Tężyczka i jej maski w wieku rozwojowym – studium kliniczne przypadku

Tężyczka jako zespół objawów wzmożonej nadpobudliwości nerwowo-mięśniowej zdarza się w populacji dziecięcej rzadko, a jej przyczyny mogą być bardzo różnorodne. Jedną z głównych przyczyn tężyczki jest hipokalcemia, która daje objawy tzw. tężyczki jawnej. Do rozwoju hipokalcemii dochodzi między innymi w przypadku bardzo rzadko spotykanej rzekomej niedoczynności przytarczyc. Ze względu na szeroką symptomatologię zarówno niedoczynności przytarczyc, jak i związanych z nią objawów tężyczkowych diagnostyka przysparza nieraz wiele trudności i nie zawsze jest jednoznaczna.

Tężyczka – etiopatogeneza i symptomatologia

Tężyczka jest to zespół objawów powstających w następstwie wzmożonej nadpobudliwości nerwowo mięśniowej. Obraz kliniczny tężyczki jest bardzo różnorodny. Najczęstszą manifestacją napadów tężyczkowych jest występowanie mimowolnych, obustronnych i niekiedy bolesnych skurczy tonicznych konkretnych grup mięśniowych. W łagodnej postaci dochodzi do drętwienia skóry wokół ust i dystalnych części kończyn z uczuciem braku tchu, kołataniem serca, zawrotami głowy, nudnościami oraz wykręcaniem dłoni („ręka położnika”) i stóp (ustawienie końsko-szpotawe). 

10-letni chłopiec z CIII PII (CI – poronienie samoistne), urodzony o czasie w 37 Hbd przez cięcie cesarskie z powodu odklejenia łożyska, z Apgar 7/6 i z obciążonym wywiadem okresu noworodkowego, powikłanym hiperbilirubinemią oraz z nieznacznie opóźnionym rozwojem ruchowym, został przyjęty do Kliniki Neurologii Wieku Rozwojowego celem diagnostyki napadów padaczkowych. Dotychczas chłopiec pozostawał pod opieką poradni neurologicznej z powodu obniżonego od okresu niemowlęcego napięcia mięśniowego. W związku z obserwowaną dyskranią pod postacią długogłowia w wieku 7 lat wykonano chłopcu TK głowy, które wykazało prawidłowe struktury mózgowia oraz zarośnięcie szwu strzałkowego i wieńcowego, bez konieczności interwencji neurochirurgicznej. Dodatkowo chłopiec był przejściowo leczony z powodu niedoczynności tarczycy oraz obserwowanej niepełnosprawności ruchowej i wady wzroku (astygmatyzm nadwzroczny). Z tych powodów chłopiec został skierowany do poradni psychologiczno-pedagogicznej i otrzymał orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego. W wieku 10 lat pojawiły się objawy pod postacią chwilowych utrat przytomności, poprzedzonych splątaniem, zaburzeniami równowagi, jeden raz obserwowano drżenia kącika ust po stronie lewej. Z powodu pojawienia się epizodu napadowego zakończonego drgawkami uogólnionymi chłopiec został przyjęty do szpitala celem poszerzenia diagnostyki. Z odchyleń w badaniu fizykalnym w chwili przyjęcia stwierdzono u chłopca długogłowie, nieznacznie pogrubiałe rysy twarzy, wadę zgryzu i próchnicę, a w badaniu neurologicznym nieznacznie obniżone napięcie mięśniowe, bez cech ogniskowego uszkodzenia OUN. Tomografia komputerowa głowy wykazała wyraźnie widoczne zwapnienia w obrębie skorupy i w głowach jąder ogoniastych obustronnie oraz na granicy kory i istoty białej w obu płatach czołowych z przewagą po stronie lewej (ryc. 1). Obecność zmian w obrębie OUN potwierdzono w badaniu MR głowy, stwierdzając obustronnie obszary podwyższonego sygnału w obrębie jąder soczewkowatych. Wyniki wskazywały na konieczność uwzględnienia w diagnostyce różnicowej zmian idiopatycznych, choroby Fahra lub pozapalnych. 
Ponadto diagnostyka neurologiczna ujawniła zmiany napadowe w zapisie EEG w okolicach czołowych i centralnych z przewagą prawostronną, okresowo uogólniające się pod postacią serii fal theta oraz 1 sekundowych wyładowań napadowych fal theta z ostrymi iglicami i zespołów iglica-fala o amplitudzie do 250 µV.
W analizie biochemicznej uwzględniono parametry gospodarki wapniowo-fosforanowej stwierdzając obniżone stężenie wapnia całkowitego (1,6 mmol/lN:2,2–2,65 mmol/l) i zjonizowanego (0,61 mmol/l N:1,15–1,29 mmol/l) w surowicy przy podwyższonym stężeniu fosforanów (2,43 mmol/l N: 0,81–1,45 mmol/l) oraz bardzo wysokim stężeniu parathormonu (1204 pg/ml N: 15,0–65,0 pg/ml).
Dodatkowo obserwowano niskie stężenie magnezu w surowicy (0,75 mmol/l N: 0,73–1,06 mmol/l). W dalszej diagnostyce przeprowadzono dobową zbiórkę moczu na wydalanie wapnia i fosforu. Wykazano hipokalciurię (0,013 mmol/kg/d N: 0,12–0,02). Ponadto stwierdzono w badaniach hormonalnych podwyższone wartości TSH (14,5 µIU/mL N:0,510–4,300 µIU/mL) przy obniżonym fT4 (0,796 ng/dl N: 0,89–1,76 ng/dl). Dodatkowe badania obrazowe jak USG jamy brzusznej nie wykazało cech patologii, jak również stwierdzono prawidłowy zapis EMG. W trakcie diagnostyki przeprowadzono także ocenę kardiologiczną, laryngologiczną oraz okulistyczną, nie stwierdzając istotnych odchyleń w zakresie badanych narządów.

Ocena psychologiczna wskazała na rozwój intelektualny na poziomie upośledzenia umysłowego lekkiego stopnia. Całość obrazu klinicznego i wyników badań dodatkowych pozwoliła pierwotnie rozpoznać u chłopca padaczkę objawową, niedoczynność tarczycy i przytarczyc. W leczeniu zastosowano początkowo preparaty karbamazepiny w dawce 200 mg rano i wieczorem oraz celem wyrównania hipokalcemii stosowano doraźnie dożylny wlew 10% roztworu glukonolaktobionianu wapnia początkowo w dawce 1ml/kg/dawkę, następnie leczenie kontynuowano w oparciu o kontrolne wyniki badań oraz włączono leczenie doustnymi preparatami węglanu wapnia w dawce 3 razy 500 mg, alfakalcydolu w dawce 0,5 µg – 0,5 µg – 0,25 µg, kalcyfediolu 1250 j.m. oraz preparatami magnezu (zawierającego 470 mg mleczanu magnezu, tj. 48 mg jonów magnezu i 5 mg pirydoksyny w 1 dawce) w dawce 3 x 1 tabl. Do leczenia włączono także preparaty lewotyroksyny w dawce 25 µg na dobę. W kontrolnych wynikach badań laboratoryjnych stwierdzono utrzymywanie się obniżonego stężenia wapnia całkowitego (1,52 mmol/l) i zjonizowanego w surowicy (0,69 mmol/l) przy granicznych stężeniach magnezu (0,75 mmol/l) i nadal podwyższonego stężenia fosforu wobec czego zwiększono podaż węglanu wapnia do 1 g – 1 g – 0,5 g, uzyskując poprawę wyników badań przy wypisie ze szpitala (wapń całkowity 1,87 mmol/l, wapń zjonizowany 0,89 mmol/l, parathormon 836 pg/ml, wydalanie wapnia w dobowej zbiórce moczu 0,013 mmol/kg/d). Z uwagi na ustąpienie napadów po uzyskaniu wyrównania parametrów gospodarki wapniowo-fosforanowej zdecydowano o odstawieniu leków przeciwpadaczkowych, co nie spowodowało nawrotu napadów. Dalsze leczenie i kontrola były prowadzone w ramach poradni metabolicznej. W trakcie kontrolnych wizyt obserwowano okresowo w badaniach biochemicznych bardzo niskie dobowe wydalanie wapnia przy wysokim zwrotnym wchłanianiu fosforu. Leczenie kontynuowano oraz w oparciu o wyniki badań biochemicznych modyfikowano, uzyskując dobre wyrównanie stężenia wapnia w surowicy. Stężenia PTH utrzymywały się na podwyższonym poziomie, jednak wykazywały tendencję spadkową (784,2 pg/ml, 616,9 pg/ml, 535,4 pg/ml, 303 pg/ml). Ponadto chłopiec kontynuował leczenie niedoczynności tarczycy, wymagając okresowo zwiększania dawki lewotyroksyny do aktualnie stosowanej 125 µg/dobę.
W badaniu fizykalnym stwierdzano liczne zwapnienia w tkance podskórnej o szczególnym nasileniu w okolicy podłopatkowej lewej. By ocenić zmiany, wykonano badanie tomografii komputerowej klatki piersiowej, w którym uwidoczniono w tkance podskórnej pleców obustronnie pasmowate, nieregularne zwapnienia, pojedyncze drobne zwapnienia w pochewkach mięśni prostownika grzbietu, okolicy chrząstek żebrowych oraz pojedyncze zwapnienia w miąższu płuc (ryc. 2).

Całokształt obrazu klinicznego oraz wyników badań pomocniczych pozwolił rozpoznać ostatecznie u chłopca rzekomą niedoczynność przytarczyc typu Ia z zespołem Fahra i z towarzyszącą niedoczynnością tarczycy. Pierwotnie u chłopca rozpoznano padaczkę objawową na podstawie zgłaszanych objawów klinicznych i nieprawidłowego wyniku badania EEG oraz włączono leczenie przeciwdrgawkowe. Jakkolwiek przyczyną napadów mogłyby rzeczywiście być obecne wewnątrzczaszkowo zwapnienia, to jednakże ich ustąpienie po wyrównaniu stężenia wapnia oraz nienawracanie napadów po odstawieniu krótkotrwałego, trwającego kilka miesięcy, leczenia przeciwdrgawkowego może budzić pewne wątpliwości co do rozpoznania padaczki. Analiza powyższego przypadku zwraca uwagę na ważny aspekt późnego rozpoznania choroby podstawowej z obserwowanymi masywnymi zwapnieniami w obrębie zarówno OUN, jak i tkanki podskórnej. Należy także pamiętać, iż głównym celem leczenia u pacjenta z rozpoznaną niedoczynnością przytarczyc jest zawsze dążenie do utrzymania stężenia wapnia w surowicy w zakresie niskim prawidłowym, aby nie doprowadzać do hiperkalciurii. Ponadto obserwowane u chłopca wahania stężeń wapnia w surowicy podczas kolejnych wizyt wiązały się prawdopodobnie z brakiem systematycznego przyjmowania leków, co jest bardzo częste i stanowi główną przyczynę niepowodzenia leczenia. 
Podsumowując, należy stwierdzić, że w przypadku obecności niecharakterystycznych objawów związanych z opóźnieniem w rozwoju psychoruchowym należy w diagnostyce różnicowej uwzględnić także podstawowe parametry gospodarki wapniowo-fosforanowej.

W ostrym napadzie tężyczki może dojść do pojawienia się skurczów mięśni o charakterze drgawek uogólnionych, często przypominających napad padaczkowy, a w niektórych przypadkach może dojść do wystąpienia tężyczki uogólnionej z groźnymi powikłaniami, takimi jak skurcz mięśni krtani z następowym zatrzymaniem oddechu, co może stanowić bezpośrednie zagrożenie życia pacjenta. Rzadkimi objawami, często maskującymi rozpoznanie napadu tężyczkowego, mogą być także zaburzenia psychiczne, takie jak nerwica, psychoza lub depresja [1–3]. 
Tężyczkę możemy podzielić na jawną (hipokalcemiczną) oraz utajoną (normokalcemiczną). Tężyczka jawna związana jest z obniżonym stężeniem wapnia zjonizowanego w surowicy < 0,95 mmol/l. Równocześnie stężenie wapnia całkowitego w trakcie napadu tężyczkowego może mieścić się w zakresie norm referencyjnych [4].
Początkowo napad tężyczkowy hipokalcemiczny przebiega w charakterystyczny sposób. Pierwsze objawy to zazwyczaj uczucie drętwienia ust oraz języka i zaburzenia czucia dystalnych części kończyn. W wyniku skurczu mięśni dłoni dochodzi do ułożenia jej palców w tzw. rękę położnika (maksymalne zgięcie wszystkich stawów 4. i 5. palca, przy jednoczesnym wyproście kciuka, palca wskazującego i środkowego). Pacjenci z napadem tężyczki odczuwają często niepokój, lęk, mogą być nieco pobudzeni i objawom tym towarzyszyć może hiperwentylacja. Do rzadkich sytuacji należy utrata przytomności z drgawkami, co wymaga przeprowadzenia diagnostyki różnicowej w kierunku ewentualnego napadu padaczkowego. U niektórych z pacjentów mogą wystąpić dość niecharakterystyczne objawy pod postacią światłowstrętu, podwójnego widzenia, skurczu mięśni krtani, skurczu oskrzeli, bólu w klatce piersiowej (skurcz tętnic wieńcowych – dławica piersiowa), kołatania serca, bólu brzucha (skurcz tętnic brzusznych) lub też migreny (skurcz tętnic mózgowych) będące tzw. równoważnikami tężyczki. Pomiędzy napadami tężyczkowymi pacjenci skarżą się na ogólne zmęczenie, uczucie osłabienia i zaburzenia koncentracji [4]. 
Tężyczka utajona jest znacznie częstszą postacią, a równocześnie jej rozpoznanie sprawia znacznie więcej trudności diagnostycznych ze względu na jej niecharakterystyczne objawy. Do najczęstszych symptomów zaliczamy objawy psychiczne, takie jak uczucie zmęczenia, osłabienia, zaburzenia koncentracji i snu (bezsenność), wzmożona lękliwość oraz objawy wegetatywne pod postacią bólu w klatce piersiowej, uczucia kołatania serca, duszności i bólu brzucha. Czasami mogą wystąpić także skurcze mięśni i drżenie powiek. Rozpoznanie tężyczki stawia się wówczas w oparciu o wywołanie charakterystycznych objawów neurologicznych: objaw Chvostka, objaw Trousseau i objaw Lusta (tab. 1) [5]. 
Wyżej wymienione objawy świadczą o nadmiernej pobudliwości nerwowo-mięśniowej i powinny stanowić podstawę do skierowania pacjenta na próbę EMG polegającą na wywołaniu charakterystycznych dla tężyczki potencjałów. W każdym przypadku podejrzenia tężyczki należy wykonać pełną diagnostykę endokrynologiczną, by poszukać przyczyny wystąpienia napadów tężyczkowych.

 
Wobec różnorodności objawów, jakie możemy zaobserwować u pacjenta z tężyczką, oraz biorąc pod uwagę możliwe przyczyny tężyczki, diagnostyka różnicowa powinna obejmować zarówno stany chorobowe związane bezpośrednio z napadem tężyczkowym, ale także schorzenia dające objawy przypominające napad tężyczkowy. Stwierdzenie ostrej hipokalcemii powinno w pierwszej kolejności sugerować pierwotną niedoczynność przytarczyc, przewlekłą i ostrą niedoczynność nerek, ostre zapalenie nerek, hipomagnezemię oraz niedobór witaminy D. Wystąpienie uogólnionych drgawek może sugerować napad padaczkowy, a drobne drżenia kończyn mogą z kolei wskazywać na inną chorobę toczącą się w obrębie OUN (guz mózgu, zapalenie) lub mogą być wynikiem uszkodzenia nerwów obwodowych. W zależności od zgłaszanych objawów diagnostyka różnicowa powinna objąć również takie choroby, jak astma oskrzelowa, choroby jamy brzusznej przebiegające z kolką, choroby psychiczne. Wystąpienie zasadowicy oddechowej często związane jest z psychogenną hiperwentylacją, zwłaszcza u młodych pacjentek. 
Do najczęstszych czynników biochemicznych wywołujących tężyczkę należą hipokalcemia, hipomagnezemia i hipokaliemia, a dodatkowym czynnikiem sprzyjającym jest zasadowica i hiperwentylacja.
Hipokalcemia jest definiowana jako obniżone stężenie wapnia całkowitego w surowicy < 2,25 mmol/l lub wapnia zjonizowanego < 0,95 mmol/l. Do hipokalcemii może dojść w przypadku niedostatecznej podaży wapnia w diecie [6, 7] oraz w zaburzeniach wchłaniania wapnia w przewodzie pokarmowym (zespoły złego wchłaniania lub trawienia, choroba Leśniowskiego-Crohna, niedobory witaminy D, po zabiegach resekcji jelit), jednak przyczyny te znacznie rzadziej wiążą się z wystąpieniem tężyczki niż np. w niedoczynności przytarczyc czy też zasadowicy oddechowej w przebiegu hiperwentylacji [8]. W przewlekłej niewydolności nerek dochodzi z kolei do hipokalcemii indukowanej hiperfosfatemią oraz upośledzoną produkcją 1,25 (OH)2D3. Niedobory witaminy D3 będące jedną z głównych przyczyn hipokalcemii mogą powstać także na skutek niedostatecznej ekspozycji na światło słoneczne, a także we wspomnianych wcześniej zespołach złego wchłaniania, jak również w marskości wątroby, zespole nerczycowym [9] oraz w wyniku niedożywienia szczególnie w populacji dziecięcej i osób starszych. Stosowanie niektórych leków przeciwpadaczkowych (pochodne hydantoiny i kwasu barbiturowego, okskarbazepina) może powodować ponadto zwiększoną inaktywację witaminy D3 [10]. Ostra hipokalcemia może się także pojawić jako następstwo nagłego przemieszczenia się wapnia z przestrzeni śródnaczyniowej do innych tkanek ustroju, np. w przebiegu ostrego zapalenia trzustki (odkładanie złogów mydeł wapniowych w jamie otrzewnej) lub w przebiegu ostrej hiperfosfatemii w wyniku rabdomiolizy wywołanej zmiażdżeniem mięśni. Zjawisko nagłego przemieszczania się wapnia do innych tkanek pojawia się także w przypadku osteoblastycznych przerzutów nowotworowych [11]. 
Jedną z najczęstszych przyczyn endokrynologicznych hipokalcemii i tężyczki jest niedoczynność przytarczyc. Niedoczynność przytarczyc może być przejściowa, nabyta lub genetycznie uwarunkowana i związana jest z upośledzeniem produkcji lub uwalniania parathormonu, a także opornością tkanek docelowych na jego działanie [12]. W populacji ogólnej ponad 80% przypadków niedoczynności przytarczyc jest następstwem przypadkowego usunięcia tego gruczołu podczas tyreoidektomii lub innych zabiegów w obrębie szyi [13]. Natomiast w populacji pediatrycznej znacznie częściej mamy do czynienia z niedoczynnością przytarczyc będącą wynikiem zaburzeń genetycznych (tab. 2). 
Jedną z cięższych postaci niedoczynności przytarczyc obserwuje się w postaci izolowanej, recesywnej, związanej z chromosomem X. W zespole DiGeorge’a, który spowodowany jest mikrodelecjami na ramieniu długim chromosomu 22 i dochodzi do zaburzeń w zakresie narządów powstających z III i IV pary kieszonek skrzelowych, tj.: niedoczynności przytarczyc, hipoplazji grasicy z niedoborem odporności, wrodzonych wad serca i anomalii z linii pośrodkowej (np. rozszczep wargi czy podniebienia) [14]. Rodzinne zespoły Kenny-Caffeya i Sanjad-Sakati, dziedziczone w sposób autosomalny recesywny, związane są z niedoczynnością przytarczyc, niedoborem wzrostu i opóźnieniem rozwoju [15, 16]. W skład zespołu Kearnsa-Sayre’a z kolei wchodzą oprócz niedoczynności przytarczyc także progresywna zewnętrzna oftalmoplegia, barwnikowe zwyrodnienie siatkówki, zaburzenia rytmu serca z blokiem, kardiomiopatią lub proksymalna miopatia. U wszystkich pacjentów z niedoczynnością przytarczyc drgawki mogą występować jako następstwo hipokalcemii lub też ich przyczynę mogą stanowić stwierdzane w obrębie OUN zwapnienia wewnątrzczaszkowe.
U podłoża autosomalnie dominującej hipokalcemii (ADH) leży mutacja genu dla receptora wapniowrażliwego (CaSR) powodująca jego aktywację w gruczołach przytarczycznych i w nerkach przy nieodpowiednio niskim stężeniu wapnia w surowicy, powodując zahamowanie wydzielania parathormonu i zwiększenie wydalania wapnia w nerkach, co skutkuje niedoczynnością przytarczyc [17].
Rzekoma niedoczynność przytarczyc typu Ia jest zaburzeniem genetycznie uwarunkowanym, dziedziczonym autosomalnie dominująco, z tkankową opornością na parathormon, znaną jako dziedziczna osteodystrofia Albrighta. Potwierdzeniem tego zaburzenia jest stwierdzenie hipokalcemii, hiperfosfatemii przy podwyższonym stężeniu PTH. U pacjentów może współistnieć niedobór wzrostu, cechy dysmorfii twarzy i skrócenie czwartej i piątej kości śródręcza i śródstopia oraz w części przypadków upośledzenie umysłowe zwykle lekkiego stopnia.
Hipomagnezemia to obniżenie stężenia magnezu całkowitego w surowicy < 0,65 mmol/l, co może prowadzić zarówno do upośledzonego wydzielania PTH z przytarczyc, jak również wpływać na jego aktywność w tkankach docelowych (tkanka kostna, nerki). Obniżone stężenie magnezu najczęściej jest związane z niewystarczającą podażą tego pierwiastka (zaburzenia wchłaniania), zwiększonym zapotrzebowaniem czy też nadmierną utratą przez nerki. Należy pamiętać także o tym, że niektóre z leków (m.in. diuretyki, aminoglikozydy, amfoterycyna, cisplatyna, cyklosporyna, pentamid, foskarnet, cetuksimab) mogą zwiększać ryzyko hipomagnezemii [18, 19, 20, 21].
Hipokaliemia to zmniejszenie stężenia potasu poniżej 3,5 mmol/l i może ona towarzyszyć w około 40–60% pacjentom z hipomagnezemią [22]. Niedobór potasu stwierdza się najczęściej u pacjentów podczas terapii diuretykami lub w następstwie biegunki [23]. Wystąpienie napadu tężyczki u pacjenta z hipokaliemią jest zwykle połączone z zasadowicą [24]. Zasadowica jest stanem, w którym dochodzi do obniżenia stężenia jonów wapnia oraz magnezu, co jest następstwem zmniejszenia stężenia jonów wodorowych i jednocześnie zwiększeniem wiązania jonów wapnia z białkami osocza. W swoim badaniu Endmondson i wsp. udowodnili, że hipokalcemia w połączeniu z zasadowicą zawsze objawia się tężyczką [25].

Dyskusja

Maski tężyczki mogą przybierać różne postaci, zacierając nieraz jednoznaczny obraz choroby podstawowej, co jednocześnie sprawia wiele problemów zarówno diagnostycznych, jak i terapeutycznych. Patrząc retrospektywnie na naszego pacjenta, można dostrzec różnorodne spektrum objawów (cechy upośledzenia umysłowego, leczona niedoczynność tarczycy, a w dalszej obserwacji bardziej typowe cechy, jak drżenia kącika ust, chwilowe utraty przytomności, epizody splątania), które powinny zobligować do przeprowadzenia szerszejdiagnostyki. Ponadto w każdym z podobnych przypadków, gdzie trudno jest postawić pewne rozpoznanie, diagnostyka w kierunku zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej, elektrolitowej czy kwasowo-zasadowej nie będzie błędem, a być może pozwoli na szybsze wdrożenie odpowiedniego leczenia, bez narażania pacjentów na ryzyko pojawienia się późnych następstw choroby podstawowej czy też niepotrzebnego stosowania innych leków. W piśmiennictwie można znaleźć doniesienia, w których zbyt późne rozpoznanie choroby doprowadziło do wystąpienia drgawek uogólnionych, rozwoju upośledzenia umysłowego, a także progresji choroby, z obecnością zwapnień w obrębie ośrodkowego układu nerwowego włącznie, jak w przypadku naszego pacjenta. W badaniu Mithal i wsp. wśród 13 pacjentów z rozpoznaną niedoczynnością przytarczyc 9 prezentowało napady uogólnione, a u 5 stwierdzono zwapnienia w obrębie zwojów podstawy mózgu [26]. Chociaż potwierdza się występowanie napadów uogólnionych wśród grupy pacjentów z niedoczynnością przytarczyc, to jednak wiele trudności sprawia nam pytanie, czy mogą one być wynikiem powikłań zbyt długo nieleczonej choroby podstawowej, ze zwapnieniami w obrębie ośrodkowego układu nerwowego włącznie, czy też nie należy łączyć tych dwóch zagadnień. W ramach retrospektywnego badania grupy 42 pacjentów z niedoczynnością przytarczyc przedstawiono wyniki leczenia za pomocą leków przeciwpadaczkowych w wyżej wspomnianej grupie. Okazuje się, że stosowanie leków przeciwpadaczkowych w grupie badanej u dzieci z rozpoznaną niedoczynnością przytarczyc nie wpływa znacząco na zmniejszenie liczby napadów w porównaniu do grupy kontrolnej. Ponadto w podgrupie pacjentów z obecnymi zwapnieniami podkorowymi także nie wykazano istotnie statystycznych różnic [27]. W innym badaniu odstawienie leków przeciwpadaczkowych wśród chorych z niedoczynnością przytarczyc i drgawkami nie tylko nie spowodowało nawrotu napadów padaczkowych, ale jednocześnie zaobserwowano poprawę wyrównania stężenia wapnia [28]. Problemem zatem jest nie tylko właściwie postawiona diagnoza, ale także wdrożenie jak najszybciej jedynego skutecznego i właściwego leczenia w grupie pacjentów z szeroko pojętymi objawami tężyczkowymi. W każdym przypadku, gdzie objawy nie są charakterystyczne, jesteśmy zobligowani, aby przeprowadzić poszerzoną diagnostykę różnicową, a w przyszłości potrzebne są dalsze badania, by wypracować skuteczny schemat postępowania diagnostyczno-terapeutycznego wśród tej grupy pacjentów.

PIŚMIENNICTWO

1. Szczeklik A. Choroby Wewnętrzne – Stan Wiedzy na Rok 2012. Kraków: Wydawnictwo Medycyna Praktyczna; 2012. 
2. Greenspan F.S., Gardner D.G. Endokrynologia Ogólna i Kliniczna (Lewiński A. – red. polskiego wydania). Lublin: Wydawnictwo Czelej; 2004. 
3. Pawlikowski M. Zaburzenia Hormonalne. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL; 2003. 
4. Williams A., Liddle D., Abraham V. Tetany: A diagnostic dilemma. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2011; 27: 393–394.
5. Kubicka K., Kawalec W., Bernatowska E.: Pediatria. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004; Tom 1: s.91.
6. Szponar L., Sekuła W., Rychlik E., Ołtarzewski M., Figurska K.: Badania indywidualnego spożycia żywności i stanu odżywienia w gospodarstwach domowych. Wyd. IŻŻ, Warszawa, 2003. 
7. Kałuża J., Zyśk A., Brzozowska A.: Udział grup produktów i wody pitnej w spożyciu wybranych składników mineralnych przez osoby starsze. Roczn PZH 2002; 53: 407–417. 
8. Toruńska K. Tetany as a difficult diagnostic problem in the neurological outpatient department. Neurol Neurochir Pol. 2003; 37: 653–664. 
9. Freundlich M., Bourgoignie J.J., Zilleruelo G., Jacob A.I., Canterbury J.M., Strauss J. Bone modulating factors in nephrotic children with normal glomerular filtration rate. Pediatrics. 1985; 76: 280–285.
10. Zdrojewicz Z., Dubiński A., Jonek A., Tomanek K., Krajewski W. Tetanic crisis and antiepileptic drugs. A case report. Neuro Endocrinol Lett. 2005; 26: 317–319. 
11. Body J.J., Niepel D., Tonini G., Support Care Cancer. Hypercalcaemia and hypocalcaemia: finding the balance. 2017; 25: 1639–1649.
12. Al-Azem H., Khan A. A. Hypoparathyroidism. Best Practice & Research: Clinical Endocrinology & Metabolism. 2012; 26: 517–522.
13. Nawrot I., Pragacz A., Pragacz K., Grzesiuk W., Barczyński M. Total thyroidectomy is associated with increased prevalence of permanent hypoparathyroidism. Med Sci Monit. 2014; 20: 1675–1681. 
14. Śmigiel R., Ślęzak R., Jagielski J., Sąsiadek M.: Zespół CATCH 22 – aspekty patogenetyczne, kliniczne i diagnostyczne. Pediatr Pol. 2003; 78: 305–331. 
15. Naguib K.K., Gouda S.A., Elshafey A., Mohammed F., Bastaki L., Azab A.S., et al. Sanjad-Sakati syndrome/Kenny-Caffey syndrome type 1: A study of 21 cases in Kuwait. East Mediterr Health J. 2009;15:345–52. 
16. Sanjad S.A., Sakati N.A., Abu-Osba Y.K., Kaddoura R., Milner R.D. A new syndrome of congenital hypoparathyroidism, severe growth failure, and dysmorphic features. Arch Dis Child. 1991; 66: 193–196. 
17. Zhao X.M., Hauache O., Goldsmith P.K., Collins R., Spiegel A.M.: A missense mutation in the seventh transmembrane domain constitutively activates the human Ca2+ receptor. FEBS Lett 1999; 448: 180–184. 
18. Bashir H., Crom D., Metzger M., Mulcahey J., Jones D., Hudson M.M. Cisplatin-induced hypomagnesemia and cardiac dysrhythmia. Pediatr Blood Cancer 2007; 49: 867–869. 
19. Shetty A.K., Rogers N.L., Mannick E.E., Aviles D.H. Syndrome of hypokalemic metabolic alkalosis and hypomagnesemia associated with gentamicin therapy: case reports. Clin Pediatr. 2000; 39: 529–533. 
20. Laniado-Laborín R., Cabrales-Vargas M.N.: Amphotericin B: side effects and toxicity. Rev Iberoam Micol. 2009; 26: 223–227. 
21. Kidwell K.S., Kopp W.E., Albano E.A., Brown A.E.: „Ghosts in my body”: Seizure-like presentation of hypocalcemic tetany secondary to hypomagnesemia in a patient receiving cetuximab therapy for metastatic medulloblastoma. J Pediatr Hematol Oncol. 2014; 36: 305–307. 
22. Whang R., Ryder K.W.: Frequency of hypomagnesemia and hypermagnesemia. Requested vs routine. JAMA 1990; 263: 3063–3064. 
23. Kelepouris E.: Cytosolic Mg2+ modulates whole cell K+ and Cl- currents in cortical thick ascending limb (TAL) cells of rabbit kidney. Kidney Int. 1990; 37: 564. 
24. Jacob J., De Buono B., Buchbinder E., Rolla A.R.: Tetany induced by hypokalemia in the absence of alkalosis. Am J Med Sci. 1986; 291: 284–285. 
25. Yildiz S., Soyoral Y., Demirkiran D., Ozturk M.: Coexistence of chronic renal failure, hashimoto thyroiditis and idiopathic hypoparathyroidism: a rare case report. Ren Fail. 2014; 36: 441–443. 
26. Mithal A., Menon P.S., Ammini A.C., Karmarkar M.G., Ahuja M.M. Spontaneous hypoparathyroidism: Clinical, biochemical and radiological features. Indian J Pediatr. 1989;56:267–72.
27. Meng-Jia Liu, Jiu-Wei Li, Xiu-Yu Shi, Lin-Yan Hu, and Li-Ping Zou. Epileptic seizure, as the first symptom of hypoparathyroidism in children, does not require antiepileptic drugs. Childs Nerv Syst. 2017; 33(2): 297–305.
28. Modi S., Tripathi M., Saha S., Goswami R. Seizures in patients with idiopathic hypoparathyroidism: effect of antiepileptic drug withdrawal on recurrence of seizures and serum calcium control. Eur J Endocrinol. 2014;170(5):777–83.