W 2014 r. grupa ekspertów towarzystw przedstawiła wytyczne opracowane na podstawie nowych danych naukowych warunkujących postępowanie w tym schorzeniu. Obejmują one diagnostykę i leczenie ostrej biegunki zarówno w warunkach ambulatoryjnych, jak i szpitalnych. Wytyczne odnoszą się do dotychczas zdrowych dzieci do ukończenia 5. r.ż. zamieszkujących w Europie.
Ostrą biegunkę definiuje się jako zmianę konsystencji stolca na luźną lub płynną (najbardziej wiarygodne kryterium) i/lub zwiększenie częstotliwości wypróżnień (zwykle ≥ 3/24 h, mniej wiarygodne kryterium w pierwszych miesiącach życia). Może jej towarzyszyć gorączka lub wymioty. Według definicji WHO ostra biegunka charakteryzuje się u dzieci karmionych sztucznie: trzema lub więcej wolnymi stolcami/dobę lub stolcem zawierającym krew, śluz lub ropę, a czas trwania biegunki nie jest dłuższy niż 10 (14) dni [1].
Etiologia
Zapadalność na ostrą biegunkę u dzieci do ukończenia 3. r.ż. zamieszkujących w Europie wynosi 0,5–2 epizodów na rok. Przyczyną biegunek ostrych w krajach rozwiniętych są:
- wirusy (40–55%),
- bakterie (10–30%),
- pasożyty (ok. 6–10%).
Najczęstszą przyczyną ostrej biegunki we wszystkich krajach europejskich jest rotawirus (40–50%), następnie adenowirusy, norowirusy, caliciwirusy, astrowirusy. Wsród etiologii bakteryjnej wymienia się bakterie Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni, Escherichia coli, Yersinia enterocolitica, Aeromonas hydrophila, Staphylococcus aureus. Zwiększa się też rola zakażeń Clostridium difficile, również w pozaszpitalnej ostrej biegunce w grupach małego ryzyka. C. difficile jest też główną przyczyną ciężkiej biegunki w przebiegu niektórych przewlekłych chorób, takich jak nieswoiste zapalenie jelit (NZJ) i nowotwory.
Giardia lamblia i Cryptosporidium rzadko wywołują ostrą biegunkę u pacjentów z prawidłową odpornością (bardzo rzadko u niemowląt). Inwazje tymi pierwotniakami często przebiegają bezobjawowo [2].
U niemowląt ostra biegunka znacznie częściej ma etiologię wirusową niż u dzieci > 2. r.ż. (nawet 98% vs 44%). Wśród zakażeń bakteryjnych największe znaczenie ma zakażenie Salmonella i Campylobacter [3].
W początkowej fazie leczenia ostrej biegunki zwykle nie jest konieczne ustalenie jej etiologii.
Dzieci do 3. r.ż. wymagają badania lekarskiego w następujących sytuacjach:
- wiek do ukończenia 2. m.ż.,
- ciężka choroba przewlekła (np. cukrzyca i niewydolność nerek),
- przedłużające się wymioty,
- duża objętość i częstość stolców biegunkowych (> 8 epizodów/24 h),
- objawy ciężkiego odwodnienia w opinii członka rodziny.
Ocena stopnia odwodnienia
Najlepszym wskaźnikiem odwodnienia jest procentowa utrata masy ciała. Mała swoistość objawów odwodnienia opisywanych przez rodziców ogranicza ich przydatność kliniczną, natomiast zgłaszana przez nich prawidłowa diureza zmniejsza prawdopodobieństwo odwodnienia.
Przed rozpoczęciem odpowiedniego leczenia każdego pacjenta należy zakwalifikować do odpowiedniej grupy według następujących stopni ciężkości odwodnienia:
- brak lub minimalne (ubytek < 3% m.c.),
- łagodne i umiarkowane (ubytek od > 3% do < 9% m.c.),
- ciężkie (ubytek ≥ 9% m.c.).
Badania biochemiczne są mało precyzyjne w ocenie stopnia odwodnienia. Przydatne jest jedynie stwierdzenie prawidłowego stężenia wodorowęglanów w surowicy zmniejszające prawdopodobieństwo odwodnienia > 5% masy ciała. Z tego powodu generalnie nie zaleca się wykonywania badań laboratoryjnych u dzieci z ostrą biegunką i łagodnym lub umiarkowanym odwodnieniem.
Kliniczne skale oceny stopnia odwodnienia
Wiarygodność klinicznej skali odwodnienia (ang. clinical dehydration scale – CDS), pozwalającej w prosty sposób ocenić stopień odwodnienia ciała, potwierdzono w badaniach naukowych. Skalę tę należy stosować łącznie z innymi kryteriami, aby w każdym przypadku indywidualnie ustalić konieczność zastosowania interwencji medycznej.
CDS obejmuje ocenę 4 kryteriów klinicznych w skali 0–2:
- stan ogólny (prawidłowy – 0; dziecko spragnione, niespokojne lub senne, ale drażliwe przy dotknięciu – 1; dziecko senne, wiotkie, skóra zimna lub spocona ± śpiączka – 2);
- oczy (prawidłowe – 0; nieznacznie zapadnięte – 1; znacznie zapadnięte – 2);
- błony śluzowe i język (wilgotne – 0; klejące – 1; suche – 2);
- łzy (normalna objętość – 0; zmniejszona objętość – 1; brak – 2).
Wartość 0 w skali CDS oznacza brak odwodnienia, 1–4 – łagodne odwodnienie, a 5–8 – umiarkowane lub ciężkie odwodnienie [4].
Dzieci z niedoborami odporności są narażone na większe ryzyko ostrej biegunki o cięższym i/lub przedłużającym się przebiegu (w tym wywołanym zakażeniami wirusowymi lub ostrej biegunki wywołanej zakażeniami oportunistycznymi) [5].
Gorączka, ciężkie odwodnienie i patologiczna senność, częściej występujące w zakażeniu rotawirusowym, wskazują na chorobę ogólnoustrojową i są związane z ciężką biegunką.
Ustalenie etiologii ostrej biegunki zwykle nie jest konieczne i na ogół nie wpływa na postępowanie terapeutyczne. Żadna cecha kliniczna nie pozwala odróżnić ostrej biegunki o etiologii bakteryjnej od wirusowej. Poniższe zalecenia dotyczą zarówno postępowania ambulatoryjnego, jak i szpitalnego.
Wysoka gorączka (> 40°C), widoczna krew w kale, częste oddawanie biegunkowego stolca o małej objętości, ból brzucha i objawy zajęcia ośrodkowego układu nerwowego sugerują zakażenie bakteryjne. Wymioty i objawy ze strony układu oddechowego są natomiast związane z zakażeniem wirusowym.
Diagnostykę mikrobiologiczną można rozważyć u dzieci z przewlekłymi chorobami (np. nowotworami, NZJ) w bardzo ciężkim stanie lub z przedłużającymi się objawami, u których rozważa się wdrożenie swoistego leczenia [4].
Następstwem biegunki jest głównie odwodnienie z jego wszystkimi konsekwencjami. Odwodnienie w biegunce pierwotnie jest zawsze izotoniczne (65%), wtórnie może natomiast stać się hipertonicznym (25%) lub hipotonicznym (10%) [6].
Nawadnianie – wskazania i drogi nawadniania
Nawadnianie dożylne
Wskazania do nawadniania dożylnego obejmują: wstrząs, odwodnienie z zaburzeniami świadomości lub ciężką kwasicą, pogłębianie się odwodnienia lub brak poprawy mimo nawadniania doustnego lub enteralnego, utrzymywanie się wymiotów mimo nawadniania doustnego lub enteralnego, znaczne rozdęcie brzucha i niedrożność przewodu pokarmowego.
Dzieciom we wstrząsie z powodu ostrej biegunki należy podać w szybkim wlewie dożylnym 20 ml/kg m.c. izotonicznego roztworu 0,9% soli lub roztwór Ringera w ciągu 20 minut. Jeżeli po pierwszym wlewie ciśnienie tętnicze nie zwiększy się, należy podać drugi, a nawet trzeci wlew 20 ml/kg m.c. w ciągu 10–15 minut i rozważyć inne możliwe przyczyny wstrząsu.
Podstawowe dobowe zapotrzebowanie na płyny należy wyliczyć na podstawie metody Hollidaya i Segara:
- 1–10 kg m.c. – 100 ml/kg m.c.,
- 10–20 kg m.c. – 1000 ml + 50 ml/kg m.c. na każdy kg > 10 kg m.c.,
- > 20 kg m.c. – 1500 ml + 20 ml/kg m.c. na każdy kg > 20 kg m.c. [4].
Nawadnianie doustne
Nawadnianie doustne jest równie skuteczne jak dożylne, niekiedy nawet u dzieci z ciężkim odwodnieniem. Jeżeli nawadnianie doustne nie jest możliwe, preferowaną metodą jest nawadnianie enteralne przez zgłębnik nosowożołądkowy, którą należy zaproponować przed nawadnianiem dożylnym. Nawadnianie enteralne jest skuteczne u większości dzieci, a ponadto wiąże się ze znacznie mniejszą liczbą działań niepożądanych i krótszym czasem hospitalizacji niż nawadnianie dożylne.
Leczeniem pierwszego wyboru u dzieci z ostrą biegunką jest nawadnianie DPN (doustny płyn nawadniający) o zmniejszonej osmolarności (50/60 mmol/l Na). DPN o zmniejszonej osmolarności, w porównaniu z DPN o standardowej osmolarności, skuteczniej zmniejsza objętość stolca, częstotliwość wymiotów i konieczność nawadniania dożylnego. Wstępna faza nawadniania trwa 4–6 godzin [7].
Żywienie
Przez okres nawadniania należy utrzymywać karmienie piersią. Zaleca się wczesne wprowadzenie żywienia po początkowym nawodnieniu. Jeżeli dziecko zaczyna tolerować płyny doustnie, można rozpocząć podawanie pokarmów. Nie zaleca się rutynowego stosowania diety bezlaktozowej u dzieci leczonych ambulatoryjnie z powodu ostrej biegunki. Wykazano jednak, że u dzieci < 5. r.ż. hospitalizowanych z powodu ostrej biegunki można rozważyć stosowanie diety bezlaktozowej.
Farmakoterapia
W ambulatoryjnym leczeniu ostrej biegunki najważniejsze jest odpowiednie nawadnianie i żywienie pacjenta, a farmakoterapia ma znaczenie pomocnicze.
Biegunki w większości nie wymagają farmakoterapii. Chemio- i antybiotykoterapię trzeba rozważyć w przypadku stolców z krwią, śluzem i ropą, u dzieci < 3 m.ż., u pacjentów z posocznicą, a także chorych z obniżoną odpornością (wrodzoną lub nabytą) [9].
Probiotyki
Niektóre szczepy probiotyków o udowodnionej skuteczności mogą skracać czas hospitalizacji i można rozważyć ich stosowanie u dzieci hospitalizowanych z powodu ostrej biegunki. W kilku badaniach udowodniono skuteczność LGG i Saccharomyces boulardii w skracaniu czasu hospitalizacji o około 0,8–1,1 dnia. Według Zhong’a i wsp. dodatek probiotyków do produktów mlecznych może zmniejszać objawy nietolerancji laktozy. Łączne stosowanie probiotyków i DPN skutecznie skraca czas utrzymywania się objawów ostrej biegunki i zmniejsza ich nasilenie [8].
Smektyn dwuoktanościenny
W Polsce jest często stosowany, jest to naturalny glinokrzemian o właściwościach adsorbujących. Stosowany łącznie ze standardowym leczeniem u dzieci do 18. r.ż. chorych na ostrą biegunkę infekcyjną zwiększa o ok. 60% szansę na wyleczenie w 3. dniu choroby, skraca czas trwania biegunki średnio o 24 h, nie ma jednak wpływu na objętość stolca. Leczenie smektynem dwuoktanościennym nie jest leczeniem bezwzględnie koniecznym. Stosowanie smektynu razem z LGG jest nieuzasadnione, ponieważ ta kombinacja jest równie skuteczna jak sam LGG [10, 11].
Racekadotryl
Można rozważyć stosowanie racekadotrylu w leczeniu ostrej biegunki, gdyż zmniejsza nadmierne wydzielanie wody i elektrolitów przez jelita. W porównaniu z placebo znacznie skraca czas trwania biegunki, zmniejsza objętość stolców i liczbę epizodów biegunkowych, ogranicza konieczność nawadniania dożylnego (CHPL 4/2017) [12, 13, 14].
Podsumowanie
- Biegunki ostre to poważny problem indywidualny i społeczny.
- Podstawowe zagrożenie to odwodnienie.
- Nawadnianie: dożylne > 9%; doustne < 9%.
- Leczenie wspomagające – probiotyki, smektyn dwuoktanościenny.
- Racekadotryl – skuteczne zapobieganie odwodnieniu poprzez zmniejszenie sekrecji.
- Nie należy przerywać żywienia u dzieci karmionych piersią. U pozostałych pacjentów żywienie należy rozpocząć najpóźniej 4–6 h od początku nawadniania.
- Badanie mikrobiologiczne kału najczęściej nie jest potrzebne.
Piśmiennictwo:
- Farthing M. et al. Acute diarrhea in adults and children: a global perspective. J Clin Gastroenterol. 2013;47(1):12–20.
- Guarino A. et al. ESPGHAN/ESPID Evidence-Based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe Expert Working Group. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008;46(5):619–21.
- Ogilvie I., Khoury H., Goetghebeur M.M., et al. Burden of community- acquired and nosocomial rotavirus gastroenteritis in the pediatric population of Western Europe: a scoping review. BMC Infect Dis 2012;12:62.
- Guarino A. et al. ESPGHAN/ESPID evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: update 2014. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014 Jul;59(1):132–52.
- Strand T.A., Sharma P.R., Gjessing H.K., et al. Risk factors for extended duration of acute diarrhea in young children. PLoS One 2012; 7:e36436.
- Albrecht P. Postępowanie w stanach odwodnienia u niemowląt i dzieci. w Gastroenterologia – podręcznik lekarza praktyka. Czelej, Lublin 2014.
- Choroby przewodu pokarmowego u dzieci. Podręcznik dla studentów medycyny pod red. P. Albrechta i H. Szajewskiej. WUM, 2011.
- Zhong Y., Huang C.Y., He T., Harmsen H.M. Effect of probiotics and yogurt on colonic microflora in subjects with lactose intolerance. Wei Sheng Yan Jiu 2006; 35 (5): 587–591.
- Pieścik-Lech M. et al. Review article: the management of acute gastroenteritis in children. Aliment Pharmacol Ther. 2013;37(3):289–303.
- Szajewska H., Dziechciarz P., Mrukowicz J. Metaanalysis: smectite in the treatment of acute infectious diarrhoea in children. Aliment. Pharmacol. Ther. 2006; 23: 217–227.
- Czerwionka‑Szaflarska M., Adamska I., Gawryjołek J. Porównanie właściwości adsorbentów: smektynu dwuoktanościennego i aktywowanego węgla leczniczego w terapii ostrej biegunki u dzieci. Pediatr Med Rodz 2013; 9(1):57–59.
- Lehert P., Chéron G., Calatayud G.A. et al. Racecadotril for childhood gastroenteritis: an individual patient data meta-analysis. Digestive and Liver Disease 2011;43: 707–13.
- Salazar-Lindo E. et al. Racecadotril in the Treatment of Acute Watery Diarrhoea in Children N Engl J Med 2000; 343(7): 463–7.
- Gordon M. et al. Racecadotril for acute diarrhoea in children: systematic review and meta-analyses. Arch Dis Child. 2016; 101(3):234–240.
