Dołącz do czytelników
Brak wyników

Temat numeru

6 marca 2019

NR 25 (Luty 2019)

Tężyczka i jej maski w wieku rozwojowym – studium kliniczne przypadku

512

W niniejszej publikacji na podstawie opisu przypadku 10-letniego chłopca, przedstawiono zarówno złożoność manifestacji klinicznych tężyczki, jak również zwrócono uwagę na to, jak ważne jest prowadzenie szerokiej diagnostyki, która w różnicowaniu napadów niejasnego pochodzenia, jak również innych zaburzeń o niepewnej etiologii, uwzględnia także nieprawidłowości w gospodarce wapniowo-fosforanowej.

Tężyczka jako zespół objawów wzmożonej nadpobudliwości nerwowo-mięśniowej zdarza się w populacji dziecięcej rzadko, a jej przyczyny mogą być bardzo różnorodne. Jedną z głównych przyczyn tężyczki jest hipokalcemia, która daje objawy tzw. tężyczki jawnej. Do rozwoju hipokalcemii dochodzi między innymi w przypadku bardzo rzadko spotykanej rzekomej niedoczynności przytarczyc. Ze względu na szeroką symptomatologię zarówno niedoczynności przytarczyc, jak i związanych z nią objawów tężyczkowych diagnostyka przysparza nieraz wiele trudności i nie zawsze jest jednoznaczna.

POLECAMY

Tężyczka – etiopatogeneza i symptomatologia

Tężyczka jest to zespół objawów powstających w następstwie wzmożonej nadpobudliwości nerwowo mięśniowej. Obraz kliniczny tężyczki jest bardzo różnorodny. Najczęstszą manifestacją napadów tężyczkowych jest występowanie mimowolnych, obustronnych i niekiedy bolesnych skurczy tonicznych konkretnych grup mięśniowych. W łagodnej postaci dochodzi do drętwienia skóry wokół ust i dystalnych części kończyn z uczuciem braku tchu, kołataniem serca, zawrotami głowy, nudnościami oraz wykręcaniem dłoni („ręka położnika”) i stóp (ustawienie końsko-szpotawe). 

10-letni chłopiec z CIII PII (CI – poronienie samoistne), urodzony o czasie w 37 Hbd przez cięcie cesarskie z powodu odklejenia łożyska, z Apgar 7/6 i z obciążonym wywiadem okresu noworodkowego, powikłanym hiperbilirubinemią oraz z nieznacznie opóźnionym rozwojem ruchowym, został przyjęty do Kliniki Neurologii Wieku Rozwojowego celem diagnostyki napadów padaczkowych. Dotychczas chłopiec pozostawał pod opieką poradni neurologicznej z powodu obniżonego od okresu niemowlęcego napięcia mięśniowego. W związku z obserwowaną dyskranią pod postacią długogłowia w wieku 7 lat wykonano chłopcu TK głowy, które wykazało prawidłowe struktury mózgowia oraz zarośnięcie szwu strzałkowego i wieńcowego, bez konieczności interwencji neurochirurgicznej. Dodatkowo chłopiec był przejściowo leczony z powodu niedoczynności tarczycy oraz obserwowanej niepełnosprawności ruchowej i wady wzroku (astygmatyzm nadwzroczny). Z tych powodów chłopiec został skierowany do poradni psychologiczno-pedagogicznej i otrzymał orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego. W wieku 10 lat pojawiły się objawy pod postacią chwilowych utrat przytomności, poprzedzonych splątaniem, zaburzeniami równowagi, jeden raz obserwowano drżenia kącika ust po stronie lewej. Z powodu pojawienia się epizodu napadowego zakończonego drgawkami uogólnionymi chłopiec został przyjęty do szpitala celem poszerzenia diagnostyki. Z odchyleń w badaniu fizykalnym w chwili przyjęcia stwierdzono u chłopca długogłowie, nieznacznie pogrubiałe rysy twarzy, wadę zgryzu i próchnicę, a w badaniu neurologicznym nieznacznie obniżone napięcie mięśniowe, bez cech ogniskowego uszkodzenia OUN. Tomografia komputerowa głowy wykazała wyraźnie widoczne zwapnienia w obrębie skorupy i w głowach jąder ogoniastych obustronnie oraz na granicy kory i istoty białej w obu płatach czołowych z przewagą po stronie lewej (ryc. 1). Obecność zmian w obrębie OUN potwierdzono w badaniu MR głowy, stwierdzając obustronnie obszary podwyższonego sygnału w obrębie jąder soczewkowatych. Wyniki wskazywały na konieczność uwzględnienia w diagnostyce różnicowej zmian idiopatycznych, choroby Fahra lub pozapalnych. 
Ponadto diagnostyka neurologiczna ujawniła zmiany napadowe w zapisie EEG w okolicach czołowych i centralnych z przewagą prawostronną, okresowo uogólniające się pod postacią serii fal theta oraz 1 sekundowych wyładowań napadowych fal theta z ostrymi iglicami i zespołów iglica-fala o amplitudzie do 250 µV.
W analizie biochemicznej uwzględniono parametry gospodarki wapniowo-fosforanowej stwierdzając obniżone stężenie wapnia całkowitego (1,6 mmol/lN:2,2–2,65 mmol/l) i zjonizowanego (0,61 mmol/l N:1,15–1,29 mmol/l) w surowicy przy podwyższonym stężeniu fosforanów (2,43 mmol/l N: 0,81–1,45 mmol/l) oraz bardzo wysokim stężeniu parathormonu (1204 pg/ml N: 15,0–65,0 pg/ml).
Dodatkowo obserwowano niskie stężenie magnezu w surowicy (0,75 mmol/l N: 0,73–1,06 mmol/l). W dalszej diagnostyce przeprowadzono dobową zbiórkę moczu na wydalanie wapnia i fosforu. Wykazano hipokalciurię (0,013 mmol/kg/d N: 0,12–0,02). Ponadto stwierdzono w badaniach hormonalnych podwyższone wartości TSH (14,5 µIU/mL N:0,510–4,300 µIU/mL) przy obniżonym fT4 (0,796 ng/dl N: 0,89–1,76 ng/dl). Dodatkowe badania obrazowe jak USG jamy brzusznej nie wykazało cech patologii, jak również stwierdzono prawidłowy zapis EMG. W trakcie diagnostyki przeprowadzono także ocenę kardiologiczną, laryngologiczną oraz okulistyczną, nie stwierdzając istotnych odchyleń w zakresie badanych narządów.

 

Ryc. 1. Zwapnienia w obrębie OUN

 

Ocena psychologiczna wskazała na rozwój intelektualny na poziomie upośledzenia umysłowego lekkiego stopnia. Całość obrazu klinicznego i wyników badań dodatkowych pozwoliła pierwotnie rozpoznać u chłopca padaczkę objawową, niedoczynność tarczycy i przytarczyc. W leczeniu zastosowano początkowo preparaty karbamazepiny w dawce 200 mg rano i wieczorem oraz celem wyrównania hipokalcemii stosowano doraźnie dożylny wlew 10% roztworu glukonolaktobionianu wapnia początkowo w dawce 1ml/kg/dawkę, następnie leczenie kontynuowano w oparciu o kontrolne wyniki badań oraz włączono leczenie doustnymi preparatami węglanu wapnia w dawce 3 razy 500 mg, alfakalcydolu w dawce 0,5 µg – 0,5 µg – 0,25 µg, kalcyfediolu 1250 j.m. oraz preparatami magnezu (zawierającego 470 mg mleczanu magnezu, tj. 48 mg jonów magnezu i 5 mg pirydoksyny w 1 dawce) w dawce 3 x 1 tabl. Do leczenia włączono także preparaty lewotyroksyny w dawce 25 µg na dobę. W kontrolnych wynikach badań laboratoryjnych stwierdzono utrzymywanie się obniżonego stężenia wapnia całkowitego (1,52 mmol/l) i zjonizowanego w surowicy (0,69 mmol/l) przy granicznych stężeniach magnezu (0,75 mmol/l) i nadal podwyższonego stężenia fosforu wobec czego zwiększono podaż węglanu wapnia do 1 g – 1 g – 0,5 g, uzyskując poprawę wyników badań przy wypisie ze szpitala (wapń całkowity 1,87 mmol/l, wapń zjonizowany 0,89 mmol/l, parathormon 836 pg/ml, wydalanie wapnia w dobowej zbiórce moczu 0,013 mmol/kg/d). Z uwagi na ustąpienie napadów po uzyskaniu wyrównania parametrów gospodarki wapniowo-fosforanowej zdecydowano o odstawieniu leków przeciwpadaczkowych, co nie spowodowało nawrotu napadów. Dalsze leczenie i kontrola były prowadzone w ramach poradni metabolicznej. W trakcie kontrolnych wizyt obserwowano okresowo w badaniach biochemicznych bardzo niskie dobowe wydalanie wapnia przy wysokim zwrotnym wchłanianiu fosforu. Leczenie kontynuowano oraz w oparciu o wyniki badań biochemicznych modyfikowano, uzyskując dobre wyrównanie stężenia wapnia w surowicy. Stężenia PTH utrzymywały się na podwyższonym poziomie, jednak wykazywały tendencję spadkową (784,2 pg/ml, 616,9 pg/ml, 535,4 pg/ml, 303 pg/ml). Ponadto chłopiec kontynuował leczenie niedoczynności tarczycy, wymagając okresowo zwiększania dawki lewotyroksyny do aktualnie stosowanej 125 µg/dobę.
W badaniu fizykalnym stwierdzano liczne zwapnienia w tkance podskórnej o szczególnym nasileniu w okolicy podłopatkowej lewej. By ocenić zmiany, wykonano badanie tomografii komputerowej klatki piersiowej, w którym uwidoczniono w tkance podskórnej pleców obustronnie pasmowate, nieregularne zwapnienia, pojedyncze drobne zwapnienia w pochewkach mięśni prostownika grzbietu, okolicy chrząstek żebrowych oraz pojedyncze zwapnienia w miąższu płuc (ryc. 2).

 

Ryc. 2. Zwapnienia w obrębie tkanki podskórnej


Całokształt obrazu klinicznego oraz wyników badań pomocniczych pozwolił rozpoznać ostatecznie u chłopca rzekomą niedoczynność przytarczyc typu Ia z zespołem Fahra i z towarzyszącą niedoczynnością tarczycy. Pierwotnie u chłopca rozpoznano padaczkę objawową na podstawie zgłaszanych objawów klinicznych i nieprawidłowego wyniku badania EEG oraz włączono leczenie przeciwdrgawkowe. Jakkolwiek przyczyną napadów mogłyby rzeczywiście być obecne wewnątrzczaszkowo zwapnienia, to jednakże ich ustąpienie po wyrównaniu stężenia wapnia oraz nienawracanie napadów po odstawieniu krótkotrwałego, trwającego kilka miesięcy, leczenia przeciwdrgawkowego może budzić pewne wątpliwości co do rozpoznania padaczki. Analiza powyższego przypadku zwraca uwagę na ważny aspekt późnego rozpoznania choroby podstawowej z obserwowanymi masywnymi zwapnieniami w obrębie zarówno OUN, jak i tkanki podskórnej. Należy także pamiętać, iż głównym celem leczenia u pacjenta z rozpoznaną niedoczynnością przytarczyc jest zawsze dążenie do utrzymania stężenia wapnia w surowicy w zakresie niskim prawidłowym, aby nie doprowadzać do hiperkalciurii. Ponadto obserwowane u chłopca wahania stężeń wapnia w surowicy podczas kolejnych wizyt wiązały się prawdopodobnie z brakiem systematycznego przyjmowania leków, co jest bardzo częste i stanowi główną przyczynę niepowodzenia leczenia. 
Podsumowując, należy stwierdzić, że w przypadku obecności niecharakterystycznych objawów związanych z opóźnieniem w rozwoju psychoruchowym należy w diagnostyce różnicowej uwzględnić także podstawowe parametry gospodarki wapniowo-fosforanowej.

W ostrym napadzie tężyczki może dojść do pojawienia się skurczów mięśni o charakterze drgawek uogólnionych, często przypominających napad padaczkowy, a w niektórych przypadkach może dojść do wystąpienia tężyczki uogólnionej z groźnymi powikłaniami, takimi jak skurcz mięśni krtani z następowym zatrzymaniem oddechu, co może stanowić bezpośrednie zagrożenie życia pacjenta. Rzadkimi objawami, często maskującymi rozpoznanie napadu tężyczkowego, mogą być także zaburzenia psychiczne, takie jak nerwica, psychoza lub depresja [1–3]. 
Tężyczkę możemy podzielić na jawną (hipokalcemiczną) oraz utajoną (normokalcemiczną). Tężyczka jawna związana jest z obniżonym stężeniem wapnia zjonizowanego w surowicy < 0,95 mmol/l. Równocześnie stężenie wapnia całkowitego w trakcie napadu tężyczkowego może mieścić się w zakresie norm referencyjnych [4].
Początkowo napad tężyczkowy hipokalcemiczny przebiega w charakterystyczny sposób. Pierwsze objawy to zazwyczaj uczucie drętwienia ust oraz języka i zaburzenia czucia dystalnych części kończyn. W wyniku skurczu mięśni dłoni dochodzi do ułożenia jej palców w tzw. rękę położnika (maksymalne zgięcie wszystkich stawów 4. i 5. palca, przy jednoczesnym wyproście kciuka, palca wskazującego i środkowego). Pacjenci z napadem tężyczki odczuwają często niepokój, lęk, mogą być nieco pobudzeni i objawom tym towarzyszyć może hiperwentylacja. Do rzadkich sytuacji należy utrata przytomności z drgawkami, co wymaga przeprowadzenia diagnostyki różnicowej w kierunku ewentualnego napadu padaczkowego. U niektórych z pacjentów mogą wystąpić dość niecharakterystyczne objawy pod postacią światłowstrętu, podwójnego widzenia, skurczu mięśni krtani, skurczu oskrzeli, bólu w klatce piersiowej (skurcz tętnic wieńcowych – dławica piersiowa), kołatania serca, bólu brzucha (skurcz tętnic brzusznych) lub też migreny (skurcz tętnic mózgowych) będące tzw. równoważnikami tężyczki. Pomiędzy napadami tężyczkowymi pacjenci skarżą się na ogólne zmęczenie, uczucie osłabienia i zaburzenia koncentracji [4]. 
Tężyczka utajona jest znacznie częstszą postacią, a równocześnie jej rozpoznanie sprawia znacznie więcej trudności diagnostycznych ze względu na jej niecharakterystyczne objawy. Do najczęstszych symptomów zaliczamy objawy psychiczne, takie jak uczucie zmęczenia, osłabienia, zaburzenia koncentracji i snu (bezsenność), wzmożona lękliwość oraz objawy wegetatywne pod postacią bólu w klatce piersiowej, uczucia kołatania serca, duszności i bólu brzucha. Czasami mogą wystąpić także skurcze mięśni i drżenie powiek. Rozpoznanie tężyczki stawia się wówczas w oparciu o wywołanie charakterystycznych objawów neurologicznych: objaw Chvostka, objaw Trousseau i objaw Lusta (tab. 1) [5]. 
Wyżej wymienione objawy świadczą o nadmiernej pobudliwości nerwowo-mięśniowej i powinny stanowić podstawę do skierowania pacjenta na próbę EMG polegającą na wywołaniu charakterystycznych dla tężyczki potencjałów. W każdym przypadku podejrzenia tężyczki należy wykonać pełną diagnostykę endokrynologiczną, by poszukać przyczyny wystąpienia napadów tężyczkowych.

 

Tab. 1. Objawy tężyczkowe

 
Wobec różnorodności objawów, jakie możemy zaobserwować u pacjenta z tężyczką, oraz biorąc pod uwagę możliwe przyczyny tężyczki, diagnostyka różnicowa powinna obejmować zarówno stany chorobowe związane bezpośrednio z napadem tężyczkowym, ale także schorzenia dające objawy przypominające napad tężyczkowy. Stwierdzenie ostrej hipokalcemii powinno w pierwszej kolejności sugerować pierwotną niedoczynność przytarczyc, przewlekłą i ostrą niedoczynność nerek, ostre zapalenie nerek, hipomagnezemię oraz niedobór witaminy D. Wystąpienie uogólnionych drgawek może sugerować napad padaczkowy, a drobne drżenia kończyn mogą z kolei wskazywać na inną chorobę toczącą się w obrębie OUN (guz mózgu, zapalenie) lub mogą być wynikiem uszkodzenia nerwów obwodowych. W zależności od zgłaszanych objawów diagnostyka różnicowa powinna objąć również takie choroby, jak astma oskrzelowa, choroby jamy brzusznej przebiegające z kolką, choroby psychiczne. Wystąpienie zasadowicy oddechowej często związane jest z psychogenną hiperwentylacją, zwłaszcza u młodych pacjentek. 
Do najczęstszych czynników biochemicznych wywołujących tężyczkę należą hipokalcemia, hipomagnezemia i hipokaliemia, a dodatkowym czynnikiem sprzyjającym jest zasadowica i hiperwentylacja.
Hipokalcemia jest definiowana jako obniżone stężenie wapnia całkowitego w surowicy < 2,25 mmol/l lub wapnia zjonizowanego < 0,95 mmol/l. Do hipokalcemii może dojść w przypadku niedostatecznej podaży wapnia w diecie [6, 7] oraz w zaburzeniach wchłaniania wapnia w przewodzie pokarmowym (zespoły złego wchłaniania lub trawienia, choroba Leśniowskiego-Crohna, niedobory witaminy D, po zabiegach resekcji jelit), jednak przyczyny te znacznie rzadziej wiążą się z wystąpieniem tężyczki niż np. w niedoczynności przytarczyc czy też zasadowicy oddechowej w przebiegu hiperwentylacji [8]. W przewlekłej niewydolności nerek dochodzi z kolei do hipokalcemii indukowanej hiperfosfatemią oraz upośledzoną produkcją 1,25 (OH)2D3. Niedobory witaminy D3 będące jedną z głównych przyczyn hipokalcemii mogą powstać także na skutek niedostatecznej ekspozycji na światło słoneczne, a także we wspomnianych wcześniej zespołach złego wchłaniania, jak również w marskości wątroby, zespole nerczycowym [9] oraz w wyniku niedożywienia szczególnie w populacji dziecięcej i osób starszych. Stosowanie niektórych leków przeciwpadaczkowych (pochodne hydantoiny i kwasu barbiturowego, okskarbazepina) może powodować ponadto zwiększoną inaktywację witaminy D3 [10]. Ostra hipokalcemia może się także pojawić jako następstwo nagłego przemieszczenia się wapnia z przestrzeni śródnaczyniowej do innych tkanek ustroju, np. w przebiegu ostrego zapalenia trzustki (odkładanie złogów mydeł wapniowych w jamie otrzewnej) lub w przebiegu ostrej hiperfosfatemii w wyniku rabdomiolizy wywołanej zmiażdżeniem mięśni. Zjawisko nagłego przemieszczania się wapnia do innych tkanek pojawia się także w przypadku osteoblastycznych przerzutów nowotworowych [11]. 
Jedną z najczęstszych przyczyn endokrynologicznych hipokalcemii i tężyczki jest niedoczynność przytarczyc. Niedoczynność przytarczyc może być przejściowa, nabyta lub genetycznie uwarunkowana i związana jest z upośledzeniem produkcji lub uwalniania parathormonu, a także opornością tkanek docelowych na jego działanie [12]. W populacji ogólnej ponad 80% przypadków niedoczynności przytarczyc jest następstwem przypadkowego usunięcia tego gruczołu podczas tyreoidektomii lub innych zabiegów w obrębie szyi [13]. Natomiast w populacji pediatrycznej znacznie częściej mamy do czynienia z niedoczynnością przytarczyc będącą wynikiem zaburzeń genetycznych (tab. 2). 
Jedną z cięższych postaci niedoczynności przytarczyc obserwuje się w postaci izolowanej, recesywnej, związanej z chromosomem X. W zespole DiGeorge’a, który spowodowany jest mikrodelecjami na ramieniu długim chromosomu 22 i dochodzi do zaburzeń w zakresie narządów powstających z III i IV pary kieszonek skrzelowych, tj.: niedoczynności przytarczyc, hipoplazji grasicy z niedoborem odporności, wrodzonych wad serca i anomalii z linii pośrodkowej (np. rozszczep wargi czy podniebienia) [14]. Rodzinne zespoły Kenny-Caffeya i Sanjad-Sakati, dziedziczone w sposób autosomalny recesywny, związane są z niedoczynnością przytarczyc, niedoborem wzrostu i opóźnieniem rozwoju [15, 16]. W skład zespołu Kearnsa-Sayre’a z kolei wchodzą oprócz niedoczynności przytarczyc także progresywna zewnętrzna oftalmoplegia, barwnikowe zwyrodnienie siatkówki, zaburzenia rytmu serca z blokiem, kardiomiopatią lub proksymalna miopatia. U wszystkich pacjentów z niedoczynnością przytarczyc drgawki mogą występować jako następstwo hipokalcemii lub też ich przyczynę mogą stanowić stwierdzane w obrębie OUN zwapnienia wewnątrzczaszkowe.
U podłoża autosomalnie dominującej hipokalcemii (ADH) leży mutacja genu dla receptora wapniowrażliwego (CaSR) powodująca jego aktywację w gruczołach przytarczycznych i w nerkach przy nieodpowiednio niskim stężeniu wapnia w surowicy, powodując zahamowanie wydzielania parathormonu i zwiększenie wydalania wapnia w nerkach, co skutkuje niedoczynnością przytarczyc [17].
Rzekoma niedoczynność przytarczyc typu Ia jest zaburzeniem genetycznie uwarunkowanym, dziedziczonym autosomalnie dominująco, z tkankową opornością na parathormon, znaną jako dziedziczna osteodystrofia Albrighta. Potwierdzeniem tego zaburzenia jest stwierdzenie hipokalcemii, hiperfosfatemii przy podwyższonym stężeniu PTH. U pacjentów może współistnieć niedobór wzrostu, cechy dysmorfii twarzy i skrócenie czwartej i piątej kości śródręcza i śródstopia oraz w części przypadków upośledzenie umysłowe zwykle lekkiego stopnia.
Hipomagnezemia to obniżenie stężenia m...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy