Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadków

28 maja 2018

NR 17 (Październik 2017)

Niemowlę z niedoborem masy ciała

0 443

W okresie niemowlęcym najlepszą, a zarazem najprostszą metodą oceny dobrostanu dziecka jest obserwacja przyrostów masy ciała (i długości). Prawidłowe – świadczą o zdrowiu i zbilansowanej diecie, umożliwiają również harmonijny rozwój i nabywanie nowych umiejętności. Natomiast nieprawidłowe powinny wzmagać czujność pediatry, gdyż mogą być pierwszym objawem infekcji lub ciężkich stanów chorobowych.

Niedobór masy ciała – rzeczywisty lub tylko pozorny – to jedna z najczęstszych przyczyn zgłaszania się zaniepokojonych rodziców do gabinetu lekarskiego. Ten problem jest na tyle powszechny, że nie dotyczy wyłącznie gastrologów czy endokrynologów. W praktyce stykają się z nim niemalże wszyscy lekarze dziecięcy pracujący w placówkach podstawowej opieki zdrowotnej i specjalistycznych oddziałach szpitalnych.
Warto przypomnieć, że u dzieci do ukończenia pierwszego roku życia pomiary antropometryczne (masy ciała, długości, obwodu głowy oraz klatki piersiowej) powinny być dokonywane w regularnych, miesięcznych odstępach czasu. Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. poz. 2069) na lekarzach spoczywa obowiązek wpisania wartości pomiarów do dokumentacji medycznej oraz do książeczki zdrowia dziecka. Regularne nanoszenie wartości pomiarów na siatki centylowe umożliwia lekarzowi pierwszego kontaktu wychwycenie momentu, w którym dziecko przestało prawidłowo przybierać na masie ciała. Ponadto informacje wpisane w książeczce zdrowia dziecka będą nieodzowne w ustaleniu odpowiedniego toru diagnostycznego dla lekarza specjalisty.
Zaniedbanie wspomnianego obowiązku częstokroć utrudnia i opóźnia postawienie właściwej diagnozy, a przeoczenie nieprawidłowości w przyrostach masy ciała niemowlęcia może w konsekwencji zaburzyć jego rozwój i nieść negatywne skutki na całe dalsze życie.

Niedobór masy ciała

Rozważania dotyczące przyczyn i diagnostyki niedoborów masy ciała należy zacząć od odpowiedzi na kluczowe pytanie: kiedy w ogóle możemy mówić o niedoborze masy ciała u niemowlęcia? Odpowiedź, która pozornie wydaje się banalna, niejednokrotnie sprawia duży kłopot w praktyce. Szczególnie gdy mamy do czynienia z dzieckiem przedwcześnie urodzonym lub musimy się zmierzyć z oczekiwaniami opiekunów. Szczęśliwie archetyp idealnego niemowlęcia jako „pulchnego bobasa” powoli traci na popularności. Ma to związek z coraz większą świadomością rodziców oraz rosnącą liczbą dowodów naukowych na niekorzystny wpływ zwiększonej masy ciała niemowląt (karmionych mieszankami mlecznymi) na późniejsze ryzyko kardiowaskularne. W ten trend wpisuje się także dążenie do redukcji podaży białek w diecie niemowląt i zwrócenie szczególnej uwagi na dietę w pierwszym roku życia – kluczową z punktu widzenia programowania metabolicznego. Nadal jednak dylemat: co, kiedy oraz ile dziecko powinno zjadać, a ile ważyć, spędza sen z powiek rodziców i dziadków. Jest to również wdzięczny temat dyskusji w trakcie rodzinnych spotkań i na forach internetowych.
Z tego względu kluczowe wydaje się prawidłowe określenie parametrów antropometrycznych dziecka, a następnie porównanie ich do adekwatnej normy.

Pomiar

Niezmiernie ważna jest technika ważenia i mierzenia niemowląt. W pierwszej kolejności należy zadbać o powtarzalność warunków badania. Każdorazowe ważenie powinno odbywać się o tej samej porze dnia, na tej samej wadze ustawionej na płaskim i twardym podłożu. Współczesne elektroniczne czujniki są bardzo wrażliwe na brak wypoziomowania, natomiast pomiar np. na wadze postawionej na materacu skutkuje zaniżeniem odczytu. Niemowlę powinno być całkowicie rozebrane i w miarę możliwości spokojne. Powierzchnię styku ciała z wagą optymalnie jest przykryć jednorazowym podkładem lub kocykiem przyniesionym przez rodziców (a następnie wytarować). Pieluchę należy zdjąć lub wagę wytarować w odniesieniu do suchej pieluchy.
Wynik pomiaru powinien być odnotowany z dokładnością do 10 g. Metodą alternatywną, choć obarczoną dużym ryzykiem błędu i dlatego niezalecaną dla małych niemowląt, jest zważenie pacjenta na rękach opiekuna. Od uzyskanego wyniku należy odjąć masę opiekuna, uzyskując przybliżoną masę ciała dziecka.
Do przeprowadzenia wiarygodnego pomiaru długości ciała u niemowlęcia potrzebna jest obecność dwóch osób. Całkowicie rozebrane dziecko mierzymy w pozycji leżącej na plecach, wyprostowane. Jedna osoba trzyma główkę, a druga pięty, a posługujemy się: listwą pomiarową, ławeczką Epsteina lub liberometrem. Warto jednak mieć na uwadze, że ocena długości ciała małego niemowlęcia jest w dużym stopniu zależna od techniki pomiaru i osoby badającej. Dlatego zaleca się podchodzenie z rezerwą do, często zaskakująco zmiennych, wyników w pierwszych miesiącach życia.
Obwód głowy należy mierzyć z dokładnością do 1 mm. Taśmę antropometryczną należy przeprowadzić przez największe wypukłości guzów czołowych oraz wypukłość potyliczną. 
Obwód klatki piersiowej także podajemy z dokładnością do 1 mm. Pomiaru dokonujemy poprzez zmierzenie obwodu przebiegającego wokół punktów: połączenie trzonu mostka z wyrostkiem mieczykowatym oraz dolnych kątów łopatek.

Siatki centylowe i ich interpretacja

Siatki centylowe są graficznym układem odniesienia odzwierciedlającym rozkład populacyjny danej cechy (np. wzrostu, masy ciała, obwodu głowy lub klatki piersiowej) w zależności od wieku i płci. Na siatkach wykreślone są krzywe, które obrazują, jaki procent dzieci w całej populacji w danym wieku osiąga taką samą lub mniejszą wartość pomiaru. W praktyce oznacza to, że dziecko, którego wysokość ciała plasuje się na 75. centylu, jest równe lub wyższe od 75% dzieci w tym samym wieku i tej samej płci.
Krzywe wyznaczają kanały centylowe. Wedle ogólnie przyjętych norm uznaje się, że:

  • pasmo między 10. a 90. centylem to zakres szerokiej normy;
  • wartości < 10. i > 90. centyla to wartości wymagające bacznej obserwacji, częstszych pomiarów i ewentualnego rozszerzenia diagnostyki;
  • wartości < 3. i > 97. centyla znajdują się poza normą i wymagają przeprowadzenia diagnostyki.

Spadek naniesionych wartości o co najmniej dwa kanały centylowe w porównaniu do poprzednich pomiarów jest sygnałem alarmowym i powinien skłonić lekarza do dokładnego przeanalizowania sytuacji. 
Należy pamiętać, aby korzystać z siatek najbardziej aktualnych i odpowiednich dla danego dziecka. Obecnie dla polskich dzieci najbardziej aktualne są siatki będące wynikiem projektu OLAF, bezpłatnie dostępne pod adresem www.olaf.czd.pl. Są one przeznaczone dla dzieci powyżej 3. r.ż., dlatego dla niemowląt stosujemy siatki 
z 1999 roku [1].
Szczególną grupą niemowląt są dzieci urodzone przedwcześnie (tj. przed ukończeniem 37. tygodnia ciąży). Przy ocenie ich rozwoju somatycznego możemy posługiwać się tak zwanym korygowanym wiekiem kalendarzowym. Aby uzyskać korygowany wiek kalendarzowy, należy od wieku kalendarzowego dziecka odjąć tyle tygodni, ile w momencie urodzenia brakowało do pełnych 40 tygodni trwania ciąży. Wówczas możemy stosować normy i siatki centylowe przeznaczone dla dzieci urodzonych o czasie. Należy zaznaczyć, że posługiwanie się wiekiem korygowanym obarczone jest dużym błędem. Wydaje się, że najlepszą metodą oceny rozwoju dzieci przedwcześnie urodzonych jest regularne nanoszenie pomiarów na siatki wcześniacze, które udostępnia Polskie Towarzystwo Neonatologiczne [2]. Normy te należy stosować do ukończenia 3. r.ż. dziecka. Warto zwrócić uwagę, że siatki wcześniacze dzielą się w zależności od wieku płodowego – oddzielne normy stosuje się dla noworodków urodzonych przed 32. tygodniem ciąży oraz pomiędzy 32. a 37. tygodniem ciąży.
Kolejną specyficzną grupą niemowląt są dzieci z zahamowanym wewnątrzmacicznym wzrastaniem (IUGR – intrauterine growth restriction), tj. hipotrofią wewnątrzmaciczną. Są to noworodki, których masa ciała znajduje się poniżej 10. centyla w stosunku do wieku ciążowego. Dzieci z hipotrofią wewnątrzmaciczną mogą, ale nie muszą być wcześniakami. Jeśli dziecko urodziło się przedwcześnie, jego wzrastanie należy śledzić na siatkach dla wcześniaków, natomiast jeśli dziecko urodziło się w terminie porodu, tj. po zakończonym 37. tygodniu trwania ciąży – na siatkach dla dzieci urodzonych o czasie. Z uwagi na bardzo zróżnicowane tempo rozwoju u dzieci z IUGR, szczególny nacisk należy położyć na częstą i regularną kontrolę antropometryczną. Pozawala to na wczesne wychwycenie patologii i rozpoczęcie wielospecjalistycznej diagnostyki, przede wszystkim endokrynologicznej. W ocenie rozwoju dzieci z IUGR ważne jest, aby krzywa wzrastania miała charakter „nadganiający”. Normalizacja wzrostu powinna nastąpić przed ukończeniem 4. r.ż., jednak najczęściej ma to miejsce już w 1. r.ż. 

Wywiad

Zgodnie z ogólnie obowiązującymi regułami, diagnostykę niedoboru masy ciała rozpoczynamy od prawidłowego zebrania wywiadu. Warto zwrócić uwagę na:

  • choroby u matki, stosowane leki, spożywany alkohol lub inne używki;
  • przebieg ciąży;
  • długość trwania ciąży i drogę porodu;
  • ewentualne powikłania okołoporodowe;
  • urodzeniową masę ciała, jej poporodowy spadek oraz wartości kolejnych pomiarów;
  • czas oddania smółki;
  • przebieg i nasilenie żółtaczki;
  • dotychczasowy rozwój psychoruchowy dziecka;
  • dietę niemowlęcia, długość karmienia piersią;
  • dodatkowe niepokojące objawy: wymioty, zmiany rytmu wypróżnień, domieszkę krwi w stolcu, zmiany skórne;
  • wywiad rodzinny w kierunku chorób wrodzonych i przewlekłych.

Ocena diety

Pierwszoplanową przyczyną niedoborów masy ciała jest niedostateczna podaż pokarmu, dlatego ich diagnostykę bezwzględnie powinno się rozpocząć od oceny diety niemowlęcia. W rozmowie z opiekunami istotne jest zebranie informacji dotyczących sposobu karmienia dziecka. Przydatne może okazać się przygotowanie kilkudniowego dzienniczka, w którym zapisane będą pory karmienia, zjadane produkty i ich ilość. Wyliczoną na tej podstawie podaż kalorii odnosi się do podstawowego dobowego zapotrzebowania energetycznego (tabela 1).
W przypadku niemowląt karmionych sztucznie sytuacja jest stosunkowo prosta – objętość mieszanki mnoży się przez jej kaloryczność, która z reguły wynosi 66–68 kcal/100 ml (tabela 2). Dzieci karmione mlekiem modyfikowanym powinny mieć względnie stałe pory i objętości posiłków. Trzeba pamiętać, że w przypadku karmienia sztucznego istnieje możliwość przekarmienia niemowlęcia, co niesie za sobą wyższe ryzyko rozwinięcia otyłości w wieku późniejszym. Przy okazji oceny diety warto przypomnieć rodzicom zasady prawidłowego schematu żywienia niemowląt, według którego pokarmy uzupełniające powinny być wprowadzane najwcześniej po 4. m.ż. Zbyt późne wprowadzenie pokarmów uzupełniających może prowadzić do rozwoju zaburzeń karmienia.
Aby wyliczyć orientacyjną objętość posiłków dzieci do końca 12. m.ż., można posłużyć się poniższym wzorem:

objętość porcji ml = 100 + 10 × miesiąc życia

Pewną trudność w obiektywizacji przyjętych kalorii niesie ze sobą karmienie piersią. Skład pokarmu kobiecego jest bardzo zmienny i zależy między innymi od pory dnia (w nocy pokarm zawiera więcej tłuszczu) oraz fazy karmienia (początkowa faza zawiera głównie wodę oraz węglowodany, dopiero w miarę karmienia wzrasta zawartość lipidów). Zakłada się, że mleko dojrzałe zawiera około 70–75 kcal/100 ml. Warto zaznaczyć, że skład mleka różni się też w zależności od czasu trwania ciąży. 
Jeśli dziecko z niedoborem masy ciała karmione jest mlekiem matki na żądanie, należy przede wszystkim pogłębić wywiad dotyczący samego aktu karmienia. Podstawowym założeniem prawidłowej techniki karmienia jest przystawianie „dziecka do piersi, a nie piersi do dziecka”. Niemowlę powinno również obejmować ustami całą brodawkę sutkową wraz z otoczką, co zapobiega uszkodzeniom brodawki, bolesnym pęknięciom i krwawieniom. Dziecko powinno opróżniać jedną pierś w trakcie karmienia, umożliwia to przyjęciu obu faz mleka (faza początkowa to kilka pierwszych minut intensywnego ssania). Jedzenie z drugiej piersi po niepełnym opróżnieniu pierwszej powoduje podawanie dziecku tylko pierwszych, bogatocukrowych i realnie ubogokalorycznych porcji pokarmu kobiecego, co może skutkować nie tylko brakiem prawidłowego przyrostu masy ciała, ale również wzdęciem i biegunką. Prawidłowa technika karmienia piersią zakłada, że zdrowe niemowlę najada się w ciągu 20–30 minut. W sytuacjach gdy niemowlę przedwcześnie przerywa posiłek, pomocna może być próba odciągnięcia pozostałego mleka laktatorem i podanie go dziecku z butelki. Brak mleka wskazuje na niedobór pokarmu, natomiast chętne zjadanie z butelki sugeruje nieprawidłową technikę przystawania do piersi lub wzmożoną męczliwość dziecka. W przypadku wątpliwości warto skierować matkę do poradni laktacyjnej.
W celu oceny efektywności karmienia można zalecić matce, aby ważyła dziecko bezpośrednio przed przystawieniem i po przystawieniu dziecka do piersi. Różnica między pomiarami w przybliżeniu odzwierciedla ilość spożytego pokarmu. Inną metodą jest próba odciągnięcia mleka z piersi za pomocą laktatora i podanie pokarmu w butelce – w ten sposób można dokładnie określić objętość zjedzonej porcji mleka.

Tab. 1. Średnie dobowe zapotrzebowanie kaloryczne zdrowych niemowląt w zależności od wieku i płci

Wiek Dziewczynka Chłopiec
< 1. m.ż. 103 kcal/kg m.c. 109 kcal/kg m.c.
1.–2. m.ż. 107 kcal/kg m.c. 112 kcal/kg m.c.
2.–3. m.ż. 92 kcal/kg m.c. 95 kcal/kg m.c.
3.–6. m.ż. 78-79 kcal/kg m.c. 78-79 kcal/kg m.c.
6.–10. m.ż. 76-77 kcal/kg m.c. 76-77 kcal/kg m.c.
10.–12. m.ż. 77 kcal/kg m.c. 79 kcal/kg m.c.

Tab. 2. Przykładowa kaloryczność wybranych mieszanek mleka modyfikowanego dostępnych na polskim rynku

Kalkoryczność Mleko modyfikowane (nazwa handlowa)
65 kcal/100 ml Humana AR®, Humana HA 1®
66 kcal/100 ml Bebiko 1 Comfort®, Bebilon 1 z Pronatura®, Bebilon AR ProExpert®, HiPP Bio 1 Combiotik®, Humana 1® 
67 kcal/100 ml Bebilon pepti 1 DHA®, NAN Optipro 1®, Enfamil 1 Premium®, Neocate LCP®
68 kcal/100 ml Bebiko 2 Comfort®, Bebilon 2 Pronatura®, Bebilon HA 2 ProExpert®, Bebilon pepti 2 DHA®, Enfamil 0-lac®, Enfamil 2 Premium®, Humana 2®, Nutramigen 1 LGG®
69 kcal/100 ml Enfamil AR 1®
70 kcal/100 ml HiPP 2 Bio Combiotik®


Ważną informacją zarówno dla lekarzy, jak i rodziców dzieci jest fakt, iż przyrosty masy ciała niemowlęcia różnią się w zależności od wieku. W 1. m.ż. noworodek powinien przybierać około 15–30 g na dobę, w pierwszym półroczu życia masa ciała powinna wzrastać o około 600–1000 g na miesiąc. Zgodnie z obowiązującą wiedzą, należy pamiętać, że prawidłowo rozwijające się dziecko powinno podwoić masę urodzeniową w 5. m.ż., a potroić w 12. m.ż. Jakikolwiek spadek masy ciała w 1. r.ż. dziecka, poza okresem adaptacyjnym, powinien być traktowany jako sygnał alarmowy i przesłanka do pilnej diagnostyki.
W przypadkach gdy zostaje stwierdzona zbyt mała podaż kalorii można w żywieniu niemowląt wykorzystać preparat wysokoenergetyczny (np. Infatrini® dla niemowląt i dzieci do 18 m.ż. tolerujących białka mleka krowiego lub Infatrini Peptisorb® dla podobnej grupy wiekowej niemowląt i dzieci nie tolerujących białek mleka krowiego).

Zaburzenia karmienia

Zaburzenia karmienia zazwyczaj dotyczą dzieci poniżej 6. m.ż. Niemal jedna czwarta rodziców zgłasza się do lekarza z powodu problemó...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy