylobacter mogło być czynnikiem wyzwalającym ujawnienie się objawów obecności uchyłka Meckela.

Interesujący jest fakt braku wzrostu stężenia kalprotektyny w kale przy objawach występujących u prezentowanego pacjenta. Warto zaznaczyć, że nie wszystkie bakteryjne zakażenia jelitowe muszą przebiegać z podwyższonym stężeniem kalprotektyny. Jako przykład mogę przytoczyć pracę przeprowadzoną w Danii, w której wykazano, że stężenie kalprotektyny może zależeć od gatunku bakterii wywołującej stan zapalny jelit. W pracy porównano zakażonych C. jejuni/coli i C. concisus. Autorzy stwierdzili wysokie stężenie kalprotektyny w kale (mediana 631: IQR 221–1274) wśród 140 pacjentów z zakażeniem C. jejuni/coli, podczas gdy jej stężenie wśród 99 pacjentów zakażonych C. concisus było znacznie niższe (mediana 53: IQR 20‑169), 41 pacjentów miało prawidłowe stężenie kalprotektyny. Dane te korelowały z obrazem klinicznym – u zakażonych C.jejuni/coli z wysokim stężeniem kalprotektyny przebieg biegunki był cięższy, z towarzyszącą gorączką, dreszczami, krwią i śluzem w kale. U zakażonych C. concisus obserwowano dłużej trwającą, ale łagodniejszą biegunkę [9]. U naszego pacjenta nie oceniano przynależności gatunkowej bakterii, wykonano test antygenowy, który nie różnicuje gatunku Campylobacter.

Przypadek 2

5-letni chłopiec został przyjęty do Oddziału Gastroenterologii i Pediatrii z powodu nasilonych bólów brzucha i odwodnienia w przebiegu nieżytu jelitowego. W wywiadzie od dwóch dni poprzedzających przyjęcie nasilone dolegliwości bólowe brzucha głównie zlokalizowane w śródbrzuszu, nasilona biegunka oraz gorączka do 38°C. Przy przyjęciu chłopiec w stanie dość dobrym, w badaniu fizykalnym skóra czysta, podsychające śluzówki jamy ustnej, węzły chłonne niepowiększone, gardło różowe, osłuchowo szmer pęcherzykowy symetryczny, czynność serca miarowa, tony serca czyste, brzuch miękki, tkliwy w okolicy pępka. W wykonanych badaniach laboratoryjnych uwagę zwracały podwyższone wskaźniki stanu zapalnego: podwyższone CRP – 120 mg/dl (norma do 10 mg/dl). W czasie hospitalizacji uzyskano dodatni wynik badania kału na obecność rotawirusa, Salmonelli oraz Campylobacter. Wdrożono leczenie kotrimoksazolem z trimetoprimem w osłonie probiotykowej, doraźne leczenie przeciwbólowe i nawodnienie pozajelitowe. Zastosowane leczenie pozwoliło uzyskać normalizację stanu klinicznego i poprawę w zakresie parametrów laboratoryjnych. Chłopca w stanie ogólnym dobrym wypisano do domu.

Wniosek

Opisany przypadek wskazuje, że zakażenie Campylobacter może współistnieć z zakażeniami innymi patogenami, zarówno bakteryjnymi, jak i wirusowymi, powodującymi ostre zakażenia układu pokarmowego u dzieci.

Wkład autorów w powstanie pracy: J.M., M.M.: odpowiedzialne za gromadzenie danych pacjentów, analizę danych, redakcję manuskryptu; U.G.-Ch.: odpowiedzialna za nadzór merytoryczny, redakcję manuskryptu.

Piśmiennictwo

1. The European Union One Health 2021 Zoonoses Report. EFSA Journal 2022, 20(12), 7666.
2. Szczepańska B., Andrzejewska M., Śpica D. i wsp., Campylobacter spp. – niedoceniany w Polsce czynnik etiologiczny zakażeń przewodu pokarmowego, Probl Hig Epidemiol. 2014, 95(3), 574–579.
3. Angiel K., Stopyra L., Zakażenie pałeczkami Camylobacter spp. w praktyce klinicznej, 2021, 50 (2/69 – 75).
4. Walencka M., Matusiak A., Chmiela M., Rola zakażenia Campylobacter jejuni w rozwoju zespołu Guillaina–Barrego, Post Mikrobiol. 2018, 57(3), 260–269.
5. Szosland-Fałtyn A., Bartodziejska B., Laskarys J., Chmiela M., Zakażenia Campylobacter – poważny problem higieniczno-epidemiologiczny dwudziestego pierwszego wieku, Post Hig Med. Dośw. 2018 (online), 72, 678–685.
6. Bruś-Chojnicka A., Pauli. A., Początek B. i wsp., Kampylobakterioza – epidemiologia, diagnostyka oraz leczenie w świetle najnowszych doniesień, Nowiny Lekarskie 2011, 80, 6, 473–476.
7. Grzybowska-Chlebowczyk U., Kalita B., Flak-Wancerz A. i wsp., Clinical course of Campylobacter infections in children, Pediatr Pol. 2013, 88(4), 329–334.
8. Szajewska H., Sawiec P., Postępowanie w ostrej biegunce u dzieci, Aktualne wytyczne European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition oraz European Society for Paediatric Infectious Diseases, Medycyna Praktyczna – Pediatria 2014, 4.
9. Nielsen H.L., Engberg J., Ejlertsen T. i wsp., Evaluation of fecal calprotectin in Campylobacter concisus and Campylobacter jejuni/coli gastroenteritis, Scand J Gastroenterol. 2013, 48(5), 633–635.