Dziecko z przewlekłą chorobą nerek w świecie dorosłych

Specyfika chorób nerek u dzieci

Ocenia się, że u ponad 31% populacji ludzkiej w wieku 10–17 lat stwierdza się przynajmniej jedno schorzenie przewlekłe [1]. Ponad 90% dzieci z chorobami przewlekłymi osiąga wiek dorosły [2]. Duży odsetek schorzeń przewlekłych stanowią choroby nerek. Zgodnie z definicją przyjętą w 2002 roku przez grupę ekspertów amerykańskich Kidney Disease Outcome Quality Initiative (KDOQI), a później potwierdzoną i zaakceptowaną przez międzynarodowych specjalistów z grupy KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes), za przewlekłą chorobę nerek (PChN) uznajemy strukturalne lub czynnościowe zmiany w nerkach, utrzymujące się
dłużej niż trzy miesiące, mające wpływ na pogorszenie się stanu zdrowia chorego [3, 4]. Ze względu na trwający w czasie proces uszkodzenia czynności nerek zaproponowano stopniowanie nasilenia niewydolności nerek od stopnia 1 do 5, w zależności od czynności filtracyjnej, mierzonej wielkością szacunkowej filtracji kłębuszkowej eGFR (estimated Glomerular Filtration Rate). Odpowiednie stadia PChN przedstawiono w tab. 1.

Tab. 1. Stadia przewlekłej choroby nerek według NFK K/DDOQI i KDIGO

 *eGFR wyliczany u dzieci według wzoru Schwartza
Klirens kreatyniny (ml/min/1,73 m2) = 
Współczynnik k = 0,413 uśredniony 
0,33 dla niemowląt z małą masą urodzeniową
0,45 dla niemowląt z prawidłową masą urodzeniową
0,55 dla dzieci w wieku 2–12 lat
0,55 dla dziewczynek > 13 lat

Pod opiekę internistyczną są przekazywane dzieci w różnym stadium PChN, zarówno te, które chorują od urodzenia, jak i te które zachorowały w wieku 15–17 lat. Jak przedstawiono w tab. 1, u pacjentów tych szacunkową wielkość filtracji kłębuszkowej oznacza się na podstawie wzoru Schwartza, zarezerwowanego jedynie dla dzieci. W chwili przejścia pacjenta pełnoletniego pod opiekę internistyczną konieczna jest nowa ocena eGFR z wykorzystaniem wzorów stosowanych u osób dorosłych MDRD (Modification on Diet in Renal Disease) lub wzoru Cockrofta-Gaulta, by ustalić stopień niewydolności nerek oraz dalej monitorować czynność filtracyjną. Wzory wyliczenia eGFR dla osób dorosłych przedstawia tab. 2 [5].

Tab. 2. Podstawowe wzory zalecane w celu szacowania przesączania kłębuszkowego

Pkr – stężenie kreatyniny w surowicy w mg/dl
BUN – stężenie azotu mocznikowego w surowicy w mg/dl, 
stężenie albumin w surowicy w g/dl
Ckr – klirens kreatyniny
* u kobiet uzyskany wynik pomnożyć przez 0,762
** u kobiet wynik pomnożyć przez 0,85

Podobnej ewaluacji podlega ocena nadciśnienia tętniczego. Analogicznie jak przy ocenie szacunkowej filtracji kłębuszkowej, tak w przypadku nadciśnienia tętniczego istnieją odrębne normy, które u osób dorosłych są progowe (sztywne), a u dzieci są odnoszone do wartości swoistych siatek centylowych. U dzieci nadciśnienie tętnicze stwierdza się podczas trzech niezależnych pomiarów wartości ciśnienia tętniczego równych lub przekraczających 
95 pc dla wieku, płci i wzrostu. U młodzieży w wieku powyżej 16 lat obowiązują normy podobne jak u osób dorosłych i oparte są jedynie o wartości ciśnienia skurczowego 
i/lub rozkurczowego [6]. Porównanie norm obowiązujących dla dzieci i osób dorosłych przedstawiono w tab. 3.

Tab. 3. Klasyfikacja ciśnienia tętniczego u dzieci oraz młodzieży i osób dorosłych na podstawie pomiarów gabinetowych

Z badań populacyjnych wynika, że nadciśnienie tętnicze stwierdza się u 3–5% dzieci i młodzieży do 18. r.ż., w tym u dzieci w wieku trzech lat z częstością 6,9%, u dzieci w wieku 6–10 lat 7,7%, a u młodzieży 10–20 lat – 6,2% [6]. Główną przyczynę nadciśnienia tętniczego u dzieci stanowi nadciśnienie wtórne. Wraz z wiekiem dzieci oraz coraz częściej stwierdzaną u nich otyłością, rośnie odsetek nadciśnienia pierwotnego, które stanowi 50% wszystkich rozpoznań nadciśnienia tętniczego u dzieci starszych. Należy nadmienić, że w przeciwieństwie do dzieci u osób dorosłych dominuje nadciśnienie pierwotne, a nadciśnienie wtórne występuje jedynie u 5–10% osób dorosłych z tym problemem [7].
Przyczyny chorób nerek, zwłaszcza przewlekłej choroby nerek (PChN) u dzieci także wykazują odmienności w stosunku do osób dorosłych, u których dominuje głównie nefropatia cukrzycowa, przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek i coraz częściej nefropatia nadciśnieniowa [5]. Główną przyczynę przewlekłej choroby nerek u dzieci stanowią wrodzone wady nerek CAKUT (Congenital Anomalies of the Kidney and the Urinary Tract), steroidooporny zespół nerczycowy, przewlekłe kłębuszkowe zapalenia nerek oraz ciliopatie nerkowe, stanowiąc odpowiednio 49,1%, 10,4%, 8,1% oraz 5,3% wszystkich przyczyn niewydolności nerek [8, 9]. Rzadszymi przyczynami są zespół hemolityczno-mocznicowy (ZHM), nefrokalcynoza/kamica nerkowa, zakażenia i choroby śródmiąższowe nerek, guzy Wilmsa. U dzieci najmłodszych dominują zaburzenia rozwojowe (hipoplazja, agenezja nerek, zastawki cewki tylnej), natomiast odsetek kłębuszkowych zapaleń nerek wzrasta istotnie po 12. r.ż. Coraz większa liczba noworodków urodzonych przedwcześnie, z niską masą urodzeniową przeżywa trudny okres okołoporodowy, rozwija się i dorasta do wieku dojrzałego. Dzieci te przychodzą na świat ze zmniejszoną liczbą nefronów w nerkach, co stanowi jeden z głównych czynników ryzyka rozwoju PChN w okresie dorastania. Biorąc pod uwagę, że wady wrodzone cechuje na ogół powolny postęp niewydolności nerek w porównaniu np. do postępu PChN w przypadkach (opornego na leczenie) kłębuszkowego zapalenia nerek, u chorych z wadami 5. stopień PChN rozwija się dopiero po osiągnięciu pełnoletniości. Stąd uwaga nefrologów-internistów powinna być skierowana na dokładne zapoznanie się ze skutkami wad układu moczowego oraz podjęcie (kontynuacja) postępowania spowalniającego postęp choroby, tak jak to było prowadzone w czasie opieki pediatrycznej. W Polsce prowadzony jest pediatryczny rejestr chorych dializowanych, w wieku od 0 do 22. r.ż. Według danych z lat 2000–2004 u dzieci polskich przyczyną PChN w stadium 5. (PChN-5) były najczęściej wrodzone choroby nerek CAKUT (Congenital Anomalies of the Kidney and the Urinary Tract), podobnie jak to ma miejsce w rejestrach prowadzonych w krajach Europy Zachodniej czy Stanów Zjednoczonych. Stanowią one ponad 50% wszystkich przyczyn doprowadzających do PChN. Wśród nich należy wymienić uropatie odpowiedzialne za 29% przypadków PChN, hipodysplazje nerek – 11%, torbielowatość nerek – 10%. Glomerulopatie były przyczyną PChN-5 u 24% polskich dzieci [8].
Część wad wrodzonych ma podłoże genetyczne. Rozwój nowych technik badań molekularnych, w tym sekwencjonowanie nowej generacji (NGS – next-generation sequencing), pozwala na coraz bardziej precyzyjne rozpoznanie, wczesne wdrożenie odpowiedniego leczenia lub jego zaprzestanie (np. we wrodzonym zespole nerczycowym). Z badań przeprowadzonych w ostatnich latach wynika, że w ok. 20% przypadków choroby nerek ujawniającej się do 25. r.ż. odpowiedzialny jest defekt jednego, konkretnego genu (monogenowość) [11]. Pozwala to np. na prognozowanie postępu niewydolności nerek, co odgrywa bardzo istotną rolę w życiu pacjenta i jego rodziny, jego dalszych planach. W przypadku autosomalnej dominującej torbielowatości nerek (ADPKD – autosomal dominant polycystic kidney disease) mutacja genu PKD1 odpowiedzialnego za kodowanie policystyny 1 związana jest z o wiele wcześniejszym (10–20 lat) wystąpieniem PChN niż w przypadku mutacji genu PKD2 kodującego białko policystynę 2. Te informacje powinny być dostępne przy przekazywaniu chorego dziecka pod dalszą opiekę internistyczną i wykorzystane w okresie dojrzałości. Podobne przewidywania można sugerować w przypadku torbielowatości rdzenia nerki (nefronoftyzy), dziedziczonej w sposób autosomalny recesywny, z początkiem choroby w okresie niemowlęcym w przypadku mutacji genu NPH2 lub w przypadku torbielowatości rdzenia nerki o typie MCKD1, gdzie początek objawów przypada na ok. 60. r.ż., a MCKD2 – na 30. r.ż.
Podobnie wartości predykcyjne osiąga się w przypadku wrodzonego zespołu nerczycowego z wykazaną mutacją genu NPHS1 kodującego nefrynę, gdzie stosowanie dużych dawek kortykosteroidów lub obciążającej immunosupresji nie ma uzasadnienia klinicznego i powoduje jedynie działania niepożądane. Diagnostyka genetyczna odgrywa również istotną rolę zarówno w pozostałych chorobach monogenowych, jak w zespole Alporta, oraz rodzinnie występującym ogniskowym szkliwieniu kłębuszków nerkowych. Szczególnie istotne jest rozpoznanie mutacji genowej w przypadku atypowego zespołu hemolityczno-mocznicowego (aZHM), gdzie w przypadku mutacji genu kodującego czynnik H leczenie powinno zawierać (aktualnie niedostępny w Polsce) preparat – eculizumab (Soliris®), humanizowane, monoklonalne przeciwciało, blokujące składową C5 dopełniacza, który jest potrzebny także po to, by móc z powodzeniem przeszczepić nerkę u takiego chorego. Alternatywą (przy niedostępności leku) jest skojarzone przeszczepienie nerki i wątroby. Taka informacja powinna być przekazana do ośrodka internistycznego mającego w przyszłości podjąć się leczenia i/lub przeszczepienia nerki.
Znaczna część objawów towarzyszących przewlekłej chorobie nerek u dzieci wywiera wpływ na przebieg kliniczny w okresie pełnoletniości i w życiu dorosłym, doprowadzając do szeregu chorób współistniejących. Należy nadmienić, że u dzieci rozwijających przewlekłe schorzenie nerek dochodzi do znacznego upośledzenia wzrastania. U ponad 35% dzieci z PChN stwierdza się wzrost poniżej 3 percentyla dla wieku i płci. Im wcześniej rozwija się choroba nerek, tym większe zaburzenia wzrastania. U dzieci w wieku 0–2 lata średnie odchylenie standardowe (HtSDS – height standard deviation score) wynosi – 2,33, a u nastolatków jedynie 0,93 [9], 
stąd w okresie dorosłym niemowlęta rozwijające PChN we wczesnym okresie będzie cechować niskorosłość. Dodatkowymi czynnikami ryzyka niskorosłości, oprócz wieku, są także zaburzenia odżywiania, gospodarki wapniowo-fosforanowej i kwasica metaboliczna. Niedokrwistość mocznicowa, którą stwierdza się u ponad 90% dzieci z 5. stopniem niewydolności nerek, wymaga terapii substytucyjnej z wykorzystaniem czynników stymulujących erytropoezę (np. erytropoetyny) w znacznie większych dawkach niż u osób dorosłych, co powinno się uwzględnić w leczeniu młodocianych przekazywanych do ośrodków internistycznych. Znaczna część dzieci z PChN obarczona jest także zaburzeniami czynności cewek nerkowych, tzw. tubulopatii, niekiedy o podłożu genetycznym. Część z tych pacjentów cierpi na kamicę nerkową związaną z hiperkalciurią, zaburzeniami wydalania magnezu i wymaga wnikliwej analizy i odpowiedniego postępowania zachowawczego. U osób dorosłych kamica jest często domeną leczenia urologicznego bez wnikania w przyczyny jej powstania. Wzajemne powiązania oraz wpływ powstających zaburzeń w okresie dzieciństwa mających swoje konsekwencje kliniczne w wieku dojrzałym przedstawiono na ryc. 1.

Ryc. 1. Wpływ zaburzeń występujących w dzieciństwie na rozwój powikłań i schorzeń stwierdzanych u osób dorosłych z przewlekłą chorobą nerek

Moment osiągnięcia pełnoletności przez dziecko z przewlekłym schorzeniem i konieczność przeniesienia go do ośrodka dla dorosłych jest niezwykle trudny dla pacjenta oraz jego rodziny. W Polsce obowiązuje system opieki zdrowotnej przewidujący leczenie w ośrodku pediatrycznym pacjentów do 18. r.ż. Następnie młody dorosły jest automatycznie, administracyjnie przenoszony pod opiekę internistyczną. System ten nie daje możliwości adaptacji młodego człowieka do zmienionych warunków, poznania nowego personelu i zasad obowiązujących w nowej placówce. Jest to okres trudny dla pacjenta. Dojrzewanie, okres buntu egzystencjonalnego, próby określenia swojego miejsca w społeczeństwie, brak akceptacji choroby to typowe cechy tego wieku. Wynikiem tego jest często spotykany w tej grupie chorych brak przestrzegania zaleceń medycznych (non-compliance, non-adherence). Częstość tego problemu narasta wraz z czasem trwania choroby oraz liczbą leków koniecznych do stosowania. Przykładem są młodzi dorośli po przeszczepieniu nerki, gdzie nieprzestrzeganie zaleceń stwierdza się u ponad 20% chorych, co często bywa przyczyną straty przeszczepu [12]. Proces ten nasila się zwłaszcza w momencie przechodzenia z opieki pediatrycznej do opieki internistycznej. 
W krajach Europy Zachodniej dostrzeżono problem konieczności zapewnienia ciągłości leczenia pacjentów osiągających wiek dorosły. W poszczególnych schorzeniach przewlekłych powstały zalecenia dotyczące postępowania z młodymi dorosłymi przekazywanymi pod opiekę  internistyczną. W 2011 roku został opracowany przez Międzynarodowe Towarzystwo Nefrologiczne (ISN – International Society of Nephrology) oraz Międzynarodowe Pediatryczne Towarzystwo Nefrologiczne (IPNA – International Pediatric Nephrology Association) konsensus w zakresie przekazywania młodocianych z chorobami nerek do opieki nefrologicznej, internistycznej [13]. W myśl przedstawionych zaleceń przeniesienie dziecka z przewlekłą chorobą nerek do opieki internistycznej powinno być procesem rozciągniętym w czasie i powinno się mówić o stopniowym przejściu (transition), a nie jednorazowym akcie przekazania (transfer). Proces ten powinien uwzględniać istniejące różnice między ośrodkiem dla dzieci i dla dorosłych, które przedstawiono w tab. 4 [14].

Tab. 4. Różnice pomiędzy ośrodkiem nefrologicznym dla dzieci i dla osób dorosłych [14]

Należy uwzględnić zmiany, jakie zachodzą w rozwoju socjalnym, intelektualnym przekazywanego pacjenta, podjąć próbę nauki samokontroli i uświadomienia choremu konieczności samodzielnego podejmowania decyzji. Pomocny w tym będzie na pewno pracownik medyczny odpowiedzialny za przejście pacjenta do ośrodka dorosłego, zespół pracowników socjalnych, psychologów, dietetyków lub młodzieżowych grup wsparcia. Nieocenione są pomoc i wsparcie rodziny. Optymalnym działaniem jest spotkanie z personelem nowego ośrodka, by zapoznać się z zasadami jego działania. Postuluje się także stworzenie odpowiedniej placówki „przejściowej” na bazie pediatrycznej lub internistycznej (transition clinic), by przygotować pacjenta do tego procesu. Pomocna jest współpraca młodocianych z młodymi pracownikami medycznymi, lepiej rozumiejącymi potrzeby nastolatków i młodych dorosłych. Proces powinien obejmować pacjentów w wieku 14–24 lat i być zindywidualizowany w zależności od możliwości i adaptacji samego pacjenta. Schemat proponowanego procesu przejścia młodocianego pod opiekę internistyczną przedstawiono na ryc. 2 [13]. 

Ryc. 2. Schemat współpracy i pomocy przy przejściu młodego dorosłego z ośrodka pediatrycznego do ośrodka dla dorosłych

W roku 2014 grupa robocza IPNA przeprowadziła badanie oceniające przestrzeganie zaleceń dotyczących przenoszenia młodocianych chorych pod opiekę internistyczną [15]. W badaniu wzięło udział 15 europejskich ośrodków nefrologii dziecięcej. Dwie trzecie z biorących udział ośrodków miało wiedzę o istniejących zaleceniach, a jedna trzecia z nich korzystała z zaleceń w praktyce przekazywania chorych. Głównymi trudnościami, jakie zgłaszały biorące udział w badaniu ośrodki, były: nadmierne przywiązanie pacjenta i jego rodziny do ośrodka pediatrycznego oraz brak przekonania młodocianych o konieczności wzięcia odpowiedzialności za samokontrolę. Część z badanych ośrodków wykorzystywała kliniki pośredniczące (transition clinic). Pomimo suboptymalnego przestrzegania zaleceń należy uznać, że kierunek postępowania prowadzący do łagodnego, rozciągniętego w czasie, świadomego przekazania dzieci z chorobą nerek pod opiekę internistyczną jest postępowaniem służącym dobru pacjenta i powinno obejmować wszystkie kraje Unii Europejskiej.

PIŚMIENNICTWO:

1. Newacheck P.W., Hughes D.C., Stoddard J.J. i wsp. Childhood chronic illness: Prevalence, severity, and impact. Am J Public Health 1994;82:364–371.
2. Gortmaker S.L., Sappenfield W. Chronic childhood disorders: Prevalence and impact. Pediatr Clin North Am 1984;31:3–18.
3. NKF K/DOQI Clinical Practice Guidelines for chronic kidney disease: evaluation classification, and stratification Am J Kidney Dis 2002;39 ( 2, suppl 1): 1–266.
4. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD work group. KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int suppl 2013;3:1–150.
5. Król E., Rutkowski B. Przewlekła choroba nerek– klasyfikacja, epidemiologia i diagnostyka. Forum Nefrologiczne 2008;1:1–6.
6. Kułaga Z., Litwin M., Grajda A. i wsp. OLAF Study Group Oscillometric blood pressure percentiles for Polish normal weight school-aged children and adolescents J Hypertens 2012;30:1942–1954.
7. Tykarski A., Narkiewicz K., Gaciong Z. i wsp. Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym – 2015 rok Wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego.
8. Harambat J., van Stralen K.J., Kim J.J. i wsp. Epidemiology of chronic kidney disease in children Pediatr Nephrol 2012;27:363–373.
9. Smith J.M., Stablein D.M., Munoz R. i wsp. Contributions of the Transplant Registry: The Annual Report of the North American Pediatric Renal Trials and Collaborative Studies (NAPRTCS) Pediatr Transplant 2007;11:366–373.
10. Żurowska A., Zagożdżon I., Bałasz I. i wsp. Genetycznie uwarunkowane i wrodzone choroby nerek prowadzące do schyłkowej niewydolności nerek – dane z polskiego rejestru dzieci leczonych nerkozastępczo (2000–2004). Przegląd Lekarski 2006; 63 (suppl. 3): 57–59.
11. Becherucci F., Roperto R.M., Materassi M. i wsp. Chronic Kidney disease in children. Clinical Kidney Journal 2016;9 (4):583–591.
12. Butler J.A., Roderick P., Mullee M. i wsp. Frequency and impact of nonadherence to immunosuppressants after renal transplantation: a systemic review. Transplantation 2004;15:769–776.
13. Watson A.R., Harden P.N., Ferris M.E. i wsp. Transition from pediatric to adult renal services: a consensus statement by the International Society of Nephrology (ISN) and the International Pediatric Nephrology Association (IPNA). Kidney International 2011;80:704–707.
14. Watson A.R. Problems and pitfalls of transition from pediatric to adult renal care. Pediatr Nephrol 2005;20:113–117.
15. Forbes T.A., Watsin A.R., Zurowska A. i wsp. Adherence to transition guidelines in European paediatric nephrology units. Pediatr Nephrol 2014;29:1617–1624.