Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadku

6 września 2021

NR 40 (Sierpień 2021)

Infekcje grzybicze błony śluzowej jamy ustnej u małych dzieci

0 12

Candida to grzyb należący do podrodziny Cryptococoidiae. Ma słabą inwazyjność. Aby wywołał efekt patologiczny, muszą zaistnieć odpowiednie warunki. Główny to zaburzenie równowagi biocenotycznej ustroju. Jednak u noworodków i niemowląt (szczególnie do 3. m.ż.) przyjmuje się, iż jego obecność ma zawsze charakter patogenny.

Infekcja szczepem Candida albicans (rzadziej tropicalis czy crusei) to powierzchniowe zapalenie błony śluzowej jamy ustnej. U noworodków, niemowląt, małych dzieci przybiera w jamie ustnej formę pleśniawek (inaczej ostrej rzekomobłoniastej kandydozy) [1]. Bywa, że infekcja ta mylona jest z aftami. 

POLECAMY

Kilka słów o fizjologii jamy ustnej 

Kolonizacja przewodu pokarmowego (w tym i też jamy ustnej) przez drobnoustroje rozpoczyna się, według obecnie obowiązujących poglądów, już w życiu płodowym. Wówczas już (w jamie macicy) dziecko ma kontakt z mikrobiotą matki. Podczas porodu naturalnego także asymiluje mikrobiotę dróg rodnych oraz przewodu pokarmowego matki. Poród drogą cięcia cesarskiego uniemożliwia taką kolonizację. Tworzenie się więc komensalnej mikrobioty bakteryjnej u dzieci nieurodzonych drogą naturalną trwa dłużej, co sprawia, iż bardziej narażone są one na infekcje. Na kształtowanie się mikrobioty u noworodka ma również wpływ karmienie piersią. Zależy też od drobnoustrojów obecnych w jamie ustnej najbliższych i zasad utrzymania codziennej higieny. 
W ciągu pierwszego r.ż. mikrobiota malucha jest relatywnie nieliczna, słabo zróżnicowana, ulega ciągłym zmianom. Pod koniec drugiego r.ż. aktywują się jej podstawowe funkcje: pobieranie składników odżywczych, fermentacja (trawienie), stymulacja układu odpornościowego, ochrona przed patogenami [2]. Faktyczny natomiast ilościowy i jakościowy wzrost drobnoustrojów ma miejsce w okresie wyrzynania się zębów.
Środowisko jamy ustnej noworodków i niemowląt kreuje również brak jeszcze wówczas pełnej czynności gruczołów ślinowych [3]. W ślinie obecne są białka bogate w histydynę, tak zwane histatyny ślinowe, które są inhibitorami w stosunku do gatunku Candida [4].
Najistotniejszą przyczyną niekorzystnych zmian w mikrobiocie (dysbiozy) jest jednak antybiotykoterapia, szczególnie doustna zazwyczaj lekami o szerokim spektrum działania. Wywołuje gwałtowne zmiany mikrobiologii przewodu pokarmowego, utrzymujące się przez wiele miesięcy [5]. 

