Zalecenia dietetyczne dla rodziców dzieci z otyłością

Chcesz lepiej poznać ten temat? Zapraszamy na IX Kongres Forum Pediatrii Praktycznej "Cztery Pory Roku"!

BMI u dziecka

Często otyłość traktowana jest przez rodziców dzieci jako synonim zdrowia lub jedynie jako problem natury estetycznej, nie budząc u nich tym samym należytego niepokoju. Jest to natomiast choroba przewlekła, charakteryzująca się nadmiernym wzrostem ilości tkanki tłuszczowej (przekraczającym 20% masy należnej dla wieku, płci i wzrostu), spowodowanym hipertrofią (wypełnianie się komórek tłuszczem, rozrost komórek już istniejących) lub/i hiperplazją adipocytów (tworzenie się nowych komórek) [2].

Rodzice nie są również świadomi roli otyłości w wywoływaniu licznych problemów zdrowotnych, takich jak np. nadciśnienie tętnicze, stłuszczenie wątroby, cukrzyca typu 2. czy zaburzenia kostno-stawowe, oraz ich konsekwencji w życiu dorosłym. Najpopularniejszym i najprostszym miernikiem stosowanym do oceny stanu odżywienia jest wskaźnik wagowo-wzrostowy BMI (z ang. Body Mass Index). 

BMI = masa ciała w kilogramach/(wysokość ciała w metrach)2

Uzyskaną wartość należy nanieść na siatkę centylową wartości BMI, uwzględniając wiek i płeć dziecka. Zgodnie z definicją Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) nadwagę rozpoznajemy, gdy wartość wskaźnika BMI jest równa lub większa od 85. centyla (≥ 85 centyl). Natomiast otyłość rozpoznajemy, gdy wartość BMI jest równa lub większa od 95. centyla (≥ 95 centyl).

Istnieje szereg czynników ryzyka otyłości u dzieci. Według najnowszych danych zmienność BMI ma w 40–70% podłoże genetyczne [3], a ryzyko rozwoju otyłości u dzieci znacząco wzrasta w przypadku otyłości jednego lub obojga rodziców [4]. Jednak przede wszystkim problem ten związany jest z uwarunkowaniami środowiskowymi i biernym stylem życia charakterystycznym dla współczesnych społeczeństw. Okresami krytycznymi w rozwoju otyłości u dzieci jest okres niemowlęcy i wczesnodziecięcy oraz okres dojrzewania. W przypadku dzieci u około 90% występuje tzw. otyłość prosta, która jest efektem długotrwałej, zaburzonej równowagi pomiędzy energią uzyskaną z pożywienia a wydatkowaną przez organizm, co w konsekwencji prowadzi do dodatniego bilansu energetycznego i nadmiernego rozwoju tkanki tłuszczowej. Zatem podstawą profilaktyki i leczenia otyłości jest odpowiednia, racjonalna dieta oraz zwiększona aktywność fizyczna całej rodziny.

Postępowanie dietetyczne u dzieci z nadwagą i otyłością

Przede wszystkim kluczowym elementem terapii jest zmiana nawyków żywieniowych całej rodziny i pozytywne nastawienie do procesu zmiany. Rodzina powinna wprowadzać nowe zwyczaje żywieniowe w myśl zdrowego, racjonalnego odżywiania w celu poprawy stanu zdrowia i profilaktyki rozwoju chorób dietozależnych, nie natomiast w poczuciu dyskomfortu, jaki generuje stwierdzenie: „jestem na diecie” oraz koncentrowanie się na zakazach. Wsparcie rodziny to największa motywacja dla dziecka, a wspólne przygotowywanie posiłków i dbałość o nowy, zdrowszy styl życia jest nieodzownym elementem na drodze do sukcesu w leczeniu otyłości.

Podstawową zasadą dietoterapii otyłości jest uregulowanie liczby, objętości oraz pór spożywania posiłków. Dieta powinna uwzględniać pięć posiłków w ciągu dnia w odstępach 3–4 godzin. Zbyt mała liczba posiłków w ciągu dnia sprzyja obniżeniu tempa przemiany materii. Regularne spożywanie posiłków powoduje, że organizm przyzwyczaja się do ciągłego dostarczania odpowiedniej dawki energii i składników odżywczych i potrafi nimi racjonalnie gospodarować. Brak regularnych posiłków sprzyja pojawianiu się momentów głodu, które wywołują chęć spożywania produktów bogatych w cukry proste lub tłuszcz, oraz popełnianiu tym samym błędów żywieniowych.

Pierwsze śniadanie powinno stanowić 25–30% wartości energetycznej całodziennej racji pokarmowej, drugie śniadanie 5–10%, obiad 30–35%, podwieczorek 5–10%, a kolacja 20–25%. Pierwsze śniadanie należy spożyć w domu, w pierwszej godzinie po przebudzeniu, a kolację na 2–3 godziny przed snem. Posiłki powinny być urozmaicone, zgodnie z piramidą zdrowego żywienia dla dzieci i młodzieży w wieku szkolnym według Instytutu Żywności i Żywienia. Codzienne spożywanie produktów z różnych grup zmniejsza ryzyko ewentualnych niedoborów żywieniowych. Posiłki podawane dziecku z nadwagą lub otyłością powinny być apetyczne i smaczne.

Źródła węglowodanów 

W diecie dziecka otyłego 50–60% (5–6 porcji dziennie) zapotrzebowania energetycznego stanowią węglowodany złożone (skrobia) obecne w produktach zbożowych z mąk z pełnego przemiału, kaszach gruboziarnistych (gryczana, jęczmienna – pęczak), ryżu i makaronach pełnoziarnistych, razowych czy naturalnych płatkach zbożowych bez dodatku cukru (np. owsiane, żytnie, jęczmienne, orkiszowe). Ponadto dodatki zbożowe należy gotować al dente, ponieważ ich rozgotowywanie powoduje nadmierny rozkład skrobi do form łatwo przyswajalnych.

Jedna porcja to na przykład:

• 30 g (trzy płaskie łyżki stołowe) płatków owsianych zwykłych,
• 35–40 g (jedna kromka) chleba żytniego razowego,
• 30 g (trzy płaskie łyżki) kaszy gryczanej, ryżu brązowego (produkt suchy przed ugotowaniem).

Warzywa i owoce

W diecie otyłego dziecka należy uwzględnić około 500 g warzyw w różnej postaci oraz 200–300 g (1–2 porcje) owoców dziennie. Warzywa powinny znajdować się w każdym posiłku, na surowo pokrojone do kanapek, podawane w formie sałatek z lubianych przez dziecko warzyw, gotowane do dań obiadowych, w formie zup jarzynowych, zup-kremów, jak również w postaci gulaszy mięsno-warzywnych czy innych dań mięsno-warzywnych (np. cukinia lub papryka faszerowana chudym mięsem drobiowym z pomidorami krojonymi i ziołami). Warzywa można podawać dziecku też np. grillowane na grillu elektrycznym, w postaci szaszłyków mięsno-warzywnych z grilla lub piekarnika czy w formie past do pieczywa z białego chudego sera, ryb, czy jaj z dodatkiem świeżych ziół i warzyw.

W sezonie zimowym w celu urozmaicenia diety, oprócz warzyw i owoców sezonowych warto korzystać również z mrożonych (zwłaszcza owoców drobnopestkowych) oraz z warzyw kiszonych. 

Owoce najlepiej spożywać świeże, a z powodu ich większej kaloryczności (wyższa zawartość cukru) nie należy zastępować owocami warzyw.

Jedna porcja owoców to na przykład:

• 3/4 szklanki truskawek/malin (100 g),
• średnie jabłko (150 g),
• kiwi (100 g).

Rola błonnika pokarmowego

Błonnik pokarmowy to grupa różnorodnych składników pochodzenia roślinnego (m.in. celulozy, ligniny, pektyny), które nie ulegają trawieniu i wchłanianiu w przewodzie pokarmowym człowieka. Błonnik pokarmowy pełni wiele funkcji w organizmie człowieka, m.in. usprawnia pracę jelit zapobiegając zaparciom, zwiększa wydalanie tłuszczu ze stolcem (działanie hipocholesterolemiczne), zwalnia wchłanianie glukozy, co powoduje zmniejszenie glikemii poposiłkowej i zmniejszenie sekrecji insuliny. Ponadto posiłki bogate w błonnik pokarmowy mają mniejszą gęstość energetyczną i zapewniają uczucie sytości na dłużej, co pozwala na uregulowanie pór spożywania posiłków i wyeliminowanie potrzeby podjadania.

Dlatego w diecie dziecka z nadwagą lub otyłością bardzo ważne jest uwzględnienie produktów bogatych w ten składnik pokarmowy, tj. gruboziarnistych kasz, ryżu pełnoziarnistego lub brązowego, makaronów pełnoziarnistych, pieczywa żytniego razowego, pełnoziarnistego, mieszanego z dodatkiem ziaren oraz pieczywa typu graham, płatków zbożowych pszennych i żytnich, otrębów pszennych (aż 42,4 g błonnika na 100 g) oraz nasion roślin strączkowych (np. fasola, soja, soczewica), surowych warzyw, owoców (jabłko ze skórką, owoce drobnopestkowe) jak również, jako dodatek do posiłków, orzechów, nasion, pestek oraz owoców suszonych. 

W tab. 1. przedstawiono porównanie zawartości błonnika w wybranych produktach zbożowych.

Źródła białka

Źródłem białka w diecie otyłego dziecka są:

• chude gatunki mięsa: indyk, kurczak bez skóry, królik, młoda wołowina, cielęcina, chuda wieprzowina, np. schab, polędwiczka, chude wędliny wysokogatunkowe (szynka, polędwica),
• chude ryby (np. sola, sandacz, okoń, dorsz, pstrąg); raz w tygodniu wskazane jest spożycie tłustych ryb morskich ze względu na wysoką zawartość wielonienasyconych kwasów tłuszczowych z rodziny omega-3, np. łosoś, makrela, halibut, śledź, sardynki,
• mleko 1,5–2% i przetwory mleczne naturalne, częściowo odtłuszczone, np. chudy biały ser, serki ziarniste, serki homogenizowane naturalne o obniżonej zawartości tłuszczu,
• jaja kurze.

Warto urozmaicać dietę, przygotowując od czasu do czasu posiłki (zupy, kotlety) na bazie nasion roślin strączkowych, takich jak fasola, groch, soczewica, soja czy ciecierzyca, które stanowią źródło białka roślinnego oraz skrobi i błonnika pokarmowego.

Źródła tłuszczu

Tłuszcz powinien stanowić nie więcej niż 30% energii całodobowej racji pokarmowej dziecka otyłego. Należy wyeliminować z diety dziecka produkty szczególnie bogate w tłuszcze zwierzęce, takie jak tłuste gatunki mięs, tłuste wędliny (np. salami, kupne pasztety, mielonki), sery topione, pleśniowe, pełnotłuste mleko czy jogurty typu greckiego, śmietany, gotowe sosy oraz potrawy smażone w panierkach czy w głębokim tłuszczu. Do diety należy włączyć przede wszystkim tłuszcze roślinne, takie jak olej rzepakowy czy oliwa z oliwek, które można stosować zarówno na surowo do sałatek, jak i do gotowania. Ilość tłuszczu dodanego, tj. oleju, oliwy z oliwek czy masła należy kontrolować, najprościej za pomocą miar domowych. Jedna płaska łyżeczka od herbaty to 5 g tłuszczu, a 1 g tłuszczu to 9 kcal.

Płyny w diecie otyłego dziecka

Napojem służącym do zaspokojenia pragnienia w diecie każdego człowieka powinna być woda niegazowana. W diecie dzieci do 3. r.ż. należy stosować wodę niskozmineralizowaną (< 500 mg/litr rozpuszczonych składników), natomiast w diecie dzieci starszych oraz młodzieży można stosować wodę średniozmineralizowaną (< 1000 mg/litr rozpuszczonych składników).

Woda powinna być zawsze w zasięgu ręki, by dziecko mogło po nią sięgać również między posiłkami. Wodę można urozmaicić poprzez dodatek soku z cytryny lub pomarańczy lub wrzucając do wodykilka truskawek czy różnego rodzaju zioła, np. miętę, melisę. Oprócz wody można dziecku podawać niesłodzone domowe kompoty, herbaty owocowe lub ziołowe bez cukru, słaby napar czarnej herbaty, herbatę zieloną, jak również kawę zbożową. Z diety dziecka otyłego należy wykluczyć soki owocowe oraz słodkie napoje gazowane i niegazowane (w tym wody smakowe) ze względu na dużą zawartość cukru w tych napojach i związaną z tym nadkonsumpcją. 

Szklanka soku lub napoju gazowanego zawiera około 5–6 łyżeczek cukru, co odpowiada 100–120 kcal, zatem spożycie 1 litra/dziennie takich napojów jest równe spożyciu „nadprogramowych” 400–500 kcal dziennie.

Soki 100% bez dodatku cukru mogą być spożywane sporadycznie jako urozmaicenie diety, jednak w ilości nie większej niż jedna szklanka na dzień.

Jeżeli dziecko dotychczas piło głównie soki i słodkie napoje, i trudno jest mu z nich całkowicie zrezygnować na rzecz wody, należy ustalić plan postępowania i stopniowego kształtowania nowego, zdrowego nawyku. Skuteczną metodą jest rozcieńczanie soku z wodą w stosunku 1:1 i stopniowe zwiększanie w porcji ilości wody.

Techniki kulinarne

Posiłki należy przygotowywać gotowane, gotowane na parze, duszone bez obsmażania, pieczone w folii w naczyniu żaroodpornym czy grillowane na grillu elektrycznym. 

Do przyrządzania mięs i ryb należy stosować różnego rodzaju zioła, by posiłki były smaczne i atrakcyjne dla dziecka. Należy unikać smażenia zwłaszcza w panierkach z jajka i bułki tartej (panierka może zwiększać kaloryczność potrawy nawet o 20%), smażenia w głębokim tłuszczu oraz pieczenia tradycyjnego. Zrezygnować należy również z zagęszczania zup i sosów mąką i śmietaną. Śmietanę zastąpić można jogurtem naturalnym lub chudym mlekiem.

Jeśli dziecko ma okazjonalnie ochotę na potrawę smażoną, należy kontrolować ilość dodanego tłuszczu za pomocą miar domowych, tj. np. dodając łyżkę płaską oleju do przyrządzenia potrawy lub stosując w kuchni dozownik (spray) do oleju, który pozwala na równomierne rozprowadzenie tłuszczu po całej powierzchni patelni i ograniczenie jego nadmiernego zużycia.

Zdrowe przekąski

Wprowadzenie regularnych pięciu posiłków w ciągu dnia powinno po około 2 tygodniach wyeliminować chęć podjadania pomiędzy nimi. Natomiast w sytuacjach, gdy dziecko ma ochotę na przekąskę, należy zaproponować mu zdrowe alternatywy, np. warzywa pokrojone w słupki (marchewka, kalarepa, ogórki czy papryka), pomidorki koktajlowe podane z dipem z jogurtu naturalnego z ziołami lub łyżkę stołową nasion słonecznika, pestek dyni czy orzechów. Ponadto zdrową przekąską może być budyń na mleku 1,5–2% lub koktajl mleczno-owocowy czy świeży owoc, np. jabłko ze skórką.

„Puste kalorie”

Termin ten odnosi się do produktów spożywczych, których wartość energetyczna jest wysoka ze względu na dużą zawartość cukru i/lub tłuszczu, podczas gdy ich wartość odżywcza (zawartość witamin i składników mineralnych) jest bardzo niska.

W diecie dziecka są to:

• słodycze i wyroby cukiernicze (cukierki, ciasta, ciasteczka, lody), 
• słone przekąski (np. chipsy, prażynki),
• słodkie napoje gazowane, napoje energetyzujące, słodzone soki owocowe,
• żywność typu fast food. 

W związku z dużą gęstością energetyczną tych produktów (wysoka kaloryczność w małej objętości posiłku) należy je wyeliminować z diety dziecka otyłego. Całkowite zrezygnowanie ze słodyczy może być trudne dla dziecka, zwłaszcza gdy w środowisku szkolnym rówieśnicy spożywają tego typu produkty. Dlatego by nie osłabiać motywacji dziecka do wprowadzania pozytywnych zmian żywieniowych w celu redukcji masy ciała, należy ustalić jeden dzień w tygodniu, w którym słodycze będą jedzone w małych ilościach. Warto przygotowywać domowe ciasta, ciasteczka czy batony z pełnoziarnistych mąk, orzechów i owoców suszonych z dodatkiem niewielkiej ilości miodu.

Dziecko z otyłością - podsumowanie

Praca z dzieckiem otyłym to proces długofalowy, mający na celu redukcję masy ciała poprzez wprowadzenie i utrwalenie nowych, zdrowych nawyków żywieniowych i wyeliminowanie dotychczas popełnianych błędów. Istotne jest zaangażowanie w proces zmiany całej rodziny i konsekwentne realizowanie zaleceń dietetycznych oraz zaleceń dotyczących zmiany stylu życia. Wspólne przygotowywanie oraz spożywanie posiłków, jak również planowanie aktywnych form spędzania wolnego czasu to nieodzowny element skutecznej terapii otyłości. Systematyczna współpraca z dietetykiem pozwala na regularną kontrolę postępów, stanowi motywację dla pacjenta i wzmacnia jego dotychczasowe osiągnięcia w realizacji zaleceń, jak również jest okazją do uzyskania nowych, ciekawych przepisów na niskokaloryczne, zdrowe posiłki dla całej rodziny. 

To bardzo istotne, ponieważ monotonia żywieniowa często sprzyja łamaniu zasad diety.

PIŚMIENNICTWO

1. Kułaga Z., Litwin M., Tkaczyk M., i wsp. Polish 2010 growth references for school-aged children and adolescents. Eur J Pediatr 2011; 170: 599–609. 
2. World Health Organization: The challenge of obesity in the WHO. European Region. Fact sheet EURO 2005; 13: 1–4.
3. Locke A.E., Kahali B., Berndt S.I., i wsp. Genetic studies of body mass index yield new insight for obesity biology. Nature 2015; 518: 197–206.
4. Januszek-Trzciąkowska A., Małecka-Tendera E., Klimek K., i wsp. Obesity risk factors in a representative group of Polish prepubertal children. Arch Med Sci 2014; 10: 880–885.