Profilaktyka pierwotna alergii

Prewencja alergii i rekomendacje towarzystw naukowych

Rosnąca liczba zachorowań na choroby alergiczne i związana z tym potrzeba coraz większych nakładów finansowych na ich leczenie skłaniają do poszukiwania czynników zmniejszających ryzyko zapadalności na te choroby. Od wielu lat podstawowym elementem prewencji chorób alergicznych jest karmienie piersią, unikanie narażenia na dym tytoniowy i zanieczyszczenia powietrza. Coraz większą uwagę poświęca się prawidłowej diecie kobiet ciężarnych i karmiących oraz odpowiednio wczesnemu wprowadzaniu potencjalnie alergizujących pokarmów do diety niemowlęcia. Zwraca się uwagę na unikanie wysoko przetworzonej żywności i utrzymanie prawidłowej masy ciała.

Trwają badania nad wykorzystaniem dobroczynnego działania różnorodnej mikrobioty jelitowej i próby prewencji alergii poprzez wprowadzanie do diety odpowiednich pre- i probiotyków, mających wpływ na prawidłowe dojrzewanie układu odpornościowego oraz rozwój immunotolerancji. Kładzie się także nacisk na porody siłami natury, które warunkują prawidłowy skład flory jelitowej od pierwszych dni życia oraz ograniczenie antybiotykoterapii.

Skróty:

• AAAAI – The American Academy of Allergy, Asthma and Immunology
• ASCIA    – The Australasian Society of Clinical Immunology and Allergy
• AWMF – Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
• EAACI     – The European Academy of Allergy and Clinical Immunology
• GINA – Global Initiative for Asthma
• WAO – World Allergy Organization 
• WHO – World Health Organization

W artykule zostaną przedstawione możliwości prewencji alergii oraz rekomendacje towarzystw naukowych dotyczące wyłącznie profilaktyki pierwotnej alergii, która ma na celu zmniejszenie częstości występowania chorób alergicznych w populacji ogólnej. Powszechnie wiadomo o genetycznym uwarunkowaniu chorób alergicznych. Dziecko, u którego w rodzinie rozpoznano chorobę alergiczną, należy do grupy ryzyka rozwoju alergii. Ryzyko wystąpienia choroby alergicznej w zależności od występowania atopii u rodziców lub rodzeństwa wynosi: 5–15%, jeżeli rodzice i rodzeństwo nie ma objawów atopii, 20–40%, jeżeli objawy atopii są u jednego z rodziców, 40–60%, gdy objawy atopii występują u obojga rodziców, 50–80%, gdy oboje rodziców choruje na taką samą chorobę atopową [2, 3, 4]. 

Rozwój choroby alergicznej i jej przebieg zależny jest od interakcji genotypu z czynnikami środowiskowymi.

Zanieczyszczenia powietrza i ich wpływ na częstość występowania alergii

Zespół polskich naukowców pod kierownictwem dr hab.Agnieszki Pac z Katedry Epidemiologii i Medycyny Zapobiegawczej UJ w Krakowie monitorował od 2000 r. 500 matek, a następnie ich dzieci pod kątem narażenia na pyły drobnocząsteczkowe. Częściej obserwowano występowanie świszczącego oddechu, nawracające zapalenia oskrzeli i zapalenia płuc u dzieci, które w okresie prenatalnym były narażone na wyższe zanieczyszczenia powietrza. W wieku 5 lat miały one także zmniejszone parametry wentylacyjne płuc [5]. Podobnie zanieczyszczenia powietrza w domu (formaldehyd, płynne komponenty organiczne uwalniane z nowych mebli oraz przy pracach malarskich) mogą zwiększać ryzyko występowania astmy oskrzelowej [6, 7].

Zalecenia ekspertów AWMF 2014, WHO 2003 [8]w tej kwestii są jednoznaczne. Ekspozycja na spaliny samochodowe (tlenek azotu, pyły), lotne związki organiczne powinna być ograniczona do minimum. W środowisku pracy należy eliminować substancje uczulające i mocno podrażniające oraz zastosować metody zabezpieczające osoby zatrudnione.

Ekspozycja na dym tytoniowy

Dym tytoniowy ma najlepiej udokumentowany szkodliwy wpływ na rozwój astmy. Znaczenie ma zarówno palenie przez ojca, jak i przez matkę [9, 10]. Ekspozycja dziecka na dym tytoniowy ma wpływ zarówno na wrodzoną odpowiedź odpornościową nieswoistą, a także na komórkowe mechanizmy obronne. Dzieci matek palących mają częściej obturacyjne zapalenia oskrzeli oraz mają gorszą czynność płuc [11, 12, 13]. Ryzyko zachorowania na atopowe zapalenie skóry dziecka jest 2–3 razy większe, jeśli matka paliła podczas ciąży i laktacji [14, 15]. Eksperci zgodnie zalecają unikanie narażenia biernego i czynnego na dym tytoniowy (AAAAI 2013, ASCIA 2016 [16], AWMF 2014, WHO 2002). Dotyczy to przede wszystkim kobiet ciężarnych [3, 17]. Eliminacja narażenia na dym tytoniowy to podstawowa metoda prewencji pierwotnej chorób alergicznych.

Poród siłami natury a cięcie cesarskie

Zaobserwowano większe ryzyko występowania alergii u dzieci urodzonych przez cięcie cesarskie [7]. Badania sugerują, że zmiany w mikrobiomie dzieci urodzonych w ten sposób mają wpływ na rozwój alergii. Prawidłowa mikroflora jelitowa noworodka wpływa na dojrzewanie nabłonka jelit, tkanki limfatycznej przewodu pokarmowego, aktywuje mechanizmy odpornościowe oraz stymuluje rozwój tolerancji pokarmowej. Jałowe środowisko, z jakim styka się dziecko przy cięciu cesarskim, powoduje kolonizację drobnoustrojami ze skóry matki oraz środowiska szpitalnego. Kolonizacja korzystnymi bakteriami Lactobacillus i Biffidobacterium u noworodków urodzonych przez cięcie cesarskie następuje później i obserwuje się obniżoną ich liczbę, w porównaniu z noworodkami urodzonymi siłami natury, których przewód pokarmowy jest zasiedlany przez florę bakteryjną pochwy i przewodu pokarmowego matki.

Ponadto cięcie cesarskie często opóźnia rozpoczęcie przez matkę karmienia naturalnego i sprzyja kolonizacji przewodu pokarmowego noworodka niekorzystnymi bakteriami z otoczenia [6, 7, 18, 19, 20].
Według WHO odsetek porodów przez cięcie cesarskie powinien wynosić 5–15%. Odsetek cięć cesarskich wykonywanych w Polsce wynosi około 30% [21], a obecnie sięga 40%.

Wpływ posiadania zwierząt, mieszkania w gospodarstwie rolnym, przebywania w żłobku, posiadania rodzeństwa, infekcji układu oddechowego, narażenia na pleśnie i roztocze kurzu domowego

Ekspozycja na mikroorganizmy środowiskowe wpływa na skórę, jelita i układ oddechowy człowieka. Badania potwierdzają, że dorastanie w środowisku wiejskim chroni przed astmą i atopią. W badaniach przeprowadzonych w Nowej Zelandii wykazano, że ekspozycja matek w czasie ciąży na zwierzęta, nasiona i siano zmniejszała ryzyko zachorowania na astmę, pyłkowicę i wyprysk. Najlepszy efekt miała ciągła ekspozycja od okresu prenatalnego do 5.–17. r.ż. [22]. 

Jednym z badań potwierdzających wpływ czynników środowiskowych była praca analityczna przeprowadzona w amerykańskiej populacji amiszów i huterytów. Obie te grupy społeczne zbliżone do siebie genetycznie różnią się przede wszystkim sposobem prowadzenia gospodarstw: amisze w sposób bardzo tradycyjny, huteryci zmechanizowany. Wyniki badania wykazały znaczną różnicę w zapadalności na astmę oskrzelową w badanych populacjach, mniejszą u amiszów i większą u huterytów. Potwierdza to wpływ środowiska mikrobiologicznego na rozwój astmy [23]. Wiele badań naukowych wykazało, że liczba rodzeństwa jest odwrotnie proporcjonalna do zachorowania na wyprysk atopowy, dodatnie wyniki punktowych testów skórnych i specyficznych IgE u dzieci i dorosłych [24, 25].

W badaniach niemieckich wykazano, że uczęszczanie do żłobka w 1. r.ż. wiązało się ze statystycznie mniejszym odsetkiem dodatnich wyników testów skórnych i ryzykiem rozwoju pyłkowicy w porównaniu do dzieci uczęszczających tam po 2. r.ż. [26]. 

Stanowisko organizacji zajmujących się chorobami alergicznymi, takich jak AAAAI 2013, AWMF 2014, WHO 2002, zgodnie stwierdza, że kontakt z mikroflorą lub jej brak, szczególnie od najwcześniejszego okresu życia, może wpływać na rozwój chorób alergicznych.
Według WHO przebycie infekcji dróg oddechowych we wczesnym dzieciństwie, np. zakażenia wirusem RSV (Respiratory Syncytial Virus), pałeczką krztuśca może wpływać na rozwój IgE-zależnych chorób alergicznych [8]. Wszystkie dzieci, nawet ze zwiększonym ryzykiem rozwoju chorób alergicznych, powinny być szczepione według ogólnych zasad immunoterapii [27] (EAACI 2013, AWMF 2014). 

W USA zaleca się kobietom w ciąży (w każdej ciąży w 27.–36. tygodniu bez względu na historię poprzednich szczepień) szczepienie przeciw grypie, błonicy, tężcowi i krztuścowi szczepionką skojarzoną zawierającą zmniejszoną dawkę toksoidu błoniczego i bezkomórkowych antygenów pałeczki krztuśca. Jeśli nie wykonano szczepienia w ciąży, można zaszczepić karmiącą matkę po porodzie. Zapewnia to ochronę dziecku w pierwszych miesiącach życia, kiedy jest najbardziej narażone na zachorowanie na krztusiec. Zalecenia takie wynikają z faktu, że odporność nabyta po szczepieniu w dzieciństwie u kobiet zanika w wieku rozrodczym, stąd niemowlę otrzymuje znikomą ilość lub nie otrzymuje wcale przeciwciał przeciw krztuścowi. Zalecenia te wprowadzone przez ACIP (Advisory Committee on Immunization Practices) w 2012 roku zostały przyjęte także w Kanadzie, Australii i Wielkiej Brytanii. Obecnie w Polsce brak jest takich zaleceń w standardach opieki nad kobietą ciężarną.

Wyniki badań dotyczące wpływu zwierząt domowych na rozwój alergii są sprzeczne. Potencjalny ochronny wpływ może wynikać nie tylko z kontaktu z samym alergenem zwierząt, ale z przewlekłego działania związanych z obecnością zwierząt czynników mikrobiologicznych na układ odpornościowy człowieka.

Bakterie oraz ich produkty stymulują odpowiedź odpornościową Th1 zależną. Ekspozycja na endotoksyny bakteryjne – ligandy receptorów TLR (toll-like receptor – proteiny pełniące kluczową rolę w nieswoistej odpowiedzi odpornościowej) może powodować uwalnianie cytokin hamujących rozwój fenotypu alergicznego. Ekspozycja na duże stężenia alergenów zwierząt domowych przyczynia się do modyfikacji odpowiedzi zależnej od cytokin limfocytów Th2 (zwiększonego stężenia IgG4 oraz zmniejszonego stężenia IgE) [28]. 

W większości badań oceniających wpływ obecności kota w okresie perinatalnym i do 1. r.ż. dziecka nie obserwowano zależności pojawienia się astmy i wheezingu (świszczącego oddechu) od obecności tego zwierzęcia w otoczeniu dziecka [29]. W kilku badaniach wykazano wzrost ryzyka uczulenia na alergeny kota (zwiększone stężenie swoistych IgE), większe ryzyko wystąpienia alergicznego nieżytu nosa oraz astmy u osób dorosłych posiadających kota w przeszłości [30].

Według większości badań obecność psa w domu w okresie perinatalnym i wczesnodziecięcym nie ma związku z rozwojem alergii IgE-zależnej [31]. 

Stanowiska Towarzystw Alergologicznych i Immunologicznych w kwestii wpływu zwierząt domowych na ryzyko rozwoju alergii są podobne. Osoby nienależące do grupy ryzyka wystąpienia alergii nie powinny unikać posiadania zwierząt domowych [32, 7]. Nie ma jednoznacznych dowodów, że psy zwiększają ryzyko chorób alergicznych, niektóre organizacje zalecają unikanie ekspozycji na alergeny kota (AAAAI 2013: brak jasnych dowodów; AMWF 2014: nie zaleca nabywania kotów; ASCIA 2016: bez zakazów).

Alergeny całoroczne – pleśnie i roztocza kurzu domowego

Alergeny pleśni, jako powszechnie występujące i bardzo liczne alergeny całoroczne, są częstą przyczyną alergii wziewnej. Wzrostowi grzybni sprzyja wysoka wilgotność względna powietrza (optimum powyżej 70%) oraz odpowiednia temperatura otoczenia (optimum to 16–35°C). Dogodne warunki do rozwoju grzybów panują w krytych basenach, saunach, piwnicach, drewnianych domach letniskowych. Obecność w pomieszczeniach wykładzin, tapet, roślin wilgociolubnych i ptaków, rzadkie usuwanie odpadów organicznych oraz stosowanie nawilżaczy powietrza także sprzyja rozwojowi pleśni.

W celu ograniczenia narażenia na pleśnie w środowisku domowym zaleca się odpowiednią wentylację, utrzymanie możliwie niskiej wilgotności, umiarkowanej temperatury oraz usuwanie nalotów grzybiczych ze ścian i żywności, na której rozwijają się grzybnie.
Zalecenia wszystkich Towarzystw Alergologicznych i Immunologicznych (AAAAI 2013, AWMF 2014, WHO 2002) dotyczące profilaktyki alergii są zgodne i nakazują unikanie wilgotnych pomieszczeń, w których rozwijają się pleśnie.

Roztocza kurzu domowego to najbardziej rozpowszechnione alergeny całoroczne. Najlepsze warunki rozwoju mają one w temperaturze 21–28°C i wilgotności 60–80%. Bytują one w materacach, pluszowych zabawkach, dywanach, firankach i tapicerowanych meblach. Zalecenia ekspertów dotyczące zmniejszenia ekspozycji na roztocze kurzu domowego, jako środka zapobiegającego rozwojowi chorób alergicznych są niejednolite: AAAAI 2013 – zalecane w grupach ryzyka; ASCIA 2016, AWMF 2014 niezalecane; WHO 2002 – zaleca zmniejszenie ekspozycji u dzieci już uczulonych.

Pomimo że opinie specjalistów są niejednoznaczne, zalecenie walki z roztoczami kurzu domowego powinno być skierowane do pacjentów, u których ewidentny jest związek pogorszenia stanu zdrowia z ekspozycją na uczulające ich alergeny. 

W celu ograniczenia rozwoju roztoczy należy [33]:

• często wietrzyć pomieszczenia,
• utrzymywać temperaturę w pomieszczeniach poniżej 22°C i wilgotność 40–45%,
• używać odkurzaczy z filtrem HEPA,
• unikać rezerwuarów kurzu, tj. tapicerowanych mebli, dywanów itp.,
• książki przechowywać w zamkniętych szafkach,
• prać pościel raz w tygodniu w temp. powyżej 60°C, kołdry i poduszki co 4–12 tygodni,
• spać na łóżku z materacem wymiennym z gąbki, który można latem suszyć na słońcu, a zimą mrozić,
• stosować pokrowce na kołdry i poduszki ze specjalnych tkanin barierowych,
• pluszowe zabawki okresowo prać lub mrozić w zamrażarce,
• stosować wilgotne ścierki do usuwania kurzu.

Dieta kobiety ciężarnej oraz podczas karmienia piersią

Alergeny spożywane przez matkę przenikają do jej mleka. Dieta matki w czasie ciąży i laktacji może mieć wpływ na wystąpienie choroby alergicznej u dziecka. W 2014 r. opublikowano wyniki badania dotyczące wpływu diety na wystąpienie alergii pokarmowej, alergicznego nieżytu nosa i astmy oskrzelowej u 1277 dzieci w USA. Wyższe spożycie orzeszków w pierwszym trymestrze ciąży sprzyjało redukcji ryzyka alergii u dzieci o 47%. Wyższe spożycie mleka w pierwszym trymestrze zmniejszało ryzyko zachorowania dziecka na astmę i alergiczny nieżyt nosa, a zwiększone spożycie pszenicy redukowało ryzyko wystąpienia atopowego zapalenia skóry [34].
W tym samym roku opublikowano metaanalizę badań obejmującą 957 kobiet, które przestrzegały diety eliminacyjne w czasie ciąży. Wykazano, że dieta matek nie miała wpływu na wystąpienia atopowego zapalenia skóry w 18. m.ż. u dzieci [35].

Na podstawie dotychczasowych wyników badań nie zaleca się unikania potencjalnie alergizujących pokarmów w celu pierwotnej profilaktyki alergii [36]. Przypominamy, że najczęściej uczulającymi pokarmami są: mleko, jaja, ryby, soja, orzeszki ziemne i orzechy, owoce morza, sezam, pszenica. Należy pamiętać o diecie zbilansowanej pokrywającej zapotrzebowanie na wszystkie składniki odżywcze. Obserwuje się bezpodstawne wyłączanie wielu produktów przez matki karmiące, jako profilaktykę alergii u dziecka, co jest postępowaniem błędnym [37]. 

Tłuste ryby, pokarmy bogate w nienasycone kwasy tłuszczowe (z przewagą kwasów omega-3) spożywane w czasie ciąży i laktacji mogą zmniejszyć ryzyko chorób alergicznych i wyprysku alergicznego u dziecka. ASCIA 2016, AWMF 2014 zalecają wprowadzenie tych pokarmów do regularnej diety, tzn. do trzech porcji ryb tygodniowo. Zakwestionowano związek między wysokim spożyciem cytrusów i selera a zwiększonym uczuleniem na nie (EAACI 2013).

Wpływ czynników psychospołecznych

Niekorzystne warunki psychospołeczne w czasie ciąży i dzieciństwa mogą wpływać na ujawnienie się chorób atopowych [7]. Stres, problemy socjalne i ubóstwo w sposób bezpośredni i pośredni mogą oddziaływać na rozwój astmy oskrzelowej [38].

Zalecenia dotyczące karmienia piersią i karmienia sztucznego w 1. r.ż. w celu profilaktyki alergii

Karmienie piersią ma korzystny wpływ zarówno na matkę, jak i dziecko i od wielu lat stanowi podstawowy element prewencji chorób alergicznych. Korzystny efekt karmienia piersią został opublikowany już w 1936 roku. Grulee i Stanford stwierdzili siedmiokrotnie mniejszą częstość występowania atopowego zapalenia skóry u dzieci karmionych piersią w porównaniu do tych, które były karmione mlekiem krowim [39]. Obecnie zalecane jest wyłączne karmienie piersią przez pierwsze cztery miesiące życia – zgodność wszystkich rekomendacji pomimo braku jednoznacznego wpływu na ryzyko alergii (WHO 2002 – 6 miesięcy, AAAAI 2013 – 4–6 miesięcy, EAACI 2013 – 4–6 miesięcy, AWMF 2014 – 4 miesiące, ASCIA 2016 – 4–6 miesięcy). Wprowadzanie produktów uzupełniających powinno rozpocząć się w czasie karmienia piersią (ASCIA 2016). 

W przypadku braku możliwości karmienia piersią należy podawać standardowe mleko modyfikowane dzieciom spoza grupy ryzyka chorób alergicznych. Preparaty mlekozastępcze, takie jak hydrolizaty serwatki lub kazeiny o potwierdzonej zmniejszonej alergenności, powinny być stosowane u dzieci w wieku poniżej 4. m.ż. z grupy zwiększonego ryzyka rozwoju chorób (rodzice lub rodzeństwo chorują na choroby alergiczne). Większość rekomendacji zaleca stosowanie hydrolizatów o znacznym stopniu hydrolizy (AAAAI 2013, EAACI 2013, AWMF 2014). W profilaktyce alergii nie należy stosować preparatów mlekozastępczych zawierających białko soi, szczególnie do 6. m.ż. oraz u dzieci z enteropatią (AWMF 2014). 

Istnieją badania porównujące skuteczność hydrolizatów serwatkowych i kazeinowych na rozwój chorób alergicznych. W opublikowanym w 2016 roku badaniu von Berg i wsp. stwierdzono, że u dzieci ze zwiększonym ryzykiem alergii, karmionych hydrolizatem kazeiny o wysokim stopniu hydrolizy przez pierwsze 4 miesiące zmniejszyło się ryzyko astmy między 11. a 15. r.ż. [40]. Nie uzyskano takiego efektu, stosując hydrolizat kazeiny o niskim stopniu hydrolizy i hydrolizat białek serwatkowych. Istotny efekt prewencyjny hydrolizatów o wysokim stopniu hydrolizy zaobserwowano w odniesieniu do wyprysku atopowego [41]. 

Wpływ masy ciała i sposobu odżywiania na rozwój chorób alergicznych

W związku z dowodami na zwiększone ryzyko astmy u dzieci ze znaczną nadwagą należy dbać o prawidłowy wskaźnik masy ciała BMI (Body Mass Index), AWMF 2014. Ponadto nadwaga i otyłość stanowią dodatkowe ryzyko rozwoju choroby refluksowej żołądka i przełyku, która zwiększa następnie ryzyko obturacji i ciężkiego przebiegu astmy.

Udowodniono, że zmiana diety z bogatej w błonnik i niskotłuszczowej na wysokowęglowodanową i bogatotłuszczową powoduje zmianę flory jelitowej nawet w ciągu jednego dnia. W związku ze zmianami cywilizacyjnymi i zmianą diety człowieka doszło do zmiany środowiska człowieka i naturalnej flory jelitowej (mikrobiota). Istotny jest zmniejszony kontakt z drobnoustrojami i nieprawidłowy rozwój odpowiedzi odpornościowej w związku ze ścisłym przestrzeganiem warunków higienicznych, co stanowi podstawę „teorii higienicznej” rozwoju chorób alergicznych [1]. 

Różnice w składzie flory jelitowej u małych dzieci według wielu badań mają wpływ na rozwój alergii w późniejszym wieku. Badania na dzieciach z rejonów Afryki odżywianych produktami niskoprzetworzonymi, bogatymi w błonnik wykazały, że ich flora jelitowa jest zdominowana przez bakterie rozkładające błonnik. Powstające wówczas krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe mają właściwości immunomodulujące, co wpływa na zjawisko tolerancji odpornościowej.

Istotny wpływ na skład mikrobioty ma zastosowanie antybiotyków o szerokim spektrum działania, które mogą spowodować kolonizację gatunkami patologicznymi. Nieprawidłowy skład flory jelitowej charakteryzuje się obecnością bakterii tlenowych tj. Staphylococcus aureus i Clostridium z jednoczesnym zmniejszeniem odsetka Bifidobacterium, Bacteroides, Lactobacilli. Ten nieprawidłowy skład flory przewodu pokarmowego wyprzedza rozwój alergii [43].

W świetle powyższych informacji zasadne są próby wprowadzania probiotyków do diety celem prewencji alergii. Najwięcej wyników badań dotyczy bakterii Lactobacillus rhamnosus GG. Nadal jednak opinie ekspertów są rozbieżne. Istotą dyskusji jest wybór właściwego pre- i probiotyku. Europejscy eksperci nie zalecają stosowania probiotyków i prebiotyków w zapobieganiu alergii (EAACI 2014). Eksperci sugerują, że spożywanie pre-/probiotyków przez matkę w ostatnim miesiącu ciąży, w czasie karmienia piersią oraz przez niemowlęta, zwłaszcza te karmione sztucznie, ma korzystny wpływ przede wszystkim w zapobieganiu atopowemu zapaleniu skóry (WAO 2015, ASCIA 2016, AWMF 2014 update).

Wpływ witaminy D na rozwój chorób alergicznych

Zmiana stylu życia społeczeństw w krajach wysokorozwiniętych (przebywanie w pomieszczeniach zamkniętych) doprowadziła do niedoboru witaminy D u 80% populacji. Słońce odpowiada za syntezę w skórze 90% witaminy D i nie da się jej uzupełnić naturalnymi produktami spożywczymi. Jej źródło to tłuszcze, tran, tłuste ryby morskie (węgorz, łosoś, makrela, śledź), podroby, mięso i jaja. Dla utrzymania prawidłowego stężenia witaminy D potrzebna jest ekspozycja ok. 18% powierzchni ciała na słońce przez ok. 20 min dziennie w okresie od maja do września najlepiej w godz. 10–15. Warto zauważyć, że stosowanie filtrów słonecznych znacznie blokuje syntezę witaminy D. Obecnie częstym tematem prac naukowych jest wpływ niedoboru witaminy D na patogenezę wielu schorzeń [44, 45].

Kalcytriol wytwarzany jest przede wszystkim w komórkach cewek nerkowych, ale powstaje także w makrofagach, komórkach dendrytycznych, neutrofilach, komórkach śródbłonka układu oddechowego, keratynocytach. Receptory dla tej witaminy znajdują się także na komórkach immunokompetentnych, stąd badania oceniające wpływ jej niedoboru na wystąpienie chorób alergicznych. Kalcytriol kontroluje ekspresję ponad 200 genów, wpływa więc na wiele szlaków metabolicznych. Witamina D uczestniczy w mediowaniu nabytej i wrodzonej odpowiedzi odpornościowej, wpływa na tolerancję odpornościową w stosunku do własnych antygenów, a jej niedobór wiąże się z nadwrażliwością na niektóre alergeny. Witamina D oraz glikokortykosteriody wykazują podobieństwo w mechanizmach działania. Być może mogą wykazywać działanie synergistyczne poprzez zwiększenie efektywności działania steroidów i zmniejszenie steroidooporności [46].

W badaniach kobiet ciężarnych w Finlandii przy suplementacji witaminą D wykazano istotnie mniejszą częstość występowania astmy i alergicznego nieżytu nosa u potomstwa [47].

Z kolei w badaniach japońskich stosowanie witaminy D przez kobiety ciężarne spowodowało mniejszą częstość występowania atopowego zapalenia skóry [48]. Ponadto wiele badań i analiz wykazuje, że niedobory witaminy D zwiększają ryzyko infekcji wirusowych i bakteryjnych, w tym szczególnie gruźlicy [49]. Ustalono wartość krytyczną stężenia witaminy D, wynoszącą 30 ng/ml w surowicy krwi pacjentów, która zmniejsza ryzyko infekcji dróg oddechowych [48, 50].

Suplementacja powinna być prowadzona w miesiącach jesienno-zimowych lub przez cały rok, jeżeli w miesiącach letnich brak jest efektywnej syntezy witaminy D w skórze pod wpływem ekspozycji na promienie słoneczne.

Pomimo wielu badań wykazujących korzystny wpływ suplementacji witaminy D na wystąpienie chorób alergicznych i ich przebieg brakuje zaleceń profilaktycznego stosowania witaminy D w celu prewencji chorób alergicznych ze względu na sprzeczne wyniki badań (AWMF 2014, EAACI 2013, GINA 2017).

Wpływ leków na rozwój chorób alergicznych

Ze względu na wpływ wielu czynników nie można wiarygodnie ocenić wpływu stosowania antybiotyków i paracetamolu na schorzenia atopowe poza wpływem na florę bakteryjną. Nie znaleziono dowodów na istnienie związku przyczynowego między zażywaniem określonych leków a rozwojem chorób atopowych (AWMF 2014).

Żywienie niemowląt w profilaktyce alergii

Przez wiele lat zalecano, by do diety niemowląt z grupy ryzyka rozwoju chorób alergicznych późno wprowadzać pokarmy o wysokim potencjale alergizacji (do ukończenia 1.–2. r.ż.). Zalecano unikanie podawania pokarmów stałych w pierwszych sześciu miesiącach życia. 

Obecnie nie ma dowodów na to, że opóźnione wprowadzanie pokarmów potencjalnie alergizujących, takich jak: jaja, ryby, pszenica, orzeszki ziemne i inne orzechy zmniejsza ryzyko alergii. W rozwoju tolerancji pokarmowej ma znaczenie sposób kontaktu z białkami pokarmowymi. Późny kontakt z alergenem z pominięciem drogi doustnej i ekspozycja poprzez uszkodzoną skórę sprzyja rozwojowi alergii, stąd szczególnie predysponowane do rozwoju alergii pokarmowej są dzieci z atopowym zapaleniem skóry. W wielu badaniach oceniono wpływ czasu wprowadzania pokarmów alergizujących do diety niemowląt a ryzykiem wystąpienia alergii i chorób autoimmunizacyjnych. Wykazano, że wprowadzenie jaja kurzego między 4. a 6. m.ż., w porównaniu do wprowadzenia w okresie późniejszym wiąże się ze zmniejszeniem o 44% ryzyka rozwoju alergii na białko jaja kurzego [51, 52].

Włączenie orzeszków ziemnych między 4. a 11. m.ż. wiąże się ze zmniejszeniem o 70% ryzyka alergii na orzeszki ziemne (badanie LEAP) [53]. Badania obserwacyjne mogą wskazywać, że wcześniejsze wprowadzenie do diety niemowląt ryb może zmniejszyć ryzyko alergii, jednak brakuje na to, jak dotąd, pewnych dowodów [56]. Nie wykazano natomiast wpływu wczesnego wprowadzania glutenu na zmniejszenie ryzyka rozwoju celiakii [52, 54]. 

Obecnie zaleca się wprowadzanie u niemowląt stałych pokarmów po ukończeniu 4. m.ż., nie wcześniej niż przed 17. tyg.ż., ale nie później niż przed ukończeniem 26. tyg.ż. (AAAAI 2013, AWMF 2014, ASCIA 2016, EACI 2014). Należy pamiętać o wprowadzaniu nowych produktów pojedynczo, stopniowo, co 2–3 dni, aby zaobserwować ewentualne wystąpienie objawów nietolerancji. Stanowisko ASCIA z 2016 roku zaleca rozpoczęcie wprowadzania produktów uzupełniających równolegle z karmieniem piersią, co może zmniejszyć ryzyko alergii.

Czy dzieci w Polsce są żywione zgodnie z zaleceniami? Na to pytanie starali się odpowiedzieć badacze z Instytutu Matki i Dziecka oraz Centrum Zdrowia Dziecka. 16 marca 2017 r odbyła się konferencja prasowa edukacyjnego programu „1000 pierwszych dni dla zdrowia”, dotycząca prezentacji wyników najnowszego, ogólnopolskiego badania pt. „Kompleksowa ocena sposobu żywienia dzieci w wieku od 5. do 36. m.ż. – badanie ogólnopolskie 2016 rok” [55, 56]. Badania obejmujące ponad 1000 dzieci wykazały, że tylko 54% niemowląt było karmionych piersią do 6. m.ż., z tego karmionych wyłącznie piersią tylko 6%. Dieta u 61% dzieci rozszerzano przed ukończeniem 17. tyg.ż. Po ukończeniu 1. r.ż. 94% dzieci spożywało zbyt mało warzyw, 94% otrzymywało zbyt małą dawkę witaminy D, a 42% zbyt małą dawkę wapnia w diecie. Większość dzieci spożywała zbyt dużo sacharozy i soli. Skutkiem tych błędów żywieniowych stwierdzono nieprawidłową masę ciała u 32% dzieci w wieku 5–36 miesięcy. W późniejszym życiu przekłada się to na występowanie nadwagi i otyłości, która dotyczy 
20% uczniów szkół podstawowych i gimnazjów. 

Obecnie w profilaktyce alergii kładzie się nacisk napoprawę ogólnego stanu zdrowia poprzez:

1. prawidłowe odżywianie – karmienie piersią, odpowiednio wczesne wprowadzanie nowych produktów do diety, unikanie produktów wysoko przetworzonych, zapobieganie otyłości i zmianom mikrobiomu,
2. unikanie narażenia na dym tytoniowy i zanieczyszczenia powietrza,
3. unikanie zakażeń dolnych dróg oddechowych we wczesnym dzieciństwie poprzez szczepienia ochronne,
4. ograniczenie antybiotykoterapii.

Piśmiennictwo

1. Bartuzi Z. Alergia na pokarmy. Alergologia red. K. Obtułowicz Kraków 2016:307-336.
2. Kjellman N.I. Prediction and Prevention of atopic allergy. Allergy 1998;53:67–71.
3. Zeiger R., Heller S., Mellon M. et al. Genetic and environmental factors affecting the development of atopy through age 4 in children with atopic parents: a prospective radomised study of food allergen avoidance. Pediatr Allergy Immunol 1992;3:110–127.
4. Horvath A., Szajewska H. Wcześnie czy późno? O wprowadzaniu pokarmów do diety dziecka z grupt ryzyka rozwoju alergii. Standardy Medyczne/Pediatria 2016; T. 13:847–849.
5. //naukawpolsce.pap.pl/aktualnosci/news,412 705. PAP – Nauka w Polsce, Szymon Zdziebłowski.Naukowcy-brudne-powietrze-szkodzi-dziecku-juz-w-okresie-ciazy.
6. Nizio-Mąsior J. Profilaktyka alergi – aktualne zalecenia. Alergologia i Immunologia Współczesna, luty 2015; nr 33 ISNN:2392–1420.
7. AWMF S3-Leitlinie Allergiepravention-Update2014.Leitlinie der Deutchen Gesellchaft fur Allergologie und klinische Immunologie (DGKAI) und der Deutschen Gesellschaft fur Kinder- und Jugendmedizin (DGKI).Allergo.J.Int.2014;23:32–47.
8. Prevention of allergy and allergic asthma Editors: WHO Publication date: 2003 WHO reference number: WHO/MNC/CRA/02.2 //www.who.int/respiratory/publications/allergy_prevention/en/
9. Burke H., Leonardi-Bee J., Hashim A.et al. Prenatal and passive smoke exposure and incidence of asthma and wheeze: systematic review and meta-analysis Pediatrics 2012;129;735–744.
10. Mitchell E.A., Beasley R., Keil U. et al. The association between tobacco and the risk of asthma, rhinoconjuctivitis and eczema in children and adolescents: analyses from Phase Three of the ISAAC program. Thorax 2012; 67:941–949.
11. ArnsonY., Shoenfeld H., Amital H. Effects of tobacco smoke on immunity, inflammation and autoimmunity. Journal of Autoimmunity 2010;34:258–265.
12. Sybilski A.J., Doboszyńska A., Samoliński B. Wpływ wybranych czynników ryzyka na rozwój chorób atopowych w pierwszych 12 miesiącach życia dziecka. Przegl Pediatr 2008;38(1):13–19.
13. Bręborowicz A., Sobkowiak P. Czynniki środowiskowe w astmie dziecięcej, w: Astma u dzieci. oficyna wydawnicza Mediton 2016:19–26.
14. Breuer K. Epidemiologia i Prewencja atopowego zapalenia skóry. Alergia 2002; 1/12.
15. Schäfer T. et al. Maternal smoking during pregnancy and lactation increases the risk of atopic eczema in the offspring. J Acad Dermatol 1997; 36: 550–556.16 Australasian Society of Clinical Immunology and Allergy (ASCIA) 2016. Infant feeding and allergy prevention,www.allergy.org.au
16. Drobek R., Fal A. Prewencja alergii – między unikaniem alergenów a tolerancją Alergia, Astma, Immunologia 2010;15(4):175–179.
17. Janczewska I., Domzalska-Popadiuk I. Znaczenie kolonizacji bakteryjnej przewodu pokarmowego noworodków donoszonych urodzonych drogą cięcia cesarskiego Am Acad Med. Gedan 2014,44:99‑104.
18. Sarnecki J. Wpływ rodzaju porodu na mikrobiotę jelitową niemowląt. Standardy Medyczne Pediatria 2016; T 13:793–796.
19. Rutayisire E., Huang K., Liu Y. et al. The mode of delivery affects the diversity and colonization pattern of the gut microbiota during the first year of infants’ life: a systematic review. BMC Gastroenterol. 2016; 16: 86.
20. Jańczewska I., Domżalska-Popadiuk I. Znaczenie kolonizacji bakteryjnej przewodu pokarmowego noworodków donoszonych urodzonych drogą cięcia cesarskiego Ann Acad Med Gedan. 2014; 44: 99‑104.
21. Maier R.M., Palmer M.W., Andersen G.L. et al. Environmental determinants of and impact on childchood asthma by the bacterial community in household dust. Appl Environ Microbiol 2010;76:2663–2667.
22. Stein M.M., Hrusch C.L., Gozdz J. et al. Innate Immunity and Asthma Risk in Amish and Hutterite Farm Children. N Engl J Med. 2016 Aug 4;375(5):411–21.24  Von Mutius E. Czynniki mikrobiologiczne w środowisku i ich wpływ na zapobieganie astmie w pierwszych latach życia Alergologia Polska 2016; Vol 3, Iss 1:1–14.
23. Genuneit J., Strachan D.P., Buchele G. et al. The combined effects of family size and farm exposure on childhood hay fever and atopy. Pediatr Allergy Immunol 2013;24:293.
24. Kramer U., Heinrich J., Wjst M., Wichmann H.E. Age of entry to day nursery and allergy in later childchood. Lancet 1999;353:450–454.
25. European Academy of Allergy and Clinical Immunology Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines (EAACI) 2013. Primary Prevention of Food Allergy.
26. Grzanka A. Obecność zwierząt domowych zapobiega rozwojowi alergii? – pro. Materiały konferencyjne: XV Konferencja Naukowo-Szkoleniowa Alergia, Astma, Immunologia Kliniczna Łódź 2016 Wyd. Mediton str. 18.
27. Chen C.M., Tischer C., Schnappinger M., Heinrich J. The role of cats and dogs in asthma and allergy- a systematic review. Int J Hyg Environ Health 2010;213:1–31.
28. Linneberg A., Nielsen N.H., Madsen F. et al. Pets in the home and the development of pet allergy in adulthood. The Copenhagen Allergy Study. Allergy. 2003 Jan;58(1):21–6.
29. Chałubiński M. Obecność zwierząt domowych zapobiega rozwojowi alergii? – kontra. XV Konferencja Naukowo-Szkoleniowa Alergia, Astma, Immunologia Kliniczna Łódź 2016 Wyd. Mediton str.18.
30. Willak–Janc E. Wpływ kontaktu z psem na rozwój alergii. Alergia 2015;4: 43–46.
31. //www2.pta.med.pl/dla-alergikow/praktyczne-porady/
32. Bunyavanich S, Rifas-Shiman S.L., Platts-Mills T.A. i wsp. Peanut, milk, and wheat intake during pregnancy is associated with reduced allergy and asthma in children. J Allergy Clin Immunol 2014; 133: 1373–82.
33. Kramer M.S., Kakuma R. Maternal dietary antigen avoidance during pregnancy or lactation, or both, for preventing or treating atopic disease in the child. Evid Based Child Health 2014; 9: 447–83. 
34. GINA (The Global Initiative for Asthma) Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2017:124.
35. Zawadzka-Krajewska A. To nie jest pierwotna prewencja alergii pokarmowej! Alergia, 2013, 3: 61–62.
36. GINA (The Global Initiative for Asthma) Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2017:126.
37. Grulee C.G., Sanford H.N. The influence of breast and artificial feeding on infantile eczema. J Pediatr 1936; 9: 223–225.
38. Von Berg A., Filipiak-Pittroff B., Shulz H. et al. Allergic manifestation 15 years after early intervention with hydrolyzed formulas – the GINI Study. Allergy 2016;71:210–9.
39. Berg A. et al. Allergic manifestation 15 years after early intervention with hydrolyzed formulas – the GINI Study. Allergy 2016 Feb;71(2):210–219.
40. Bartuzi Z. Rola flory bakteryjnej jelit w rozwoju alergii na pokarm. Alergia 2016;2:5–10.
41. Pawlak J., Doboszyńska A. Witamina D w chorobach alergicznych. Postepy Hig Med Dosw (online), 2014; 68:1152–1170.
42. Gruber B.M. Fenomen witaminy D. Postepy Hig Med Dosw (online), 2015; 69:127–139. 
43. Samoliński B. Dlaczego korzystne jest dodawanie witaminy D do leków glikokortykosteroidowych w chorobach dróg oddechowych? Alergia 2016;2:41–46.
44. Erkkola M., Kaila M., Nwaru B.I. et al. Maternal vitamin D intake during pregnancy is inversely associated with asthma and allergic rhinitis in 5-year-old children. Clin Exp Allergy. 2009 Jun;39(6):875–82. 
45. Miyake Y., Tanaka K., Okubo H. et al. Maternal consumption of dairy products calcium and vitamin D during pregnancy and infantile allergic disorders. Ann Allergy Asthma Immunol. 2014 Jul;113(1):82–7.
46. Białek-Gosk K. Wpływ witaminy D na przebieg chorób układu oddechowego Terapia 2015; 4(1): 23–29.
47. Drobek R. Witamina D w obturacyjnych chorobach układu oddechowego: u kogo w jaki sposób stosować? Alergia 2001;3:56–59.
48. Wronowski W. Wczesne wprowadzanie pokarmów alergizujących do diety a alergie i choroby autoimmunizacyjne –czy istnieje związek? www.mp.pl/pediatria/przeglad-badan/154 801
49. Lerodiakonou D., Garcia-Larsen V., Logan A. et al. Timing of allergenic food introduction to the infant diet and risk of allergic or autoimmune disease: a systematic revive and met-analysis. JAMA. 2016 Sep 20;316(11):1181–1192.
50. Du Toit G., Roberts G., Sayre P.H., i wsp.: Randomized trial of peanut consumption in infants at risk for peanut allergy. N. Engl. J. Med., 2015; 372: 803–813.
51. Szajewska H., Shamir R., Mearin L. Gluten introduction and the risk of celiac disease: a position paper by the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 2016; 62: 507–513.
52. //www.czd.pl/index.php?option=com_content&view=article&id=2335:wyzwania-ywieniowe-w-trakcie-1000-pierwszych-dni-ycia&catid=27:wane&Itemid=420
53. //terapia.com.pl/news/id,35 178,title,wyniki_badania_kompleksowa_ocena_sposobu_zywienia_dzieci_w_wieku_od_5_do_36_miesiaca_zycia