Dziś bez zgody rodziców niemożliwa jest profilaktyka w tym zakresie, co w praktyce oznacza, że wszawica może się rozprzestrzeniać przez długi czas niezauważalnie. Ponadto wdrożenie systemowo prowadzonych działań profilaktycznych nie jest możliwe także dlatego, iż wszawica nie znajduje się obecnie w wykazie chorób zakaźnych znajdującym się w załączniku do ustawy z 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. z 2016 r., poz. 1866). Oznacza to, że przypadki wszawicy nie są objęte zakresem działań organów Państwowej Inspekcji Sanitarnej. Ciężar zwalczania choroby został przesunięty na rodziców, opiekunów i personel medyczny.
Na wszawicę chorują głównie dzieci w wieku od 3 do 15 lat. Częstość występowania choroby nasila się latem, kiedy dzieci przebywają w dużych grupach rówieśniczych na koloniach czy obozach letnich i często wymieniają się przedmiotami mającymi styczność z włosami, takimi jak szczotki, grzebienie, spinki, gumki, opaski, chustki, nakrycia głowy itp. Bliski kontakt osobisty sprawia, że pasożyt może przemieścić się na nowego żywiciela nawet podczas wspólnej podróży (autokar w drodze na kolonie), gier w sali zabaw i w czasie powszechnej w środowisku dzieci wymiany odzieży i przedmiotów codziennego użytku.
W przeszłości infestacje wszawicą wiązały się z ryzykiem zakażenia chorobami zakaźnymi, tj. durem wysypkowym. Dziś poza niewątpliwie uciążliwym przebiegiem zarażenia w większości przypadków nie wiąże się ono z żadnym większym ryzykiem i konsekwencjami zdrowotnymi.
Epidemiologia
Wszawica jest chorobą pasożytniczą wywoływaną przez następujące rodzaje stawonogów: ludzką wesz głowową (Pediculosis humanus capitis), wesz łonową (Phthirus pubis) oraz wesz odzieżową (Pediculosis humanus corporis). Wszy są gatunkami kosmopolitycznymi, a sama wszawica może dotknąć każdego człowieka niezależnie od warunków socjoekonomicznych, w których żyje. Szacuje się, że dotyka w USA co czwarte dziecko w wieku przedszkolnym. Epidemię wszawicy w szkołach podstawowych odnotowano w Czechach w latach 90., gdzie w niektórych szkołach było zarażonych niemal 20% dzieci. Stwierdzono, iż wszawica występuje częściej u chłopców niż u dziewcząt, chociaż nie wykazano ewidentnego związku między częstością infestacji a długością włosów i częstością ich mycia. Mniejszą częstość wszawicy zauważono jednak w populacji dzieci rasy afroamerykańskiej, co może wiązać się z inną budową włosa ludzkiego, zmniejszającą zdolność wszy do uchwycenia się go.
Problemem epidemiologii wszawicy głowowej w Polsce w 2012 roku zajmowała się Samodzielna Pracownia Entomologii Medycznej i Zwalczania Szkodników NIZP-PZH, przeprowadzając badania ankietowe w szkołach różnego szczebla (//pssepulawy.pis.gov.pl). Ankiety wypełniły 892 jednostki. Z ankiety wynikało, że problem występowania wszawicy zgłosiło 44,5% respondentów. W ponad 53% szkół źródłem informacji o pojawieniu się pedikulozy była higienistka szkolna. Dla 21,5% (192 placówki) problem pedikulozy w szkole okazał się sprawą trudną (dla 5,4% – 48 placówek – bardzo trudną) do rozwiązania. Około 49,0% placówek zgłosiło potrzebę istnienia instytucji, która będzie monitorowała problem występowania wszawicy, edukowała i proponowała rozwiązania eliminujące tę chorobę.
Etiologia
Najczęściej występującą w populacji dziecięcej jest wesz głowowa. Jest ona owadem należącym do rodziny Pediculidae podgromady owadów uskrzydlonych, koloru od brudnobiałego do szarego, o sześciu odnóżach przystosowanych do przyczepiania się do włosów oraz kłująco-ssący narząd gębowy służacy odżywianiu się krwią gospodarza. Dorosła samica osiąga długość 2,4–4,7 mm, samiec jest mniejszy i mierzy 2–3 mm.
Pełny cykl życiowy wszy od jaja-gnidy poprzez trzy formy larwalne do postaci dorosłej trwa około miesiąca – dziennie samica składa około 10 jaj, starannie przyczepiając je do włosów gospodarza, tworząc gnidy o zabarwieniu odpowiednim do koloru włosów gospodarza, z których po ośmiu dniach wylęgają się nimfy dojrzewające w czasie kolejnych 9–12 dni. Dojrzałe formy wszy żerują głównie w okolicy skóry owłosionej głowy, w obrębie brwi oraz rzęs; potrafią przeżyć ponad jeden dzień poza organizmem gospodarza. Nimfy wylęgają się z jaj wyłącznie wtedy, gdy są doczepione do włosów. Jedynym wektorem oraz żywicielem dla wszy jest człowiek. Charakterystyczną cechą wszy jest brak zdolności do skakania czy latania.
Droga infestacji
Z uwagi na brak zdolności wszy do skakania, główną drogą transmisji jest kontakt bezpośredni z głową osoby z wszawicą. Podkreśla się jednak możliwość pośredniego przeniesienia wszy poprzez m.in. nakrycia głowy, grzebienie czy szczotki do włosów – jest to jednak droga niezbyt częsta. Stwierdzono, że wszy niechętnie opuszczają gospodarza, jednakże masywna infestacja może temu sprzyjać.
Rozpoznawanie
W pierwszym momencie rozpoznanie wszawicy może być trudne, ponieważ dorosłe osobniki i larwy są trudno dostrzegalne. Najczęściej bytują za uszami i w okolicy ciemieniowo-potylicznej głowy. Gnidy występują w postaci małych, owalnych szaro-białawych tworów przyklejonych mocno u nasady włosa i są bardzo trudne do usunięcia.
Najczęściej pierwszym zauważalnym objawem wszawicy jest swędzenie głowy i występowanie czerwonych plamek (jak po ugryzieniu komara) w miejscach występowania pasożytów. Konsekwencją świądu i intensywnego drapania mogą być drobne ranki i zadrapania (przeczosy), które prowadząc do uszkodzenia skóry głowy, wywołują stany zapalne i otwierają drogę do nadkażeń bakteryjnych i grzybiczych. W przypadku braku reakcji i niezastosowania środków leczniczych może dojść w skrajnych przypadkach do pojawienia się tzw. kołtuna, czyli włosów zlepionych ropno-surowiczą wydzieliną.
Złotym standardem w rozpoznawaniu wszawicy jest znalezienie żywych owadów na głowie gospodarza, co może jednak nastręczać wiele problemów z racji na żywotność i zdolność do szybkiej ucieczki wykazywaną przez wszy. W opinii niektórych ekspertów możliwe jest utrudnienie wszom ucieczki przez osobę badającą poprzez zastosowanie środków takich jak olejki do włosów, co umożliwia rozpoznanie nawet 91% infestacji w porównaniu z 29% skutecznością bez zastosowania tych środków. W badaniach klinicznych stwierdzono także wysoką wartość diagnostyczną stwierdzenia gnid na włosach gospodarza. Możliwe jest także znalezienie jaj wszy na karku, za małżowinami usznymi w odległości do 1 cm od skóry owłosionej głowy. Podkreśla się wagę rozróżnienia gnid od łupieżu, drobinek kosmetyków do włosów czy brudu.
W celu wykonania dokładnego badania przedmiotowego w kierunku wszawicy należy uprzednio uczesać włosy. Badający powinien umieścić grzebień bezpośrednio na skórze głowy, począwszy od jej czubka, po czym przesuwać go ku dołowi – po każdym takim ruchu należy poszukiwać żywych wszy oraz gnid. W celu dokładnego wykonania badania powinno się przeczesać całą skórę głowy przynajmniej dwukrotnie. Warto pamiętać, że znalezienie wyłącznie gnid nie świadczy o aktywnej infestacji, bowiem mogą one pozostawać na włosach przez wiele miesięcy po zakończeniu skutecznego leczenia.
Pamiętać jednak należy, że często wszawica może nie dawać żadnych objawów lub zaczynają się one pojawiać dopiero po kilku, najczęściej 4–6 tygodniach, od infestacji.
Leczenie
Podstawową zasadą jest włączanie leczenia wszawicy dopiero po postawieniu pewnego rozpoznania. Lekiem pierwszego rzutu powinien być dostępny bez recepty 1% preparat permetryny. Najczęstszym czynnikiem doprowadzającym do nieskuteczności leczenia jest nieprawidłowe nałożenie preparatu – np. niepokrycie nim całej skóry owłosionej głowy. Nie wolno stosować u ludzi preparatów przeciw wszawicy przeznaczonych dla zwierząt.
1% permetryna
Jest lekiem o działaniu przeciwwszowym, o najmniejszej toksyczności dla organizmu ludzkiego, używanym jako lek pierwszego wyboru w leczeniu wszawicy głowy. Do jej działań niepożądanych należą świąd, rumień oraz obrzęk w miejscu stosowania. Produkt należy nakładać na wilgotne, umyte uprzednio włosy, na których powinien pozostać przez około 10 minut, po czym należy go spłukać. Pomimo spłukania lek w niewielkiej ilości pozostaje na włosach, powlekając je, dzięki czemu wykazuje działanie wobec wykluwających się z gnid nimf. Należy zwrócić uwagę, że większość preparatów myjących zawiera w sobie substancje, które utrudniają tworzenie powłoki z permetryny na włosach. Z tego względu zaleca się
powtórne zastosowanie permetryny po kolejnych 7–10 dniach. Preparat powinien być spłukiwany letnią wodą, tak aby zminimalizować jego ewentualne wchłanianie związane z rozszerzeniem naczyń.
5% permetryna
W postaci kremu, dostępna jest wyłącznie na receptę i stosowana głównie w leczeniu świerzbu. Jest zalecana jako środek przeciwko wszom w przypadku wcześniejszego nieskutecznego stosowania preparatu 1%.
10% krotamiton
Płyn, najczęściej stosowany w leczeniu świerzbu. Jedno badanie wykazało skuteczność krotamitonu zastosowanego na skórę głowy i jego spłukaniu po upływie 24 godz., dwa badania wykazały skuteczność w stosowaniu wyłącznie na noc.
Produkty pochodzenia naturalnego
Głównie substancje roślinne pochodzące np. z anyżu, ylang-ylang, olej kokosowy, jednakże ich skuteczność waha się w znacznym stopniu w zależności od stosowanych olejków i ich stężenia.
Środki zamykające przetchlinki u wszy i operculum jaj
Działają poprzez uniemożliwienie wymiany oddechowej u wszy oraz ich jaj. Przykładem są szampony zawierające naftę stosowane na noc z użyciem czepka na głowę. Stosuje się je codziennie przez okres jednego tygodnia. Stosowane są także substancje spożywcze, tj. majonez, margaryna, oliwa z oliwek, sos winegret. Dimetykon 4% – stosowany miejscowo przez 8 godz., w kuracji powtórzonej co tydzień wykazuje 69% skuteczność w leczeniu wszawicy.
Ręczne usuwanie gnid
Nie ma konieczności usuwania gnid po zastosowaniu leczenia miejscowego, ich usuwanie może mieć znaczenie ze względów estetycznych. Jednakże niektórzy eksperci zalecają podjęcie takiej próby wobec nieskuteczności innych metod. W tym celu używa się gęstego grzebienia. Skuteczność takiego działania poza usunięciem gnid wynika także z bezpośredniego zniszczenia żywych wszy.
Zgolenie głowy
Radykalną, chociaż o niezbadanej skuteczności formą leczenia wszawicy jest ogolenie skóry głowy. Osobiście nie rekomendujemy tej metody, ponieważ poza pewnego rodzaju stygmatyzacją i negatywnymi, głównie psychologicznymi następstwami (szczególnie u dziewczynek), powstające podczas golenia mikrouszkodzenia skóry mogą stanowić wrota zakażeń bakteryjnych i grzybiczych, a w konsekwencji przedłużać proces leczenia.
Postępowanie wobec otoczenia dziecka z wszawicą
W przypadku stwierdzenia u dziecka wszawicy należy zbadać w tym kierunku wszystkich domowników. W przypadku stwierdzenia u nich wszy rozpoczyna się leczenie. Niezbędne jest leczenie członków rodziny śpiących w tym samym łóżku, nawet przy niestwierdzeniu obecności wszy. Zaleca się także oczyszczenie przedmiotów codziennego użytku mających kontakt z włosami oraz wypranie pościeli (temp. ok. 50°C). Należy pamiętać, że przedmioty, które miały kontakt z włosami osoby z wszawicą, niosą ryzyko zakażenia przez 24–48 godzin.
Postępowanie wobec dziecka szkolnego
W przypadku stwierdzenia u dziecka wszy (co ma miejsce najczęściej w momencie występowania objawów – zwykle po kilku tygodniach od zakażenia) nie zaleca się opuszczania przez niego zajęć szkolnych – powinno się zastosować leczenie oraz dążyć do wyeliminowania bliskich kontaktów głowy danego dziecka z innymi dziećmi. Konieczne jest zachowanie dyskrecji przy stwierdzeniu u danego dziecka wszawicy. W zależności od ilości stwierdzonych u dziecka osobników można oszacować ryzyko związane z transmisją tego pasożyta na inne dzieci – w przypadku podejrzenia infestacji należy je zbadać. W niektórych szkołach stosowane jest upublicznianie informacji o stwierdzeniu wszy wśród dzieci, jednakże wydaje się to głównie siać panikę wśród rodziców. Podważa się także politykę niektórych szkół (tzw. żadnych gnid), ponieważ same w sobie nie stanowią zagrożenia, a zastosowanie leczenia zabija występujące w nich jaja wszy.
Profilaktyka
Najprostszym sposobem profilaktyki wszawicy jest edukacja i stała kontrola czystości włosów i skóry głowy. Od najmłodszych lat należy w dzieciach wyrabiać prawidłowe nawyki i zachowania higieniczne, szczególnie w zakresie korzystania z rzeczy osobistych (grzebienie, ozdoby do włosów, nakrycia głowy). Rodzicom należy zalecić systematyczne sprawdzanie czystości skóry głowy i włosów każdorazowo po powrocie dziecka z wakacji do domu – oraz systematyczne kontrole w okresie uczęszczania dziecka do przedszkola, szkoły lub innej placówki. W placówkach szkolnych należałoby wrócić do okresowych przeglądów głów wykonywanych przez personel medyczny, oczywiście przeprowadzanych z zachowaniem zasad intymności (kontrola indywidualna w wydzielonym pomieszczeniu).
Piśmiennictwo
- Frankowski B., Bocchini J. Head lice. Pediatrics. 2010;126:392-403b.
- Goldstein A., Goldstein B. Pediculosis capitis. UpToDate, Topic 4035 Version 22.0. //www.uptodate.com/contents/pediculosis-capitis.
