Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadku

7 czerwca 2018

NR 13 (Luty 2017)

Zaparcie stolca u dzieci

583

Zaparcie jest jedną z najczęstszych przyczyn wizyt u pediatry. Aktualnie definicja zaparcia została ujęta w Kryteriach Rzymskich IV zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego. Wstępne postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne może być prowadzone przez lekarza pierwszego kontaktu. Leczenie powinno się opierać na edukacji rodziców oraz stosowaniu leków doustnych w optymalnych dawkach. W przypadku nieskuteczności prawidłowo prowadzonego leczenia przez trzy miesiące dziecko powinno być skierowane do ośrodka specjalistycznego.

Zaparcie jest jednym z najczęstszych problemów w praktyce lekarza pediatry, średnio jest przyczyną 3–5% wizyt pediatrycznych oraz 25% wizyt w poradni gastroenterologicznej [1]. Szacuje się, że 0,7–29,6% (mediana 8,9%) dzieci cierpi na zaparcie [2], a niemal w połowie przypadków problem zaburzeń defekacji ma swój początek już w 1. r.ż. [3]. Mimo oficjalnych zaleceń diagnostyczno-terapeutycznych ogłaszanych regularnie przez towarzystwa gastroenterologii dziecięcej w ciągu ostatnich 20 lat wciąż jedynie połowa dzieci jest skutecznie leczona i pozostaje bez objawów oraz bez leczenia po 12 miesiącach od rozpoczęcia terapii [4].

POLECAMY

Definicja

W piśmiennictwie medycznym istnieje szereg definicji zaparcia. Wynika to m.in. ze zmiennej liczby oddawanych stolców, uzależnionej od wieku i nierzadko sposobu karmienia [5]. Częstotliwość oddawania stolca jest wyższa w 1. r.ż. i w przypadku dzieci do 3. m.ż. karmionych piersią wynosi 2,9 stolca/dobę, natomiast u karmionych sztucznie średnio 2 stolce/dobę. U dzieci powyżej roku wynosi ona średnio 1,4 stolca na dobę, natomiast dzieci powyżej 3. r.ż. wypróżniają się z częstotliwością charakterystyczną dla osób dorosłych (1 stolec/dobę; minimum 3 defekacje/tydzień). Zostało to uwzględnione w aktualnie obowiązującej definicji zaparcia, która opiera się na Kryteriach Rzymskich IV [6, 7]. Wyróżniono odrębne ryteria dla dzieci młodszych niekorzystających jeszcze z toalety oraz starszych, które nie używają już pieluchy. Było to konieczne ze względu na fakt, że większość dzieci do 30. m.ż. nadal korzysta z pieluchy [8, 9]. W kryteriach nadal pozostał arbitralny podział na dzieci poniżej i powyżej 4. r.ż. Wszystkie kryteria rozpoznania zostały zebrane w tab. 1 i 2. 

Tab. 1. Kryteria Rzymskie IV zaparcia czynnościowego u dzieci poniżej 4. r.ż.

Kryteria (przez ≥ 1 miesiąc muszą być spełnione 2): 
  • ≤ 2 defekacje/tydzień
  • objawy nasilonej retencji stolca
  • bolesna defekacja lub stolce o twardej konsystencji
  • stolce o dużej objętości
  • obecność stolca od dużej objętości w badaniu per rectum
Dodatkowe kryteria u dzieci oddających stolce do toalety
  • ≥ 1/tydzień epizod brudzenia bielizny
  • stolce zatykające muszlę klozetową

Tab. 2. Kryteria Rzymskie IV zaparcia czynnościowego u dzieci powyżej 4. r.ż.

Kryteria (≥ 1 x w tygodniu przez ≥ 1 miesiąc muszą być ≥ 2 kryteria
  • ≤ 2 defekacje/tydzień
  • ≥ 1/tydzień epizod brudzenia bielizny
  • wywiad sugerujący świadome wstrzymywanie defekacji lub przyjmowanie pozycji ciała sprzyjającej wstrzymywaniu stolca
  • bolesna defekacja lub stolce o twardej konsystencji
  • stolce o dużej objętości
  • obecność stolca o dużej objętości w badaniu per rectum
  • stolce zatykające muszlę klozetową

Etiologia

Najczęstszą przyczyną zaparcia jest zaparcie czynnościowe, będące konsekwencją zadziałania nowego, zewnętrznego czynnika lub sytuacji w życiu dziecka, która prowadzi do czasowej zmiany konsystencji lub opóźnionego oddania stolca. Może to być zmiana diety, opiekuna, pójście do przedszkola/szkoły, podróż, które poprzez spowodowanie przejściowej trudności w defekacji mogą być powodem świadomego wstrzymywania stolca [6]. Zmiana diety w ciągu pierwszych lat życia może być przyczyną twardszych stolców, trudnych do wydalenia (pokarmy uzupełniające po 4. m.ż.) lub doprowadzać do bolesnych defekacji, których w przyszłości dziecko chce uniknąć. Wstrzymywanie prowadzi do retencji stolca, gromadzenia coraz większych mas kałowych. W procesie absorpcji wody przez jelito grube tworzą się twarde i zbite stolce, trudne do wydalenia. Mechanizm ten, określany jako mechanizm błędnego koła, doprowadza do zmian modelu defekacji. Zanika czucie wypełnienia bańki odbytnicy, uczucie parcia na stolec i dochodzi do przejściowego zaniku odruchowej 
relaksacji zwieracza wewnętrznego w reakcji na rozciągnięcie odbytnicy (odruch odbytowo-odbytniczy). Wszystkie wyżej wymienione czynniki stanowią o właściwej funkcji trzymania stolca, przede wszystkim do świadomego odróżniania konsystencji treści odbytniczej (stała/gazowa), co wiąże się z ewentualną potrzebą defekacji.
Początek zaparcia czynnościowego bardzo często współistnieje również z czasem nauki korzystania z toalety. Nadmierna presja ze strony opiekuna lub niewłaściwa technika defekacji może doprowadzić również do nieprawidłowego modelu defekacji. Korzystanie z toalety dla dorosłych, która uniemożliwia właściwe podparcie kończyn dolnych 
oraz niewystarczające zgięcie kończyn w stawach biodrowych [10, 11], może być przyczyną nieefektywnego wypróżnienia i doprowadzić do retencji per se lub powodować późniejsze świadome unikanie wypróżnienia.

Rozpoznawanie

Postępowanie z dzieckiem z zaparciem należy zacząć od gruntownego zebrania wywiadu. W praktyce dotyczy to przede wszystkim pytań o czynniki wymienione wyżej, które mogą doprowadzić do mechanizmu błędnego koła. 
Ważnym aspektem wywiadu jest obecność objawów alarmowych (tab. 3). Początek objawów w 1. m.ż. może budzić podejrzenie choroby organicznej [12]. Ponad 90% zdrowych, donoszonych noworodków oraz < 10% dzieci z chorobą Hirschsprunga oddaje pierwszy stolec w ciągu pierwszych 24 godzin życia. Należy mieć to na uwadze i w przypadku noworodków, które nie oddały smółki w ciągu 24 godzin, z występującymi dodatkowo wymiotami, powiększonym obwodem brzucha, odmową jedzenia, gorączką, krwią w stolcu należy pilnie wykonać biopsję jelita. W przypadku braku objawów dodatkowych przyjmuje się wymienioną w tabeli granicę 48 godzin. Należy pamiętać jednak, że choć 99% zdrowych noworodków oddaje do tego czasu smółkę, to u 50% dzieci z chorobą Hirschsprunga smółka również może być wydalona do tego czasu [13]. Sam więc fakt oddania smółki nie może służyć do definitywnego wykluczenia zaburzeń unerwienia i należy przeprowadzać gruntowny wywiad z rodzicami dziecka. Dotyczy to przede wszystkim takich czynników ryzyka choroby organicznej, jak płeć męska, występowanie choroby Hirschsprunga w rodzinie, wczesny początek objawów, brak przyrostu masy ciała, stolce ołówkowate, wymioty żółciowe czy powiększenie obwodu brzucha. 
Oprócz ewidentnych objawów alarmowych wymienionych w tab. 3, mogących sugerować chorobę organiczną, należy jeszcze zwrócić uwagę na wywiad w kierunku alergii. W piśmiennictwie istnieją dane sugerujące potencjalny wpływ na zaparcie współistniejącej alergii na białka mleka krowiego. W badaniu Iacono i wsp. stwierdzono, że 78% dzieci z zaparciem odniosło poprawę rytmu wypróżnień po wprowadzeniu diety eliminacyjnej [14]. Inni badacze jednak nie potwierdzili tak dużej zależności [15] i na chwilę obecną nie zaleca się rutynowo stosowania diety eliminacyjnej. 
Spośród innych danych z wywiadu warto zwrócić uwagę na zaburzenia oddychania mogące sugerować mukowiscydozę, zaburzenia napięcia mięśniowego (wzmożone lub obniżone), występowanie epizodów tężyczkowych czy zaburzeń mikcji. W wywiadzie rodzinnym należy zwrócić uwagę na występowanie celiakii, wad wrodzonych odbytu, chorób tarczycy i nieswoistych zapaleń jelit. Dopiero po oszacowaniu podwyższonego ryzyka wystąpienia chorób u dziecka należy wdrożyć diagnostykę laboratoryjną. 
W badaniu przedmiotowym należy zwrócić uwagę przede wszystkim na zaburzenia przyrostu masy ciała i wzrostu, obecność mas kałowych w badaniu palpacyjnym brzucha, powiększenie obwodu brzucha, zaburzenia anatomiczne okolicy odbytu. W badaniu per rectum należy ocenić napięcie zwieraczy odbytu oraz obecność mas kałowych w bańce odbytnicy. Nieprawidłowości napięcia mięśniowego czy osłabienie odruchów kończyn dolnych mogą sugerować potrzebę diagnostyki neurologicznej. Nadmierny lęk przed badaniem okolicy odbytu oraz krwiaki i pęknięcia okolicy okołodbytowej mogą sugerować wykorzystywanie seksualne jako bezpośrednią przyczynę zaburzeń defekacji.
Badania obrazowe i specjalistyczna diagnostyka gastroenterologiczna nie są rutynowo zalecane na wstępnym etapie postępowania. Dopiero brak efektu leczenia zaparcia przez 3 miesiące (zaparcie oporne na leczenie) nasuwa podejrzenie konieczności pogłębionej diagnostyki, najlepiej w ośrodku referencyjnym [6]. Wybór odpowiednich badań specjalistycznych wymaga indywidualnego podejścia do pacjenta. Spośród możliwych do wykonania można wymienić następujące badania:

  • RTG przeglądowy jamy brzusznej (celem oceny zalegania mas kałowych) [16];
  • ocenę radiologiczną czasu pasażu jelitowego (celem diagnostyki w kierunku zaparcia wynikającego z obniżonej motoryki jelita grubego w przypadku czasu pasażu > 62 h oraz wykluczenie retencyjnego nietrzymania stolca) [17];
  • ultrasonograficzną ocenę szerokości bańki odbytnicy (ocenie podlega tzw. wskaźnik odbytniczo-miedniczny, którego wyższe wartości sugerują zaparcie z zaleganiem mas kałowych) [18];
  • manometrię anorektalną (jako badanie przesiewowe w celu wstępnego wykluczenia aganglionozy oraz oceny modelu defekacji u dzieci starszych) [6, 19];
  • test wypierania balonika (jako ocena przesiewowa modelu defekacji) [20];
  • manometrię jelita grubego (test przesiewowy zaburzeń nerwowo-mięśniowych jelita grubego i identyfikacji odcinkowych zaburzeń motoryki jelita przed ewentualnymi zabiegami operacyjnymi) [21, 22, 23];
  • wlew doodbytniczy (w celu oceny długości odcinka bezzwojowego przed ewentualnym zabiegiem operacyjnym) [24];
  • rezonans magnetyczny odcinka lędźwiowego kręgosłupa (u osób z nieprawidłowościami w badaniu neurologicznym lub opornym zaparciu w celu oceny nieprawidłowości rdzenia kręgowego korygowanych chirurgicznie) [25, 26];
  • biopsję jelita grubego (w celu diagnostyki zaburzeń unerwienia jelita) [6].

Tab. 3. Objawy alarmowe

  • początek zaparcia < 1. m.ż.
  • oddanie smółki > 48 h
  • obecność w rodzinie chorego na chorobę Hirschsprunga
  • stolce ołówkowate
  • krew w stolcu
  • zaburzenia przyrostu masy ciała/wzrostu
  • gorączka
  • wymioty żółciowe
  • nieprawidłowa budowa tarczycy
  • znaczne zwiększenie obwodu brzucha
  • szczelina odbytu
  • nieprawidłowe umiejscowienie odbytu
  • osłabienie odruchów głębokich/siły/czucia kończyn dolnych
  • zaburzenia anatomiczne okolicy lędźwiowo-krzyżowej
  • znaczny niepokój w czasie badania okolicy odbytu
  • blizny w okolicy odbytu

Leczenie

Niezwykle ważnym aspektem powodzenia terapii oraz czasu koniecznego do jej stosowania jest okres, jaki upłynął od pierwszych objawów do momentu wdrożenia właściwego leczenia. Im krótszy jest ten czas, tym większe prawdopodobieństwo szybkiej poprawy [27]. 
Wstępne postępowanie powinno być nastawione na edukację i uspokojenie rodziców [6]. Powodzenie leczenia w dużym stopniu zależy od zaufania rodziców do lekarza, który powinien skrupulatnie zebrać wywiad, przeprowadzić szczegółowe badanie przedmiotowe i poświęcić odpowiednio dużo czasu na wyjaśnienie charakteru dolegliwości. Rodzice powinni być zapewnieni o dużej częstości występowania zaparcia w populacji pediatrycznej, braku poważnej choroby organicznej (przy braku objawów alarmowych) oraz bezpieczeństwie stosowanych leków przeciwzaparciowych. Należy uświadomić rodzicom czasowy charakter dolegliwości i uzyskanie poprawy po nabraniu przez dziecko przekonania o braku bólu związanego z defekacją stolca prawidłowej konsystencji. Należy również podkreślić fakt przeciwnego efektu terapii w przypadku nadmiernego nacisku na prawidłowy rytm wypróżnień oraz poinstruować rodziców o możliwym pozytywnym wzmacnia...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy