Dołącz do czytelników
Brak wyników

Temat numeru

25 maja 2018

NR 18 (Grudzień 2017)

Czego nie robić i dlaczego w codziennej antybiotykoterapii?

0 376

Antybiotyki to jedne z największych osiągnięć medycyny, jednak ich nadużywanie, zwłaszcza w praktyce ambulatoryjnej, niepotrzebne stosowanie w infekcjach wirusowych, zbyt długo i w zbyt małych dawkach doprowadziło w ostatnim dziesięcioleciu do lawinowego narastania zjawiska antybiotykooporności. Problem ten stał się niezwykle istotnym i trudnym wyzwaniem dla współczesnej medycyny, gdyż grozi nam szybka utrata skutecznej broni w walce z infekcjami bakteryjnymi, z wszystkimi tego konsekwencjami [1].

A z czym tak naprawdę jest problem? Otóż obserwujemy w ostatnich latach w Polsce i innych krajach:

  • narastanie oporności na antybiotyki pierwszego wyboru,
  • pojawienie się oporności na antybiotyki ostatniej szansy,
  • coraz częstszą oporność na całe grupy leków,
  • wieloantybiotykooporność typu:
    • MDR (multi drug resistance) – oporność na co najmniej trzy grupy terapeutyczne,
    • XDR (extensively drug resistance) – wrażliwość tylko na jedną grupę terapeutyczną,
    • PDR (pan drug resistance) – oporność na wszystkie dostępne antybiotyki.

My ogólnie praktykujący poza szpitalem żyjemy w błogiej nieświadomości, że problem antybiotykooporności to świat szpitalny, a jak się okazuje, oporność na antybiotyki dotyczy nie tylko patogenów szpitalnych, ale także coraz częściej bakterii wywołujących zakażenia pozaszpitalne. Trzeba sobie zdawać sprawę, że im częściej stosujemy antybiotyki, tym szybciej narasta na nie oporność.
Zjawisko antybiotykooporności przewidział już w 1945 roku Aleksander Fleming, wynalazca penicyliny, pisząc: „Mogą nadejść czasy gdy penicylina będzie mogła być kupiona przez każdego w sklepie. Istnieje więc niebezpieczeństwo, że niewykształcony (nieświadomy) człowiek będzie ją przyjmował w zbyt niskiej dawce i drobnoustroje poddawane subletalnym dawkom leku staną się oporne”.
Nadużywanie antybiotyków, nie mówiąc już o ich często bezmyślnym stosowaniu, wynika z braku umiejętności lub chęci klinicznego odróżniania zakażenia wirusowego od bakteryjnego. Niezwykle przydatne w tym względzie jest przyswojenie sobie wiedzy zawartej w tab. 1.

Tab. 1. Kliniczne różnicowanie wirusowych i bakteryjnych zakażeń dróg oddechowych

Zakażenie Objawy sugerujące etiologię wirusową Objawy sugerujące etiologię bakteryjną Badania pomocnicze
Ostre zapalenie gardła katar
kaszel
  • niewystępowanie kaszlu i kataru oraz powiększenie węzłów kąta żuchwy
  • wymaz z gardła na paciorkowce
  • szybki test na antygen Strep. A
Ostre zapalenie ucha środkowego czas trwania < 48 godz.
  • brak poprawy po 48 godz. od początku
  • zakażenie u dzieci < 1. r.ż.
  • u dzieci wysoka gorączka i wymioty
  • rutynowo nie są potrzebne
Ostre zapalenie zatok przynosowych czas trwania < 7 dni
  • nieustępowanie objawów w ciągu 10 dni
  • pogorszenie objawów w ciągu 5–7 dni
  • ból i obrzęk twarzy
  • rutynowo nie są potrzebne
Ostre zapalenie oskrzeli czas trwania < 10 dni
  • utrzymywanie się nasilonego kaszlu powyżej 10 dni
  • rutynowo nie są potrzebne
Zapalenie płuc u dzieci wiek dziecka pomiędzy 4. m.ż. a 4. r.ż. wiek dziecka inny niż pomiędzy 4 m.ż. a 4 r.ż.
  • rutynowo nie są potrzebne


Niepotrzebna antybiotykoterapia (stosowana np. w infekcjach wirusowych, a jeśli chodzi o drogi oddechowe, zwłaszcza u dzieci, do 90% to właśnie infekcje wirusowe), antybiotykoterapia niezgodna z aktualnymi rekomendacjami, zbyt długa, stosowana w zbyt niskich dawkach to podstawowe źródło szybkiego narastania oporności.

Czym grzeszymy w codziennej antybiotykoterapii?

Zapalenie gardła
Najwięcej błędów popełnianych jest właśnie w zapaleniu gardła. Wielu z nas wciąż zapomina, że większość zapaleń gardła, bez względu na wiek, wywoływana jest przez wirusy. Zakażenia wirusowe stanowią około 70–85% przyczyn ostrego zapalenia gardła i migdałków u dzieci > 3. r. ż. i 90–95% u dorosłych [2, 3]. Za 15–30% tych zakażeń u dzieci i 5–10% u dorosłych odpowiadają paciorkowce beta-hemolizujące z grupy A (Streptococcus pyogenes) (GAS) (inne bakterie to zupełny rarytas) [4, 5]. 
Najczęstszym błędem w zapaleniu gardła poza samą zbędną antybiotykoterapią jest stosowanie w pierwszym rzucie makrolidów, na które coraz więcej polskich szczepów jest oporna (w 2015 r. w Polsce około 15% szczepów S. pyogenes wykazywało oporność na makrolidy (www.korld.edu.pl), a obecnie oporność ta zbliża się do 20%) [1, 6], a szczególnie niekorzystnym, choć uznawanym powszechnie za niezmiernie wygodny, jest azytromycyna, najsilniejszy stymulator oporności, ze względu na swoją unikatową farmakokinetykę i farmakodynamikę [7]. Jest to antybiotyk bardzo krótko występujący w dostatecznym stężeniu w przestrzeni pozakomórkowej (długo za to wewnątrzkomórkowo – wysoka objętość dystrybucji), w której właśnie bytują GAS, ale także inne bakterie, takie jak pneumokoki, pałeczki hemofilie, Moraxella itp. To długie utrzymywanie się stężenia nieznacznie powyżej MIC powoduje, że powstaje tzw. okienko selekcji, w którym mogą się pojawić i namnożyć szczepy oporne. 
Podobnie, choć nieco lepiej ma się sprawa z klarytromycyną, roksytromycyną i najlepszą pod tym względem, ale i najrzadziej stosowaną, erytromycyną. Niemniej i one także selekcjonują szczepy oporne, a prawdopodobieństwo ich skuteczności z upływem czasu jest coraz mniejsze. Poza tym po co stosować antybiotyk o szerokim spektrum, potrzebny w innych zakażeniach, skoro można skutecznie zastosować lek o wąskim spektrum, a jednocześnie nieustającej skuteczności wobec GAS, jakim jest penicylina. 100% szczepów S. pyogenes wciąż jeszcze, i niezmiennie od lat, jest na ten antybiotyk wrażliwych [8, 9, 10]. Pamiętać także warto, że tylko penicylina ma udowodnione działanie w zapobieganiu gorączce reumatycznej [11, 12].
Innym, wcale nierzadko popełnianym błędem jest stosowanie w anginie paciorkowcowej amoksycyliny, która choć tak jak penicylina jest wobec paciorkowca skuteczna, to ma zbyt szerokie spektrum, co zupełnie zbędnie stymuluje oporność bakterii bytujących dość powszechnie w nosogardle, zwłaszcza dzieci, takich jak S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis czy Staphylococcus aureus. 
Wciąż także często popełnianym błędem jest stosowanie kotrimoksazolu, jako tzw. łagodnego antybiotyku, o żadnej skuteczności w stosunku do GAS [1], a na dodatek w chwili obecnej w zasadzie nieskutecznym w stosunku do większości innych zakażeń występujących powyżej przepony.
Nieporozumieniem jest także stosowanie w anginie paciorkowcowej amoksycyliny z kwasem klawulanowym. Hamowanie betalaktamaz, których GAS nie wytwarza, jest absolutnie zbędne i dodatkowo pozbawia nas na przyszłość antybiotyku o uznanej powszechnie skuteczności w innych ważnych zastosowaniach, generując jedynie działania niepożądane i oporność.
Jeśli chodzi o cefalosporyny, to choć wykazano skuteczność eradykacyjną aksetylu cefuroksymu [13–15], nawet nieco lepszą niż penicyliny, i to w cztero-, pięciodniowej kuracji, to stosowanie antybiotyku o tak szerokim spektrum i dużych zdolnościach selekcji szczepów opornych wśród innych patogenów, choć nęcące, wydaje się zdecydowanie nieuzasadnione.
Tak naprawdę w przypadku zakażenia GAS z cefalosporyn na placu boju pozostaje jedynie cefadroksyl [16–19] oraz cefaleksyna, choć także nie w leczeniu pierwszorzutowym. Mają one zalety w postaci dość wąskiego spektrum, udowodnionej skuteczności i możliwości podawania raz na dobę.
W celu poznania kryteriów prawidłowego rozpoznawania paciorkowcowego zapalenia gardła odsyłamy czytelników do Rekomendacji 2016 dostępnych na stronie internetowej WWW.antybiotyki.edu.pl, natomiast tutaj pragniemy przypomnieć podstawowe zasady terapii zakażeń gardła wywołanych przez GAS: 

  • W leczeniu pierwszorzutowym zaleca się fenoksymetylpenicylinę doustnie przez 10 dni.
  • W przypadku złej współpracy chorego lub trudności z przyjmowaniem antybiotyków doustnie zalecane jest jednorazowe podanie domięśniowe benzylpenicyliny benzatynowej.
  • W leczeniu skorygowanym można zastosować cefadroksyl lub cefadroksyl.

Makrolidy należy rezerwować jedynie dla pacjentów z nadwrażliwością natychmiastową na beta-laktamy a zastosowaniu makrolidu powinno towarzyszyć określenie lekooporności na erytromycynę. 

Ostre zapalenie ucha środkowego

Ostre zapalenie ucha środkowego (OZUŚ) to także jedna z częstszych przyczyn niepotrzebnych i złych antybiotykoterapii. Występuje u ok. 50–85% dzieci do 3. r.ż., ze szczytem zachorowań między 6. a 12. m.ż. [20]. Około 30% chorych na OZUŚ trafia do lekarza i choroba ta jest najczęstszą przyczyną porad udzielanych dzieciom do 3. r.ż. [21]. Porady te, pomimo propagowanej powszechnie zasady tzw. czujnego wyczekiwania ograniczającego się do leczenia objawowego i kontroli [1], niezwykle często zaczynają się od zlecenia na tzw. wszelki wypadek antybiotyku. 
Wskazaniami do natychmiastowej antybiotykoterapii są według Rekomendacji 2016 [1] OZUŚ u dzieci:

  • poniżej 6. m.ż.,
  • z wysoką gorączką i wymiotami,
  • poniżej 2. r.ż. z obustronnym zapaleniem ucha środkowego,
  • z wyciekiem z ucha.

W pozostałych przypadkach niepowikłanego OZUŚ zalecane jest stosowanie zasady czujnego wyczekiwania bez podawania antybiotyku.
Ze względu na istotną rolę w etiologii bakteryjnego OZUŚ pneumokoka i Haemophilus influenzae (w Polsce wciąż w większości przypadków wrażliwego na amoksycylinę), lekiem pierwszorzutowym powinna być według Rekomendacji 2016 [1] amoksycylina, podawana w wysokich dawkach (u dzieci 90 mg/kg/dobę co 12 godz.). 
Inne antybiotyki należy stosować tylko w następujących okolicznościach:

  • w reakcji uczuleniowej typu późnego na amoksycylinę należy zastosować aksetyl cefuroksymu, a w cięższych przypadkach ceftriakson;
  • w reakcji uczuleniowej typu późnego na wszystkie beta-laktamy lub natychmiastowej na jakikolwiek beta-laktam należy zastosować makrolid.

Jakie błędy w antybiotykoterapii OZUŚ popełniane są najczęściej?
Podobnie jak w anginie paciorkowcowej wciąż powszechnie, zwłaszcza niektórzy laryngolodzy, stosują kotrimoksazol, który aktualnie jest w zasadzie całkowicie nieskuteczny w stosunku do podstawowych patogenów ucha środkowego (pneumokok, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis), a uzyskiwane powodzenia terapeutyczne, przytaczane często jako argument za dalszym stosowaniem tego chemioterapeutyku w tym zastosowaniu, w chwili obecnej przypisać można, wcale nierzadkiemu, samowyleczeniu.
Kolejnym nierzadkim błędem jest rozpoczynanie terapii od makrolidów, a spośród nich od azytromycyny, uznawanej powszechnie za niezwykle wygodną w dawkowaniu. 
Jej aktywność wobec pneumokoka i Haemophilus influenzae nie jest zbyt wielka, a selekcjonowanie szczepów opornych wręcz wzorcowe.
Innym błędem, z którym spotykamy się, choć może nie tak często jak z przedstawionymi wyżej, jest zastosowanie ceftybutenu, określanego w stosunku do pacjentów mianem silnego antybiotyku, który co prawda jest cefalosporyną trzeciej generacji, i to podawaną wygodnie doustnie, a na dodatek raz na dobę, jednak o bardzo słabej aktywności wobec pneumokoka, jednego z najważniejszych patogenów ucha środkowego [22].
Błędem jest także w pierwszorzutowym leczeniu OZUŚ stosowanie amoksycyliny z klawulanianem. Dodanie do amoksycyliny klawulanianu nie ma żadnego znaczenia w przypadku jednego z najczęstszych zakażeń, jakim jest infekcja pneumokokowa (pneumokok w ogóle nie wytwarza betalaktamaz), a mniej niż 10% polskich szczepów H. influenzae jest niewrażliwych na samą amoksycylinę [1]. Moraxella catarrhalis, choć w blisko 100% wytwarza betalaktamazy, jest rzadką przyczyną OZUŚ i na korekty terapeutyczne mamy zawsze czas.

Ostre zapalenie zatok przynosowych

Ostre zapalenie jam nosowych i zatok przynosowych (dawniej określane mianem ostre zapalenie zatok przynosowych – OZZP) to stan zapalny obejmujący jamy nosa oraz zatoki przynosowe, o nagłym początku i trwający nie dłużej niż 12 tygodni.
OZZP zapoczątkowane jest przez zakażenie wirusowe, w szczególności wywołane przez: rino- i orbiwirusy, wirusy RS, grypy i paragrypy oraz adenowirusy. Zakażenie bakteryjne jest następstwem wirusowego OZZP jedynie 
w 0,5–2% przypadków [23]. Bakteryjne OZZP jest powodowane w większości przypadków przez S. pneumoniae i H. influenzae [24, 25]. Pozostałe drobnoustroje są odpowiedzialne za mniej niż 20% zakażeń bakteryjnych i należą do nich beztlenowce, M. catarrhalis, S. aureus oraz paciorkowce inne niż pneumokoki [29]. 
Przyjmuje się, i taka jest rekomendacja zawarta w najnowszych zaleceniach [1], że o zakażeniu (nadkażeniu) bakteryjnym i antybiotykoterapii należy myśleć, gdy czas trwania objawów OZZP utrzymuje się powyżej 10 dni oraz gdy po 5 dniach trwania choroby pomimo stosowanego leczenia objawowego stan kliniczny chorego pogorszy się.
Stosowanie antybiotyku w OZZP jest w związku z tym zalecane jedynie w przypadku:

  • ciężkiego przebiegu zakażenia określanego intensywnością bólu twarzoczaszki oraz gorączką powyżej 39°C;
  • braku poprawy po 7–10 dniach leczenia objawowego;
  • objawów pogorszenia po wstępnej poprawie klinicznej;
  • wystąpienia powikłań.

Antybiotykiem z wyboru w leczeniu bakteryjnego OZZP jest amoksycylina w wysokich dawkach podawana przez 10 dni.
W leczeniu skorygowanym OZZP należy stosować amoksycylinę z klawulanianem, w szczególności, gdy uprzednie leczenie amoksycyliną było nieskuteczne. 
W przypadku reakcji nadwrażliwości nienatychmiastowej na penicyliny należy zastosować cefuroksym aksetylu. 
W przypadku nadwrażliwości natychmiastowej na antybiotyki beta-laktamowe zalecane jest zastosowanie makrolidu. 
Szczegółowe błędy w antybiotykoterapii OZZP są takie same jak w p...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy