Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadku

10 maja 2021

NR 38 (Kwiecień 2021)

Szczepienia przeciwko pneumokokom u dzieci w dobie COVID-19

25

Realizacja szczepień zgodnie z obowiązującym Programem Szczepień Ochronnych (PSO) w czasie pandemii COVID-19 jest zagadnieniem o podstawowym znaczeniu pozostającym w gestii podstawowej opieki zdrowotnej. Streptococcus pneumoniae należy do głównych czynników etiologicznych odpowiedzialnych za inwazyjne zakażenia u pacjentów w wieku > 3. m.ż. Pomimo istniejących metod diagnostycznych i dostępnej antybiotykoterapii wystąpienie objawów inwazyjnej choroby penumokokowej (IChP) związane jest ciągle ze stosunkowo wysoką śmiertelnością. W Polsce od 2017 roku szczepienia przeciwko pneumokokom znalazły się w programie szczepień ochronnych. Na polskim rynku istnieją szczepionki koniugowane przeciwko pneumokokom zawierające 10 (PCV10) lub 13 (PCV13) antygenów szczepów najczęściej wywołujących zakażenia inwazyjne, a także szczepionka polisacharydowa z 23 serotypami. Do realizacji PSO stosuje się PCV10, PCV13 jest natomiast wykorzystywana w ramach szczepień zalecanych. Szczepienia ochronne przyczyniły się do obniżenia częstości występowania IChP wywoływanej przez szczepy szczepionkowe, wzrasta jednak liczba zakażeń serotypami niezawartymi w szczepionkach.

Realizacja szczepień zgodnie z obowiązującym Programem Szczepień Ochronnych (PSO) w czasie pandemii COVID-19 jest zagadnieniem o podstawowym znaczeniu pozostającym w gestii podstawowej opieki zdrowotnej. Istotną kwestią jest również jak najszybsze uzupełnienie zaległości w zakresie szczepień ochronnych, które powstały wskutek ograniczeń i dodatkowych obciążeń ochrony zdrowia w okresie pandemii. Należy pamiętać, że wystąpienie objawów choroby przebiegającej z podwyższoną ciepłotą ciała może skutkować opóźnionym postawieniem właściwego rozpoznania, jako że większość uwagi pracowników ochrony zdrowia koncentruje się wokół pandemii. Ze względu na konieczność wykluczenia zakażenia SARS-CoV-2 i związanej z tym faktem izolacji pacjenta do czasu uzyskania wyniku badania, wdrożenie właściwych procedur diagnostyczno-terapeutycznych jest utrudnione i wpływa istotnie na moment włączenia odpowiedniego leczenia. W obliczu tych trudności należy wykorzystać wszystkie dostępne środki zmniejszające ryzyko wystąpienia innych chorób, zwłaszcza tych, które w sposób istotny zagrażają zdrowiu oraz życiu pacjentów i związane są z koniecznością długotrwałej hospitalizacji na już mocno obciążonych pandemią oddziałach zakaźnych.

