Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadku

28 kwietnia 2020

NR 32 (Kwiecień 2020)

Egzema u dzieci

32
Kontaktowe zapalenie skóry (inaczej nazywane egzemą lub wypryskiem) to schorzenie zaliczane do nieinfekcyjnych chorób zapalnych o typowym obrazie klinicznym, często występujące w populacji pediatrycznej. W zależności od patogenezy wyróżnia się alergiczne kontaktowe zapalenie skóry, które jest nabytą reakcją nadwrażliwości typu komórkowego (typ IV) na alergen oraz kontaktowe zapalenie skóry z podrażnienia lub toksyczne – wywołane przez substancje bezpośrednio uszkadzające skórę. Obserwuje się postacie ostre i przewlekłe. Klinicznie kontaktowe zapalenie skóry charakteryzuje się występowaniem zmian rumieniowo-złuszczających z obecnością grudek wysiękowych, pęcherzyków oraz nadżerek, a w przypadkach przewlekłych pogrubieniem i lichenizacją naskórka. Zmianom często towarzyszy świąd oraz pieczenie skóry [1, 2, 3].

Skóra dziecka i kontaktowe zapalenie skóry

Skóra dzieci różni się pod względem anatomicznym i funkcjonalnym od skóry osób dorosłych. Charakteryzuje się zdecydowanie cieńszą warstwą rogową niż skóra dojrzała. Skóra noworodka osiąga kwaśny odczyn, który jest typowy u dorosłych (pH 5,4–5,9), po upływie kilku tygodni od urodzenia. Z uwagi na mniejszą liczbę i aktywność gruczołów potowych dzieci trudniej przystosowują się do wysokich temperatur, przez co łatwiej dochodzi do przegrzania. Powierzchnia skóry stanowi większy procent w porównaniu do masy ciała dzieci niż w przypadku dorosłych. Większa utrata wody ustrojowej w wyniku parowania, a tym samym zwiększone pochłanianie oraz utrata ciepła, skutkują przegrzaniem, wychłodzeniem oraz zwiększonym wchłanianiem substancji bezpośrednio oddziałujących na skórę (leki, substancje chemiczne, alergeny kontaktowe). Dlatego też niedojrzałość bariery naskórkowej, absorpcja substancji mających kontakt ze skórą jest największa w okresie noworodkowym i niemowlęcym [6, 7, 8]. 
Kontaktowe zapalenie skóry to proces zapalny, obejmujący warstwy powierzchowne skóry, który indukowany jest przez ekspozycję na czynniki chemiczne, fizyczne i biologiczne. Postać alergiczna zwykle rozpoczyna się u dzieci w wieku 2–3 lat (rzadziej w ciągu pierwszych sześciu miesięcy życia) w związku z częstszą ekspozycją na alergeny i niedojrzałością układu odpornościowego. Kontaktowe zapalenie skóry z podrażnienia może rozwinąć się niezależnie od wieku, nawet bezpośrednio po urodzeniu [6].

