Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadku

29 czerwca 2021

NR 39 (Czerwiec 2021)

Biegunka ostra u dzieci

29

Ostra biegunka jest jedną z najczęstszych przyczyn porad pediatrycznych wśród małych dzieci, a co więcej: jest również jedną z najczęstszych przyczyn hospitalizacji w tej grupie wiekowej. Najczęściej ma ona łagodny przebieg, charakter samoograniczający się i nie wymaga leczenia. Jednakże czasem może prowadzić do zagrażających życiu konsekwencji, takich jak odwodnienie oraz zaburzenia gazometryczne i elektrolitowe. Z tej przyczyny niezwykle ważne jest nie tylko zgodne z najnowszymi zaleceniami postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne, ale również profilaktyka poprzez edukację społeczeństwa, poprawę warunków sanitarnych, przestrzeganie zasad prawidłowej higieny, zapewnienie odpowiedniej jakości wody pitnej, promowanie karmienia piersią oraz szczepienia ochronne.

Ostre biegunki u dzieci stanowią istotny problem w pediatrii. Na przestrzeni ostatnich kilku dekad, w szczególności w krajach europejskich, zaobserwowano zarówno zmniejszenie częstości ich występowania, jak i śmiertelności, na co wpływ miała między innymi poprawa w diagnostyce i leczeniu biegunek [1]. Wynika ona z kilku czynników, na których czele znajduje się optymalizacja żywienia i nawadniania pacjenta oraz skuteczniejsza ocena stanu odwodnienia. Ogromną rolę odegrała również profilaktyka. Zapewnienie dzieciom odpowiedniej jakości wody pitnej, poprawa warunków socjo-ekonomicznych społeczeństwa, edukacja rodziców, standaryzacja żywienia dzieci w pierwszych latach życia oraz szczepienia umożliwiły skuteczne zmniejszenie liczby hospitalizacji dzieci i zmniejszenie ryzyka ciężkiego przebiegu tej choroby [2].

POLECAMY

Definicja

Biegunka to stan, w którym zmienia się konsystencja stolca i/lub zwiększa się częstość wypróżnień w ciągu doby. Według definicji WHO podczas biegunki pacjent oddaje 3 lub więcej stolców półpłynnych lub płynnych na dobę [3]. Jednak przytoczona definicja nie ma zastosowania w odniesieniu do niemowląt karmionych wyłącznie piersią, jako że u tych dzieci fizjologicznie może wystąpić taka charakterystyka wypróżnień. W wymienionych przypadkach największą uwagę zwraca się na różnice, tzn. zwiększenie częstości wypróżnień pomiędzy stanem obecnym, a okresem poprzedzającym epizod [4]. 

Różnice pomiędzy biegunką ostrą i przewlekłą

Istotnym czynnikiem, który wpływa na dalszą diagnostykę pacjenta jest czas trwania biegunki. Biegunka trwająca mniej niż 14 dni określana jest biegunką ostrą, natomiast jeśli stan przedłuża się do ponad 30 dni określamy ją biegunką przewlekłą. Według niektórych autorów biegunka trwająca 14–30 dni to biegunka przewlekająca się [5]. Postępowanie diagnostyczno- terapeutyczne u pacjenta z biegunką ostrą lub przewlekłą znacząco się różni. Biegunka ostra ma najczęściej podłoże infekcyjne, ma charakter samoograniczający się, leczenie jest jedynie objawowe, ponadto rzadko prowadzi do ciężkich powikłań. Główną konsekwencją tego stanu jest odwodnienie. Do hospitalizacji u tych pacjentów dochodzi jedynie w konkretnych wskazaniach. Biegunka przewlekła natomiast wymaga zwykle znacznie bardziej szczegółowej diagnostyki, rzadko jest spowodowana zakażeniem układu pokarmowego, natomiast najczęściej jest objawem choroby przewlekłej, na przykład: nieswoistych zapaleń jelit, zespołu jelita drażliwego lub alergii pokarmowej. 

Epidemiologia

Biegunka to bardzo częsta przyczyna konsultacji pediatrycznych, jako że rocznie na świecie choruje na nią około 500 mln dzieci. Najczęściej ma ona łagodny przebieg, jednakże gdy dochodzi do takich powikłań jak odwodnienie czy zaburzenia elektrolitowe, może być śmiertelna. Z tego powodu pozornie niegroźna choroba w 2015 r.
została uznana za drugą najczęstszą przyczynę śmierci u dzieci poniżej 5. r.ż. [6]. 

Etiologia

Najczęstszym rodzajem ostrej biegunki jest biegunka infekcyjna. Czynnikami wywołującymi zakażenie mogą być wirusy, bakterie, pierwotniaki, pasożyty i grzyby. Częstość występowania poszczególnych czynników jest zależna od regionu geograficznego. W krajach europejskich, w tym w Polsce, najczęstszym czynnikiem etiologicznym jest rotawirus, następnie norowirus i adenowirus. Biegunka bakteryjna występuje w 1/5 przypadków o ustalonej etiologii i najczęściej jest spowodowana przez szczepy: Campylobacter jejuni, Salmonella, Escherichia coli (szczepy patogenne) oraz Shigella. Clostridium dificille jest przyczyną ciężkich biegunek, szczególnie w przebiegu niektórych chorób przewlekłych i po stosowaniu długotrwałej antybiotykoterapii. Innymi czynnikami etiologicznymi są Chlamydia oraz pierwotniaki (Giardia intestinalis, Cryptosporidium) (tab. 1).

Tab. 1. Etiologia biegunki ostrej u dzieci w krajach europejskich

Biegunka infekcyjna

Biegunka nieinfekcyjna

Wirusy

Bakteria Pierwotniaki
• Rotawirus
• Norowirus
• Adenowirus
• Norwalk virus    
• Escherichia coli
• Campylobacter jejuni
• Salmonella
• Shigella
• Clostridium difficile
• Chlamydia    
• Giardia lamblia
• Entamoeba histolytica
• Cryptosporisum    

Nadwrażliwości na leki:
• antybiotyki o szerokim spektrum
• leki antyarytmiczne
• niesteroidowe leki przeciwzapalne
• leki przeciwdepresyjne
• hormony tarczycy
• nadużywanie leków przeczyszczających

Toksyny:
• zatrucie grzybami
• alkohol etylowy
• środki owadobójcze

Nadwrażliwość pokarmowa

Ostra biegunka nie zawsze wywołana jest jednak zakażeniem patogenami. Do najczęstszych przyczyn biegunki ostrej nieinfekcyjnej należą działania niepożądane leków, np. antybiotyków szeroko spektralnych czy niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Ponadto ostra biegunka może zostać wywołana przez toksyny oraz nadwrażliwość pokarmową [7].

W ponad połowie wszystkich przypadków ostrej biegunki nie udaje się zidentyfikować czynnika, który ją wywołał [5].

Czynniki ryzyka 

Pomimo że u większości pacjentów biegunka ostra ma łagodny przebieg, określono grupy ryzyka, u których wymagana jest pilna konsultacja lekarska. Pacjenci należący do tych grup mają zwiększone ryzyko zachorowania oraz zwiększone ryzyko ciężkiego przebiegu choroby. Do tej grupy należą:

  • dzieci do 2. m.ż.,
  • dzieci o niskim statusie socjoekonomicznym oraz żyjące w złych warunkach sanitarnych, 
  • osoby niedożywione,
  • chorzy z niedoborami odporności oraz innymi ciężkimi chorobami przewlekłymi.

Obraz kliniczny

Głównymi objawami w biegunkach ostrych są płynne stolce, ból brzucha, upośledzenie łaknienia, wymioty oraz gorączka. Na podstawie obrazu klinicznego niemożliwe jest ustalenie etiologii biegunki, jednakże mogą się one charakteryzować typowym przebiegiem, co ułatwia odróżnienie biegunki wirusowej od bakteryjnej (tab. 2). 

Tab. 2. Porównanie obrazu klinicznego w biegunce ostrej u dzieci

  Cechy wspólne Biegunka wirusowa  Biegunka bakteryjna
Stolec  Zmiana konsystencji 
na bardziej płynną  
Wodniste stolce o przykrym zapachu  Krew/ropa w stolcu, bolesne parcie
Wypróżnienia Zwiększona liczba wypróżnień Bolesne parcie na stolec
Objawy towarzyszące Gorączka, wymioty, bóle brzucha, zaburzenia świadomości, drgawki   Objawy infekcji górnych dróg oddechowych: zapalenie gardła, spojówek  
Parametry stanu zapalnego Prawidłowe/miernie podwyższone parametry zapalne  Podwyższone parametry zapalne
Sezonowość Sezon jesienno-zimowy

Na typowy obraz kliniczny zakażenia wirusem składają się wymioty, wodnista biegunka, towarzyszące objawy infekcji górnych dróg oddechowych lub spojówek oraz prawidłowe parametry zapalne. Natomiast w biegunkach bakteryjnych często występują krew/ropa w stolcu, bolesne parcie na stolec, wysoka gorączka, podwyższone parametry zapalne oraz cechy zajęcia ośrodkowego układu nerwowego. Szczególną uwagę należy zwrócić na objawy alarmujące, które mogą świadczyć o ciężkim przebiegu biegunki i powinny skłaniać do pilnej interwencji lekarskiej (hospitalizacji) [4, 8]. Należą do nich:

  • objawy wskazujące na odwodnienie ciężkiego stopnia;
  • pogłębiający się stopień odwodnienia pomimo doustnego nawadniania dziecka;
  • utrzymująca się wysoka gorączka;
  • objawy neurologiczne (np. zaburzenia świadomości, nadmierny niepokój);
  • nasilona biegunka z krwią;
  • niepowściągliwe wymioty;
  • podejrzenie przyczyny, która wymaga interwencji chirurgicznej.

Rozpoznawanie

Podstawą postępowania diagnostycznego u pacjentów z ostrą biegunką są wywiad i badanie fizykalne. W badaniu podmiotowym należy określić:

  • dynamikę choroby: czas trwania i nasilenie biegunki;
  • obecność patologicznych domieszek w stolcu: krew, ropa, śluz;
  • obecność objawów towarzyszących: wymioty, bóle brzucha, gorączka;
  • wystąpienie utraty masy ciała;
  • okoliczności, które poprzedziły wystąpienie objawów (możliwość błędu dietetycznego?);
  • apetyt, pragnienie, ilość spożywanych płynów, diurezę;
  • wywiad epidemiologiczny: kontakt z osobą chorą, podróże zagraniczne, warunki sanitarne; 
  • obecność innych chorób towarzyszących lub stan pacjenta, który może wpłynąć na ciężkość przebiegu biegunki;
  • stosowane w ostatnim czasie leczenie (np. antybiotykoterapia).

W badaniu przedmiotowym ogólnopediatrycznym w szczególności należy uwzględnić ocenę stanu nawodnienia dziecka. Procentowa utrata masy ciała jest najlepszym wskaźnikiem odwodnienia. Zgodnie z tą klasyfikacją odwodnienie minimalne występuje, gdy nie przekracza 3% spadku masy ciała, ciężkie, gdy powyżej 10%, a umiarkowane pomiędzy tymi wartościami (tab. 3). W celu oceny stopnia odwodnienia istotnymi elementami badania są: elastyczność i wilgotność skóry, czas powrotu kapilarnego oraz zmiana rytmu oddychania. Opracowano również system klasyfikacji punktowej (CDS – clinical dehydratation scale), który pozwala w prosty sposób zbadać stan odwodnienia dziecka. Oceniane są w nim cztery kryteria kliniczne: stan ogólny, oczy, błony śluzowe i język oraz łzy [9] (tab. 3).

Tab. 3. Wskaźniki stopnia odwodnienia dziecka

 

Stopień ciężkości odwodnienia

Objaw Minimalne Umiarkowane Ciężkie
Utrata masy ciała  < 3% > 3% –< 10%  ≥ 10%
Czas nawrotu kapilarnego  < 2 s > 2 s > 3 s
Elastyczność skóry       rozprostowuje się szybko < 2 s   > 2 s
Oddech prawidłowy prawidłowy/przyśpieszony pogłębiony 
(oddech Kussmaula)
Tętno prawidłowe prawidłowe/przyśpieszone  tachykardia, w skrajnych przypadkach bradykardia, tętno słabo wyczuwalne
Ciemię prawidłowo napięte spłaszczone zapadnięte
Pragnienie pije normalnie pije łapczywie pije słabo lub wcale

Kliniczna Skala Odwodnienia (CDS)

Punktacja 0 1 2
Kryteria
Stan ogólny prawidłowy dziecko pobudzone, spragnione, 
może być też senne
senne, wiotkie, od letargu 
aż do śpiączki
Oczy prawidłowe nieznacznie zapadnięte znacznie zapadnięte
Błony śluzowe i język wilgotne klejące suche
Łzy normalna objętość zmniejszona objętość brak

Wartość 0 - brak odwodnienia            
Wartość 1–4 - odwodnienie łagodne             
Wartość 5–8 - odwodnienie umiarkowane lub ciężkie

Badania dodatkowe nie są wskazane w rutynowym postępowaniu diagnostyczno-terapeutycznym u dzieci w wieku poniemowlęcym i odwodnionych w stopniu łagodnym. Badania laboratoryjne należy wykonać u dzieci młodszych oraz odwodnionych w stopniu co najmniej umiarkowanym. Do zalecanych badań należą: gazometria, białko C-reaktywne, morfologia krwi, jonogram, mocznik, kreatynina, transaminazy, albuminy, badanie ogólne moczu. Podjęcie diagnostyki mikrobiologicznej należy rozważyć: 

  • u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka ciężkiego przebiegu, 
  • jeżeli wywiad epidemiologiczny sugeruje ryzyko zakażenia o ciężkim przebiegu lub wymagającego antybiotykoterapii (np. ciężka krwista biegunka), 
  • gdy ustalenie etiologii biegunki przyniesie korzyści dla zdrowia publicznego (dochodzenie epidemiologiczne) [9,10]. 

Zalecane jest wówczas badanie wirusologiczne stolca, bakteriologiczne stolca i ewentualnie krwi. 

Leczenie

Leczenie ostrej biegunki u dzieci, bez względu na jej etiologię, powinno opierać się głównie na zapewnieniu odpowiedniego nawodnienia i odżywienia (tab. 4). Większość dzieci z ostrą biegunką, o ile nie występują wskazania do hospitalizacji, można bezpiecznie leczyć ambulatoryjnie, podając im doustnie więcej płynów niż zwykle oraz żywiąc tak samo jak przed chorobą. Istotna jest również obserwacja, czy stan dziecka nie ulega pogorszeniu. 

Tab. 4. Podsumowanie leczenia ostrej biegunki u dzieci według aktualnych wytycznych (2014) [9]

Leczenie Czy stosować 
w terapii biegunki ostrej?
Nawadnianie TAK!
Wczesne rozpoczęcie żywienia TAK!
Utrzymanie karmienia piersią TAK!
Probiotyki (Lactobacillus GG i Saccharomyces boulardii) Tak, można rozważyć 
jako uzupełnienie leczenia
Smektyn dwuokatnościenny Tak, można rozważyć 
jako uzupełnienie leczenia
Racekadotryl  Tak, można rozważyć 
jako uzupełnienie leczenia
Antybiotyki  Jedynie w wybranych przypadkach
Nifuroksazyd NIE
Węgiel aktywny NIE
Loperamid NIE
Taninian żelatyny NIE
Dieta bezlaktozowa Rozważyć u dzieci hospitalizowanych < 5 lat, 
natomiast nie ma wskazań 
u dzieci leczonych ambulatoryjnie

Nawadnianie 

Jak już wspomniano, nawadnianie jest podstawą leczenia ostrej biegunki u dzieci. Preferowaną metodą jest nawadnianie doustne, jeżeli nie jest możliwe, w następnej kolejności powinno się zaproponować zgłębnik nosowo-żołądkowy, a nawadnianie dożylne powinno być stosowane jedynie w konkretnych wskazaniach [9]. 

Nawadnianie doustne
Rekomendowanym lekiem pierwszego rzutu jest doustny płyn nawadniający (DPN) o zmniejszonej osmolarności (50/60 mmol/l Na) [7]. Nawadnianie doustne powinno być proponowane dzieciom w małych, dzielonych porcjach. W ciągu pierwszych 4–6 godzin nawadniania, dziecko powinno otrzymać około 75 ml/kg masy ciała płynów oraz dodatkowe 5–10 ml/kg masy ciała po każdych wymiotach lub stolcu biegunkowym. Od momentu rozpoczęcia biegunki można również stosować płyny bez specjalnego składu, np. wodę, herbatę.

Nawadnianie przez zgłębnik nosowo-żołądkowy
Ta metoda została udowodniona jako równie skuteczna co nawadnianie dożylne. Zalecane jest szybkie podawanie 40–50 ml/kg mc. w ciągu 3–6 h.

Nawadnianie dożylne
Ta metoda stosowana jest w leczeniu stanów, które sklasyfikowano jako ciężkie lub gdy doszło do niepowodzenia hydratacji enteralnej. Wskazaniami do nawadniania dożylnego są [5]:

  • wstrząs,
  • odwodnienie z zaburzeniami świadomości lub ciężką kwasicą metaboliczną,
  • brak poprawy mimo nawadniania doustnego lub przez sondę,
  • uporczywe wymioty mimo odpowiedniego nawadniania enteralnego,
  • ciężkie wzdęcie brzucha lub niedrożność przewodu pokarmowego.

Dzieciom z ciężkim odwodnieniem bez wstrząsu zaleca się podanie w szybkim wlewie 0,9% roztworu soli z szybkością 20 ml/kg masy ciała/godzinę w ciągu 2–4 godzin. Po wstępnym nawodnieniu można kontynuować nawadnianie drogą doustną, jeżeli ustąpiły wskazania do nawadniania dożylnego. W przypadku konieczności dalszego nawadniania dożylnego zaleca się wlew ciągły zawierający roztwór elektrolitów i glukozy [9].

Należy pamiętać, że pierwszą czynnością, jaką należy wykonać u chorych z odwodnieniem w stopniu ciężkim, jest założenie dostępu żylnego, gdyż płynoterapię należy rozpocząć nawet przed otrzymaniem wyników badań laboratoryjnych (płyn izotoniczny). Następnie równoczasowo z uzupełnieniem deficytu płynów należy wyrównywać zaburzenia elektrolitowe i gazometryczne (zwykle odwodnieniu w stopniu ciężkim towarzyszy kwasica metaboliczna). Przy braku dostępu żylnego pamiętać należy o możliwości podaży doszpikowej.

Żywienie

Po...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy