Jak ukoić niemowlęce dolegliwości trawienne – praktyczne wskazówki

Szczegółowe rozwinięcie podejścia UKOIĆ: 

• U - UPEWNIJ się, że dolegliwości pacjenta są związanie z zaburzeniami czynnościowymi. Odpowiednio zdiagnozuj je, korzystając z najnowszych kryteriów rzymskich IV.
• K - KIERUJ uwagę rodziców na sposób żywienia. Przypomnij rodzicom o roli żywienia w pierwszych latach życia. Rozpocznij działania od interwencji żywieniowej przed włączeniem leczenia farmakologicznego. W przypadku niemowląt żywionych mlekiem modyfikowanym zastosuj mleka specjalistyczne typu Comfort i AR. 
• O - OBSERWUJ wyniki interwencji żywieniowej i zachęcaj do jej kontynuowania.
  • Zachęcaj rodziców do kontynuowania odpowiedniego żywienia po ustąpieniu dolegliwości. 
  • W przypadku niemowląt żywionych mlekiem modyfikowanym warto przejść z żywienia mlekami specjalistycznymi na mleka wspierające korzystną mikrobiotę jelitową.
• I - INFORMUJ rodziców, że czynnościowe zaburzenia przewodu pokarmowego (CZPP) mają charakter przejściowy i uspokój ich.W przypadku postępowania w dolegliwościach trawiennych niemowlęcia dużą rolę odgrywa uspokojenie emocji rodziców i potwierdzenie przejściowości objawów. 
• Ć - ĆWICZ podejście UKOIĆ.

1. Czym są czynnościowe zaburzenia przewodu pokarmowego (CZPP)?
   Czynnościowe zaburzenia przewodu pokarmowego u niemowląt to grupa niezwykle często występujących dolegliwości, których obecności i nasilenia nie można wytłumaczyć przyczyną organiczną, czyli za pomocą badań pomocniczych, ani nieprawidłowościami strukturalnymi bądź biochemicznymi [1].
2. Skala problemu
   Skala występowania czynnościowych zaburzeń ze strony przewodu pokarmowego w okresie niemowlęcym jest znaczna, gdyż według badań zaburzenia te dotyczą blisko 55% niemowląt [2]. Najczęściej odnotowuje się:

• ulewania – 50%,
• zaparcie – 30%,
• kolki – 26%.

3. Przyczyny CZPP w niemowlęctwie
   Za główną przyczynę wymienionych wyżej zaburzeń powszechnie uznaje się niedojrzałość czynnościową układu pokarmowego, zwłaszcza w 1. r.ż. Podstawowymi czynnikami są:

• niewielkie rozmiary żołądka niepozwalające na jednorazowe przyjęcie dużych objętości pokarmu,
• zmniejszona – w stosunku do dorosłych, a także w stosunku do potrzeb – aktywność niektórych enzymów trawiennych (pepsyny, lipazy, laktazy, proteaz trzustkowych), a także niedostateczne zarówno wydzielanie, jak i wchłanianie zwrotne kwasów żółciowych,
• zmniejszone napięcie dolnego zwieracza przełyku, co skutkuje znaczną tendencją do ulewania,
• nieukształtowany jeszcze profil mikrobioty jelitowej.

U – UPEWNIJ się, że dolegliwości pacjenta są związanie z zaburzeniami czynnościowymi

Należy pamiętać, że rodzice, opisując objawy dziecka, zazwyczaj nie używają fachowej terminologii [3]. Nadmierną płaczliwość dziecka często jednoznacznie przypisują dolegliwościom trawiennym. A przecież nie każdy płacz jest objawem kolki czy też innego CZPP. Dlatego tak ważna dla efektywnego złagodzenia dolegliwości trawiennych jest odpowiednia diagnostyka. Pomocne w postępowaniu okażą się najnowsze kryteria rzymskie IV. 

Ulewania, zaparcie i kolki według kryteriów rzymskich IV (z roku 2016)
Ulewania
Po to, aby rozpoznać ulewanie, zdrowe niemowlę w wieku od 3. tyg.ż. do końca 12. m.ż. musi spełniać oba z wymienionych poniżej kryteriów:

• co najmniej dwie regurgitacje dziennie przez co najmniej 3 tygodnie,
• niewystępowanie odruchów wymiotnych, wymiotów treścią krwistą (fusowatych), aspiracji, bezdechu, upośledzenia wzrastania, trudności w karmieniu lub połykaniu, nieprawidłowej pozycji ciała.

Nie można rozpoznać fizjologicznych ulewań, gdy jest obecny co najmniej jeden z wymienionych poniżej objawów alarmowych:

• wymioty żółciowe,
• krwawienie z przewodu pokarmowego,
• bezdech, chroniczny kaszel, systematyczne zachłystywanie się,
• forsowne wymioty,
• pojawienie się wymiotów po 6. m.ż.,
• brak przyrostów masy ciała,
• biegunka,
• zaparcie,
• gorączka,
• znaczna senność,
• hepatosplenomegalia,
• tętniące ciemię,
• makro- lub mikrocefalia,
• drgawki,
• napięty lub wzdęty brzuch,
• udokumentowane lub podejrzewane zaburzenia genetyczne lub zespoły metaboliczne.

Zaparcie czynnościowe
U niemowlęcia i dziecka do 4. r.ż. muszą wystąpić dwie z poniższych cech [1]:

• nie więcej niż dwa wypróżnienia/tydzień,
• wywiad wskazujący na retencję stolca,
• bolesne defekacje lub oddawanie zbitych stolców,
• oddawanie stolców o znacznej średnicy,
• obecność zbitych mas w odbytnicy,
• co najmniej raz w tygodniu epizod popuszczania u dziecka kontrolującego stolec,
• oddawanie stolców zatykających muszlę klozetową.

Należy zawsze wykluczyć objawy alarmowe, które w przypadku zaparcia przedstawiają się następująco [9]:

• brak smółki w pierwszych 24 h życia u noworodka do-
• noszonego,
• powiększenie obwodu brzucha,
• wymioty żółciowe,
• brak przyrostów masy ciała,
• oddawanie krwawych stolców,
• opóźnienia neurorozwojowe,
• nieprawidłowości okołoodbytowe lub okołokrzyżowe.

Kolka niemowlęca
Kolkę rozpoznajemy u niemowlęcia, gdy spełnia ono wszystkie z poniższych kryteriów [1]: 

• ma nawracające i przedłużone okresy płaczu, niepokoju lub grymaszenia, które rozpoczynają się oraz kończą bez przyczyny i którym rodzice nie mogą zaradzić,
• prawidłowo się rozwija, nie ma gorączki ani innych chorób;
• wymienione objawy pojawiają się zaraz po urodzeniu i ustępują do 5. m.ż.

Objawy alarmowe nakazujące myśleć o innych przyczynach niepokoju niż zwykła kolka jelitowa to:

• wymioty,
• odginanie głowy do tyłu – objaw wskazujący na zespół Sandifera,
• krwawienie z przewodu pokarmowego,
• brak przyrostów masy ciała,
• intensywne wzdęcia i powiększenie obwodu brzucha,
• częste regurgitacje,
• objawy oddechowe,
• atopowe zapalenie skóry u dziecka lub atopia w wywiadzie rodzinnym,
• biegunka/zaparcie,
• znaczny niepokój rodziców,
• depresja u matki lub ojca,
• brak więzi między matką a dzieckiem,
• ryzyko uszkodzenia ciała dziecka przez rodziców [8].

K – KIERUJ uwagę rodziców na sposób żywienia

Postępowanie w przypadku najczęstszych CZPP u niemowląt
W przypadku niemowląt karmionych piersią:

• bez względu na wystąpienie czynnościowych zaburzeń – powinny być w ten sposób karmione nadal,
• ze względu na udokumentowaną efektywność oraz bezpieczeństwo dziecka na pierwszym miejscu powinny znaleźć się szeroko dostępne interwencje żywieniowe. 

Każda interwencja żywieniowa powinna mieć za podstawę dobrze i szczegółowo zebrany wywiad żywieniowy. Najlepiej, gdyby przed wizytą matka przygotowała kilkudniowy dzienniczek żywieniowy z uwzględnieniem tego, kiedy i jakie objawy wystąpiły.
Skuteczna interwencja żywieniowa pozwala na zmniejszenie liczby stosowanych środków farmakologicznych, których używanie na wczesnym etapie dzieciństwa, kiedy organizm jest jeszcze bardzo wrażliwy, może być obciążające. Za przykład może posłużyć nieuzasadnione powszechne stosowanie inhibitorów pompy protonowej z powodu domniemanej choroby refluksowej przełyku.

Interwencje żywieniowe w ulewaniach:

• nie jest zalecane przerywanie karmienia piersią [2], 
• można, jeśli to konieczne, skorygować zarówno częstość karmień, jak i objętość posiłków,
• zagęszczanie pokarmu matki, podobnie jak w przypadku niemowląt karmionych mlekiem modyfikowanym zmniejsza częstość oraz ciężkość ulewań [9].

W przypadku ulewań i towarzyszących objawów niepokoju [8]:

• u dziecka karmionego piersią – upewnij się, że matka ma dostateczne wsparcie doradcy laktacyjnego,
• u dziecka karmionego mlekiem modyfikowanym – zanalizuj historię sposobu karmienia a następnie zredukuj objętość posiłków, jeśli są zbyt obfite w stosunku do masy ciała, w dalszej kolejności zaproponuj próbę stosowania mniejszych i częstszych posiłków, jednak zapewniających prawidłową podaż całodobową, i jeśli to nie przyniesie efektu, zaproponuj próbę z karmieniem mieszankami z zagęstnikiem – mieszanki typu AR. 

U niespokojnych, ulewających niemowląt karmionych mlekiem modyfikowanym można dokonać próby zastosowania na okres dwóch tygodni hydrolizatu białek mleka o znacznym stopniu hydrolizy, gdyż niekiedy objawy w postaci ulewań i niepokoju mogą być objawem alergii na białka mleka krowiego [9].

Interwencje żywieniowe w zaparciu czynnościowym:

• kontynuuj karmienie piersią i dokonaj ponownej analizy za 2–4 tygodnie;
• u dzieci karmionych mlekiem modyfikowanym:
  • zweryfikuj sposób przygotowywania mleka, czy jest on zgodny z informacją zawartą na opakowaniu,
  • dobre efekty, potwierdzone badaniami, przynosi zastosowanie mleka modyfikowanego z częściowo hydrolizowanym białkiem, prebiotykami i beta-palmitynianem.

Interwencje żywieniowe w kolce jelitowej:

• u wybranych niemowląt karmionych naturalnie, wykazujących nasilony płacz i niepokój, można zastosować próbnie u matki przez 2–4 tygodnie dietę bezmleczną z ponownym włączeniem diety mlecznej po tym okresie;
• u dzieci karmionych mlekiem modyfikowanym może się okazać korzystne zastosowanie mleka modyfikowanego z częściowo hydrolizowanym białkiem, ubogiego w laktozę lub bezlaktozowego z dodatkiem pre- bądź probiotyków;
• badanie z podwójnie ślepą próbą wykazało istotny statystycznie spadek natężenia kolki w przypadku zastosowania mleka modyfikowanego wzbogaconego w beta-palmitynian oraz swoistych prebiotyków w postaci mieszaniny galakto- i fruktooligosacharydów (9:1) [4];
• u wybranej grupy niemowląt karmionych mlekiem modyfikowanym może okazać się korzystne zastosowanie diety bezmlecznej (hydrolizatu o znacznym stopniu hydrolizy białka);
• istnieją niezbyt pewne dowody na to, że probiotyk Lactobacillus reuteri DSM 17 938 w kroplach w wybranej 
• grupie dzieci karmionych naturalnie z kolką jelitową może wywierać korzystne efekty w zmniejszeniu jej nasilenia.

Interwencje żywieniowe u niemowląt stanowią skuteczną i bezpieczną drogę w zwalczaniu czynnościowych zaburzeń przewodu pokarmowego obserwowanych w tym wieku. 

O – OBSERWUJ wyniki interwencji żywieniowej i zachęcaj do jej kontynuowania

Zachęcaj rodziców do kontynuowania odpowiedniego żywienia po ustąpieniu dolegliwości. 
W przypadku niemowląt żywionych mlekiem modyfikowanym warto przejść z żywienia mlekami specjalistycznymi na mleka wspierające korzystną mikrobiotę jelitową.
W przypadku, kiedy dolegliwości trawienne są wyjątkowo uciążliwe i trudne do ukojenia, a zastosowana interwencja żywieniowa nie przynosi zakładanych rezultatów, istnieje możliwość wprowadzenia w kolejnym kroku postępowania farmakologicznego. Nie zaleca się przyspieszać zastosowania leków. Przy ich doborze musi zaś zostać uwzględnione ryzyko wystąpienia działań niepożądanych i siła dowodów naukowych, jakie dokumentują skuteczność poszczególnych metod farmakoterapii.
Metody pozażywieniowe w ulewaniach
Alginaty [5, 6 ,7] formują w żołądku żel i zagęszczają treść żołądkową, poza tym powlekają śluzówkę przełyku, chroniąc ją przed działaniem kwasu.
Inhibitory pompy protonowej (IPP) oraz blokery receptorów H2 nie są zalecane w ulewaniach, gdyż nie mają żadnego wpływu na częstość i objętość ulewań.
Metody pozażywieniowe w zaparciu czynnościowym
Stosowanie laktulozy może być brane pod uwagę jako skuteczna terapia zaparcia czynnościowego.
Makrogole (glikole polietylenowe, PEG) są preferowane w zwalczaniu zaparcia czynnościowego u niemowląt powyżej 6. m.ż. [9, 10]. W tabeli 1 zestawiono sposób dawkowania laktulozy i makrogoli.
Niemowlęta karmione naturalnie, oddające mniej niż jeden stolec na tydzień, powinny być skierowane do diagnostyki, chyba że są całkowicie bezobjawowe.
Gdy podejrzewamy, że przyczynę zaparć stanowi alergia na białka mleka krowiego, można spróbować na 2–4 tygodnie włączyć hydrolizat o znacznym stopniu hydrolizy, a następnie dokonać prowokacji.
Leczenie doodbytnicze nie powinno być postępowaniem rutynowym. Trzeba je stosować tylko w ramach postępowania doraźnego w celu „odetkania”.
Metody pozażywieniowe w kolkach
Leki obniżające kwasotę żołądkową nie są zalecane w terapii kolki. Zgodnie z zaleceniami ESPGHAN 2017 również nie należy stosować herbatek ziołowych na bazie kopru włoskiego. Pomocne może okazać się zmniejszenie stymulacji zewnętrznej oraz biały szum. Zawijanie w powijaki też może przynieść efekty.
Preparat oleju koprowego i dwuwęglanu sodu Gripe Water [11] – choć powszechnie stosowany – nie ma skuteczności udokumentowanej badaniami.
Jeśli chodzi o simetikon [11], badania doprowadziły do sprzecznych wniosków, dlatego nie ma jasności co do powszechnego zalecenia tego związku. Znaczne bezpieczeństwo stosowania leku pozwala jednak na podjęcie próby takiej terapii. 
Rodzice podający niemowlętom krople z laktazą [12, 13] zgłaszali w badaniu korzyści z zastosowania tych kropli w stosunku 1 do 4.

Tab. 1. Dawkowanie laktulozy i makrogoli

I – INFORMUJ rodziców, że czynnościowe zaburzenia przewodu pokarmowego (CZPP) mają charakter przejściowy i uspokój ich

Ulewania, wzdęcia, kolki jelitowe i zaparcie to najczęstsze przyczyny wizyt zatroskanych rodziców u pediatrów. Ważne jest, aby informować opiekunów dziecka, że wymienione dolegliwości trawienne nie stanowią poważnego problemu zdrowotnego i są normalnym, przejściowym zjawiskiem. Najczęściej ustępują około 6.–12. m.ż. 
Dolegliwości ze strony układu pokarmowego mogą jednak stać się – i niejednokrotnie stają się – znacznym obciążeniem życia rodzinnego. Niemowlęta wykazują wówczas duży niepokój i znaczną płaczliwość, co powoduje stres i zdenerwowanie u rodziców. Rodzice w tej trudnej sytuacji oczekują od lekarza wsparcia, a on powinien ich uspokoić, wyjaśnić, co dzieje się z niemowlęciem i podkreślić, że dolegliwości mają na szczęście charakter przejściowy. Wszystko to pozwala rodzicom łatwiej przetrwać ten trudny i niekiedy frustrujący okres. 
Postępowanie lekarza ma na celu przede wszystkim zdobycie zaufania rodziców, co samo w sobie redukuje ich stres. Ponadto dysponujemy różnego typu bardziej lub mniej sprawdzonymi sposobami obejmującymi interwencje behawioralne, techniki kojące, a także bardzo skutecznymi interwencjami żywieniowymi. Na zupełnym końcu powinno znaleźć się leczenie farmakologiczne. Zbyt późna reakcja i słabe wsparcie zwiększają nacisk rodziców na lekarza, zarówno jeśli chodzi o diagnostykę, jak i leczenie. Presja pociąga za sobą nadużywanie często zbędnych leków i wykonywanie licznych, także w większości niepotrzebnych, badań.
Zaburzenia czynnościowe w niemowlęctwie uchodziły za błahe, przejściowe i niepozostawiające żadnych następstw. Badania wykazują jednak, że zwiększają one ryzyko zaburzeń czynnościowych w późniejszych okresach życia. Dotyczy to zarówno kolek, zaparcia, jak i ulewań [2, 14, 15].

Podsumowanie

Skuteczne zwalczanie czynnościowych zburzeń przewodu pokarmowego w wieku niemowlęcym ma duże znaczenie, gdyż wbrew temu, co dotychczas sądziliśmy, brak interwencji może powodować odległe skutki zdrowotne w postaci jak niżej:

• kolka niemowlęca – może wiązać się z problemami ze strony układu pokarmowego, atopii, migreny, zaburzeń poznawczych i behawioralnych w wieku późniejszym,
• zaparcie – badania wskazują, że 15% niemowląt, które miały problemy z zaparciem po 6. m.ż., problem ten dotykał również po 3. r.ż.,
• ulewania – u niemowląt ulewających jeszcze w 90. d.ż. lub później, jeszcze w 2. r.ż., występuje dużo większe ryzyko refluksu jeszcze w 9. r.ż.

Piśmiennictwo

1. Benninga M.A., Faure C., Hyman P.E. i wsp. Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Neonate/Toddler. Gastroenterology 2016; 15.02 pii: S0016-5085(16)00182-7. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.016.
2. Vandenplas Y., Abkari A., Bellaiche M. i wsp. Prevalence and Health Outcomes of Functional Gastrointestinal Symptoms in Infants From Birth to 12 Months of Age. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2015; 61 (5): 531–537.
3. Glanville J, Ludwig T, Lifschitz C, et al. Costs associated with functional gastrointestinal disorders and related signs and symptoms in infants: a systematic review protocol. BMJ Open. 2016 Aug 24;6(8):e011475. doi: 10.1136/bmjopen-2016-011475.
4. Savino F., Palumeri E., Castagno E. i wsp. Reduction of crying episodes owing to infantile colic: A randomized controlled study on the efficacy of a new infant formula. Eur. J. Clin. Nutr. 2006; 60: 1304–1310. doi: 10.1038/sj.ejcn.1602457.
5. Del Buono R., Wenzl T.G., Ball G., Keady S., Thomson M. Effect of Gaviscon Infant on gastrooesophageal reflux in infants assessed by combined intraluminal impedance/pH. Arch. Dis. Child 2005; 90: 460–463. doi: 10.1136/adc.2002.024463.
6. Miller S. Comparison of the efficacy and safety of a new aluminium-free paediatric alginate preparation and placebo in infants with recurrent gastro-oesophageal reflux. Curr. Med. Res. Opin. 1999; 15 (3): 160–168. doi: 10.1185/03007999909114087.
7. Buts J.P., Barudi C., Otte J.B. Double-blind controlled study on the efficacy of sodium alginate (Gaviscon) in reducing gastroesophageal reflux assessed by 24 h continuous pH monitoring in infants and children. Eur. J. Pediatr. 1987; 146: 156–158.
8. Tabbers M.M., DiLorenzo C., Berger M.Y. i wsp. Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: evidence-based recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2014; 58 (2): 258–274. doi: 10.1097/MPG.0000000000000266.
9. Pijpers M.A., Tabbers M.M., Benninga M.A., Berger M.Y. Currently recommended treatments of childhood constipation are not evidence based: a systematic literature review on the effect of laxative treatment and dietary measures. Arch. Dis. Child. 2009; 94 (2): 117–131. doi: 10.1136/adc.2007.127233.
10. Kuizenga-Wessel S., Benninga M.A., Tabbers M.M. Reporting outcome measures of functional constipation in children from 0-4 years of age: a systematic review. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2015; 60 (4): 446–456. doi: 10.1097/MPG.0000000000000631.
11. Lucassen P. Colic in infants. Clin. Evid. 2010; 5.02. pii: 0309. 
12. Kanabar D., Randhawa M., Clayton P. Improvement of symptoms in infant colic following reduction of lactose load with lactase. J. Hum. Nutr. Diet. 2001; 14 (5): 359–363.
13. Kearney P.J., Malone, A.J., Hayes T., Cole M., Hyland M. A trial of lactase in the management of infant colic. J. Hum. Nutr. Diet. 1998; 11 (4): 281–285.
14. Partty A., Kalliomaki M., Salminen S. i wsp. Infant Distress and Development of Functional Gastrointestinal Disorders in ChildhoodIs There a Connection? JAMA Pediatr. 2013; 167 (10): 977–978. doi:10.1001/jamapediatrics.2013.99.
15. Indrio F., Di Mauro A., Riezzo G., Cavallo L., Francavilla R. Infantile colic, regurgitation, and constipation: an early traumatic insult in the development of functional gastrointestinal disorders in children? Eur. J. Pediatr. 2015; 174 (6): 841–842. doi: 10.1007/s00431-014-2467–3.
16. Fewtrell et al Complementary Feeding: A Position Paper by the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN) Committee on. JPGN 2017;64: 119–132 Nutrition.