Pleśniawki – ostra rzekomo błoniasta kandydoza błony śluzowej jamy ustnej 

Popularnie zwane pleśniawkami, zmiany w jamie ustnej noworodków są konsekwencją infekcji drożdżakami. Do zakażenia może już dojść w trakcie samego porodu, jeśli drobnoustroje obecne są w kanale rodnym matki (nieleczone w trakcie ciąży valvulovaginitis) [6]. Źródłem infekcji mogą być także ujścia gruczołów mlecznych matki. Dużą rolę w zakażeniu odgrywają też zanieczyszczone smoczki, niemyte łyżeczki, zła higiena jamy ustnej. Zmiany mogą być też efektem niedyspozycji żołądkowej. Bardziej podatne na zakażenie są wcześniaki [7]. 
Obserwacje wskazują, iż w pierwszych dniach życia chorują tylko nieliczne noworodki, ale już w drugim tygodniu prawie połowa (później stopniowo znów coraz mniej). Niektórzy określają ją jako kandydozę ostrą niemowląt. Wówczas pojawiają się w jamie ustnej liczne, drobne wykwity barwy biało mlecznej, na zapalnie zmienionym podłożu błony śluzowej. Przypominają one pozostałości zsiadłego mleka. Wskutek wzrostu i poszerzania się zmian dochodzi do ich łączenia, a nawet zlewania się.
Ostra kandydoza rzekomobłoniasta, jak sama nazwa wskazuje, pojawia się nagle w postaci białych nalotów różnej wielkości (nierogowaciejących tarczek wielkości 2–3 mm), na śluzówce policzków, podniebienia twardego, miękkiego, na języku, wargach, dziąsłach. Wykwity są ściśle połączone z podłożem. Z chwilą ich usunięcia zostaje rumieniowe miejsce, zaczerwieniona błona śluzowa oraz otwarta, krwawiąca rana. Niekiedy, po zlaniu się wykwitów, zajmują one całą jamę ustną. Tworzą je złuszczony nabłonek, keratyna, włóknik, drobnoustroje, znaczne ilości strzępkowej postaci grzybów drożdżopodobnych, resztki pokarmowe [8].
Zmiany chorobowe są bolesne, obecne są objawy zapalenia warg, suchość, problem z połykaniem. Towarzyszyć im mogą mniejsze przyrosty masy ciała niemowląt lub całkowita niechęć do jedzenia i picia [7].
Opisane wyżej zmiany nie występują często. Oczywiście noworodek ze schorzeniem ogólnym lub otrzymujący antybiotyki, sterydy czy leki cytostatyczne jest bardziej podatny na pleśniawki. Ryzyko infekcji niesie ze sobą także niestaranna higiena/niestaranne wyjaławianie butelek i smoczków u dzieci niekarmionych naturalnie. Pleśniawki rzadko mają tendencję do nawrotów.
W diagnostyce różnicowej pleśniawek warto jednak u małych dzieci wziąć pod uwagę afty. Afty nawracające niezwykle rzadko pojawiają się u dzieci poniżej 10. r.ż. Ich etiologia jest niejasna i dyskusyjna. Pojawiają się na niezmienionej zapalnie błonie śluzowej. Powierzchowna nadżerka, pokryta włóknikowym nalotem, otoczona jest zapalnym rąbkiem. Są bolesne, pojawiają się na śluzówce warg, policzków, krawędziach języka, zachyłkach błony śluzowej. Nie występują na czerwieni warg i skórze ani na podniebieniu twardym lub dziąsłach. Nie dają objawów ogólnych, trwają kilka dni, do tygodnia. 
Afty u niemowląt mogą też pojawić się podczas ząbkowania. Są też objawem różnych chorób wirusowych i bakteryjnych, pojawiają się w przypadku refluksu żołądkowo-przełykowego, celiakii, choroby Leśniowskiego-Crohna. Ich przyczyną są również niedobory odporności, niedostateczna ilość witamin i mikroelementów w diecie. Rolę w ich pojawianiu się mają także predyspozycje rodzinne, czynniki genetyczne.
U niemowląt często spotkać można również tak zwane afty Bednara. To szarożółte ubytki błony śluzowej najczęściej obecne na tylnej części podniebienia twardego. Występują symetrycznie, przyśrodkowo. Zazwyczaj powstają z powodu urazu, np. przez działanie smoczka. Ustępują samoistnie, nie wymagają leczenia.

Leczenie pleśniawek

U dzieci ogólnie zdrowych choroba najczęściej ulega samowyleczeniu. U chorych ogólnie może być oporna na leczenie miejscowe, może postępować i przybierać charakter układowy. Jest to szczególnie niebezpieczne (czynnik rozwoju posocznicy) w przypadku noworodków urodzonych przedwcześnie, z małą masą urodzeniową, leczonych na oddziale intensywnej terapii. 
W leczeniu pleśniawek u dzieci bardzo dobrze sprawdzają się leki alkalizujące środowisko jamy ustnej (Sol. Aquosa Natrii bicarbonici 10%, Sol. Aquosa 2% Viridi nitentis, zakraplanie 0,5–1% roztworu kwasu bornego lub gencjany). U starszych dzieci sprawdza się miejscowo zakraplana zawiesina z nystatyny. Lek stosuje się 4–6 razy dziennie (do 0,5 ml). To antybiotyk polienowy, który nie wchłania się z przewodu pokarmowego i działa wyłącznie w miejscu zastosowania. Aby przeciwdziałać nawrotom, należy ją stosować dodatkowo po ustąpieniu objawów chorobowych przez 10 dni do 2 tygodni [1, 9].

Profilaktyka

W zapobieganiu pleśniawkom należy uwzględnić leczenie przeciwgrzybicze pochwy ciężarnych. Bardzo ważne jest dbanie o higienę w czasie przygotowywania posiłków dla dziecka oraz dokładne mycie rąk przed kontaktem z niemowlęciem. Kluczowe jest każdorazowe podawanie probiotyków w przypadku antybiotykoterapii u dziecka. 
Zabiegi profilaktyczne dotyczące zdrowia jamy ustnej należy rozpocząć już tuż po urodzeniu dziecka. Najcenniejsze dla rozwoju struktur jamy ustnej jest karmienie piersią. Należy dbać o właściwe ułożenie dziecka podczas jego trwania. Dodatkowe podawanie płynów powinno ograniczać się do czystej wody (szczególnie nocą). Dawniejszy stereotyp oblizywania/oczyszczania smoczków przez mamy, czyli transfer bakterii do jamy ustnej dziecka lub „uatrakcyjnianie’’ smoczków cukrem lub miodem dzisiaj wydaje się już zanikły, aczkolwiek warto przypomnieć rodzicom o jego...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy