Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadków

2 września 2019

NR 28 (Sierpień 2019)

Leczenie zaburzeń wodno-elektrolitowych w ostrej biegunce u dzieci

0 59

Ostra biegunka należy do najczęstszych problemów, z jakimi spotyka się pediatra, ponadto jest jedną z głównych przyczyn śmiertelności dzieci na świecie. Jednym z najpoważniejszych powikłań ostrej biegunki jest odwodnienie – ubytek wody i elektrolitów, prowadzący do zaburzeń jonowych i gazometrycznych. Umiejętność oceny stanu nawodnienia pacjenta jest jedną z najistotniejszych w praktyce pediatry.

Podstawą opracowania naszego schematu nawodnienia była praca N. Hirschhorna z roku 1980 [1]. Nie ma w niej gotowych recept, ale na podstawie przeglądu danych historycznych i w oparciu o fizjologiczną, kliniczną i epidemiologiczną analizę piśmiennictwa autor zaleca szybkie przywrócenie objętości płynu zewnątrzkomórkowego za pomocą roztworu wieloelektrolitowego zawierającego sód, dwuwęglany i potas dożylnie, a następnie szybkie wprowadzenie doustnego płynu nawadniającego (po wyrównaniu ciężkiego stanu chorego) oraz wczesne rozpoczęcie karmienia. Polecana metoda zakładała podaż sodu w wyższej dawce niż ówczesne podręczniki pediatrii. Te zalecenia sprzed prawie 40 lat są nadal aktualne i znalazły swoje odzwierciedlenie w dawnych polskich zaleceniach [2, 3] z opracowaniem zasad nawadniania [4, 5], które są aktualne do dzisiaj [6].
Podstawą leczenia ciężkiego odwodnienia w ostrej biegunce jest szybkie wyrównanie objętości przestrzeni zewnątrzkomórkowej, w której dominującym elektrolitem jest Na+. Z tego powodu w pierwszej fazie odwodnienia, niezależnie od jego typu (hipo-, hiper- i izonatermiczne) stosuje się płyny izotoniczne, przy czym określenie „izotoniczne” odnosi się do stężenia Na+ w składzie dożylnego płynu nawadniającego. Takim klasycznym płynem jest 0,9% NaCl, ale stężenie w nim sodu jest „niefizjologiczne”, gdyż wynosi 154 mmol/l. Lepszym wyborem są inne płyny „izotoniczne”, takie jak Optilyte® (Fresenius Kabi) zawierający Na+ w stężeniu 141 mmol/l lub Płyn Ringera z Mleczanami Fresenius, który zawiera następujące jony w mmol/l: 
Na+ 131,0; K+ 5,36; Ca++ 1,84; HC03- 28,3; Cl- 112,0.
Przywrócenie objętości przestrzeni zewnątrzkomórkowej poprzez jednoczesne leczenie hipowolemii, zaburzeń jonowych i gazometrycznych jest więc celem we wczesnej fazie leczenia. Trzeba też pamiętać, że współistniejąca kwasica metaboliczna, przy wyrównywaniu kwasicy będzie skutkowała powrotem jonów potasu „do komórki”, co w konsekwencji spowoduje hipokalemię (nawet przy „prawidłowych” wynikach stężenia K+ w surowice przed rozpoczęciem leczenia). Z tych powodów zalecamy wyrównanie kwasicy metabolicznej z wczesną podażą potasu – nawet przed oddaniem moczu. Stosujemy też jeden schemat postępowania, bez względu na typ odwodnienia z podażą płynów nawadniających (po opanowaniu ciężkiego stanu chorego) i pokarmów doustnie, jeśli stan chorego na to pozwala.
U chorych w wieku niemowlęcym nasze zalecenia opierają się o poniższy schemat.

Pierwsze 12 godziny:
Dostęp dożylny

  • 1 ml/kg m.c. NaHCO3 (1:4 z agua pro inj.)
  • Roztwór Ringera: 40–60 ml/kg m.c./4 godz.
  • 5% glukoza 70 ml/kg m.c./8 godz. 

+ 1,5 ml/kg m.c. 10% NaCl
+ 1–2 ml/kg m.c. 8.4% NaHCO3
+ 0,5 ml/kg m.c. 15% KCl (0.75 ml/kg m.c. w hipokalemii)
Doustne płyny nawadniające – w razie ich tolerancji.

W drugiej połowie pierwszej doby:
Najczęściej możliwe jest wyłącznie nawadnianie doustnymi płynami nawadniającymi, ale w przypadku trwających znacznych strat płynu ze stolcami lub z powodu wymiotów należy zaplanować dożylną podaż:

  • 5% glukoza70 ml/kg m.c./12 godz. 

+ 1,25 ml/kg m.c. 10% NaCl
+ 0,75–1,0 ml/kg m.c. 15% KCl
Schemat ten zakłada maksymalną podaż sodu 13 mmol/kg m.c. w ciągu pierwszych 24 godzin. W 1 ml 10% NaCl jest 1,7 mmol Na+; w 1 ml NaHCO3 zawarty jest 1 mmol Na+.

Wypełnienie łożyska naczyniowego i przestrzeni pozakomórkowej z przywróceniem filtracji kłębkowej stanowi o ochronie przed hiperkaliemią i hipernatremią. 

Przypadek kliniczny

3-miesięczny chłopiec, dotychczas zdrowy, został przekazany do IP-CZD ze szpitala rejonowego z powodu ciężkiego odwodnienia w przebiegu ostrego nieżytu żołądkowo-jelitowego.
Od kilku dni przed przyjęciem do szpitala rejonowego rodzice obserwowali u dziecka liczne wodniste stolce, bez wymiotów. Chłopiec przyjęty był wówczas do szpitala z ubytkiem masy ciała 10% (masa ciała przy przyjęciu 4920 g, pierwotna masa ciała 5480 g), w stanie ogólnym ciężkim, słabo reagujący na bodźce, w badaniu przedmiotowym stwierdzono nieoznaczalny powrót włośniczkowy. W wynikach badaniach laboratoryjnych (tab.1) obserwowano hipernatremię, hiperkaliemię oraz kwasicę metaboliczną. W szpitalu rejonowym w nawadnianiu dożylnym stosowano roztwór 0.9% NaCl w objętości 50 ml/kg m.c. Z uwagi na utrzymujący się ciężki stan dziecka, zaburzenia jonowe i gazometryczne chłopiec został przekazany transportem lotniczym do IP-CZD.
Przy przyjęciu do IP-CZD chłopiec był w stanie ogólnym średnim, głośno płaczący, reagujący na bodźce. W badaniu przedmiotowym stwierdzono: masa ciała 5160 g, ciemię przednie w poziomie kości czaszki, nietętniące, skóra blada, marmurkowata, powrót włośniczkowy ok. 2 s. Śluzówki jamy ustnej były różowe, podsychające, gałki oczne zapadnięte. Czynność serca była miarowa o częstości 190/min, osłuchowo nad płucami stwierdzono szmer pęcherzykowy symetryczny prawidłowy. Wykonano badanie USG jamy brzusznej, w którym nie stwierdzono zaburzeń perfuzji nerek. 
W oczekiwaniu na wyniki badań laboratoryjnych, z uwagi na obecne zaburzenia jonowe i gazometryczne podano 1ml/kg m.c. 8,4% roztworu NaHCO3 (1:4 z aqua pro in.) oraz roztwór płynu wieloelektrolitowego (Optilyte®) w objętości 20 ml/kg m.c. 
W wynikach badań laboratoryjnych obserwowano hipernatremię, hiperkaliemię oraz kwasicę metaboliczną. Kontynuowano nawadnianie dożylne za pomocą roztworu 5% glukozy w objętości 100 ml/kg m.c. + 8.4% NaHCO3 (1 mmol Na/kg m.c.) + 15% KCl (1 mmol K/kg m.c.). W wynikach kontrolnych badań laboratoryjnych, wykonanych po 8 godzinach leczenia, nie obserwowano zaburzeń jonowo-gazometrycznych. Chłopiec pozostawał w stanie ogólnym dobrym, w badaniu przedmiotowym stwierdzono: masa ciała 5400 g, bez cech odwodnienia. Otrzymał 12,5 mmol/kg. m.c./24 godz. Na+ oraz 1,1 mmol/kg m.c./24 godz. K+.

Tab. 1. Wyniki badań laboratoryjnych
Parametr Wyniki badań laboratoryjnych (chronologicznie)
szpital rejonowy wypis ze szpitala rejonowego przyjęcie do IP-CZD po 8 godz. nawadniania w IP-CZD
Na+ [mmol/l]
K+ [mmol/l]
151
6,2
147
4,7
142
5,01
140
5,13
pH
HCO3 - [mmol/l]
BE [mmol/l]
7,19
12
- 16,7
7,29
17
−9
7,27
15
−12
7,35
21
−4
Mocznik [mg/dl]
Kreatynina [mg/dl]
15
0,21
25
0,24
29
0,26
14
0,23

 

Przypadek kliniczny

6-miesięczne niemowlę zostało przekazane do IP-CZD ze szpitala rejonowego z powodu ciężkiego odwodnienia w przebiegu ostrego nieżytu żołądkowo-jelitowego.
Od kilku dni przed przyjęciem do szpitala rejonowego rodzice obserwowali u dziecka biegunkę, na dzień przed przyjęciem dołączyły się chlustające wymioty. Przy przyjęciu do szpitala rejonowego chłopiec był w stanie ogólnym ciężkim, apatyczny, odwodniony w stopniu ciężkim. Masa ciała przy przyjęciu wynosiła 6340 g, podczas gdy masa ciała przed chorobą 7145 g. Odwodnienie 11% – ciężkie. W wynikach badań laboratoryjnych (tab. 2) obserwowano hipernatremię oraz kwasicę metaboliczną. W nawadnianiu dożylnym stosowano roztwór 0,9% NaCl w objętości 30 ml/kg m.c. w powolnym wlewie. Wyniki kontrolnych badań laboratoryjnych były porównywalne z wyjściowymi. Z uwagi na utrzymujący się ciężki stan dziecka, zaburzenia jonowe i gazometryczne przekazano chłopca do IP-CZD.
Przy przyjęciu do IP-CZD dziecko było w stanie ogólnym ciężkim, w badaniu przedmiotowym stwierdzono: ciemię przednie poniżej kości czaszki, gałki oczne zapadnięte, śluzówki jamy ustnej podsychające, powrót włośniczkowy > 2 s. Wykonano badanie USG jamy brzusznej, w którym nie stwierdzono zaburzeń perfuzji nerek. W oczekiwaniu na wyniki badań laboratoryjnych, z uwagi na zaburzenia jonowe i gazometryczne, wdrożono schemat nawadniania dożylnego w odwodnieniu ciężkim – podano 1 ml/kg m.c. 8,4% roztworu NaHCO3 (1:4 z aqua pro in.) oraz płyn wieloelektrolitowy (Optilyte®) – 60 ml/kg m.c./4 h. 
W wynikach kontrolnych badań laboratoryjnych obserwowano nadal hipernatremię oraz kwasicę metaboliczną. W nawadnianiu dożylnym stosowano następnie roztwór 5% glukozy w objętości 100 ml/kg m.c. + 8,4%NaHCO3 (1,5 mmol Na/kg m.c.) + 15% KCl (1 mmol K/kg m.c.). W 2. dobie leczenia chłopiec był w stanie ogólnym dobrym, w badaniu przedmiotowym stwierdzano: masa ciała 7030 g, powrót kapilarny ok. 2 s, ciemię przednie w poziomie kości czaszki, śluz...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy