Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadków

7 czerwca 2018

NR 13 (Luty 2017)

Zaparcie stolca u dzieci

0 410

Zaparcie jest jedną z najczęstszych przyczyn wizyt u pediatry. Aktualnie definicja zaparcia została ujęta w Kryteriach Rzymskich IV zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego. Wstępne postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne może być prowadzone przez lekarza pierwszego kontaktu. Leczenie powinno się opierać na edukacji rodziców oraz stosowaniu leków doustnych w optymalnych dawkach. W przypadku nieskuteczności prawidłowo prowadzonego leczenia przez trzy miesiące dziecko powinno być skierowane do ośrodka specjalistycznego.

Zaparcie jest jednym z najczęstszych problemów w praktyce lekarza pediatry, średnio jest przyczyną 3–5% wizyt pediatrycznych oraz 25% wizyt w poradni gastroenterologicznej [1]. Szacuje się, że 0,7–29,6% (mediana 8,9%) dzieci cierpi na zaparcie [2], a niemal w połowie przypadków problem zaburzeń defekacji ma swój początek już w 1. r.ż. [3]. Mimo oficjalnych zaleceń diagnostyczno-terapeutycznych ogłaszanych regularnie przez towarzystwa gastroenterologii dziecięcej w ciągu ostatnich 20 lat wciąż jedynie połowa dzieci jest skutecznie leczona i pozostaje bez objawów oraz bez leczenia po 12 miesiącach od rozpoczęcia terapii [4].

Definicja

W piśmiennictwie medycznym istnieje szereg definicji zaparcia. Wynika to m.in. ze zmiennej liczby oddawanych stolców, uzależnionej od wieku i nierzadko sposobu karmienia [5]. Częstotliwość oddawania stolca jest wyższa w 1. r.ż. i w przypadku dzieci do 3. m.ż. karmionych piersią wynosi 2,9 stolca/dobę, natomiast u karmionych sztucznie średnio 2 stolce/dobę. U dzieci powyżej roku wynosi ona średnio 1,4 stolca na dobę, natomiast dzieci powyżej 3. r.ż. wypróżniają się z częstotliwością charakterystyczną dla osób dorosłych (1 stolec/dobę; minimum 3 defekacje/tydzień). Zostało to uwzględnione w aktualnie obowiązującej definicji zaparcia, która opiera się na Kryteriach Rzymskich IV [6, 7]. Wyróżniono odrębne ryteria dla dzieci młodszych niekorzystających jeszcze z toalety oraz starszych, które nie używają już pieluchy. Było to konieczne ze względu na fakt, że większość dzieci do 30. m.ż. nadal korzysta z pieluchy [8, 9]. W kryteriach nadal pozostał arbitralny podział na dzieci poniżej i powyżej 4. r.ż. Wszystkie kryteria rozpoznania zostały zebrane w tab. 1 i 2. 

Tab. 1. Kryteria Rzymskie IV zaparcia czynnościowego u dzieci poniżej 4. r.ż.

Kryteria (przez ≥ 1 miesiąc muszą być spełnione 2): 
  • ≤ 2 defekacje/tydzień
  • objawy nasilonej retencji stolca
  • bolesna defekacja lub stolce o twardej konsystencji
  • stolce o dużej objętości
  • obecność stolca od dużej objętości w badaniu per rectum
Dodatkowe kryteria u dzieci oddających stolce do toalety
  • ≥ 1/tydzień epizod brudzenia bielizny
  • stolce zatykające muszlę klozetową

Tab. 2. Kryteria Rzymskie IV zaparcia czynnościowego u dzieci powyżej 4. r.ż.

Kryteria (≥ 1 x w tygodniu przez ≥ 1 miesiąc muszą być ≥ 2 kryteria
  • ≤ 2 defekacje/tydzień
  • ≥ 1/tydzień epizod brudzenia bielizny
  • wywiad sugerujący świadome wstrzymywanie defekacji lub przyjmowanie pozycji ciała sprzyjającej wstrzymywaniu stolca
  • bolesna defekacja lub stolce o twardej konsystencji
  • stolce o dużej objętości
  • obecność stolca o dużej objętości w badaniu per rectum
  • stolce zatykające muszlę klozetową

Etiologia

Najczęstszą przyczyną zaparcia jest zaparcie czynnościowe, będące konsekwencją zadziałania nowego, zewnętrznego czynnika lub sytuacji w życiu dziecka, która prowadzi do czasowej zmiany konsystencji lub opóźnionego oddania stolca. Może to być zmiana diety, opiekuna, pójście do przedszkola/szkoły, podróż, które poprzez spowodowanie przejściowej trudności w defekacji mogą być powodem świadomego wstrzymywania stolca [6]. Zmiana diety w ciągu pierwszych lat życia może być przyczyną twardszych stolców, trudnych do wydalenia (pokarmy uzupełniające po 4. m.ż.) lub doprowadzać do bolesnych defekacji, których w przyszłości dziecko chce uniknąć. Wstrzymywanie prowadzi do retencji stolca, gromadzenia coraz większych mas kałowych. W procesie absorpcji wody przez jelito grube tworzą się twarde i zbite stolce, trudne do wydalenia. Mechanizm ten, określany jako mechanizm błędnego koła, doprowadza do zmian modelu defekacji. Zanika czucie wypełnienia bańki odbytnicy, uczucie parcia na stolec i dochodzi do przejściowego zaniku odruchowej 
relaksacji zwieracza wewnętrznego w reakcji na rozciągnięcie odbytnicy (odruch odbytowo-odbytniczy). Wszystkie wyżej wymienione czynniki stanowią o właściwej funkcji trzymania stolca, przede wszystkim do świadomego odróżniania konsystencji treści odbytniczej (stała/gazowa), co wiąże się z ewentualną potrzebą defekacji.
Początek zaparcia czynnościowego bardzo często współistnieje również z czasem nauki korzystania z toalety. Nadmierna presja ze strony opiekuna lub niewłaściwa technika defekacji może doprowadzić również do nieprawidłowego modelu defekacji. Korzystanie z toalety dla dorosłych, która uniemożliwia właściwe podparcie kończyn dolnych 
oraz niewystarczające zgięcie kończyn w stawach biodrowych [10, 11], może być przyczyną nieefektywnego wypróżnienia i doprowadzić do retencji per se lub powodować późniejsze świadome unikanie wypróżnienia.

Rozpoznawanie

Postępowanie z dzieckiem z zaparciem należy zacząć od gruntownego zebrania wywiadu. W praktyce dotyczy to przede wszystkim pytań o czynniki wymienione wyżej, które mogą doprowadzić do mechanizmu błędnego koła. 
Ważnym aspektem wywiadu jest obecność objawów alarmowych (tab. 3). Początek objawów w 1. m.ż. może budzić podejrzenie choroby organicznej [12]. Ponad 90% zdrowych, donoszonych noworodków oraz < 10% dzieci z chorobą Hirschsprunga oddaje pierwszy stolec w ciągu pierwszych 24 godzin życia. Należy mieć to na uwadze i w przypadku noworodków, które nie oddały smółki w ciągu 24 godzin, z występującymi dodatkowo wymiotami, powiększonym obwodem brzucha, odmową jedzenia, gorączką, krwią w stolcu należy pilnie wykonać biopsję jelita. W przypadku braku objawów dodatkowych przyjmuje się wymienioną w tabeli granicę 48 godzin. Należy pamiętać jednak, że choć 99% zdrowych noworodków oddaje do tego czasu smółkę, to u 50% dzieci z chorobą Hirschsprunga smółka również może być wydalona do tego czasu [13]. Sam więc fakt oddania smółki nie może służyć do definitywnego wykluczenia zaburzeń unerwienia i należy przeprowadzać gruntowny wywiad z rodzicami dziecka. Dotyczy to przede wszystkim takich czynników ryzyka choroby organicznej, jak płeć męska, występowanie choroby Hirschsprunga w rodzinie, wczesny początek objawów, brak przyrostu masy ciała, stolce ołówkowate, wymioty żółciowe czy powiększenie obwodu brzucha. 
Oprócz ewidentnych objawów alarmowych wymienionych w tab. 3, mogących sugerować chorobę organiczną, należy jeszcze zwrócić uwagę na wywiad w kierunku alergii. W piśmiennictwie istnieją dane sugerujące potencjalny wpływ na zaparcie współistniejącej alergii na białka mleka krowiego. W badaniu Iacono i wsp. stwierdzono, że 78% dzieci z zaparciem odniosło poprawę rytmu wypróżnień po wprowadzeniu diety eliminacyjnej [14]. Inni badacze jednak nie potwierdzili tak dużej zależności [15] i na chwilę obecną nie zaleca się rutynowo stosowania diety eliminacyjnej. 
Spośród innych danych z wywiadu warto zwrócić uwagę na zaburzenia oddychania mogące sugerować mukowiscydozę, zaburzenia napięcia mięśniowego (wzmożone lub obniżone), występowanie epizodów tężyczkowych czy zaburzeń mikcji. W wywiadzie rodzinnym należy zwrócić uwagę na występowanie celiakii, wad wrodzonych odbytu, chorób tarczycy i nieswoistych zapaleń jelit. Dopiero po oszacowaniu podwyższonego ryzyka wystąpienia chorób u dziecka należy wdrożyć diagnostykę laboratoryjną. 
W badaniu przedmiotowym należy zwrócić uwagę przede wszystkim na zaburzenia przyrostu masy ciała i wzrostu, obecność mas kałowych w badaniu palpacyjnym brzucha, powiększenie obwodu brzucha, zaburzenia anatomiczne okolicy odbytu. W badaniu per rectum należy ocenić napięcie zwieraczy odbytu oraz obecność mas kałowych w bańce odbytnicy. Nieprawidłowości napięcia mięśniowego czy osłabienie odruchów kończyn dolnych mogą sugerować potrzebę diagnostyki neurologicznej. Nadmierny lęk przed badaniem okolicy odbytu oraz krwiaki i pęknięcia okolicy okołodbytowej mogą sugerować wykorzystywanie seksualne jako bezpośrednią przyczynę zaburzeń defekacji.
Badania obrazowe i specjalistyczna diagnostyka gastroenterologiczna nie są rutynowo zalecane na wstępnym etapie postępowania. Dopiero brak efektu leczenia zaparcia przez 3 miesiące (zaparcie oporne na leczenie) nasuwa podejrzenie konieczności pogłębionej diagnostyki, najlepiej w ośrodku referencyjnym [6]. Wybór odpowiednich badań specjalistycznych wymaga indywidualnego podejścia do pacjenta. Spośród możliwych do wykonania można wymienić następujące badania:

  • RTG przeglądowy jamy brzusznej (celem oceny zalegania mas kałowych) [16];
  • ocenę radiologiczną czasu pasażu jelitowego (celem diagnostyki w kierunku zaparcia wynikającego z obniżonej motoryki jelita grubego w przypadku czasu pasażu > 62 h oraz wykluczenie retencyjnego nietrzymania stolca) [17];
  • ultrasonograficzną ocenę szerokości bańki odbytnicy (ocenie podlega tzw. wskaźnik odbytniczo-miedniczny, którego wyższe wartości sugerują zaparcie z zaleganiem mas kałowych) [18];
  • manometrię anorektalną (jako badanie przesiewowe w celu wstępnego wykluczenia aganglionozy oraz oceny modelu defekacji u dzieci starszych) [6, 19];
  • test wypierania balonika (jako ocena przesiewowa modelu defekacji) [20];
  • manometrię jelita grubego (test przesiewowy zaburzeń nerwowo-mięśniowych jelita grubego i identyfikacji odcinkowych zaburzeń motoryki jelita przed ewentualnymi zabiegami operacyjnymi) [21, 22, 23];
  • wlew doodbytniczy (w celu oceny długości odcinka bezzwojowego przed ewentualnym zabiegiem operacyjnym) [24];
  • rezonans magnetyczny odcinka lędźwiowego kręgosłupa (u osób z nieprawidłowościami w badaniu neurologicznym lub opornym zaparciu w celu oceny nieprawidłowości rdzenia kręgowego korygowanych chirurgicznie) [25, 26];
  • biopsję jelita grubego (w celu diagnostyki zaburzeń unerwienia jelita) [6].

Tab. 3. Objawy alarmowe

  • początek zaparcia < 1. m.ż.
  • oddanie smółki > 48 h
  • obecność w rodzinie chorego na chorobę Hirschsprunga
  • stolce ołówkowate
  • krew w stolcu
  • zaburzenia przyrostu masy ciała/wzrostu
  • gorączka
  • wymioty żółciowe
  • nieprawidłowa budowa tarczycy
  • znaczne zwiększenie obwodu brzucha
  • ...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy