Egzema u dzieci

Skóra dziecka i kontaktowe zapalenie skóry

Skóra dzieci różni się pod względem anatomicznym i funkcjonalnym od skóry osób dorosłych. Charakteryzuje się zdecydowanie cieńszą warstwą rogową niż skóra dojrzała. Skóra noworodka osiąga kwaśny odczyn, który jest typowy u dorosłych (pH 5,4–5,9), po upływie kilku tygodni od urodzenia. Z uwagi na mniejszą liczbę i aktywność gruczołów potowych dzieci trudniej przystosowują się do wysokich temperatur, przez co łatwiej dochodzi do przegrzania. Powierzchnia skóry stanowi większy procent w porównaniu do masy ciała dzieci niż w przypadku dorosłych. Większa utrata wody ustrojowej w wyniku parowania, a tym samym zwiększone pochłanianie oraz utrata ciepła, skutkują przegrzaniem, wychłodzeniem oraz zwiększonym wchłanianiem substancji bezpośrednio oddziałujących na skórę (leki, substancje chemiczne, alergeny kontaktowe). Dlatego też niedojrzałość bariery naskórkowej, absorpcja substancji mających kontakt ze skórą jest największa w okresie noworodkowym i niemowlęcym [6, 7, 8]. 
Kontaktowe zapalenie skóry to proces zapalny, obejmujący warstwy powierzchowne skóry, który indukowany jest przez ekspozycję na czynniki chemiczne, fizyczne i biologiczne. Postać alergiczna zwykle rozpoczyna się u dzieci w wieku 2–3 lat (rzadziej w ciągu pierwszych sześciu miesięcy życia) w związku z częstszą ekspozycją na alergeny i niedojrzałością układu odpornościowego. Kontaktowe zapalenie skóry z podrażnienia może rozwinąć się niezależnie od wieku, nawet bezpośrednio po urodzeniu [6].

Wyprysk kontaktowy z podrażnienia

W kontaktowym zapaleniu skóry z podrażnienia stan zapalny w miejscu ekspozycji rozwija się w wyniku bezpośredniego działania substancji uszkadzających skórę, nie wymagając przy tym wstępnego uczulenia. Zmiany skórne mogą pojawić się u każdej eksponowanej na daną substancję osoby, a ich nasilenie jest zależne od czasu działania i stężenia czynnika toksycznego. Dochodzi do zniszczenia prawidłowo funkcjonującej bariery ochronnej naskórka, którą stanowią lipidy komórkowe oraz kwaśne pH. U dzieci wyprysk z podrażnienia jest najczęściej występującą postacią kontaktowego zapalenia skóry i z reguły spowodowany jest kontaktem ze śliną, moczem i/lub kałem oraz czynnikami chemicznymi (produktami higieny osobistej, środkami czystości, pieluchami oraz preparatami do dezynfekcji) [9–12].
Charakterystyczną dla okresu niemowlęcego formą kontaktowego zapalenia skóry z podrażnienia jest pieluszkowe zapalenie skóry. Głównymi czynnikami predysponującymi do wystąpienia zmian jest długi kontakt skóry z wilgotnym środowiskiem i powtarzające się działanie czynników drażniących, tj. moczu, kału i zawartych w nich enzymów (chymotrypsyna, elastaza, lipaza), detergentów, kosmetyków. Do dodatkowych czynników ryzyka zalicza się biegunki, wzrost pH, dietę (wpływ na skład kału), antybiotykoterapię, ogólny stan zdrowia, częstość oddawania moczu oraz czynniki mechaniczne. W przebiegu kontaktowego zapalenia skóry z podrażnienia często dochodzi do maceracji naskórka oraz istotnego zaburzenia struktury i funkcji ochronnej skóry jako naturalnej bariery. W konsekwencji powstałych uszkodzeń, niejednokrotnie dochodzi do nadkażeń bakteryjnych i grzybiczych [13, 14]. Zajęte obszary to głównie narządy płciowe i pośladki, ale także okolica brzucha i kończyn dolnych z charakterystycznym zaoszczędzaniem fałdów skórnych [15]. Podstawą profilaktyki jest zachowanie zasad właściwej higieny okolicy pieluszkowej, tj. mycie skóry łagodnymi preparatami, delikatne oczyszczanie i dokładne jej osuszanie. Ważny jest odpowiedni dobór pieluch (unikanie materiałów sztucznych) oraz częstotliwość ich zmieniania. Prawdopodobieństwo wystąpienia zmian zmniejsza się wraz z większą częstotliwością zmiany pieluszek. Zaleca się zmianę pieluch co 2–4 godziny [15, 16].
Innymi postaciami wyprysku z podrażnienia obserwowanymi w pierwszych latach życia są: zapalenie skóry wokół odbytu wynikające z podrażnienia skóry spowodowanego wypróżnieniami, zmiany powstałe w wyniku mechanicznego tarcia delikatnej skóry przez odzież (szczególnie u dzieci z atopią) oraz okołoustne zapalenie skóry wywołane przez gryzienie warg lub podczas ząbkowania w wyniku nadmiernego wytwarzania śliny [17].

Wyprysk kontaktowy alergiczny

Alergiczne kontaktowe zapalenie skóry to postać wyprysku cechująca się nabytymi, powierzchownymi zmianami zapalnymi skóry rozwijającymi się w wyniku opóźnionej, nadmiernej odpowiedzi na alergeny, z którymi pacjent miał uprzednio kontakt w życiu codziennym [18, 19]. Pojawia się wyłącznie u osób z tzw. alergią kontaktową, czyli nabytą swoistą nadwrażliwością na dany hapten. Częstość występowania choroby w całej populacji szacuje się na około 15%. W zależności od przebiegu klinicznego wyróżniamy postać ostrą i przewlekłą. Może występować równocześnie z przewlekłym zapaleniem skóry z podrażnienia.
Zmiany skórne rozwijają się u osób predysponowanych w wyniku uczulenia na jedną lub kilka substancji chemicznych, które znajdują się w najbliższym otoczeniu pacjenta. W pierwszej fazie alergen jest prezentowany układowi odpornościowemu, wywołując specyficzną odpowiedź odpornościową (faza indukcji). Dalszy przebieg odpowiedzi (faza ujawniania) prowadzi do powstania charakterystycznych dla alergicznego kontaktowego zapalenia skóry zmian skórnych [18]. Przenikające przez naskórek antygeny charakteryzują się różną immunogennością. Niektóre z nich posiadają zdolność wyzwolenia reakcji odpornościowej już przy pierwszej ekspozycji. W innych reakcja może się ujawnić dopiero po wielokrotnym kontakcie z uczulającym związkiem – po tygodniach, a nawet latach [19].
U dzieci najczęstszymi lokalizacjami zmian wypryskowych, powstających w mechanizmie alergicznym, są kończyny dolne (stopy), dłonie i twarz. W okresie niemowlęcym główną przyczyną alergicznego kontaktowego zapalenia skóry są stosowane do pielęgnacji skóry dziecka kosmetyki (zawierające m.in. lanolinę), a także leki miejscowe, tj. antybiotyki (neomycyna), środki antyseptyczne, dezynfekujące i konserwujące [20–25]. W wieku szkolnym i w okresie dojrzewania wzrasta częstość kontaktu z metalami, w związku z czym za najczęstszą przyczynę wywołującą kontaktowe reakcje alergiczne w tej grupie wiekowej odpowiedzialne są nikiel (składnik m.in. zapięć w ubraniach), chrom (jeden ze składników stosowanych w garbowaniu skóry) [26] i kobalt, które mogą również wywoływać reakcje krzyżowe z innymi związkami [27]. Aparaty ortodontyczne wykonane ze stali nierdzewnej, kobaltu i niklu-tytanu [28] mogą powodować okołoustne zapalenie skóry i uszkodzenia błony śluzowej jamy ustnej. Podstawą diagnostyki alergicznego kontaktowego zapalenia skóry są testy płatkowe.

Profilaktyka oraz leczenie

Istotnymi elementami profilaktyki jest unikanie alergenów oraz czynników drażniących. Aby możliwa była ich identyfikacja, potrzebna jest ścisła współpraca dermatologów, pediatrów, alergologów oraz lekarzy medycyny rodzinnej. Często potrzebne jest wykonanie wielu badań i testów (w tym płatkowych testów kontaktowych), aby postawić właściwą diagnozę, a także ustalić przyczynę występowania zmian wypryskowych. 
Podstawą profilaktyki jest także prawidłowa codzienna pielęgnacja, która łagodzi świąd i stan zapalny, gdy jest właściwie dobrana do skóry, warunków atmosferycznych, codziennej aktywności fizycznej. Są to metody zapobiegające nawrotom choroby oraz w sposób znaczący zmniejszające epizody zaostrzeń w wyprysku, a co za tym idzie, potrzebę stosowania miejscowych preparatów glikokortykosteroidowych [1].
Najkorzystniejsze jest utrzymywanie temperatury powietrza na poziomie pozwalającym uniknąć nadmiernego przegrzania i pocenia, które podrażniają i nasilają świąd. Nie bez znaczenia są też nawilżacze powietrza utrzymujące odpowiednią wilgotność, przeciwdziałające wysuszaniu powietrza. Bardzo istotny jest miękki ubiór wykonany z odpowiednich tkanin, najlepiej bawełnianych. Do prania należy używać łagodnych detergentów, a unikać płynów wybielających i zmiękczających tkaniny [1].
Edukacja pacjentów, w tym rodziców dzieci, jest bardzo istotnym elementem, gdyż to oni uczestniczą w codziennej terapii, która powinna być połączona ze stałymi wizytami w poradni dermatologicznej. Pozwala to na wypracowanie wspólnego planu działania oraz monitorowanie przebiegu choroby, a także poprawienie skuteczności leczenia [1].
Odpowiednia profilaktyka i pielęgnacja skóry mają za zadanie zminimalizować potrzebę stosowania leków przeciwzapalnych, które są podstawą leczenia w okresach zaostrzeń. Dostępnych jest wiele miejscowych preparatów glikokortykosteroidowych, w różnych formach, pozwalających na indywidualne ich dopasowanie do każdego pacjenta. Także miejscowe preparaty zawierające inhibitory kalcyneuryny znajdują zastosowanie w leczeniu, jednak istotne są tutaj ograniczenia wiekowe. W momencie, gdy dochodzi do nadkażenia zmian, konieczne jest włączenie do terapii odpowiednio miejscowych lub ogólnych preparatów przeciwgrzybicznych oraz przeciwbakteryjnych [1].

PIŚMIENNICTWO:

1. Przybilla B., Rueff F., Reakcje nietolerancji. Kontaktowe zapalenie skóry, [w:] Braun-Falco. Dermatologia, Burgdorf W.H.C., Plewig G., Wollf H.H., Landthaler M. (red.), Wydaw. Czelej, Lublin 2017: 392.
2. Jenerowicz D., Polańska A., Alergiczny wyprysk kontaktowy u dzieci, Medycyna Praktyczna Pediatria 2012.
3. Contact dermatitis in pediatrics; Pelletier J.L., Perez C., Jacob S.E.; Pediatric Annals, 2016; 45 (8): e287–292.
4. Czarnobylska E., Obtulowicz K., Lis G., Obtulowicz A., Dyga W., Śpiewak R., The frequency of contact allergy among Polish children and teenagers with dermatitis, Allergy 2008; 63 (Suppl 88): 321.
5. Czarnobylska E., Obtulowicz A., Dyga W., Śpiewak R., Obtulowicz K., Contact allergy among school children in epidemiological studies studies in Krakow. Anergia Astma immunology 2008; 13 (Suppl 2): 89.
6. American Academy of Allergy, Asthma and Immunology; American College of Allergy, Asthma and Immunology. Contact dermatitis: a practice parameter. Ann Allergy Asthma Immunol. 2006;97(3 Suppl 2): S1–38.
7. Czarnecka-Operacz M., Sadowska-Przytocka A., Klasyczne zmiany skórne u noworodków jako trudny problem w codziennej praktyce klinicznej, Katedra i Klinika Dermatologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, Pracownia Chorób Alergicznych Skóry, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu.
8. Carder K.R., Hypersensitivity reactions in neonates and infants, Dermatol Ther. 2005; 18: 160–75.
9. Przybilla B., Rueff F., Reakcje nietolerancji. Kontaktowe zapalenie skóry, [w:] Braun-Falco. Dermatologia, Burgdorf W.H.C., Plewig G., Wollf H.H., Landthaler M. (red.). Wydaw. Czelej, Lublin 2017: 393–402.
10. Schena D., Fantuzzi F., Girolomoni G., Contact allergy in chronic eczematous lip dermatitis. Eur J Dermatol. 2008; 18: 688–92. 
11. Przystupa K., Wyprysk kontaktowy, „Magazyn Medyczny” 1995; 6, 4: 41-2, 78.
12. Shin H.T.: Diagnosis and management of diaper dermatitis. Pediatr. Clin. North Am., 2014; 61 (2): 367–382
13. Adalat S., Wall D., Goodyear H., Diaper dermatitis frequency and contributory factors in hospital attending children. Pediatr. Dermatol. 2007; 24: 483–488.
14. Rusin-Tupikowska A., Zalewska M., Baran E., Pieluszkowe zapalenie skóry – miejsce drożdżaków wśród czynników etiopatogenetycznych. „Mikologia Lekarska” 2010; 17: 53–56.
15. Nield L.S., Kamat D., Prevention, diagnosis, and management of diaper dermatitis. Clin. Pediatr. (Phila.) 2007; 46: 480–486.
16. Wolf R., Wolf D., Tüzün B., Tüzün Y., Diaper dermatitis. Clin. Dermatol. 2000; 18: 657–660.
17. Schena D., Fantuzzi F., Girolomoni G., Contact allergy in chronic eczematous lip dermatitis. Eur J Dermatol. 2008; 18: 688–92.
18. Przybilla B., Rueff F., Reakcje nietolerancji. Kontaktowe zapalenie skóry, [w:] Braun-Falco. Dermatologia, Burgdorf W.H.C., Plewig G., Wollf H.H., Landthaler M. (red.), Wydaw. Czelej, Lublin 2017: 402–412.
19. Jenerowicz D., Polańska A., Alergiczny wyprysk kontaktowy u dzieci, Medycyna Praktyczna Pediatria 2012.
20. Pigatto P., Martelli A., Marsili C., Fiocchi A., Contact dermatitis in children, Ital J Pediatr. 2010; 36: 2.
21. Wakelin S.H., Smith H., White I.R., Rycroft R.J., McFadden J.P., A retrospective analysis of contact allergy to lanolin, Br J Dermatol. 2001; 145: 28–31.
22. Henderson C.A., Highet A.S., Shamy H.K., The frequency of lanolin contact allergy. Contact Dermatitis. 1995; 32: 52.
23. Morris S.D., Rycroft R.J., White I.R., Wakelin S.H., McFadden J.P., Comparative frequency of patch test reactions to topical antibiotics, Br J Dermatol. 2002; 146: 1047–51. doi: 10.1046/j.1365–2133.2002.04 662.x.
24. Goh C.L., Contact sensitivity to topical medicaments, Int J Dermatol. 1989; 28: 25–8.
25. Breithaupt A., Jacob S.E., Thimerosal and the relevance of patch-test reactions in children. Dermatitis. 2008; 19: 275–7.
26. Stern A.H., Bagdon R.E., Hazen R.E., Marzulli F.N., Risk assessment of the allergic dermatitis potential of environmental exposure to hexavalent chromium, J Toxicol Environ Health. 1993; 40: 613–41.
27. Lisi P., Brunelli L., Stingeni L., Co-sensitivity between cobalt and other transition metals. Contact Dermatitis. 2003; 48: 172–3. doi: 10.1034/j.1600–0536.2003.00 015.x.
28. Leenen R.L., Kuijpers-Jagtman A.M., Jagtman B.A., Katsaros C., Nickel allergy and orthodontics. Ned Tijdschr Tandheelkd. 2009; 116: 171–8.