POLECAMY

Charakterystyka patogenu

Streptococcus pneumoniae należy do głównych czynników etiologicznych odpowiedzialnych za inwazyjne zakażenia u pacjentów w wieku powyżej 3. m.ż. Pomimo istniejących metod diagnostycznych i dostępnej antybiotykoterapii wystąpienie objawów inwazyjnej choroby pneumokokowej (IChP) związane jest ciągle ze stosunkowo wysoką śmiertelnością. Przed wprowadzeniem szczepień ochronnych przeciwko pneumokokom na świecie w roku 2000 (szczepionka siedmiowalentna) 10–15% przypadków śmiertelnych u dzieci poniżej 5. r.ż. było wywołanych zakażeniem tą bakterią. S. pneumoniae to Gram-dodatnia dwoinka, do zakażenia którą dochodzi głównie na drodze kropelkowej. Na podstawie różnic w budowie otoczki polisacharydowej wyróżniono ponad 90 typów serologicznych pneumokoków. Za większość zakażeń inwazyjnych w skali globu odpowiedzialnych jest kilkanaście z nich. Dostępne szczepionki zawierają w swym składzie ograniczoną liczbę antygenów polisacharydowych. Z tego względu dokładne określenie serotypów, które odpowiadają za zakażenia na danym terenie, stanowi ważny problem diagnostyczny [1]. S. pneumoniae kolonizuje nosogardło u sporego odsetka bezobjawowych nosicieli, będąc rezerwuarem i potencjalnym źródłem zakażenia dla innych osób. Pneumokoki powodują zarówno zakażenia inwazyjne – posocznicę, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, jak i nieinwazyjne – zapalenie płuc, zapalenie ucha środkowego. Zarówno małe dzieci w wieku poniżej 2. r.ż., jak i osoby starsze powyżej 65. r.ż. należą do grupy pacjentów obarczonych ryzykiem ciężkiego przebiegu choroby [2]. Ponadto ciężki przebieg zakażeń pneumokokowych obserwuje się u pacjentów z niedoborami odporności, zakażeniem wirusem HIV, asplenią niedokrwistością sierpowatą. IChP to objawowe zakażenie S. pneumoniae, które zostało potwierdzone wyizolowaniem bakterii z płynu ustrojowego, który w normalnych warunkach pozostaje jałowy: krew, płyn mózgowo-rdzeniowy (PMR), płyn z osierdzia, opłucnej, otrzewnej, płyn stawowy [3]. W zależności od lokalizacji zakażenia rozpoznaje się: posocznicę, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (ZOMR), bakteryjne zapalenie osierdzia, opłucnej, otrzewnej lub stawów. Współczynnik śmiertelności zależy od typu IChP, mieści się w szerokim zakresie 5,3–27,5%, a najwyższy odsetek dotyczy dzieci poniżej 5. r.ż. [4].

Oporność na antybiotyki

Przed rokiem 1990 wrażliwość S. pneumoniae na penicylinę była powszechnym zjawiskiem, co umożliwiało leczenie zakażeń pneumokokowych penicyliną w monoterapii. Od lat 90. oporność na penicylinę wśród pneumokoków wzrosła w sposób istotny, praktycznie uniemożliwiając tę formę leczenia. Ponadto obserwuje się trend narastania oporności pneumokoków na co najmniej trzy klasy antybiotyków, co jest równoznaczne z wielolekoopornością (MDR – multi drug resistance). Problem szczególnie często dotyczy najmłodszych dzieci. Dwukrotnie częściej wykrywa się niewrażliwe na antybiotyki szczepy S. pneumoniae odpowiedzialne za IChP u dzieci poniżej 2. r.ż. w porównaniu do pacjentów starszych niż 5 lat. MDR szczególnie często dotyczy serotypów 19 A, 6 B, 14 i 19 F. Według danych KOROUN odsetek serotypów niewrażliwych na antybiotyki u dzieci poniżej 5. r.ż. dotyczy 40% szczepów w stosunku do penicyliny, 30% – cefotaksymu i 80% – erytromycyny. Szczepy MDR stanowią 36%, z czego około 80% z nich należy do serotypu 3 [5]. W krajach, w których stosuje się szczepienia przeciwko pneumokokom od 2000 roku, odnotowuje się jednak zmniejszenie częstości występowania szczepów antybiotykoopornych z uwagi na mniejszą liczbę zakażeń wymagających antybiotykoterapii.

Szczepienia ochronne

W Polsce od 2017 roku szczepienia przeciwko pneumokokom znalazły się w programie szczepień ochronnych. Na polskim rynku istnieją szczepionki koniugowane przeciwko pneumokokom zawierające 10 (PCV10) lub 13 (PCV13) antygenów szczepów najczęściej wywołujących zakażenia inwazyjne, a także szczepionka polisacharydowa z 23 serotypami. Do realizacji PSO stosuje się PCV10, PCV13 jest natomiast wykorzystywana w ramach szczepień zalecanych.

PCV 10 (Synflorix, GSK)

Jest szczepionką polisacharydową, skoniugowaną z białkiem D bezotoczkowego szczepu H. influenzae, toksoidem błoniczym oraz toksoidem tężcowym, adsorbowaną na fosforanie glinu. W jej skład wchodzą antygeny pochodzące od typów serologicznych 1 ,4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F, 23F. Wskazania rejestracyjne obejmują czynne uodparnianie przeciwko chorobie inwazyjnej, zapaleniu płuc oraz ostremu zapaleniu ucha środkowego wywoływanym przez Str. pneumoniae u niemowląt i dzieci w wieku od ukończenia 6. tyg.ż. do ukończenia 5 lat.
Podczas realizacji PSO przewiduje dwudawkowy schemat szczepienia pierwotnego. Pierwsza dawka może być podana już w wieku 6 tygodni, a druga dawka dwa miesiące później. Zaleca się podanie dawki uzupełniającej (trzeciej) po upływie co najmniej 6 miesięcy od ostatniej dawki szczepienia pierwotnego i po ukończeniu przez dziecko 9 miesięcy (najlepiej pomiędzy 12. a 15. m.ż. dziecka).
Zalecany w charakterystyce produktu leczniczego schemat szczepienia w celu zapewnienia optymalnej ochrony składa się z trzech dawek w ramach szczepienia pierwotnego, z których pierwsza jest zwykle podawana w wieku 2 miesięcy, a kolejne w odstępie co najmniej 1 miesiąca pomiędzy dawkami. Pierwsza dawka może być podana już po ukończeniu 6. tyg.ż. Analogicznie dawka uzupełniająca (czwarta) powinna być podana co najmniej 6 miesięcy po ostatniej dawce szczepienia pierwotnego i po ukończeniu przez dziecko 9 miesięcy (najlepiej pomiędzy 12. a 15. m.ż. dziecka).
U wcześniaków urodzonych przed 27. tygodniem ciąży zaleca się stosowanie trzydawkowego szczepienia pierwotnego rozpoczynanego w 2. m.ż. Kolejne dawki powinny być podawane w odstępie co najmniej 1 miesiąca, a dawka uzupełniająca (czwarta) co najmniej 6 miesięcy po ostatniej dawce szczepienia pierwotnego.
W przypadku niemowląt w wieku 7–11 miesięcy, które dotąd nie były szczepione, schemat szczepienia przewiduje dwie dawki szczepienia pierwotnego, podawane w odstępie co najmniej 1 miesiąca. Dawka uzupełniająca (trzecia) zalecana jest w 2. r.ż., co najmniej 2 miesiące po ostatniej dawce szczepienia pierwotnego. Nieszczepione dotąd dzieci w wieku 12 miesięcy–5 lat powinny otrzymać dwie dawki szczepienia, podawane w odstępie co najmniej 2 miesięcy. Nie określono bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności szczepionki PCV10 u dzieci powyżej 5 lat [6].

PCV13 (Prevenar13, Pfizer)

Jest również szczepionką polisacharydową, skoniugowaną z białkiem CRM197 (nietoksyczna forma toksoidu błoniczego), adsorbowaną na fosforanie glinu. Poza szczepami obecnymi w PCV10, w PCV13 znajdują się dodatkowo 3, 6A i 19A.
Zarejestrowana jest do stosowania jako czynne uodpornienie przeciwko chorobie inwazyjnej, zapaleniu płuc i ostremu zapaleniu ucha środkowego wywoływanym przez S. pneumoniae u niemowląt, dzieci i młodzieży od ukończenia 6. tygodnia do ukończenia 17. r.ż. oraz chorobie inwazyjnej i zapaleniu płuc u dorosłych w wieku ≥ 18 lat i u osób w podeszłym wieku.
Dawkowanie PCV13 zależy od wieku pacjenta, w którym rozpoczyna się szczepienie. Niemowlęta w wieku od 6 tygodni do 6 miesięcy mogą być szczepione w schemacie trój- lub dwudawkowym. Trójdawkowy podstawowy cykl szczepienia obejmuje cztery dawki – trzy podstawowe i uzupełniającą. Pierwsza dawka podawana jest w 2. m.ż. (w wieku 6 tygodni), kolejne z zachowaniem odstępu przynajmniej 1 miesiąca. Dawkę uzupełniającą zaleca się pomiędzy 11. a 15. m.ż. Alternatywnie, jeżeli PCV13 jest podawany w ramach obowiązującego programu szczepień niemowląt, można rozważyć zastosowanie dwudawkowego schematu podstawowego. Pierwsza dawka może być podana od 2. m.ż., druga dawka 2 miesiące później. Podanie dawki przypominającej zaleca się pomiędzy 11. a 15. m.ż.
Wcześniaki urodzone poniżej 37. tygodnia ciąży powinny otrzymać trzydawkowy schemat podstawowy. Pierwszą dawkę podaje się w 2. m.ż., a odstępy między kolejnymi dawkami powinny wynosić co najmniej miesiąc. Dawkę uzupełniającą zaleca się pomiędzy 11. a 15. m.ż.
Niemowlęta, które nie były wcześniej szczepione, w wieku 7–11 miesięcy powinny otrzymać dwie dawki, z zachowaniem odstępu przynajmniej 1 miesiąca. Trzecią dawkę zaleca się w 2. r.ż. Nieszczepione dzieci w wieku 12–23 miesięcy otrzymują dwie dawki przy zachowaniu odstępu przynajmniej 2 miesięcy między nimi. Dzieci i młodzież w wieku 2–17 lat szczepi się jedną dawką.
U niemowląt i dzieci szczepionych wcześniej produktem 7-walentnym (zawierającym serotypy 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F i 23F) można zmienić szczepionkę na PCV13 na każdym etapie schematu szczepienia. Dzieci, które otrzymały pełen schemat z użyciem szczepionki 7-walentnej, powinny otrzymać jedną dawkę PCV13 w celu wywołania odpowiedzi odpornościowej na 6 dodatkowych serotypów. Dawkę tę należy podać co najmniej 8 tygodni po podaniu ostatniej dawki szczepionki 7-walentnej.
Dorośli w wieku ≥ 18 lat i osoby w podeszłym wieku otrzymują jedną dawkę PCV13, nie ustalono potrzeby podawania dawek uzupełniających.
Osoby ze współistniejącymi chorobami predysponującymi do inwazyjnej choroby pneumokokowej (takimi jak niedokrwistość sierpowata lub zakażenie wirusem HIV), w tym osoby wcześniej szczepione jedną lub kilkoma dawkami 23-walentnej polisacharydowej szczepionki przeciwko pneumokokom, mogą otrzymać co najmniej jedną dawkę PCV10 lub PCV13. W przypadku osób po przeszczepieniu komórek hematopoetycznych szpiku zalecany cykl szczepienia obejmuje cztery dawki szczepionki PCV13. Podstawowy cykl obejmuje trzy dawki, przy czym pierwszą dawkę podaje się od 3 do 6 miesięcy po przeszczepieniu komórek hematopoetycznych szpiku, a odstępy między kolejnymi dawkami powinny wynosić co najmniej miesiąc. Dawkę uzupełniającą zaleca się 6 miesięcy po trzeciej dawce.
Zaleca się, aby pacjenci otrzymywali w schemacie tę samą formę szczepionki (PCV10 lub PCV13) przez cały cykl szczepień. PCV można podawać na tej samej wizycie z wybranymi szczepionkami w zależności od informacji zawartej w charakterystyce produktu leczniczego [7].

Szczepionka polisacharydowa

Pneumovax (MSD) jest inaktywowaną szczepionką zawierającą oczyszczone otoczkowe antygeny polisacharydowe 23 serotypów (1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F i 33F). Serotypy zawarte w szczepionce pokrywają 85–90% serotypów wywołujących IChP. Przeznaczona jest do uodpornienia czynnego przeciwko zakażeniom wywołanym przez S. pneumoniae dzieci w wieku 2 lat i powyżej, młodzieży, dorosłych z grup podwyższonego ryzyka zachorowalności i śmiertelności z powodu chorób wywoływanych przez pneumokoki. Szczepienie pierwotne jest jednodawkowe. U pacjentów z grup ryzyka zalecane jest podanie szczepionki co najmniej 3 tygodnie przed planowaną splenektomią, rozpoczęciem chemioterapii lub leczenia immunosupresyjnego. Wykonywania szczepienia w czasie chemioterapii, radioterapii i leczenia immunosupresyjnego należy unikać. Nie powinno być ono podawane szybciej niż 3 miesiące po jego zakończeniu [8].

Przeciwwskazania

Przeciwskazaniem do szczepienia przeciwko pneumokokom jest nadwrażliwość na substancje zawarte w szczepionce, białko D bezotoczkowego szczepu H. influenzae, toksoid błoniczy oraz toksoid tężcowy. Podobnie jak w przypadku innych szczepionek, szczepienie przeciwko pneumokokom należy odroczyć u pacjentów z ostrą chorobą przebiegającą z gorączką. Niewielka infekcja, taka jak przeziębienie, nie powinna jednak być powodem przesunięcia szczepienia.

Efektywność szczepień ochronnych w różnych formach klinicznych zakażenia S. pneumoniae

W krajach stosujących PCV w programach szczepień ochronnych notuje sią znaczący spadek przypadków IChP (nawet do 68%) zarówno u dzieci szczepionych, jak i w populacji ogólnej (13%). Z innej jednak strony obserwuje się relatywny wzrost liczby zakażeń serotypami nieszczepionkowymi (NVT – ang. non-vaccine types). Ponadto w krajach stosujących PCV10 odnotowano wzrost liczby zakażeń typem serologicznym 19A, natomiast w odniesieniu do pozostałych szczepów zawartych w PCV13 stwierdzono spadek zachorowań wywołanych serotypami 6A oraz brak zmian w przypadku serotypu 3. Zjawisko tłumaczy się ochroną krzyżową pomiędzy serotypami 6A i 6C, ale nie pomiędzy 19A i 19F [9]. Doniesienia na ten temat są jednak sprzeczne, gdyż w niektórych krajach notuje się wzrost zakażeń szczepami zawartymi wyłącznie w PCV13 po zmianie kalendarza szczepień z PCV13 na PCV10 [10].

Posocznica

Główną formą kliniczną IChP u dzieci jest posocznica, stanowiącą około 10–60% zakażeń inwazyjnych o wskaźniku śmiertelności sięgającym 30% [9–12]. W posiewach krwi pobranych przed włączeniem antybiotykoterapii wykazuje zwykle obecność S. pneumoniae, co umożliwia dalsze badanie oporności na antybiotyki, a także identyfikację serotypów odpowiedzialnych za zakażenie. Za główny czynnik ryzyka wystąpienia posocznicy uznano wiek poniżej 12. m.ż. [13]. Wykazano blisko 80% skuteczność szczepień przeciwko pneumokokom w zapobieganiu posocznicy u dzieci poniżej 2. r.ż. w zakresie serotypów szczepionkowych oraz 58% w zakresie wszystkich serotypów.

Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

Krajowy Ośrodek Referencyjny ds. Diagnostyki Bakteryjnych Zakażeń Ośrodkowego Układu Nerwowego (KOROUN) prowadzi badania umożliwiające szczegółową identyfikację izolatów oraz określenie lekooporności. Dane pochodzące z naszego kraju z okresu sprzed wprowadzenia szczepień przeciwko pneumokokom do programu szczepień ochronnych wskazują na wzrastającą częstość występowania ZOMR o etiologii S. pneumoniae [14]. Ponadto teoretyczne pokrycie serotypów szczepionkowych wywołujących ZOMR sięga 75% dla szczepionki dziesięcioskładnikowej (PCV10) i 80% dla szczepionki trzynastoskładnikowej (PCV13). Pomimo zmniejszenia całkowitej liczby przypadków IChP w badaniach amerykańskich stwierdzono zmniejszenie częstości występowania ZOMR wywołanego przez serotypy szczepionkowe, wzrosła natomiast liczba zakażeń wywoływanych przez serotypy nie zawarte w PCV13.

Zapalenie płuc

Zapalenie płuc jest jedną z najczęstszych manifestacji klinicznych zakażenia S. pneumoniae. W większości przypadków IChP u dzieci obserwuje się współistnienie zapalenia p...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy