Dołącz do czytelników
Brak wyników

Pediatria interdyscyplinarna

7 czerwca 2018

NR 14 (Kwiecień 2017)

Dziecko z przewlekłą chorobą nerek w świecie dorosłych

575

Osiągnięcie wieku dojrzałego przez pacjenta z chorobą nerek wymaga zmiany zespołu leczącego z pediatrycznego na opiekę internistyczną. Moment przekazania pod opiekę lekarzy internistów jest przełomem w życiu młodocianych pacjentów. Wynika to ze specyfiki schorzeń wieku dziecięcego, niekiedy niewystępujących u osób dorosłych, braku dojrzałości samych pacjentów oraz odmiennego sposobu traktowania w ośrodkach pediatrycznych chorego dziecka i jego rodziny.

Specyfika chorób nerek u dzieci

Ocenia się, że u ponad 31% populacji ludzkiej w wieku 10–17 lat stwierdza się przynajmniej jedno schorzenie przewlekłe [1]. Ponad 90% dzieci z chorobami przewlekłymi osiąga wiek dorosły [2]. Duży odsetek schorzeń przewlekłych stanowią choroby nerek. Zgodnie z definicją przyjętą w 2002 roku przez grupę ekspertów amerykańskich Kidney Disease Outcome Quality Initiative (KDOQI), a później potwierdzoną i zaakceptowaną przez międzynarodowych specjalistów z grupy KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes), za przewlekłą chorobę nerek (PChN) uznajemy strukturalne lub czynnościowe zmiany w nerkach, utrzymujące się
dłużej niż trzy miesiące, mające wpływ na pogorszenie się stanu zdrowia chorego [3, 4]. Ze względu na trwający w czasie proces uszkodzenia czynności nerek zaproponowano stopniowanie nasilenia niewydolności nerek od stopnia 1 do 5, w zależności od czynności filtracyjnej, mierzonej wielkością szacunkowej filtracji kłębuszkowej eGFR (estimated Glomerular Filtration Rate). Odpowiednie stadia PChN przedstawiono w tab. 1.

Tab. 1. Stadia przewlekłej choroby nerek według NFK K/DDOQI i KDIGO

Stadium Opis eGFR*
ml/min–1,73 m² 
I Uszkodzenie nerek z prawidłowym lub podwyższonym GFR  > 90
II Uszkodzenie nerek z łagodnym obniżeniem GFR  60-89
III Uszkodzenie nerek z umiarkowanym obniżeniem GFR  30-59
IV Uszkodzenie nerek z ciężkim obniżeniem GFR  15-29
V Schyłkowa niewydolność nerek  < 15 lub dializa

 *eGFR wyliczany u dzieci według wzoru Schwartza
Klirens kreatyniny (ml/min/1,73 m2) = 
Współczynnik k = 0,413 uśredniony 
0,33 dla niemowląt z małą masą urodzeniową
0,45 dla niemowląt z prawidłową masą urodzeniową
0,55 dla dzieci w wieku 2–12 lat
0,55 dla dziewczynek > 13 lat

Pod opiekę internistyczną są przekazywane dzieci w różnym stadium PChN, zarówno te, które chorują od urodzenia, jak i te które zachorowały w wieku 15–17 lat. Jak przedstawiono w tab. 1, u pacjentów tych szacunkową wielkość filtracji kłębuszkowej oznacza się na podstawie wzoru Schwartza, zarezerwowanego jedynie dla dzieci. W chwili przejścia pacjenta pełnoletniego pod opiekę internistyczną konieczna jest nowa ocena eGFR z wykorzystaniem wzorów stosowanych u osób dorosłych MDRD (Modification on Diet in Renal Disease) lub wzoru Cockrofta-Gaulta, by ustalić stopień niewydolności nerek oraz dalej monitorować czynność filtracyjną. Wzory wyliczenia eGFR dla osób dorosłych przedstawia tab. 2 [5].

Tab. 2. Podstawowe wzory zalecane w celu szacowania przesączania kłębuszkowego

MDRD eGFR = 170 × Pkr – 0,999 × wiek–0,178 × BUN–0,17 × albumina0,318* skrócony (ml/min/1,73 m2 powierzchni ciała)
Wzór Cockcrofta-Gaulta Ckr = ((140-wiek) x ciężar ciała) / (Pkr x 72) (ml/min)**

Pkr – stężenie kreatyniny w surowicy w mg/dl
BUN – stężenie azotu mocznikowego w surowicy w mg/dl, 
stężenie albumin w surowicy w g/dl
Ckr – klirens kreatyniny
* u kobiet uzyskany wynik pomnożyć przez 0,762
** u kobiet wynik pomnożyć przez 0,85

Podobnej ewaluacji podlega ocena nadciśnienia tętniczego. Analogicznie jak przy ocenie szacunkowej filtracji kłębuszkowej, tak w przypadku nadciśnienia tętniczego istnieją odrębne normy, które u osób dorosłych są progowe (sztywne), a u dzieci są odnoszone do wartości swoistych siatek centylowych. U dzieci nadciśnienie tętnicze stwierdza się podczas trzech niezależnych pomiarów wartości ciśnienia tętniczego równych lub przekraczających 
95 pc dla wieku, płci i wzrostu. U młodzieży w wieku powyżej 16 lat obowiązują normy podobne jak u osób dorosłych i oparte są jedynie o wartości ciśnienia skurczowego 
i/lub rozkurczowego [6]. Porównanie norm obowiązujących dla dzieci i osób dorosłych przedstawiono w tab. 3.

Tab. 3. Klasyfikacja ciśnienia tętniczego u dzieci oraz młodzieży i osób dorosłych na podstawie pomiarów gabinetowych

Kategoria Wiek (0-16 lat) Wiek ≥ 16 lat i dorośli 
Ciśnienie prawidłowe < 90 cc < 130/85 mmHg
Ciśnienie wysokie prawidłowe
(stan przednadciśnieniowy)
≥ 90 i ≤ 95 cc 130–139/85–89 mmHg
Nadciśnienie tętnicze
1. stopień nadciśnienia tętniczego
≥ 95 cc
95–99 cc + 5 mmHg
≥ 140/90 mmHg
140–159/9–99 mmHg
2. stopień nadciśnienia tętniczego  > 99 cc + 5 mmHg 160–179/100–109 mmHg
3. stopień nadciśnienia tętniczego   ≥ 180/110 mmHg

Z badań populacyjnych wynika, że nadciśnienie tętnicze stwierdza się u 3–5% dzieci i młodzieży do 18. r.ż., w tym u dzieci w wieku trzech lat z częstością 6,9%, u dzieci w wieku 6–10 lat 7,7%, a u młodzieży 10–20 lat – 6,2% [6]. Główną przyczynę nadciśnienia tętniczego u dzieci stanowi nadciśnienie wtórne. Wraz z wiekiem dzieci oraz coraz częściej stwierdzaną u nich otyłością, rośnie odsetek nadciśnienia pierwotnego, które stanowi 50% wszystkich rozpoznań nadciśnienia tętniczego u dzieci starszych. Należy nadmienić, że w przeciwieństwie do dzieci u osób dorosłych dominuje nadciśnienie pierwotne, a nadciśnienie wtórne występuje jedynie u 5–10% osób dorosłych z tym problemem [7].
Przyczyny chorób nerek, zwłaszcza przewlekłej choroby nerek (PChN) u dzieci także wykazują odmienności w stosunku do osób dorosłych, u których dominuje głównie nefropatia cukrzycowa, przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek i coraz częściej nefropatia nadciśnieniowa [5]. Główną przyczynę przewlekłej choroby nerek u dzieci stanowią wrodzone wady nerek CAKUT (Congenital Anomalies of the Kidney and the Urinary Tract), steroidooporny zespół nerczycowy, przewlekłe kłębuszkowe zapalenia nerek oraz ciliopatie nerkowe, stanowiąc odpowiednio 49,1%, 10,4%, 8,1% oraz 5,3% wszystkich przyczyn niewydolności nerek [8, 9]. Rzadszymi przyczynami są zespół hemolityczno-mocznicowy (ZHM), nefrokalcynoza/kamica nerkowa, zakażenia i choroby śródmiąższowe nerek, guzy Wilmsa. U dzieci najmłodszych dominują zaburzenia rozwojowe (hipoplazja, agenezja nerek, zastawki cewki tylnej), natomiast odsetek kłębuszkowych zapaleń nerek wzrasta istotnie po 12. r.ż. Coraz większa liczba noworodków urodzonych przedwcześnie, z niską masą urodzeniową przeżywa trudny okres okołoporodowy, rozwija się i dorasta do wieku dojrzałego. Dzieci te przychodzą na świat ze zmniejszoną liczbą nefronów w nerkach, co stanowi jeden z głównych czynników ryzyka rozwoju PChN w okresie dorastania. Biorąc pod uwagę, że wady wrodzone cechuje na ogół powolny postęp niewydolności nerek w porównaniu np. do postępu PChN w przypadkach (opornego na leczenie) kłębuszkowego zapalenia nerek, u chorych z wadami 5. stopień PChN rozwija się dopiero po osiągnięciu pełnoletniości. Stąd uwaga nefrologów-internistów powinna być skierowana na dokładne zapoznanie się ze skutkami wad układu moczowego oraz podjęcie (kontynuacja) postępowania spowalniającego postęp choroby, tak jak to było prowadzone w czasie opieki pediatrycznej. W Polsce prowadzony jest pediatryczny rejestr chorych dializowanych, w wieku od 0 do 22. r.ż. Według danych z lat 2000–2004 u dzieci polskich przyczyną PChN w stadium 5. (PChN-5) były najczęściej wrodzone choroby nerek CAKUT (Congenital Anomalies of the Kidney and the Urinary Tract), podobnie jak to ma miejsce w rejestrach prowadzonych w krajach Europy Zachodniej czy Stanów Zjednoczonych. Stanowią one ponad 50% wszystkich przyczyn doprowadzających do PChN. Wśród nich należy wymienić uropatie odpowiedzialne za 29% przypadków PChN, hipodysplazje nerek – 11%, torbielowatość nerek – 10%. Glomerulopatie były przyczyną PChN-5 u 24% polskich dzieci [8].
Część wad wrodzonych ma podłoże genetyczne. Rozwój nowych technik badań molekularnych, w tym sekwencjonowanie nowej generacji (NGS – next-generation sequencing), pozwala na coraz bardziej precyzyjne rozpoznanie, wczesne wdrożenie odpowiedniego leczenia lub jego zaprzestanie (np. we wrodzonym zespole nerczycowym). Z badań przeprowadzonych w ostatnich latach wynika, że w ok. 20% przypadków choroby nerek ujawniającej się do 25. r.ż. odpowiedzialny jest defekt jednego, konkretnego genu (monogenowość) [11]. Pozwala to np. na prognozowanie postępu niewydolności nerek, co odgrywa bardzo istotną rolę w życiu pacjenta i jego rodziny, jego dalszych planach. W przypadku autosomalnej dominującej torbielowatości nerek (ADPKD – autosomal dominant polycystic kidney disease) mutacja genu PKD1 odpowiedzialnego za kodowanie policystyny 1 związana jest z o wiele wcześniejszym (10–20 lat) wystąpieniem PChN niż w przypadku mutacji genu PKD2 kodującego białko policystynę 2. Te informacje powinny być dostępne przy przekazywaniu chorego dziecka pod dalszą opiekę internistyczną i wykorzystane w okresie dojrzałości. Podobne przewidywania można sugerować w przypadku torbielowatości rdzenia nerki (nefronoftyzy), dziedziczonej w sposób autosomalny recesywny, z początkiem choroby w okresie niemowlęcym w przypadku mutacji genu NPH2 lub w przypadku torbielowatości rdzenia nerki o typie MCKD1, gdzie początek objawów przypada na ok. 60. r.ż., a MCKD2 – na 30. r.ż.
Podobnie wartości predykcyjne osiąga się w przypadku wrodzonego zespołu nerczycowego z wykazaną mutacją genu NPHS1 kodującego nefrynę, gdzie stosowanie dużych dawek kortykosteroidów lub obciążającej immunosupresji nie ma uzasadnienia klinicznego i powoduje jedynie działania niepożądane. Diagnostyka genetyczna odgrywa również istotną rolę zarówno w pozostałych chorobach monogenowych, jak w zespole Alporta, oraz rodzinnie występującym ogniskowym szkliwieniu kłębuszków nerkowych. Szczególnie istotne jest rozpoznanie mutacji genowej w przypadku atypowego zespołu hemolityczno-mocznicowego (aZHM), gdzie w przypadku mutacji genu kodującego czynnik H leczenie powinno zawierać (aktualnie niedostępny w Polsce) preparat – eculizumab (Soliris®), humanizowane, monoklonalne przeciwciało, blokujące składową C5 dopełniacza, który jest potrzebny także po to, by móc z powodzeniem przeszczepić nerkę u takiego chorego. Alternatywą (przy niedostępności leku) jest skojarzone przeszczepienie nerki i wątroby. Taka informacja powinna być przekazana do ośrodka internistycznego mającego w przyszłości podjąć się leczenia i/lub przeszczepienia nerki.
Znaczna część objawów towarzyszących przewlekłej chorobie nerek u dzieci wywiera wpływ na przebieg kliniczny w okresie pełnoletniości i w życiu dorosłym, doprowadzając do szeregu chorób współistniejących. Należy nadmienić, że u dzieci rozwijających przewlekłe schorzenie nerek dochodzi do znacznego upośledzenia wzrastania. U ponad 35% dzieci z PChN stwierdza się wzrost poniżej 3 percentyla dla wieku i płci. Im wcześniej rozwija się choroba nerek, tym większe zaburzenia wzrastania. U dzieci w wieku 0–2 lata średnie odchylenie standardowe (HtSDS – height standard deviation score) wynosi – 2,33, a u nastolatków jedynie 0,93 [9], 
stąd w okresie dorosłym niemowlęta rozwijające PChN we wczesnym okresie będzie cechować niskorosłość. Dodatkowymi czynnikami ryzyka niskorosłości, oprócz wieku, są także zaburzenia odżywiania, gospodarki wapniowo-fosforanowej i kwasica metaboliczna. Niedokrwistość mocznicowa, którą stwierdza się u ponad 90% dzieci z 5. stopniem niewydolności nerek, wymaga terapii substytucyjnej z wykorzystaniem czynników stymulujących erytropoezę (np. erytropoetyny) w znacznie większych dawkach niż u osób dorosłych, co powinno się uwzględnić w leczeniu młodocianyc...

Dalsza część jest dostępna dla użytkowników z wykupionym planem

Przypisy