Alergia na pokarmy czy tylko zaburzenia czynnościowe – dolegliwości gastryczne w pierwszym roku życia

Przyczyny i objawy

W zaburzeniach czynnościowych w etiopatogenezie bierze się pod uwagę procesy zależne od niedojrzałości funkcjonalnej i organicznej przewodu pokarmowego, dlatego postępowanie polega przede wszystkim na rzetelnej rozmowie z rodzicami/opiekunami dziecka, wyjaśnieniu im mechanizmów dolegliwości oraz uspokojeniu ich lęków. Czas przyczynia się do spokojnego ustępowania 
zaburzeń [1, 5].
W alergii za objawy odpowiada nieprawidłowa odpowiedź układu odpornościowego na alergeny pokarmowe, którą w zależności od zaangażowanych mechanizmów immunologicznych dzielimy na: IgE-zależną, IgE-niezależną, komórkową oraz mieszaną (IgE-zależne i IgE-niezależne) [1, 2, 3, 4]. 
Rodzaj, nasilenie i czas utrzymywania się objawów determinowane są nie tylko rodzajem reakcji odpornościowej, ale także czynnikami, takimi jak: wiek dziecka, jego płeć, rasa, wywiad rodzinny w kierunku alergii, rodzaj alergenu pokarmowego wywołującego objawy, czynniki środowiskowe (np. rodzaj, ilość i czas wprowadzania różnych pokarmów do diety niemowlęcia) oraz inne towarzyszące choroby alergiczne, w tym astmę, alergiczny nieżyt nosa czy atopowe zapalenie skóry [1, 2, 3, 4]. 
Objawy po kontakcie z alergizującym pokarmem są zróżnicowane i mogą dotyczyć: skóry, układu oddechowego, przewodu pokarmowego, a u części chorych obserwuje się manifestację wielonarządową. Na szczęście większość dzieci z alergią na pokarmy w 1. r.ż. prezentuje objawy łagodne lub o umiarkowanym nasileniu [1].

Diagnostyka i leczenie

W diagnostyce podejrzenia alergii na pokarmy eksperci zalecają – próbę eliminacji i prowokacji celem potwierdzenia ostatecznego rozpoznania [1, 2, 3, 4]. Najczęściej uczulającymi białkami w okresie niemowlęcym są białka mleka krowiego i jaja kurzego. Jeśli więc pacjent prezentuje objawy z przewodu pokarmowego sugerujące tło alergiczne (tab. 2), należy na 2–4 tygodnie (większość objawów powstaje w mechanizmie IgE-niezależnym i potrzebuje dłuższego czasu, aby móc zaobserwować poprawę) odstawić te białka z diety matki karmiącej lub z diety dziecka karmionego sztucznie i/lub w sposób mieszany [1].

Tab. 1. Objawy z przewodu pokarmowego w 1. r.ż. – diagnostyka różnicowa

U matki karmiącej, wprowadzając dietę bezmleczną, należy pamiętać o suplementacji witaminy D i odpowiedniej podaży wapnia (zwiększone zapotrzebowanie w trakcie laktacji) [1]. U dzieci karmionych sztucznie lub w sposób mieszany należy wprowadzić preparaty mlekozastępcze (tab. 3) [2, 4]. Alternatywnych źródeł białka, wapnia i innych mikro- i makroelementów nie stanowią popularne na rynku mleka kokosowe, migdałowe czy ryżowe. Należy to zawsze uświadomić rodzicom/opiekunom chorego dziecka.
Po okresie eliminacji, niezależnie od stopnia poprawy, należy zawsze przeprowadzić próbę prowokacji, głównie celem wyłączenia zaburzeń czynnościowych oraz innych przyczyn dolegliwości, które nie wymagają przedłużonego stosowania diety eliminacyjnej [1, 2, 3, 4].
W przypadku objawów powstających w reakcji IgE-zależnych, zwłaszcza o burzliwym przebiegu, pomocne mogą być swoiste IgE oraz punktowe testy skórne [1]. Próbę prowokacji, jeśli lekarz zdecyduje się na jej przeprowadzenie, zawsze należy zaplanować w szpitalu lub w ośrodku, w którym w razie konieczności można podjąć czynności resuscytacyjne [1]. 
Każde dziecko z alergią na diecie eliminacyjnej wymaga stałego nadzorowania procesów wzrastania i stanu odżywienia [7]. Proces ten obliguje lekarza do stałych pomiarów antropometrycznych pacjenta i, jeśli dziecko tego wymaga, wsparcia dietetyka lub specjalisty w zakresie żywienia (tab. 4) [1].
Każde dziecko z alergią IgE-zależną powinno być zaopatrzone w co najmniej dwie ampułkostrzykawki z adrenaliną, a rodzice poinstruowani o zasadach ich użycia.

Tab. 2. Kliniczna charakterystyka alergii IgE-niezależnej z manifestacją z przewodu pokarmowego [6]

*FPIES – zespół zapalenia jelit indukowany białkami pokarmowymi (food protein-induced enterocolitis syndrome)

Rokowanie

Większość dzieci z ABMK rozwinie z czasem tolerancję, choć czas jej nabywania różni się pomiędzy poszczególnymi pacjentami. Większą szansę na ustąpienie objawów alergii mają dzieci z zaburzeniami IgE-niezależnymi, które w większości tolerują mleko, w każdej postaci, już w 2–3. r.ż.
[2, 3, 4]. Dzieci z ABMK IgE-zależną, często z towarzyszącą alergią na jaja nabywają tolerancję znacznie wolniej (szczególnie z AZS), przez okres całego dzieciństwa, a część z nich nawet dopiero w okresie dojrzewania [2, 4].
W monitorowaniu nabywania tolerancji eksperci także zalecają wykorzystywanie doustnej próby prowokacji [1]. Jej przeprowadzenie wymaga ścisłej współpracy lekarza z opiekunami dziecka, a czasem także dietetyka. W rekcjach IgE-niezależnych, poza zespołem FPIES, mleko można wprowadzać w domu według schematu „drabiny mlecznej” [1]. Rozszerzanie diety zaczyna się od wprowadzania niewielkich ilości mleka poddanego wysokiej obróbce termicznej pod postacią kruchych ciasteczek lub biszkoptów (etap 1); muffinek (etap 2); następnie naleśnika (etap 3) i sera (etap 4

• początkowo sery twarde, żółte, kończąc na serkach śmietankowych). Etap 5 to wprowadzenie jogurtu (125 ml) i etap 6
• ostatni, to mleko pasteryzowane lub odpowiednio dostosowane do wieku mleko modyfikowane (od 100 do 200 ml) [1].

Pełne przepisy produktów „drabiny mlecznej” dla lekarzy i rodziców dostępne są na stronie mp.pl.
Zespół FPIES, choć powstaje w mechanizmie reakcji IgE-niezależnych, z uwagi na często burzliwy przebieg wymaga prowokacji zawsze pod nadzorem lekarza, najlepiej w szpitalu [1, 6]. 
Podsumowując, rokowanie u dzieci z ABMK, niezależnie od objawów i mechanizmów ich wywołujących, u zdecydowanej ich większości jest dobre.

Tab. 3. Preparaty mlekozastępcze stosowane w alergii na białka mleka krowiego u dzieci

Opis przypadku

Niemowlę płci żeńskiej urodzone z ciąży II (w 39 tyg. ciąży), porodu II siłami natury, z masą ur. 3850 g, ocenione na 10 pkt APGAR. Z powodu powikłań popołogowych u matki – nie udało się podtrzymać laktacji; dziecko od urodzenia karmione mieszanką modyfikowaną.
Wywiad rodzinny: starsza siostra (3 l.) miała w okresie niemowlęcym zmiany skórne, o typie egzemy, podejrzewano charakter atopowy, ale ostatecznie dermatolog rozpoznał i leczył jedynie zapalenie łojotokowe skóry; obecnie bez dolegliwości. Rodzice nie są alergikami, jednak matka ogranicza mleko w swojej diecie, bo po pokarmach mlecznych często towarzyszą jej wzdęcia, objawy przelewania w brzuchu, czasami nawet biegunka.
W pierwszym miesiącu życia rozwój dziecka przebiegał prawidłowo, dziewczynka oddawała kilka luźnych stolców dziennie, ale z uwagi na bardzo dobre przyrosty masy ciała (około 250 g/tydz.) lekarz pediatra nie zdecydował się na zmianę mieszanki, zlecając jedynie podaż probiotyku w kroplach – dwa razy dziennie. Od ok. 5 tyg.ż. według relacji matki zaczęły pojawiać się napady nieukojonego płaczu, z towarzyszącym podkurczaniem nóg i zwiększoną produkcją gazów. Matka, z uwagi na swoje dolegliwości włączyła dziecku laktazę i simetikon w kroplach, bez ewidentnej poprawy. Jednocześnie wypróbowała kilka dostępnych na rynku mieszanek dedykowanych niemowlętom „z dolegliwościami brzusznymi”. Wobec utrzymujących się objawów klinicznych (wciąż napady płaczu w ciągu dnia) ostatecznie zastosowała preparat bezlaktozowy – jak jej się wydawało, z przejściową poprawą. Wykonane w tym czasie badania: morfologia krwi, badanie ogólne moczu i USG jamy brzusznej nie wykazały nieprawidłowości.
W 12 tyg. matka zgłosiła się ponownie z córką do lekarza, bowiem w stolcu zaczęły pojawiać się smużki krwi. W badaniu przedmiotowym lekarz nie stwierdził nieprawidłowości, stan dziewczynki był bardzo dobry, nie prezentowała żadnych niepokojących objawów, a przyrosty masy i długości ciała oscylowały wokół 75 centyla. Wobec typowych objawów klinicznych i prawidłowych wyników wcześniej przeprowadzonych przez matkę badań lekarz zalecił jedynie zmianę mieszanki na hydrolizat serwatki. W ciągu następnych kilku tygodni krew w stolcu całkowicie ustąpiła, a napady płaczu zdarzały się okazjonalnie. 
Po 8. tygodniach diety bezmlecznej podjęto próbę wprowadzenia standardowej mieszanki (jedno karmienie dziennie pełną mieszanką modyfikowaną), jednak po 5 dniach zaobserwowano ponownie domieszkę krwi w stolcu. Rozpoznano alergię na białka mleka krowiego (ABMK) i zalecono kontynuację diety bezmlecznej. Kolejną próbę prowokacji zaplanowano po 9. m.ż. dziecka, tak by matka mogła bez obaw wprowadzać pierwsze pokarmy 
uzupełniające.
Częste zmiany mieszanek, w tym zastosowanie preparatu bezlaktozowego w pierwszych tygodniach życia przyczyniły się do opóźnienia właściwego rozpoznania ABMK. 

Tab. 4. Nadzorowanie dziecka z alergią

• Piśmiennictwo

1. Venter C., Brown T., Meyer R., Walsh J., Shah N., Nowak-Węgrzyn A., Chen T.X., Fleischer D.M., Heine R.G., Levin M., Vieira M.C., Fox A.T. Better recognition, diagnosis and management of non-IgE-mediated cow's milk allergy in infancy: iMAP-an international interpretation of the MAP (Milk Allergy in Primary Care) guideline. Clin Transl Allergy 2017;7:26.
2. Fiocchi A., Brozek J., Schünemann H., Restani P., Beyer K., Troncone R., Martelli A., Terracciano L., Bahna S.L., Rancé F., Ebisawa M., Heine R.G., Assa'ad A., Sampson H., Verduci E., Bouygue G.R., Baena-Cagnani C., Canonica W., Lockey R.F.; World Allergy Organization (WAO) Special Committee on Food Allergy: World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cow's Milk Allergy (DRACMA) Guidelines. Pediatr. Allergy Immunol., 2010; 21 (21): 1–125.
3. Sampson H.A., Aceves S., Bock S.A., James J., Jones S., Lang D., Nadeau K., Nowak-Wegrzyn A., Oppenheimer J., Perry T.T., Randolph C., Sicherer S.H., Simon R.A., Vickery B.P., Wood R.; Practice Parameter Workgroup: Joint Task Force on Practice Parameters: Food allergy: a practice parameter update – 2014. J Allergy Clin Immunol 2014; 134 (5): 1016–1025.
4. Luyt D., Ball H., Makwana N., Green M.R., Bravin K., Nasser S.M., Clark A.T.; Standards of Care Committee (SOCC) of the British Society for Allergy and Clinical Immunology (BSACI): BSACI guideline for the diagnosis and management of cow’s milk allergy. Clin Exp Allergy 2014; (44):642–672.
5. Rajindrajith S., Zeevenhooven J., Devanarayana N.M., Perera B.J.C., Benninga M.A.: Functional abdominal pain disorders in children. Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2018;12(4):369–390.
6. Biermé P., Nowak-Wegrzyn A., Caubet J.C. Non-IgE-mediated gastrointestinal food allergies. Curr Opin Pediatr 2017;29(6):697–703.
7. Giovannini M., D'Auria E., Caffarelli C., Verduci E., Barberi S., Indinnimeo L., Iacono I.D., Martelli A., Riva E., Bernardini R..: Nutritional management and follow up of infants and children with food allergy: Italian Society of Pediatric Nutrition/Italian Society of Pediatric Allergy and Immunology Task Force Position Statement Ital J Pediatr, 2014; 40:1.