Zaparcie stolca u dzieci

Zaparcie jest jednym z najczęstszych problemów w praktyce lekarza pediatry, średnio jest przyczyną 3–5% wizyt pediatrycznych oraz 25% wizyt w poradni gastroenterologicznej [1]. Szacuje się, że 0,7–29,6% (mediana 8,9%) dzieci cierpi na zaparcie [2], a niemal w połowie przypadków problem zaburzeń defekacji ma swój początek już w 1. r.ż. [3]. Mimo oficjalnych zaleceń diagnostyczno-terapeutycznych ogłaszanych regularnie przez towarzystwa gastroenterologii dziecięcej w ciągu ostatnich 20 lat wciąż jedynie połowa dzieci jest skutecznie leczona i pozostaje bez objawów oraz bez leczenia po 12 miesiącach od rozpoczęcia terapii [4].

Definicja

W piśmiennictwie medycznym istnieje szereg definicji zaparcia. Wynika to m.in. ze zmiennej liczby oddawanych stolców, uzależnionej od wieku i nierzadko sposobu karmienia [5]. Częstotliwość oddawania stolca jest wyższa w 1. r.ż. i w przypadku dzieci do 3. m.ż. karmionych piersią wynosi 2,9 stolca/dobę, natomiast u karmionych sztucznie średnio 2 stolce/dobę. U dzieci powyżej roku wynosi ona średnio 1,4 stolca na dobę, natomiast dzieci powyżej 3. r.ż. wypróżniają się z częstotliwością charakterystyczną dla osób dorosłych (1 stolec/dobę; minimum 3 defekacje/tydzień). Zostało to uwzględnione w aktualnie obowiązującej definicji zaparcia, która opiera się na Kryteriach Rzymskich IV [6, 7]. Wyróżniono odrębne ryteria dla dzieci młodszych niekorzystających jeszcze z toalety oraz starszych, które nie używają już pieluchy. Było to konieczne ze względu na fakt, że większość dzieci do 30. m.ż. nadal korzysta z pieluchy [8, 9]. W kryteriach nadal pozostał arbitralny podział na dzieci poniżej i powyżej 4. r.ż. Wszystkie kryteria rozpoznania zostały zebrane w tab. 1 i 2. 

Tab. 1. Kryteria Rzymskie IV zaparcia czynnościowego u dzieci poniżej 4. r.ż.

Tab. 2. Kryteria Rzymskie IV zaparcia czynnościowego u dzieci powyżej 4. r.ż.

Etiologia

Najczęstszą przyczyną zaparcia jest zaparcie czynnościowe, będące konsekwencją zadziałania nowego, zewnętrznego czynnika lub sytuacji w życiu dziecka, która prowadzi do czasowej zmiany konsystencji lub opóźnionego oddania stolca. Może to być zmiana diety, opiekuna, pójście do przedszkola/szkoły, podróż, które poprzez spowodowanie przejściowej trudności w defekacji mogą być powodem świadomego wstrzymywania stolca [6]. Zmiana diety w ciągu pierwszych lat życia może być przyczyną twardszych stolców, trudnych do wydalenia (pokarmy uzupełniające po 4. m.ż.) lub doprowadzać do bolesnych defekacji, których w przyszłości dziecko chce uniknąć. Wstrzymywanie prowadzi do retencji stolca, gromadzenia coraz większych mas kałowych. W procesie absorpcji wody przez jelito grube tworzą się twarde i zbite stolce, trudne do wydalenia. Mechanizm ten, określany jako mechanizm błędnego koła, doprowadza do zmian modelu defekacji. Zanika czucie wypełnienia bańki odbytnicy, uczucie parcia na stolec i dochodzi do przejściowego zaniku odruchowej 
relaksacji zwieracza wewnętrznego w reakcji na rozciągnięcie odbytnicy (odruch odbytowo-odbytniczy). Wszystkie wyżej wymienione czynniki stanowią o właściwej funkcji trzymania stolca, przede wszystkim do świadomego odróżniania konsystencji treści odbytniczej (stała/gazowa), co wiąże się z ewentualną potrzebą defekacji.
Początek zaparcia czynnościowego bardzo często współistnieje również z czasem nauki korzystania z toalety. Nadmierna presja ze strony opiekuna lub niewłaściwa technika defekacji może doprowadzić również do nieprawidłowego modelu defekacji. Korzystanie z toalety dla dorosłych, która uniemożliwia właściwe podparcie kończyn dolnych 
oraz niewystarczające zgięcie kończyn w stawach biodrowych [10, 11], może być przyczyną nieefektywnego wypróżnienia i doprowadzić do retencji per se lub powodować późniejsze świadome unikanie wypróżnienia.

Rozpoznawanie

Postępowanie z dzieckiem z zaparciem należy zacząć od gruntownego zebrania wywiadu. W praktyce dotyczy to przede wszystkim pytań o czynniki wymienione wyżej, które mogą doprowadzić do mechanizmu błędnego koła. 
Ważnym aspektem wywiadu jest obecność objawów alarmowych (tab. 3). Początek objawów w 1. m.ż. może budzić podejrzenie choroby organicznej [12]. Ponad 90% zdrowych, donoszonych noworodków oraz < 10% dzieci z chorobą Hirschsprunga oddaje pierwszy stolec w ciągu pierwszych 24 godzin życia. Należy mieć to na uwadze i w przypadku noworodków, które nie oddały smółki w ciągu 24 godzin, z występującymi dodatkowo wymiotami, powiększonym obwodem brzucha, odmową jedzenia, gorączką, krwią w stolcu należy pilnie wykonać biopsję jelita. W przypadku braku objawów dodatkowych przyjmuje się wymienioną w tabeli granicę 48 godzin. Należy pamiętać jednak, że choć 99% zdrowych noworodków oddaje do tego czasu smółkę, to u 50% dzieci z chorobą Hirschsprunga smółka również może być wydalona do tego czasu [13]. Sam więc fakt oddania smółki nie może służyć do definitywnego wykluczenia zaburzeń unerwienia i należy przeprowadzać gruntowny wywiad z rodzicami dziecka. Dotyczy to przede wszystkim takich czynników ryzyka choroby organicznej, jak płeć męska, występowanie choroby Hirschsprunga w rodzinie, wczesny początek objawów, brak przyrostu masy ciała, stolce ołówkowate, wymioty żółciowe czy powiększenie obwodu brzucha. 
Oprócz ewidentnych objawów alarmowych wymienionych w tab. 3, mogących sugerować chorobę organiczną, należy jeszcze zwrócić uwagę na wywiad w kierunku alergii. W piśmiennictwie istnieją dane sugerujące potencjalny wpływ na zaparcie współistniejącej alergii na białka mleka krowiego. W badaniu Iacono i wsp. stwierdzono, że 78% dzieci z zaparciem odniosło poprawę rytmu wypróżnień po wprowadzeniu diety eliminacyjnej [14]. Inni badacze jednak nie potwierdzili tak dużej zależności [15] i na chwilę obecną nie zaleca się rutynowo stosowania diety eliminacyjnej. 
Spośród innych danych z wywiadu warto zwrócić uwagę na zaburzenia oddychania mogące sugerować mukowiscydozę, zaburzenia napięcia mięśniowego (wzmożone lub obniżone), występowanie epizodów tężyczkowych czy zaburzeń mikcji. W wywiadzie rodzinnym należy zwrócić uwagę na występowanie celiakii, wad wrodzonych odbytu, chorób tarczycy i nieswoistych zapaleń jelit. Dopiero po oszacowaniu podwyższonego ryzyka wystąpienia chorób u dziecka należy wdrożyć diagnostykę laboratoryjną. 
W badaniu przedmiotowym należy zwrócić uwagę przede wszystkim na zaburzenia przyrostu masy ciała i wzrostu, obecność mas kałowych w badaniu palpacyjnym brzucha, powiększenie obwodu brzucha, zaburzenia anatomiczne okolicy odbytu. W badaniu per rectum należy ocenić napięcie zwieraczy odbytu oraz obecność mas kałowych w bańce odbytnicy. Nieprawidłowości napięcia mięśniowego czy osłabienie odruchów kończyn dolnych mogą sugerować potrzebę diagnostyki neurologicznej. Nadmierny lęk przed badaniem okolicy odbytu oraz krwiaki i pęknięcia okolicy okołodbytowej mogą sugerować wykorzystywanie seksualne jako bezpośrednią przyczynę zaburzeń defekacji.
Badania obrazowe i specjalistyczna diagnostyka gastroenterologiczna nie są rutynowo zalecane na wstępnym etapie postępowania. Dopiero brak efektu leczenia zaparcia przez 3 miesiące (zaparcie oporne na leczenie) nasuwa podejrzenie konieczności pogłębionej diagnostyki, najlepiej w ośrodku referencyjnym [6]. Wybór odpowiednich badań specjalistycznych wymaga indywidualnego podejścia do pacjenta. Spośród możliwych do wykonania można wymienić następujące badania:

• RTG przeglądowy jamy brzusznej (celem oceny zalegania mas kałowych) [16];
• ocenę radiologiczną czasu pasażu jelitowego (celem diagnostyki w kierunku zaparcia wynikającego z obniżonej motoryki jelita grubego w przypadku czasu pasażu > 62 h oraz wykluczenie retencyjnego nietrzymania stolca) [17];
• ultrasonograficzną ocenę szerokości bańki odbytnicy (ocenie podlega tzw. wskaźnik odbytniczo-miedniczny, którego wyższe wartości sugerują zaparcie z zaleganiem mas kałowych) [18];
• manometrię anorektalną (jako badanie przesiewowe w celu wstępnego wykluczenia aganglionozy oraz oceny modelu defekacji u dzieci starszych) [6, 19];
• test wypierania balonika (jako ocena przesiewowa modelu defekacji) [20];
• manometrię jelita grubego (test przesiewowy zaburzeń nerwowo-mięśniowych jelita grubego i identyfikacji odcinkowych zaburzeń motoryki jelita przed ewentualnymi zabiegami operacyjnymi) [21, 22, 23];
• wlew doodbytniczy (w celu oceny długości odcinka bezzwojowego przed ewentualnym zabiegiem operacyjnym) [24];
• rezonans magnetyczny odcinka lędźwiowego kręgosłupa (u osób z nieprawidłowościami w badaniu neurologicznym lub opornym zaparciu w celu oceny nieprawidłowości rdzenia kręgowego korygowanych chirurgicznie) [25, 26];
• biopsję jelita grubego (w celu diagnostyki zaburzeń unerwienia jelita) [6].

Tab. 3. Objawy alarmowe

Leczenie

Niezwykle ważnym aspektem powodzenia terapii oraz czasu koniecznego do jej stosowania jest okres, jaki upłynął od pierwszych objawów do momentu wdrożenia właściwego leczenia. Im krótszy jest ten czas, tym większe prawdopodobieństwo szybkiej poprawy [27]. 
Wstępne postępowanie powinno być nastawione na edukację i uspokojenie rodziców [6]. Powodzenie leczenia w dużym stopniu zależy od zaufania rodziców do lekarza, który powinien skrupulatnie zebrać wywiad, przeprowadzić szczegółowe badanie przedmiotowe i poświęcić odpowiednio dużo czasu na wyjaśnienie charakteru dolegliwości. Rodzice powinni być zapewnieni o dużej częstości występowania zaparcia w populacji pediatrycznej, braku poważnej choroby organicznej (przy braku objawów alarmowych) oraz bezpieczeństwie stosowanych leków przeciwzaparciowych. Należy uświadomić rodzicom czasowy charakter dolegliwości i uzyskanie poprawy po nabraniu przez dziecko przekonania o braku bólu związanego z defekacją stolca prawidłowej konsystencji. Należy również podkreślić fakt przeciwnego efektu terapii w przypadku nadmiernego nacisku na prawidłowy rytm wypróżnień oraz poinstruować rodziców o możliwym pozytywnym wzmacnianiu właściwych zachowań dziecka. 
W przypadku stwierdzenia zalegających mas kałowych należy dążyć do uzyskania oczyszczenia bańki odbytnicy. Mimo że wlewki doodbytnicze są najskuteczniejszą formą oczyszczania jelita, to obecnie zaleca się w pierwszej kolejności próbę doustnego podawania makrogoli (PEG 3350 lub 4000) w dawce 1–1,5 g/kg masy ciała przez 3–6 dni. W przypadku złego efektu leczenia makrogolem, braku jego dostępności lub znacznego zalegania mas kałowych należy rozważyć wlewki doodbytnicze (również przez 3–6 dni).
Jednym z najważniejszych aspektów leczenia jest odpowiednio długie stosowanie leczenia podtrzymującego właściwy rytm wypróżnień. Ważne jest przewlekłe stosowanie leczenia doustnego mimo uzyskania prawidłowej konsystencji stolca oraz prawidłowego rytmu wypróżnień. Obecne zalecenia określają minimalny czas trwania leczenia na dwa miesiące, przy czym decyzję o odstawieniu leczenia należy podejmować indywidualnie, nie wcześniej jednak niż po miesiącu bez dolegliwości.
Obecnie najskuteczniejszym postępowaniem o udokumentowanym bezpieczeństwie jest stosowanie leczenia farmakologicznego przy użyciu makrogoli. Najczęściej stosowanymi lekami są dostępne bez recepty PEG 3350 oraz PEG 4000 (według rejestracji można je stosować od 6. tyg.ż.). Należy je stosować w dawce początkowej 0,2–0,8 g/kg
masy ciała, najczęściej raz dziennie rano, wypijając świeżo przygotowany roztwór preparatu. Należy pamiętać, że dawka powinna być uzależniona od efektu. Odpowiednią dawką jest taka ilość makrogolu, dzięki której uzyskujemy stolce o konsystencji pasty do zębów. Drugim w częstości stosowanym lekiem jest również osmotycznie czynna laktuloza, która powinna być stosowana w przypadku braku dostępności lub złej tolerancji makrogoli. Należy zaczynać od dawki 1–2 g/kg masy ciała, 1 lub 2 razy dziennie. Profil bezpieczeństwa laktulozy uprawnia do jej stosowania niezależnie od wieku. Należy jednak pamiętać o tym, że duże dawki doustne mogą na drodze fermentacji powodować nasilone wzdęcie. 
Obecnie brak jest wiarygodnych danych potwierdzających skuteczność stosowania zwiększonej podaży płynów czy błonnika. Zaleca się, by dzieci otrzymywały podaż odpowiednią do wieku [6]. Podobnie nie jest zalecane rutynowe stosowanie pre- lub probiotyków, choć istnieją nieliczne doniesienia o istotnym, pozytywnym wpływie stosowania Lactobacillus reuteri (DSM 17 938) na częstotliwość wypróżnień [28].
Terapia behawioralna oraz biofeedback były przedmiotem kilku systematycznych przeglądów piśmiennictwa [29–31]. Wnioski z nich płynące nie skłaniają do rutynowego kwalifikowania pacjentów do tego typu terapii, jednak w opinii ekspertów terapia psychologiczna może przynieść dodatkową korzyść [6]. W przypadku zaparcia opornego na leczenie i zidentyfikowanego nieprawidłowego modelu defekacji terapia biofeedback może przyspieszyć proces leczenia.
Bardzo ważnym aspektem leczenia zaparcia jest zapewnienie regularnych kontroli. Rodzice muszą być świadomi, że mimo uzyskania już prawidłowego rytmu wypróżnień mogą zdarzyć się okresy zaostrzeń dolegliwości. Wymagać to będzie oceny lekarza pod kątem retencji stolca w bańce odbytnicy i ewentualnych modyfikacji leczenia. Należy również pamiętać, że efekt leczenia doustnego zależy od dawki leku, którą należy stale modyfikować w zależności od konsystencji stolca i nierzadko zwiększać w czasie stosowania.

Analiza przypadków klinicznych

Przypadek 1.
Do poradni zgłosiła się mama z dwuletnim chłopcem. Ostatnie wypróżnienie 5 dni temu. Początek dolegliwości przed 2 miesiącami, początkowo stolce twarde, co 3 dni, oddawane z wysiłkiem. Chłopiec w czasie parcia na stolec chował się za łóżko. Od 4 miesięcy uczęszcza do żłobka. Nosi pieluchę. Przyrosty masy ciała prawidłowe. Masa obecnie 15 kg.
W badaniu przedmiotowym brzuch miękki, niebolesny bez zalegających mas kałowych. W badaniu per rectum obecny grudkowy stolec. Włączono PEG 4000 w dawce początkowej 1 saszetka (10 g) na dobę. Umówiono na wizytę kontrolną za tydzień. 
Po tygodniu wypróżnienia od następnego dnia po zastosowaniu makrogolu codziennie o konsystencji pasty do zębów. Zalecono utrzymanie dotychczasowej dawki do czasu wizyty kontrolnej za 2 miesiące.
Przypadek 2.
Do poradni zgłosiła się mama z pięcioletnią dziewczynką. Z danych z wywiadu zwracał uwagę wczesny początek dolegliwości (< 3. m.ż.), niezwiązany z rozszerzaniem diety, słabe przyrosty masy ciała. 
W badaniu przedmiotowym stwierdzono zaleganie mas kałowych w lewym dole biodrowym oraz obecny stolec w badaniu per rectum. 
Początkowo zastosowano leczenie doustne makrogolem, jednak po zastosowaniu optymalnych dawek nie uzyskano prawidłowych wypróżnień. Dziecko zostało skierowane do szpitala, gdzie w manometrii anorektalnej nie uzyskano odruchu odbytowo-odbytowego i dziecko zakwalifikowano do biopsji jelita grubego. Na podstawie biopsji rozpoznano chorobę Hirschsprunga (brak zwojów nerwowych we wszystkich preparatach). Dziecko zostało zakwalifikowane do zabiegu operacyjnego. 

Podsumowanie

Zaparcie jest jedną z najczęstszych przyczyn wizyt w poradni pediatrycznej oraz gastroenterologicznej. Najczęstszą jego przyczyną jest zaparcie czynnościowe, w którym nie stwierdzamy organicznych przyczyn dolegliwości. Na wstępnym etapie postępowania przy braku objawów alarmowych w wywiadzie i w badaniu przedmiotowym wskazane jest leczenie w ramach podstawowej opieki pediatrycznej. Polega ono na edukacji rodziców, usunięciu mas kałowych i leczeniu podtrzymującym prawidłowy rytm wypróżnień przy użyciu makrogoli podawanych co najmniej kilka miesięcy, a nierzadko kilka lat. Leczenie takie wymaga okresowych kontroli i modyfikacji dawki terapeutycznej w zależności od efektu. W przypadku zaparcia nieustępującego po trzech miesiącach optymalnych dawek leków wskazana jest konsultacja specjalistyczna w ośrodku referencyjnym.

Piśmiennictwo załączone do artykułu dostępne w redakcji.