Zaparcie u dzieci

Zaparciem nazywamy występowanie zbyt długich odstępów między wypróżnieniami (rzadziej niż 2 razy w tygodniu) lub oddawanie stolców z dużym wysiłkiem [1]. Problem zaparcia u dzieci jest bardzo częsty. Szacuje się, że dotyczy on 3% wizyt w gabinecie pediatry i jest powodem nawet 25% wizyt u gastroenterologa dziecięcego [2]. Zaparcie organiczne, którego przyczyna jest możliwa do określenia, to 5% przypadków. Zaparcie czynnościowe, a więc takie, którego etiologia nie jest do końca wyjaśniona, stanowi 95% wszystkich przypadków [3]. 

Zaparcie o podłożu organicznym

Im młodsze dziecko, tym bardziej prawdopodobne jest rozpoznanie dokładnej przyczyny zaparcia. Do najczęstszych przyczyn organicznych tego schorzenia należą: choroba Hirschsprunga, niedoczynność tarczycy, hiperkalcemia, rozszczep kręgosłupa oraz przyjmowanie leków spowalniających motorykę przewodu pokarmowego [4]. Przy podejrzeniu jednej z powyższych chorób warto zwrócić uwagę na czerwone flagi (Tabela 1) wskazujące na przyczynę organiczną.
 

Tab. 1. Czerwone flagi w diagnostyce zaparcia (na podstawie: „Żywienie i leczenie żywieniowe dzieci i młodzieży”) [5]

opóźnione oddanie smółki (>48 godzin) u noworodka urodzonego w fizjologicznym terminie porodu

objawy zaparcia w 1. m.ż.

choroba Hirschsprunga u najbliższych krewnych

krew w stolcu, bez szczeliny odbytu

zwolnienie przyrostu masy i długości (wysokości) ciała

wymioty żółcią

patologiczne wzdęcia

zaburzenia hormonalne tarczycy

wady anatomiczne z nieprawidłowym położeniem odbytu

osłabienie siły i/lub napięcia mięśni oraz odruchów w kończynach dolnych

znamię, kępka włosów w okolicy krzyżowej

blizny wokół odbytu

brak odruchu odbytowego i nosidłowego

Zaparcie czynnościowe

Jeśli obraz kliniczny nie nasuwa podejrzenia innej choroby, która jest bezpośrednią przyczyną zaparcia, należy wziąć pod uwagę przyczynę czynnościową, idiopatyczną. Najczęściej zaparcie zaczyna się pojawiać w wieku 2–4 lat i jest związane z rozpoczęciem treningu defekacji. Kiedy podczas próby defekacji występuje bodziec bólowy, dziecko może zacząć celowo wstrzymywać stolec, by kolejnym razem uniknąć potencjalnego bólu [6]. To napędza błędne koło zaparcia czynnościowego. Starsze dzieci rozpoczynające naukę szkolną mogą zacząć skarżyć się na zaparcie w związku ze zmianą otoczenia i koniecznością wypróżniania się do toalety w obcym miejscu, co wiąże się z dodatkowym stresem [7]. U dzieci starszych należy również brać pod uwagę błędy dietetyczne, zbyt małą aktywność fizyczną, molestowanie seksualne lub jadłowstręt psychiczny [8].
Kryteria diagnostyczne zaparcia czynnościowego zostały określone w Kryteriach Rzymskich IV (Tabela 2). 
 

Tab. 2. Zaparcie czynnościowe u dzieci młodszych – kryteria rozpoznawania [8]

Zaparcie czynnościowe u dzieci poniżej 4 lat – kryteria rozpoznawania

Zaparcie czynnościowe u dzieci w wieku 4–18 lat – kryteria rozpoznawania

U dziecka w wieku poniżej 4 lat wymagane jest występowanie co najmniej 2 z poniższych objawów przez przynajmniej 1 miesiąc:  oddawanie stolca z częstością mniejszą niż 3 razy w tygodniu,  objawy nasilonej retencji stolca,  oddawanie nadmiernie twardych stolców lub defekacja z bólem,  oddawanie stolców o dużej średnicy,  obecność obfitych mas kałowych w odbytnicy.  U dzieci oddających stolec do toalety mogą być stosowane także 2 dodatkowe kryteria diagnostyczne zaparcia czynnościowego:  co najmniej raz w tygodniu incydent nietrzymania (popuszczania) stolca u dziecka, które wcześniej nauczyło się już prawidłowego korzystania z toalety,  oddawanie stolców o dużej średnicy, mogących nawet „zatykać” toaletę.

U dziecka w wieku powyżej 3 lat co najmniej 2 z wymienionych poniżej objawów muszą występować przynajmniej raz w tygodniu przez co najmniej 1 miesiąc. Jednocześnie objawy występujące u dziecka nie mogą spełniać kryteriów rozpoznania zespołu jelita drażliwego i pomimo przeprowadzenia odpowiedniej diagnostyki nie mogą być przypisane innym jednostkom chorobowym:  nie więcej niż 2 wypróżnienia w tygodniu w toalecie,  co najmniej raz w tygodniu incydent nietrzymania (popuszczania) stolca,  wywiad sugerujący świadome powstrzymywanie defekacji lub przyjmowanie pozycji ciała sprzyjającej wstrzymywaniu stolca,  oddawanie nadmiernie twardych stolców lub defekacja z bólem,  obecność obfitych mas kałowych w odbytnicy,  oddawanie stolców o dużej średnicy, mogących nawet „zatykać” toaletę.

Badania

Jeśli pacjent spełnia Kryteria Rzymskie IV, nie zaleca się wykonywania dodatkowych badań. Badanie per rectum powinno zostać wykonane, jeżeli nie ma pewności co do rozpoznania zaparcia (spełnienie jednego kryterium), w celu wykluczenia przyczyny organicznej lub w przypadku oporności na leczenie [9]. Należy mieć na uwadze, że badanie to jest dla dziecka przykrym doświadczeniem i nie powinno się wykonywać go bez jasnej potrzeby.
Przydatne mogą okazać się badania laboratoryjne – oznaczenie stężenia hormonów tarczycy w celu wykluczenia niedoczynności, stężenia potasu (by wykluczyć hiperkaliemię) i wapnia (hiperkalcemię), a także ołowiu – jeśli podejrzewamy zatrucie tym pierwiastkiem. Również celiakia może być przyczyną zaparcia – w tym przypadku należy zlecić badanie przeciwciał przeciwko transglutaminazie tkankowej [3]. Badania te zlecane są jednak w marginalnych przypadkach, ponieważ zazwyczaj powyższe choroby manifestują się większą liczbą objawów składających się na charakterystyczny ich obraz. 

Zaparcie to problem nie tylko w toalecie

Leczenie zaparcia czynnościowego można zasadniczo podzielić na leczenie farmakologiczne i niefarmakologiczne. Coraz częściej postuluje się znaczenie czynników behawioralnych w leczeniu zaparcia czynnościowego. Oznacza to, że oprócz leczenia farmakologicznego zaparcie czynnościowe wymaga holistycznego podejścia do pacjenta – uwagi ze strony dietetyka [10, 11, 12] oraz psychologa, jasnych i dokładnych zaleceń kierowanych do opiekunów [13]. 

Leczenie farmakologiczne

Lekiem pierwszego rzutu w leczeniu zaparcia są preparaty polimerycznego glikolu polietylenowego (makrogole, PEG) – leki o działaniu osmotycznym [8]. Mechanizm ich działania związany jest z napływem wody do jelita i upłynnieniem lub rozluźnieniem mas kałowych. Makrogole nie wchłaniają się z przewodu pokarmowego, nie powodują uzależnienia, a więc można stosować je przewlekle [14] – warto uświadomić to opiekunom. Niektóre preparaty połączone są z elektrolitami. Efekt leczniczy PEG jest dawkozależny. We wstępnej fazie leczenia w celu oczyszczenia jelita z zalegających mas kałowych dawka początkowa powinna wynosić 1–1,5 g/kg m.c./dobę. W leczeniu podtrzymującym należy zmniejszyć dawkę do 0,4–0,8 g/kg m.c./dobę. Leczenie podtrzymujące powinno trwać minimum 2 miesiące [8]. 
Wlewki doodbytnicze powinny być stosowane w przypadku, gdy makrogole nie są dostępne lub nieskuteczne [2]. Ta metoda leczenia jest jednak traumatyzująca dla dziecka i nie powinna być stosowana zamiast PEG.
Zamiennie z makrogolami można stosować laktulozę. Mechanizm działania tego leku jest podobny, jednak laktuloza wchłania się w niewielkim stopniu z przewodu pokarmowego. Można ją natomiast stosować u niemowląt [15]. W następnej kolejności dopuszczalne jest użycie mleczka magnezowego, parafiny lub leków drażniących (np. bisakodyl) [2].
 

Metody niefarmakologiczne

Bardzo ważne dla osiągnięcia sukcesu terapeutycznego jest uwzględnienie wszystkich aspektów związanych z zaparciem czynnościowym, które to nie są problemem czysto medycznym, ale też społecznym: rzutują negatywnie na jakość życia zarówno dziecka, jak i jego opiekunów [16, 17, 18]. Mają wpływ na problemy psychologiczne, takie jak labilność emocjonalna czy depresja, powodują lęk i agresję [19]. Przewlekłe zaparcie może prowadzić do zahamowania wzrostu [20–22].
Kluczowe jest wytłumaczenie rodzicom natury zaparcia – jego przypuszczalnych przyczyn u konkretnego pacjenta. Edukacja polega na przedstawieniu zasad zdrowego żywienia, roli błonnika w diecie czy wpływu aktywności fizycznej na zdrowie dziecka. Wytyczne ESPGHAN jasno mówią o tym, że w przypadku zaparcia nie ma specjalnej diety, którą powinno się stosować, a zwiększone dawki błonnika czy profilaktyczne przyjmowanie probiotyków nie są zalecane [2]. Każde dziecko powinno natomiast stosować się do ogólnych zasad, takich jak piramida zdrowego żywienia i stylu życia dzieci i młodzieży [23].
Po posiłkach zaleca się dziecku trwający 5–10 minut pobyt w toalecie z próbą parcia na stolec [1, 3]. Wyrabianie takiego nawyku może być nagradzane [24], by dziecko chętniej uczestniczyło w procesie leczenia. Dowiedziono, że poprawa poczucia własnej skuteczności wiąże się z pomyślnymi wynikami leczenia u dzieci z zaparciami czynnościowymi [25].
Pomocne w ocenie leczenia jest prowadzenie przez opiekuna dzienniczka wypróżnień opartego na bristolskiej skali uformowania stolca (Ryc. 1) [26]. Prowadzenie takiego dzienniczka po...