Wyprysk kontaktowy z podrażnienia

W kontaktowym zapaleniu skóry z podrażnienia stan zapalny w miejscu ekspozycji rozwija się w wyniku bezpośredniego działania substancji uszkadzających skórę, nie wymagając przy tym wstępnego uczulenia. Zmiany skórne mogą pojawić się u każdej eksponowanej na daną substancję osoby, a ich nasilenie jest zależne od czasu działania i stężenia czynnika toksycznego. Dochodzi do zniszczenia prawidłowo funkcjonującej bariery ochronnej naskórka, którą stanowią lipidy komórkowe oraz kwaśne pH. U dzieci wyprysk z podrażnienia jest najczęściej występującą postacią kontaktowego zapalenia skóry i z reguły spowodowany jest kontaktem ze śliną, moczem i/lub kałem oraz czynnikami chemicznymi (produktami higieny osobistej, środkami czystości, pieluchami oraz preparatami do dezynfekcji) [9–12].
Charakterystyczną dla okresu niemowlęcego formą kontaktowego zapalenia skóry z podrażnienia jest pieluszkowe zapalenie skóry. Głównymi czynnikami predysponującymi do wystąpienia zmian jest długi kontakt skóry z wilgotnym środowiskiem i powtarzające się działanie czynników drażniących, tj. moczu, kału i zawartych w nich enzymów (chymotrypsyna, elastaza, lipaza), detergentów, kosmetyków. Do dodatkowych czynników ryzyka zalicza się biegunki, wzrost pH, dietę (wpływ na skład kału), antybiotykoterapię, ogólny stan zdrowia, częstość oddawania moczu oraz czynniki mechaniczne. W przebiegu kontaktowego zapalenia skóry z podrażnienia często dochodzi do maceracji naskórka oraz istotnego zaburzenia struktury i funkcji ochronnej skóry jako naturalnej bariery. W konsekwencji powstałych uszkodzeń, niejednokrotnie dochodzi do nadkażeń bakteryjnych i grzybiczych [13, 14]. Zajęte obszary to głównie narządy płciowe i pośladki, ale także okolica brzucha i kończyn dolnych z charakterystycznym zaoszczędzaniem fałdów skórnych [15]. Podstawą profilaktyki jest zachowanie zasad właściwej higieny okolicy pieluszkowej, tj. mycie skóry łagodnymi preparatami, delikatne oczyszczanie i dokładne jej osuszanie. Ważny jest odpowiedni dobór pieluch (unikanie materiałów sztucznych) oraz częstotliwość ich zmieniania. Prawdopodobieństwo wystąpienia zmian zmniejsza się wraz z większą częstotliwością zmiany pieluszek. Zaleca się zmianę pieluch co 2–4 godziny [15, 16].
Innymi postaciami wyprysku z podrażnienia obserwowanymi w pierwszych latach życia są: zapalenie skóry wokół odbytu wynikające z podrażnienia skóry spowodowanego wypróżnieniami, zmiany powstałe w wyniku mechanicznego tarcia delikatnej skóry przez odzież (szczególnie u dzieci z atopią) oraz okołoustne zapalenie skóry wywołane przez gryzienie warg lub podczas ząbkowania w wyniku nadmiernego wytwarzania śliny [17].

Wyprysk kontaktowy alergiczny

Alergiczne kontaktowe zapalenie skóry to postać wyprysku cechująca się nabytymi, powierzchownymi zmianami zapalnymi skóry rozwijającymi się w wyniku opóźnionej, nadmiernej odpowiedzi na alergeny, z którymi pacjent miał uprzednio kontakt w życiu codziennym [18, 19]. Pojawia się wyłącznie u osób z tzw. alergią kontaktową, czyli nabytą swoistą nadwrażliwością na dany hapten. Częstość występowania choroby w całej populacji szacuje się na około 15%. W zależności od przebiegu klinicznego wyróżniamy postać ostrą i przewlekłą. Może występować równocześnie z przewlekłym zapaleniem skóry z podrażnienia.
Zmiany skórne rozwijają się u osób predysponowanych w wyniku uczulenia na jedną lub kilka substancji chemicznych, które znajdują się w najbliższym otoczeniu pacjenta. W pierwszej fazie alergen jest prezentowany układowi odpornościowemu, wywołując specyficzną odpowiedź odpornościową (faza indukcji). Dalszy przebieg odpowiedzi (faza ujawniania) prowadzi do powstania charakterystycznych dla alergicznego kontaktowego zapalenia skóry zmian skórnych [18]. Przenikające przez naskórek antygeny charakteryzują się różną immunogennością. Niektóre z nich posiadają zdolność wyzwolenia reakcji odpornościowej już przy pierwszej ekspozycji. W innych reakcja może się ujawnić dopiero po wielokrotnym kontakcie z uczulającym związkiem – po tygodniach, a nawet latach [19].
U dzieci najczęstszymi lokalizacjami zmian wypryskowych, powstających w mechanizmie alergicznym, są kończyny dolne (stopy), dłonie i twarz. W okresie niemowlęcym główną przyczyną alergicznego kontaktowego zapalenia skóry są stosowane do pielęgnacji skóry dziecka kosmetyki (zawierające m.in. lanolinę), a także leki miejscowe, tj. antybiotyki (neomycyna), środki antyseptyczne, dezynfekujące i konserwujące [20–25]. W wieku szkolnym i w okresie dojrzewania wzrasta częstość kontaktu z metalami, w związku z czym za najczęstszą przyczynę wywołującą kontaktowe reakcje alergiczne w tej grupie wiekowej odpowiedzialne są nikiel (składnik m.in. zapięć w ubraniach), chrom (jeden ze składników stosowanych w garbowaniu skóry) [26] i kobalt, które mogą również wywoływać reakcje krzyżowe z innymi związkami [27]. Aparaty ortodontyczne wykonane ze stali nierdzewnej, kobaltu i niklu-tytanu [28] mogą powodować okołoustne zapalenie skóry i uszkodzenia błony śluzowej jamy ustnej. Podstawą diagnostyki alergicznego kontaktowego zapalenia skóry są testy płatkowe.

Przypadek kliniczny

Przypadek 1
11-miesięczne niemowlę konsultowane w dziecięcej poradni dermatologicznej z powodu zmian w okolicy pieluszkowej. W wywiadzie z relacji rodziców – przewlekle nawracające, uporczywe zmiany, które zaostrzyły się w ciągu kilku miesięcy przed wizytą.
W badaniu przy przyjęciu widoczne były zmiany rumieniowo-złuszczające z obecnością grudek satelitarnych na obwodzie zmian, zlokalizowane w okolicy pieluszkowej (Zdj. 1).
Z uwagi na charakterystyczny obraz kliniczny oraz nawrotowy charakter zmian rozpoznano wyprysk powikłany zakażeniem grzybiczym.
Po zastosowaniu miejscowego preparatu łączonego walerianianu diflukortolonu oraz azotanu izokonazolu uzyskano całkowite ustąpienie zmian skórnych. Zalecono również odpowiednią pielęgnację i higienę okolicy pieluszkowej w celu zminimalizownia nawrotowości zmian o charakterze wyprysku z podrażnienia w tej okolicy.
Przypadek 2
7-letnie dziecko konsultowane w dziecięcej poradni dermatologicznej z powodu nawracających zmian rumieniowo-złuszczających na skórze rąk. Wykonane testy płatkowe ujemne. 
W badaniu przy przyjęciu widoczne były zmiany rumieniowo-złuszczające z widocznymi linijnymi pęknięciami na skórze rąk, zmianom towarzyszył nasilony świąd. (Zdj. 2, Zdj. 3).
Po zebraniu szczegółowego wywiadu z rodzicami dziecka oraz pacjentem powiązano występowanie zmian i nasilenie wyprysku po kontakcie z plasteliną.
Po zastosowaniu miejscowego preparatu mometazonu uzyskano całkowite ustąpienie zmian skórnych. Zalecono unikanie alergenu oraz odpowiednią pielęgnację i profilaktykę; stosowanie ochronnych preparatów na wiatr i mróz w okresie jesienno-zimowym, nawilżanie obojętnymi preparatami, unikanie przesuszenia, a w razie kontaktu z potencjalnym czynnikiem drażniącym – bawełniane rękawiczki.

Zdj. 1. Zmiany rumieniowo-złuszczające z obecnością grudek satelitarnych na obwodzie zmian, zlokalizowane w okolicy pieluszkowej
Zdj. 3, Zmiany rumieniowo--złuszczające z widocznymi linijnymi pęknięciami na skórze rąk
Zdj. 2, Zmiany rumieniowo-złuszczające z widocznymi linijnymi pęknięciami na skórze rąk

Profilaktyka oraz leczenie

Istotnymi elementami profilak...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy