Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadku

26 lutego 2021

NR 37 (Luty 2021)

Szczepienia przeciwko meningokokom u dzieci w dobie COVID-19

55

W dobie pandemii szczególnego znaczenia nabiera zapobieganie zakażeniom mogącym stanowić zagrożenie zdrowia i życia i być wskazaniem do hospitalizacji. Neisseria meningitidis (meningokok) jest jedną z głównych przyczyn zakażeń inwazyjnych, tj. zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i posocznicy u dzieci powyżej 3. m.ż. IChM występuje na całym świecie w formach endemicznych i epidemicznych, przez cały rok, ale częstość występowania jest najwyższa późną zimą i wczesną wiosną. Za większość przypadków odpowiadają serotypy A, B, C, W i Y. Nawet przy odpowiednio prowadzonej antybiotykoterapii wskaźnik śmiertelności w IChM to około 10–15%, a w przypadku posocznicy sięga nawet 40%. Odległe następstwa choroby, tj. niedosłuch, deficyty neurologiczne oraz utrata kończyny dotyczą 20% przypadków. Według Programu Szczepień Ochronnych w Polsce szczepienia przeciwko meningokokom należą do szczepień zalecanych. W Polsce zarejestrowane są szczepionki skoniugowane przeciwko serotypom A, C, W, Y oraz szczepionki rekombinowane przeciwko serotypowi B. Dostępne schematy szczepień pozwalają na podanie szczepionki już małym niemowlętom.

Wykonywanie szczepień ochronnych u dzieci na bieżąco oraz jak najszybsze uzupełnienie zaległości w tym zakresie zgodnie z Programem Szczepień Ochronnych (PSO) z 2020 r. w czasie pandemii COVID-19 jest bardzo ważne. W dobie pandemii COVID-19 uwaga pracowników ochrony zdrowia koncentruje się głównie na walce z SARS-CoV-2. Z tego względu pojawienie się innej choroby w czasie pandemii może zwiększać ryzyko opóźnionego postawienia prawidłowej diagnozy i wdrożenia odpowiedniego leczenia. Ważne jest wykorzystanie wszystkich dostępnych możliwości zmniejszenia ryzyka wystąpienia innej, zwłaszcza zagrażającej życiu choroby zakaźnej niosącej ryzyko konieczności długotrwałej hospitalizacji. 

POLECAMY

Charakterystyka patogenu

Neisseria meningitidis (meningokok) jest jedną z głównych przyczyn zakażeń inwazyjnych, tj. zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i posocznicy u dzieci powyżej 3. m.ż. Meningokok kolonizuje błony śluzowe nosogardła, a bezobjawowe nosicielstwo dotyczy zwykle około 10% populacji. Najwyższy odsetek nosicielstwa stwierdza się u nastolatków i osób przebywających w skupiskach ludzkich – mieszkańców internatów i domów studenckich oraz skoszarowanych rekrutów. Inwazyjna choroba meningokokowa (IChM) występuje dużo rzadziej, niż mogłoby to wynikać z danych dotyczących nosicielstwa. Choroba jednak przebiega gwałtownie i już w ciągu 24 godzin od momentu pojawienia się pierwszych objawów klinicznych może być przyczyną śmierci lub poważnego upośledzenia sprawności.
Zachowanie zdolności kolonizacji oraz przeżycia w krwiobiegu i ostatecznie wywoływania zakażeń inwazyjnych wymaga strategii umożliwiających ominięcie mechanizmów obronnych układu odpornościowego gospodarza. Bakteria jest dwoinką Gram-ujemną rosnącą w warunkach tlenowych, jej błona komórkowa jest otoczona polisacharydową otoczką. Otoczka bakteryjna uważana jest za główny czynnik wirulencji i warunkuje przeżycie w krwiobiegu. Dzięki niej możliwe jest przetrwanie przez bakterie fagocytozy oraz lizy wywołanej działaniem dopełniacza. Białka błony zewnętrznej oraz otoczki polisacharydowej są głównymi antygenami powierzchniowymi tego organizmu. 
Biorąc pod uwagę zróżnicowanie polisacharydów otoczkowych, zidentyfikowano 12 serotypów N. meningitidis. Sześć z nich wywołuje znaczną większość zakażeń inwazyjnych – serotypy A, B, C, W, X, Y. Antygeny polisacharydowe serotypów A, C, W135 i Y wykorzystano w produkcji szczepionek skoniugowanych. Polisacharydy otoczkowe serotypu B cechuje niska immunogenność, a na dodatek przypominają one kwas polisialowy obecny w wielu ludzkich glikoproteinach, np. cząsteczkach adhezyjnych komórek nerwowych. Z tego względu produkcja szczepionki skierowanej przeciwko serotypom B N. meningitidis napotkała większe trudności. 
W ochronie przed zakażeniem N. meningitidis newralgiczną funkcję pełnią przeciwciała. Zauważono odwrotnie proporcjonalną zależność pomiędzy obecnością przeciwciał przeciwbakteryjnych, a nasileniem objawów klinicznych. Ważną rolę we wrodzonej odpowiedzi odpornościowej skierowanej przeciwko meningokokom pełni układ dopełniacza. Uważa się, że pacjenci z niedoborem końcowych składników komplementu są bardziej podatni na zakażenia meningokokowe. 
N. meningitidis wykształciła kilka mechanizmów pozwalających na ominięcie schematu działania komplementu. Jednym z nich jest białko fHbp (białko wiążące czynnik H – ang. factor H binding protein), które łączy się z inhibitorem alternatywnego szlaku dopełniacza. FHbp jest składnikiem szczepionek przeciwko meningokokom. Podobną rolę pełnią następujące białka: NspA (białko powierzchniowe A – ang. Neisseria surface protein A), PorB2 (poryna B2 – ang. porin B2), LOS (sialowany lipooligosacharyd – ang. sialylated lipooligosaccharide) i NHBA – (antygen wiążący heparynę – ang. Neisserial heparin binding antigen) – składnik szczepionki MenB-4 C.
Polisacharydy otoczki także mają wpływ na działanie kaskady dopełniacza. Polisacharydy serotypów Y i W135 aktywują składową C3 dopełniacza, wzmacniają aktywację szlaku alternatywnego. Ponadto polisacharydy serotypów B, C, W i Y powodują odkładanie składowej C4b, hamując szlak klasyczny. Uwzględnienie różnorodnych mechanizmów, których używa N. meningitidis do ominięcia kaskady dopełniacza, wydaje się mieć istotne znaczenie przy konstruowaniu i produkcji szczepionek opartych wyłącznie na pojedynczym antygenie. 
IChM występuje na całym świecie w formach endemicznych i epidemicznych, przez cały rok, ale częstość występowania jest najwyższa późną zimą i wczesną wiosną. Za większość przypadków odpowiadają serotypy A, B, C, W i Y. Częstość występowania zakażeń poszczególnymi serotypami zależy od rejonu geograficznego i od grupy wiekowej pacjentów. 
Zakażenia serogrupami z grupy A są odpowiedzialne za zakażenia na Bliskim Wschodzie, natomiast rzadko obserwuje się je w innych rejonach świata. Po przeprowadzeniu szczepień ochronnych w regionie Afryki Subsaharyjskiej obserwuje się zakażenia serogrupami C, W, X. 
W Polsce według danych Krajowego Ośrodka Referencyjnego ds. Diagnostyki Bakteryjnych Zakażeń Ośrodkowego Układu Nerwowego (KOROUN) za większość zakażeń odpowiada serotyp B. W 2019 r. ze 167 izolatów 110 to serotyp B, natomiast 34 to serotyp C. Obserwuje się również znaczący wzrost występowania serotypów W (19 izolatów w 2019 r., przy odpowiednio 17, 9 i 7 w poprzednich latach). Najwyższą zapadalność notuje się wśród niemowląt (10,80/100 tys.). Zapadalność dla całej populacji Polski wynosi 0,43/100 tys. (dane za 2019 r.). Współczynnik śmiertelności jest najwyższy dla serotypu W 
(38%), przy znacznie niższych współczynnikach dla serotypów B (13,5%) i C (11,2%). 
Meningokoki przenoszą się na drodze kropelkowej przez aerozole lub wydzieliny z nosogardła bezobjawowych nosicieli lub osób chorych, a także przez kontakt bezpośredni. Pierwotnym etapem zakażenia jest adhezja i namnażanie na powierzchni komórek błony śluzowej nosogardła. U niewielkiego odsetka osób skolonizowanych dochodzi do inwazji do krwiobiegu poprzez komórki błon śluzowych. Bakterie rozprzestrzeniają się drogą krwi do narządów wewnętrznych. U około 50% osób z bakteriemią patogen przenika przez barierę krew–mózg do płynu mózgowo-rdzeniowego i powoduje ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Czynnikiem przyczyniającym się do rozwoju zakażenia inwazyjnego może być poprzedzające zakażenie górnych dróg oddechowych.
Zaraźliwość N. meningitidis jest zwykle ograniczona. W gospodarstwach domowych, w których notowano przypadek choroby, przypadki wtórne obserwowano jedynie w 3–4%. Ryzyko wystąpienia zakażeń wtórnych szacuje się na około 2–4 przypadki/1000 członków gospodarstw domowych obarczonych ryzykiem. Niemniej jednak ryzyko jest 500–800 większe od populacyjnego.

Inwazyjna choroba meningokokowa

Okres wylęgania IChM wynosi średnio 3–4 dni (zakres 2–10 dni). Najczęstszą manifestacją kliniczną IChM jest zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, będące wynikiem krwiopochodnego rozsiewu zakażenia. Objawami klinicznymi najczęściej obserwowanymi podczas tej formy zakażenia są: wysoka gorączka, sztywność karku, nudności, wymioty, światłowstręt i zaburzenia świadomości. Meningokoki mogą zostać wyizolowane z krwi u 75% pacjentów z zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych. 
Posocznica meningokokowa bez zajęcia opon mózgowo-rdzeniowych dotyczy 5–20% przypadków IChM. Objawy kliniczne tej postaci to: nagle występująca wysoka gorączka i wybroczyny lub krwotoczne zmiany skórne. Ponadto obserwuje się hipotensję, wstrząs septyczny, ostry krwotok do nadnerczy (zespół Waterhouse-Friderichsena) i niewydolność wielonarządową. Mniej częstą manifestacją może być zapalenie płuc (0,5–5% przypadków), zapalenie stawów (2%), zapalenie ucha środkowego (1%), zapalenie nagłośni (< 1%). 
Nawet przy odpowiednio prowadzonej antybiotykoterapii współczynnik śmiertelności ICHM to około 10–15%, a w przypadku posocznicy sięga nawet 40%. Odległe następstwa choroby, tj. niedosłuch, deficyty neurologiczne oraz utrata kończyny dotyczą 20% przypadków.
Czynnikami ryzyka rozwoju IChM są: niedobory końcowych składników dopełniacza, anatomiczna lub funkcjonalna asplenia, wybrane czynniki genetyczne (polimorfizm genów lektyny wiążącej mannozę lub czynnika martwicy nowotworów) oraz choroby przewlekłe. Pacjenci żyjący z HIV i osoby po przebytym zakażeniu wirusowym mają potencjalnie większe ryzyko rozwoju IChM. Za czynniki ryzyka uznaje się również: mieszkanie w skupiskach ludzkich, przeludnienie gospodarstw domowych, aktywne i pasywne palenie tytoniu oraz niski status społeczno-ekonomiczny. Notowano przypadki zakażeń meningokokowych wśród mikrobiologów pracujących z izolatami N. meningitidis. 
Rozpoznanie IChM jest stawiane na podstawie izolacji N. meningitidis z jałowego w normalnych warunkach miejsca, tj. z krwi, płynu mózgowo-rdzeniowego, płynu z opłucnej lub płynu stawowego. Na czułość hodowli bakteryjnej w istotny sposób wpływa pobranie materiału do badań już po rozpoczęciu antybiotykoterapii. Preparat bezpośredni płynu mózgowo-rdzeniowego barwiony metodą Grama, w którym stwierdza się obecność Gram-ujemnych dwoinek, sugeruje zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych o etiologii meningokokowej. Choć hodowla pozostaje standardowym kryterium diagnostycznym koniecznym do rozpoznania IChM, badanie łańcuchowej reakcji polimerazy w czasie rzeczywistym (ang. real time polymerase chain reaction – RT-PCR), umożliwiające wykrycie DNA bakterii we krwi, płynie mózgowo-rdzeniowym lub innym materiale klinicznym, jest użyteczne w przypadkach, w których nie udało się uzyskać pozytywnego wyniku hodowli bakteryjnej. 
Badania serologiczne wykrywające przeciwciała skierowane przeciwko polisacharydom otoczki mogą być wykorzystywane jako część procesu diagnostycznego, nie powinno się jednak ustalać rozpoznania na ich podstawie.

Szczepienia ochronne

Podstawową metodą zapobiegania zakażeniom meningokokowym są szczepienia ochronne. Według Programu Szczepień Ochronnych w Polsce szczepienia przeciwko meningokokom należą do szczepień zalecanych szczególnie w odniesieniu do: 

  • niemowląt od ukończenia 2. m.ż.;
  • dzieci i osób dorosłych narażonych na ryzyko inwazyjnej choroby meningokokowej: 
  • z bliskim kontaktem z chorym lub materiałem zakaźnym (personel medyczny, pracownicy laboratorium), 
  • przebywających w zbiorowiskach (przedszkolach, żłobkach, domach studenckich, internatach, koszarach), 
  • osób z zachowaniem sprzyjającym zakażeniu (intymne kontakty z nosicielem lub osobą chorą, np. głęboki pocałunek), osób podróżujących;
  • dzieci i osób dorosłych z wrodzonymi niedoborami odporności: 
  • z anatomiczną lub czynnościową asplenią, 
  • zakażonych wirusem HIV, 
  • nowotworem złośliwym, 
  • chorobą reumatyczną, 
  • przewlekłą chorobą nerek i wątroby, 
  • leczonych ekulizumabem z powodu napadowej nocnej hemoglobinurii lub atypowego zespołu hemolityczno-mocznicowego,
  • przed przeszczepieniem szpiku i po przeszczepieniu oraz osobom leczonym immunosupresyjnie;
  • dzieci w wieku od ukończenia 2. m.ż. z grup ryzyka zaburzeń odporności oraz szczególnie narażonych na zachorowanie nastolatkom i osobom powyżej 65. r.ż.

Szczepionka skoniugowana przeciw meningokokom 

W Polsce zarejestrowane są następujące szczepionki skoniugowane przeciwko meningokokom

  • MenC-TT – szczepionka skoniugowana monowalentna przeciwko meningokokom grupy C, adsorbowana zawierająca polisacharyd (O-deacetylowany) N. meningitidis grupy C (szczep C11) skoniugowany z toksoidem tężcowym adsorbowany na wodorotlenku glinu – NeisVac-C (Pfizer). Przeznaczona jest do czynnego uodparniania dzieci po ukończeniu 2. m.ż., młodzieży i dorosłych.
  • MenACWY-CRM – szczepionka skoniugowana czterowalentna przeciwko meningokokom grupy A, C, W-135 i Y zawierająca oligosacharydy meningokoków grupy A (10 µg), grupy C (5 µg), grupy W-135 (5 µg) i grupy Y (5 µg), każdy z nich skoniugowany z białkiem CRM197 Corynebacterium diphtheriae – Menveo (GSK). Przeznaczona do czynnego uodpornienia dzieci (w wieku od 2 lat), młodzieży i dorosłych. 
  • MenACWY-TT – szczepionka skoniugowana przeciw meningokokom grupy A, C, W-135 i Y zawierająca polisacharydy N. meningitidis grupy A1 (5 µg) grupy C1 (5 µg), grupy W-1351 (5 µg), grupy Y1 (5 µg) skoniugowane z toksoidem tężcowym jako nośnikiem białkowym – Nimenrix (Pfizer). Przeznaczona jest do czynnego uodparniania osób w wieku od 6. tyg.ż. 

Ponadto dostępne są dwie szczepionki rekombinowane, skierowane przeciwko serotypom B:

  • MenB-4C – szczepionka przeciw meningokokom grupy B (rDNA), złożona, adsorbowana, zawierająca rekombinowane białka ze szczepów N. meningitidis grupy B 1, 2, 3: białko fuzyjne NHBA (50 µg), białko NadA (50 µg), białko fuzyjne fHbp (50 µg); pęcherzyki błony zewnętrznej (OMV) ze szczepu NZ98/254 N. meningitidis grupy B mierzone jako całkowita ilość białka zawierającego PorA P1.4 (25 µg) – Bexsero (GSK). Wszystkie białka są adsorbowane na wodorotlenku glinu. Szczepionka przeznaczona jest do czynnego uodparniania osób w wieku 2 miesięcy i starszych.
  • MenB-FHbp – szczepionka przeciw meningokokom grupy B, rekombinowana, adsorbowana; zawierająca białka fHbp podrodziny A i B ze szczepów N. meningitidis serogrupy B 1, 2, 3 (po 60 µg) adsorbowane na fosforanie glinu (0,25 mg glinu na dawkę) – Trumenba (Pfizer). Zarejestrowana jest do czynnego uodparniania osób w wieku od 10 lat.

Schematy szczepień

MenC-TT (NeisVac-C)
Niemowlętom po 2. m.ż. do ukończenia 4. m.ż. podaje się dwie dawki po 0,5 ml w odstępach co najmniej dwumiesięcznych. Niemowlętom od 4. m.ż., dzieciom, młodzieży i dorosłym podaje się jedną dawkę 0,5 ml. Osobom, które otrzymały szczepienie podstawowe w wieku niemowlęcym zaleca się podanie dawki przypominającej w 12.–13. m.ż. po upływie co najmniej 6 miesięcy od ostatniej dawki szczepienia podstawowego.

MenACWY-CRM (Menveo)
Dzieciom powyżej 2. r.ż., młodzieży i dorosłym szczepionkę MenACWY-CRM należy podawać w pojedynczym wstrzyknięciu (0,5 ml). Według zaleceń producenta w celu zapewnienia optymalnego stężenia przeciwciał przeciwko wszystkim serotypom zawartym w szczepionce schemat szczepienia podstawowego należy zakończyć na miesiąc przed możliwością narażenia na kontakt z N. meningitidis grupy A, C, W-135 i Y. Szczepionka MenACWY-CRM może być podana jako dawka przypominająca osobom, które otrzymały uprzednio szczepienie podstawowe inną szczepionką przeciw meningokokom ACWY. 

MenACWY-TT (Nimenrix)
Szczepienie pierwotne – niemowlętom w wieku od 6. tyg.ż. do 6. m.ż. należy podać dwie dawki 0,5 ml w odstępie 2 miesięcy. Niemowlętom od 6. m.ż., dzieciom i dorosłym należy podać jedną dawkę 0,5 ml. 
Dawki przypominające – zaleca się zaszczepionym w przeszłości szczepionką skoniugowaną lub polisacharydową przeciw meningokokom, po ukończeniu 12. m.ż.

Szczeponki rekombinowane

MenB-4 C (Bexsero)
Niemowlętom rozpoczynającym szczepienie w wieku 2–5 miesięcy podaje się dwie dawki po 0,5 ml w odstępach co najmniej dwóch miesięcy; dawkę uzupełniającą podaje się w wieku 12–15 miesięcy, co najmniej sześć miesięcy od ostatniej dawki szczepienia pierwotnego. 
Niemowlęta w wieku 3–5 miesięcy otrzymują dwie dawki 0,5 ml w odstępie co najmniej dwóch miesięcy; dawkę przypominającą podaje się w wieku 12–15 miesięcy, co najmniej sześć miesięcy od ostatniej dawki szczepienia pierwotnego. 
Niemowlęta w wieku 6–11 miesięcy otrzymują dwie dawki 0,5 ml w odstępie co najmniej dwóch miesięcy; dawkę przypominającą podaje się w drugim roku życia, co najmniej dwa miesiące od ostatniej dawki szczepienia pierwotnego. 
Dzieciom w wieku 12.–23. m.ż. podaje się dwie dawki w odstępie co najmniej dwóch miesięcy; dawkę uzupełniającą podaje się po upływie 12–23 miesięcy od ostatniej dawki szczepienia pierwotnego. 
Dzieciom w wieku 2–10 lat podaje się dwie dawki w odstępie co najmniej jednego miesiąca. Nie określono potrzeby podawania dawki przypominającej. 
Młodzież (w wieku od 11 lat) i dorośli powinni otrzymać dwa wstrzyknięcia szczepionki. Odstęp pomiędzy podaniami powinien wynosić co najmniej jeden miesiąc. Pacjent może otrzymać dodatkową dawkę (dawka uzupełniająca). Brak dostępnych danych dla osób dorosłych w wieku powyżej 50 lat. 

MenB-FHbp (Trumenba)
Szczepienie osób po 10. r.ż. może odbywać się schematem 2-dawkowym (każda po 0,5 ml) podawane z zachowaniem odstępu sześciu miesięcy.
Schemat 3-dawkowy: dwie dawki (każda po 0,5 ml) podawane w odstępie co najmniej jednego miesiąca, po czym trzecia dawka z zachowaniem odstępu co najmniej czterech miesięcy od podania drugiej dawki. Należy rozważyć podanie dawki przypominającej po każdym z tych schematów dawkowania u osób z ciągłym ryzykiem wystąpienia IChM.

Szczepienie przeciwko meningokokom u młodzieży 

ACIP zaleca przeprowadzenie rutynowego szczepienia szczepionką MenACWY młodzieży w wieku 11 lub 12 lat, z dawką przypominającą w wieku 16 lat. Młodzieży, która otrzyma pierwszą dawkę w wieku 13–15 lat, należy podać jednorazowo dawkę przypominającą, optymalnie w wieku 16–18 lat. Osoby zdrowe, które otrzymują pierwszą rutynową dawkę szczepionki skoniugowanej w wieku 16 lat lub później, nie potrzebują dawki przypominającej, chyba że zaczną należeć do grypy ryzyka zwiększonego wystąpienia choroby meningokokowej. 
W odniesieniu do szczepienia MenB ACIP zaleca stosowanie pierwszej dawki u osób w wieku > 10 lat. W przypadku osób ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia choroby meningokokowej i stosowania w ogniskach choroby meningokokowej serogrupy B, trzy dawki szczepionki Menb-fHbp należy podawać w dawce 0, 1–2 i 6 miesięcy w celu zapewnienia wcześniejszej ochrony i maksymalizacji krótkotrwałej immunogenności. Jednakże jeśli druga dawka szczepionki MenB-FHbp jest podawana w odstępie ≥ 6 miesięcy, nie trzeba podawać trzeciej dawki. 
Pacjenci z niedoborem składników dopełniacza oraz osoby z funkcjonalną lub anatomiczną asplenią powinny otrzymać dwudawkowy cykl podstawowy podawany w odstępach dwumiesięcznych i dawkę przypominającą co 5 lat. Osoby zakażone wirusem HIV powinny otrzymać dwie dawki pierwotne w odstępie co najmniej osiem tygodni. Osoby z niedoborem składników dopełniacza, funkcjonalną lub anatomiczną asplenią lub zakażone wirusem HIV, którzy otrzymali już jedną dawkę szczepionki powinni otrzymać drugą dawkę przy najbliższej okazji, ale co najmniej osiem tygodni po podaniu poprzedniej dawki.
Szczepionki przeciwko meningokokom mogą być łączone z innymi szczepionkami i podawane na tej samej wizycie według zaleceń producenta. Wszystkie szczepionki należy podawać w oddzielnych miejscach osobnymi strzykawkami. 

Przeciwwskazania i środki ostrożności 

Szczepienie przeciwko meningokom jest przeciwwskazane u osób, u który...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy