Schemat nawadniania w leczeniu odwodnienia u niemowląt – zalecenia i postępowanie
Podstawą opracowania naszego schematu nawodnienia była praca N. Hirschhorna z roku 1980 [1]. Nie ma w niej gotowych recept, ale na podstawie przeglądu danych historycznych i w oparciu o fizjologiczną, kliniczną i epidemiologiczną analizę piśmiennictwa autor zaleca szybkie przywrócenie objętości płynu zewnątrzkomórkowego za pomocą roztworu wieloelektrolitowego zawierającego sód, dwuwęglany i potas dożylnie, a następnie szybkie wprowadzenie doustnego płynu nawadniającego (po wyrównaniu ciężkiego stanu chorego) oraz wczesne rozpoczęcie karmienia. Polecana metoda zakładała podaż sodu w wyższej dawce niż ówczesne podręczniki pediatrii. Te zalecenia sprzed prawie 40 lat są nadal aktualne i znalazły swoje odzwierciedlenie w dawnych polskich zaleceniach [2, 3] z opracowaniem zasad nawadniania [4, 5], które są aktualne do dzisiaj [6].
Podstawą leczenia ciężkiego odwodnienia w ostrej biegunce jest szybkie wyrównanie objętości przestrzeni zewnątrzkomórkowej, w której dominującym elektrolitem jest Na+. Z tego powodu w pierwszej fazie odwodnienia, niezależnie od jego typu (hipo-, hiper- i izonatermiczne) stosuje się płyny izotoniczne, przy czym określenie „izotoniczne” odnosi się do stężenia Na+ w składzie dożylnego płynu nawadniającego. Takim klasycznym płynem jest 0,9% NaCl, ale stężenie w nim sodu jest „niefizjologiczne”, gdyż wynosi 154 mmol/l. Lepszym wyborem są inne płyny „izotoniczne”, takie jak Optilyte® (Fresenius Kabi) zawierający Na+ w stężeniu 141 mmol/l lub Płyn Ringera z Mleczanami Fresenius, który zawiera następujące jony w mmol/l: Na+ 131,0; K+ 5,36; Ca++ 1,84; HC03- 28,3; Cl- 112,0.
Przywrócenie objętości przestrzeni zewnątrzkomórkowej poprzez jednoczesne leczenie hipowolemii, zaburzeń jonowych i gazometrycznych jest więc celem we wczesnej fazie leczenia. Trzeba też pamiętać, że współistniejąca kwasica metaboliczna, przy wyrównywaniu kwasicy będzie skutkowała powrotem jonów potasu „do komórki”, co w konsekwencji spowoduje hipokalemię (nawet przy „prawidłowych” wynikach stężenia K+ w surowice przed rozpoczęciem leczenia). Z tych powodów zalecamy wyrównanie kwasicy metabolicznej z wczesną podażą potasu – nawet przed oddaniem moczu. Stosujemy też jeden schemat postępowania, bez względu na typ odwodnienia z podażą płynów nawadniających (po opanowaniu ciężkiego stanu chorego) i pokarmów doustnie, jeśli stan chorego na to pozwala.
U chorych w wieku niemowlęcym nasze zalecenia opierają się o poniższy schemat.
Pierwsze 12 godziny:
Dostęp dożylny
- 1 ml/kg m.c. NaHCO3 (1:4 z agua pro inj.)
- Roztwór Ringera: 40–60 ml/kg m.c./4 godz.
- 5% glukoza 70 ml/kg m.c./8 godz.
+ 1,5 ml/kg m.c. 10% NaCl
+ 1–2 ml/kg m.c. 8.4% NaHCO3
+ 0,5 ml/kg m.c. 15% KCl (0.75 ml/kg m.c. w hipokalemii)
Doustne płyny nawadniające – w razie ich tolerancji.
W drugiej połowie pierwszej doby:
Najczęściej możliwe jest wyłącznie nawadnianie doustnymi płynami nawadniającymi, ale w przypadku trwających znacznych strat płynu ze stolcami lub z powodu wymiotów należy zaplanować dożylną podaż:
- 5% glukoza70 ml/kg m.c./12 godz.
+ 1,25 ml/kg m.c. 10% NaCl
+ 0,75–1,0 ml/kg m.c. 15% KCl
Schemat ten zakłada maksymalną podaż sodu 13 mmol/kg m.c. w ciągu pierwszych 24 godzin. W 1 ml 10% NaCl jest 1,7 mmol Na+; w 1 ml NaHCO3 zawarty jest 1 mmol Na+.
Wypełnienie łożyska naczyniowego i przestrzeni pozakomórkowej z przywróceniem filtracji kłębkowej stanowi o ochronie przed hiperkaliemią i hipernatremią.
Przypadek kliniczny
3-miesięczny chłopiec, dotychczas zdrowy, został przekazany do IP-CZD ze szpitala rejonowego z powodu ciężkiego odwodnienia w przebiegu ostrego nieżytu żołądkowo-jelitowego.
Od kilku dni przed przyjęciem do szpitala rejonowego rodzice obserwowali u dziecka liczne wodniste stolce, bez wymiotów. Chłopiec przyjęty był wówczas do szpitala z ubytkiem masy ciała 10% (masa ciała przy przyjęciu 4920 g, pierwotna masa ciała 5480 g), w stanie ogólnym ciężkim, słabo reagujący na bodźce, w badaniu przedmiotowym stwierdzono nieoznaczalny powrót włośniczkowy. W wynikach badaniach laboratoryjnych (tab.1) obserwowano hipernatremię, hiperkaliemię oraz kwasicę metaboliczną. W szpitalu rejonowym w nawadnianiu dożylnym stosowano roztwór 0.9% NaCl w objętości 50 ml/kg m.c. Z uwagi na utrzymujący się ciężki stan dziecka, zaburzenia jonowe i gazometryczne chłopiec został przekazany transportem lotniczym do IP-CZD.
Przy przyjęciu do IP-CZD chłopiec był w stanie ogólnym średnim, głośno płaczący, reagujący na bodźce. W badaniu przedmiotowym stwierdzono: masa ciała 5160 g, ciemię przednie w poziomie kości czaszki, nietętniące, skóra blada, marmurkowata, powrót włośniczkowy ok. 2 s. Śluzówki jamy ustnej były różowe, podsychające, gałki oczne zapadnięte. Czynność serca była miarowa o częstości 190/min, osłuchowo nad płucami stwierdzono szmer pęcherzykowy symetryczny prawidłowy. Wykonano badanie USG jamy brzusznej, w którym nie stwierdzono zaburzeń perfuzji nerek.
W oczekiwaniu na wyniki badań laboratoryjnych, z uwagi na obecne zaburzenia jonowe i gazometryczne podano 1ml/kg m.c. 8,4% roztworu NaHCO3 (1:4 z aqua pro in.) oraz roztwór płynu wieloelektrolitowego (Optilyte®) w objętości 20 ml/kg m.c.
W wynikach badań laboratoryjnych obserwowano hipernatremię, hiperkaliemię oraz kwasicę metaboliczną. Kontynuowano nawadnianie dożylne za pomocą roztworu 5% glukozy w objętości 100 ml/kg m.c. + 8.4% NaHCO3 (1 mmol Na/kg m.c.) + 15% KCl (1 mmol K/kg m.c.). W wynikach kontrolnych badań laboratoryjnych, wykonanych po 8 godzinach leczenia, nie obserwowano zaburzeń jonowo-gazometrycznych. Chłopiec pozostawał w stanie ogólnym dobrym, w badaniu przedmiotowym stwierdzono: masa ciała 5400 g, bez cech odwodnienia. Otrzymał 12,5 mmol/kg. m.c./24 godz. Na+ oraz 1,1 mmol/kg m.c./24 godz. K+.
| Parametr | Wyniki badań laboratoryjnych (chronologicznie) | |||
| szpital rejonowy | wypis ze szpitala rejonowego | przyjęcie do IP-CZD | po 8 godz. nawadniania w IP-CZD | |
| Na+ [mmol/l] K+ [mmol/l] |
151 6,2 |
147 4,7 |
142 5,01 |
140 5,13 |
| pH HCO3 - [mmol/l] BE [mmol/l] |
7,19 12 - 16,7 |
7,29 17 −9 |
7,27 15 −12 |
7,35 21 −4 |
| Mocznik [mg/dl] Kreatynina [mg/dl] |
15 0,21 |
25 0,24 |
29 0,26 |
14 0,23 |
Przypadek kliniczny
6-miesięczne niemowlę zostało przekazane do IP-CZD ze szpitala rejonowego z powodu ciężkiego odwodnienia w przebiegu ostrego nieżytu żołądkowo-jelitowego.
Od kilku dni przed przyjęciem do szpitala rejonowego rodzice obserwowali u dziecka biegunkę, na dzień przed przyjęciem dołączyły się chlustające wymioty. Przy przyjęciu do szpitala rejonowego chłopiec był w stanie ogólnym ciężkim, apatyczny, odwodniony w stopniu ciężkim. Masa ciała przy przyjęciu wynosiła 6340 g, podczas gdy masa ciała przed chorobą 7145 g. Odwodnienie 11% – ciężkie. W wynikach badań laboratoryjnych (tab. 2) obserwowano hipernatremię oraz kwasicę metaboliczną. W nawadnianiu dożylnym stosowano roztwór 0,9% NaCl w objętości 30 ml/kg m.c. w powolnym wlewie. Wyniki kontrolnych badań laboratoryjnych były porównywalne z wyjściowymi. Z uwagi na utrzymujący się ciężki stan dziecka, zaburzenia jonowe i gazometryczne przekazano chłopca do IP-CZD.
Przy przyjęciu do IP-CZD dziecko było w stanie ogólnym ciężkim, w badaniu przedmiotowym stwierdzono: ciemię przednie poniżej kości czaszki, gałki oczne zapadnięte, śluzówki jamy ustnej podsychające, powrót włośniczkowy > 2 s. Wykonano badanie USG jamy brzusznej, w którym nie stwierdzono zaburzeń perfuzji nerek. W oczekiwaniu na wyniki badań laboratoryjnych, z uwagi na zaburzenia jonowe i gazometryczne, wdrożono schemat nawadniania dożylnego w odwodnieniu ciężkim – podano 1 ml/kg m.c. 8,4% roztworu NaHCO3 (1:4 z aqua pro in.) oraz płyn wieloelektrolitowy (Optilyte®) – 60 ml/kg m.c./4 h.
W wynikach kontrolnych badań laboratoryjnych obserwowano nadal hipernatremię oraz kwasicę metaboliczną. W nawadnianiu dożylnym stosowano następnie roztwór 5% glukozy w objętości 100 ml/kg m.c. + 8,4%NaHCO3 (1,5 mmol Na/kg m.c.) + 15% KCl (1 mmol K/kg m.c.). W 2. dobie leczenia chłopiec był w stanie ogólnym dobrym, w badaniu przedmiotowym stwierdzano: masa ciała 7030 g, powrót kapilarny ok. 2 s, ciemię przednie w poziomie kości czaszki, śluzówki jamy ustnej wilgotne. Rozpoczęto pojenie i karmienie doustne dziecka. W wynikach kontrolnych badań laboratoryjnych (tab. 2), obserwowano zmniejszającą się hipernatremię i kwasicę metaboliczną. W nawadnianiu dożylnym stosowano roztwór 5% glukozy w objętości 40 ml/kg m.c. + 10% NaCl (0,75 mmol Na+/kg m.c.) + 15% KCl (0,5 mmol K+/kg m.c.).
W 3. dobie leczenia chłopiec nie obserwowano zaburzeń jonowo-gazometrycznych. W pierwszej dobie leczenia otrzymał 15,5 mmol/kg. m.c./24 godz. Na+ oraz 1,3 mmol/kg m.c./24 godz. K+.
| Parametr | Wyniki badań laboratoryjnych (chronologicznie) | ||||
| szpital rejonowy | Przyjęcie do IP-CZD | Po 4 godz. nawadniania | 2. doba leczenia | 3. doba leczenia | |
| Na+ [mmol/l] K+ [mmol/l] |
162 4,7 |
264 4,5 |
164 4,03 |
152 4,9 |
148 4,7 |
| pH HCO3 - [mmol/l] BE [mmol/l] |
7,19 10 - 16 |
7,2 12 −16 |
7,3 16 −10 |
7,29 18 −8 |
7,36 24 0,4 |
| Mocznik [mg/dl] Kreatynina [mg/dl] |
15 0,21 |
168 0,83 |
134 0,63 |
50 0,38 |
17 0,32 |
Omówienie
Powyższe opisy przypadków klinicznych przedstawiają leczenie zaburzeń wodno-elektrolitowych u dzieci z odwodnieniem hipertonicznym w przebiegu ostrego nieżytu żołądkowo-jelitowego. Rodzaj odwodnienia zależy od stężenia sodu w surowicy, który jest głównym jonem warunkującym objętość pozakomórkową:
- odwodnienie izotoniczne: Na+ 130–150 mmol/l,
- odwodnienie hipertoniczne: Na+ > 150 mmol/l,
- odwodnienie hipotoniczne: Na+ < 130 mmol/l.
Leczenie odwodnienia składa się z trzech składników: nawodnienie, wyrównywanie bieżących strat oraz powrót do normalnego karmienia. Metoda nawadniania zależy od stopnia odwodnienia. Ze względów praktycznych wyróżnia się odwodnienie w stopniu lekkim, umiarkowanym i ciężkim. Stopień nasilenia odwodnienia ma charakter rokowniczy i determinuje wybór postępowania terapeutycznego. Opisani pacjenci demonstrowali przy przyjęciu na oddział kliniczny cechy znacznego odwodnienia, dlatego stosowano nawadnianie dożylne. Ta forma nawadniania powinna być zarezerwowana dla pacjentów z ciężkim stopniem odwodnienia, uporczywymi bądź żółciowymi wymiotami lub dla tych, u których nawadnianie doustne jest nieskuteczne lub przeciwwskazane, chociaż nawadnianie drogą podaży płynu nawadniającego drogą przewodu pokarmowego (przez zgłębnik nosowo-żołądkowy w przypadku, gdy doustna podaż jest niemożliwa) jest uważane za podstawową metodę leczenia [7].
Głównym celem leczenia odwodnienia jest przywrócenie objętości przestrzeni zewnątrzkomórkowej – polega ono na jednoczesnym leczeniu hipowolemii, zaburzeń jonowych oraz gazometrycznych.
Całkowita podaż sodu w granicach do ok. 14 mmol/kg m.c./24 godz. jest często osiągana w 1. dobie leczenia zaburzeń wodno-elektrolitowych w ostrej biegunce, niezależnie od rodzaju odwodnienia (hipo-, hiper- i izonatremiczne), a podaż dwuwęglanów w stanach kwasicy metabolicznej, może tę wartość podnieść do ponad 15 mmol/kg m.c., mimo odwodnienia hipertonicznego, tak jak to się działo w przypadku 2. W kolejnych dobach przy utrzymującej się hipernatremii postępowanie jest indywidualne. Często im cięższy stopień odwodnienia, tym większa podaż sodu, pomimo współistniejącej hipernatremii [5].
Przywrócenie prawidłowej objętości płynu pozakomórkowego powoduje, że w ramach homeostazy ustrojowej filtracja nerkowa pozwala utrzymać prawidłowe stężenie sodu [6]. Nasz schemat może być stosowany we wszystkich typach odwodnienia ciężkiego.
Trzeba też pamiętać, że wczesne leczenie zaburzeń gazometrycznych, bez jednoczesnej podaży potasu, może doprowadzić do hipokaliemii. Po wypełnieniu łożyska naczyniowego i przestrzeni pozakomórkowej przywrócona zostaje filtracja kłębuszkowa, co zabezpiecza przed hiperkaliemią [8].
Odwodnieniu w stopniu ciężkim zwykle towarzyszy kwasica metaboliczna, dlatego w leczeniu należy wtedy uwzględnić podaż wodorowęglanów. Jeżeli nie można szybko oznaczyć gazometrii u chorego, można bezpiecznie podać roztwór 8,4% NaHCO3 w dawce 1 mmol/kg m.c. Ze względu na wysoką osmolalność roztworu, powinien być on rozcieńczony aqua pro iniectione 1:4. Działania niepożądane związane z leczeniem wodorowęglanem sodu obejmują hiperkapnię, hipokaliemię, zjonizowaną hipokalcemię i wydłużenie odstępu QTc [9].
Podaż NaHCO3 u naszych chorych była niewielka, ale warto zawsze sprawdzić stężenie wapnia (Ca++) w surowicy krwi i ewentualnie uzupełnić niedobory pamiętając, że w 5 ml glukonianu wapnia zawarty jest 1 mmol Ca+.
W przypadkach odwodnienia lekkiego (do 5% ubytku masy ciała) i umiarkowanego (5–10% ubytku masy ciała) zawsze polecana jest metoda nawadniania doustnego. Nawadnianie to powinno być także zawsze oferowane po opanowaniu ciężkiego stanu u chorego z odwodnieniem ciężkim (≥ 10% ubytku masy ciała), co pozwala na skrócenie okresu nawadniania dożylnego.
PIŚMIENNICTWO:
- Hirschhorn N. The treatment of acute diarrhea in children. An historical and physiological perspective. Am. J. Clin. Nutr. 1980;33: 637–663.
- Książyk J. Leczenie ostrej biegunki u dzieci za pomocą doustnych płynów nawadniających. Ped. Pol. 1983;58:115–119.
- Socha J., Książyk J. Zasady leczenia ostrych biegunek u dzieci. Przegl. Ped. 1986;16:87–91.
- Książyk J. Nawadnianie dożylne w ostrej biegunce u dzieci. Część I. Założenia teoretyczne. Wiadomości Lekarskie 1992,45:540–3.
- Książyk J. Nawadnianie dożylne w ostrej biegunce u dzieci. Część II. Doświadczenia kliniczne. Wiadomości Lekarskie 1992,45:543–6.
- Buda P., Książyk J. Zaburzenia gospodarki sodowej i wody. W: Poradnik dyżuranta – pediatria (red. P. Buda, R. Grenda). Media-Press, Warszawa 2017.
- Guarino A., Ashkenazi S., Gendrel D. i wsp. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases. Evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: update 2014. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014;59:132–152.
- Buda P., Książyk J. Zaburzenia gospodarki potasowej. W: Poradnik dyżuranta – pediatria (red. P. Buda, R. Grenda). Media-Press, Warszawa 2017.
- Adeva-Andany M.M., Fernández-Fernández C., Mouriño-Bayolo D. i wsp. Sodium Bicarbonate Therapy in Patients with Metabolic Acidosis. Scientific World Journal 2014;2014:627 673. doi:10.1155/2014/627 673.
