Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadku

22 grudnia 2021

NR 42 (Grudzień 2021)

Świerzb i wszawica u dzieci

0 480

Świerzb i wszawica to powszechnie występujące ektoparazytozy, które głównie są przenoszone drogą kontaktu be zpośredniego. Świerzb (ang. scabies) rozwija się na skutek infestacji świerzbowcem ludzkim (Sarcoptes scabiei var. hominis), obligatoryjnym ektopasożytem człowieka. W porównaniu do osób dorosłych, u niemowląt i małych dzieci stwierdza się nieco odmienną morfologię i zasięg wykwitów skórnych. Zmiany są bardziej rozległe, z tendencją do zajmowania okolicy dłoni i podeszew, nadgarstków i kostek. Ponadto może dochodzić do zajęcia skóry głowy. Często w obrębie wykwitów pierwotnych dochodzi do wystąpienia wtórnego nadkażenia bakteryjnego i spryszczenia. Zmianom skórnym mogą towarzyszyć objawy ogólne w postaci niechęci do przyjmowania pokarmów, rozdrażnienia. Rozpoznanie choroby ułatwiają kryteria International Alliance for the Control of Scabies (IACS) Consensus Criteria for the Diagnosis of Scabies. U dzieci powyżej 2 miesiąca życia w terapii scabies z wyboru wykorzystuje się miejscowo aplikowaną permetrynę 5%. Wszawica, określana także jako pedikuloza, jest chorobą pasożytniczą wywoływaną przez wszy ludzkie. Wyróżnia się trzy rodzaje wszawicy: głowową, łonową i odzieżową. Najbardziej charakterystycznym objawem jest intensywny świąd. W obrazie klinicznym dominują wykwity wtórne rozwijające się na skutek drapania skóry. Rozpoznanie choroby opiera się o wykrycie żywych wszy. W terapii wykorzystuje się pyretryny, permetrynę, dimetikon. W przypadku rozpoznania chorób konieczne jest wdrożenie odpowiednich zaleceń higienicznych oraz leczenie osób mających bezpośredni kontakt z zarażonymi.

Świerzb i wszawica to powszechnie występujące choroby zakaźne wywoływane przez pasożyty. 

POLECAMY

Świerzb

Świerzb (ang. scabies) rozwija się na skutek infestacji świerzbowcem ludzkim (Sarcoptes scabiei var. hominis) [1].
Jest to obligatoryjny ektopasożyt człowieka należący do gromady pajęczaków. Pierwsze opisy świerzbu pojawiły się w starożytności i zostały przedstawione przez Arystotelesa [2]. Niewątpliwie przełomowy był rok 1687, kiedy włoscy badacze, Benomo i Cestoni, jako pierwsi wyizolowali świerzbowce ze skórnych zmian chorobowych, wykorzystując mikroskop świetlny. Ponadto stwierdzili, że świerzb ma zakaźny charakter i ulega remisji pod wpływem leczenia miejscowego [3]. 
Charakterystyczny dla świerzbowców jest dymorfizm płciowy. Osobniki żeńskie mogą przeżyć poza organizmem żywiciela do 10 dni, natomiast męskie przez całe swoje życie bytują na skórze człowieka. Pełny cykl rozwojowy Sarcoptes scabiei trwa od 2 do 3 tygodni [4, 5].
Na ludzkiej skórze samce roztoczy poszukują niezapłodnionych samic, kopulują na powierzchni skóry i wkrótce giną. Następnie w obrębie warstwy rogowej naskórka zapłodniona samica drąży tunel, co jest ułatwiane przez wydzielanie enzymów proteolitycznych, które rozpuszczają warstwę rogową naskórka. W tunelu samica składa jaja, około 2–5 na dobę. Większa aktywność pasożytów stwierdzana jest w czasie snu żywiciela. Po około 3–4 dniach dochodzi do wylęgania się larw, które następnie dojrzewają do postaci dorosłych. Warto podkreślić, że w stadium dorosłe wkracza jedynie 1/10 złożonych jaj [6–9]. Roztocza mogą pełzać z prędkością 25 mm na minutę po ciepłej skórze, ale nie potrafią skakać ani latać. Aby znaleźć nowego żywiciela, wykorzystują zapach i gradient temperatury. Szacuje się, że w temperaturze pokojowej i względnej wilgotności wynoszącej od 40 do 80% świerzbowce mogą przeżyć poza żywicielem od 24 do 36 godzin. Jednakże przeżywalność ta może być zwiększona przy wyższej wilgotności i niższych temperaturach. Wykazano, że w temperaturze 10oC i wilgotności względnej 97% samice mogą przeżyć do 19 dni [10, 11].
W przebiegu świerzbu klasycznego, czyli odmiany związanej z występowaniem nasilonego świądu, szczególnie po ogrzaniu skóry, oraz zmian chorobowych w charakterystycznych lokalizacjach, na skórze gospodarza równocześnie bytuje jedynie od 10 do 15 żywych dorosłych roztoczy. Najprawdopodobniej wynika to z mechanicznego usuwania roztoczy na skutek drapania skóry oraz skuteczności mechanizmów immunologicznych. Z kolei u pacjentów ze świerzbem norweskim na skórze mogą występować setki do milionów roztoczy, co jest wynikiem braku lub minimalnego świądu oraz nieefektywności odpowiedzi układu odpornościowego [12].

Epidemiologia

Ocenia się, że w ciągu roku 200 do 300 milionów ludzi na całym świecie choruje na świerzb [1]. Warto przytoczyć wyniki badania Global Burden of Disease Study z 2015 r., w którym wykazano, że globalna częstość występowania scabies wynosiła 204 miliony [13]. Świerzbowiec ludzki jest gatunkiem kosmopolitycznym, z dużym zróżnicowaniem częstości występowania w poszczególnych regionach geograficznych. W krajach tropikalnych i rozwijających się dermatoza ta występuje z najwyższą częstością. Szacowana częstość występowania świerzbu w populacji dzieci w krajach rozwijających się wynosi 5 do 10%. Pod względem okresu zachorowań dominują miesiące jesienno-zimowe (w klimacie umiarkowanym). Nie stwierdza się dominacji płci pod względem liczby zachorowań [14, 15]. Czynniki predysponujące do zarażenia przedstawiono w tabeli 1 [16].
 

Tab. 1. Czynniki zwiększające ryzyko zachorowania na świerzb
niedostateczna higiena osobista
ubóstwo
przeludnienie
bezdomność
ograniczony dostęp do opieki medycznej
demencja
niedobory odporności
promiskuityzm
choroby z defektem naskórkowym
wiek poniżej 15. r.ż.
czas trwania i częstość kontaktów bezpośrednich z chorą osobą
liczba pasożytów na skórze żywiciela


W państwach rozwijających się oraz w regionach położonych w strefie tropikalnej do populacji najbardziej narażonej na infekcję świerzbowcem należą dzieci poniżej 2. r.ż. [23]. Ponadto wśród czynników wpływających na zwiększenie ryzyka wystąpienia scabies u dzieci wymienia się przeludnienie i współspanie [1]. U młodzieży i młodych dorosłych najistotniejszą rolę odgrywa zakażenie drogą płciową. Z kolei w przypadku świerzbu norweskiego, z uwagi na bardzo dużą liczbę pasożytów na skórze, istnieje także ryzyko rozwoju choroby przez kontakt pośredni, przez odzież lub pościel [18]. 

Obraz kliniczny

Samice roztoczy zagłębiają się w warstwę rogową naskórka, wywołując reakcję nadwrażliwości na roztocze i jego produkty. Zakażenie pierwotne i wtórne różnią się okresem latencji objawów i ich nasileniem. Zmiany chorobowe najczęściej pojawiają się po upływie 4 do 6 tygodni od momentu pierwotnej infekcji. W przypadku osób zarażonych w przeszłości dolegliwości mogą być bardziej nasilone, a okres latencji skrócony od 1 do 3 dni. Zwraca to uwagę na możliwość bezobjawowego nosicielstwa scabies [19]. Niewątpliwie cechą szczególną choroby jest nasilający się w porze nocnej intensywny świąd skóry, który może negatywnie wpływać na jakość życia pacjentów [20]. W niektórych subpopulacjach świąd może być nieobecny, między innymi u niemowląt, osób starszych, pacjentów leczonych miejscowymi glikokortykosteroidami, a także ogólnymi lekami immunosupresyjnymi lub przeciwzapalnymi [1].
Klasyczny świerzb objawia się w postaci polimorficznych zmian skórnych, w tym rumieniowo-grudkowych, guzków, pęcherzyków. Częściej z uwagi na towarzyszący zmianom skórnym świąd oraz powikłania infekcyjne obserwuje się zmiany wtórne, takie jak nadżerki, przeczosy, strupy, zliszajcowacenie, lichenifikację, guzki świerzbiączkowe. Zmiany lokalizują się typowo w obrębie przestrzeni międzypalcowych rąk, powierzchni zgięciowych nadgarstków, pach, linii talii, stóp, pośladków, wewnętrznej powierzchni ud, brodawek sutkowych u kobiet, zewnętrznych narządów płciowych u mężczyzn. Charakterystyczna jest obecność nor świerzbowcowych – białawych, szarawych, czerwonawych lub brązowych nitkowatych linii o falistym przebiegu, o szerokości ok. 0,5 mm i kilku mm długości. Każda nora w nienaruszonym stanie zakończona jest pęcherzykiem lub krostą zawierającą roztocza. W większości nory znajdują się na dłoniach i nadgarstkach, należy ich także szukać w okolicy łokci, pośladków, pach. Niekiedy na skutek drapania lub wtórnej infekcji nory świerzbowcowe mogą nie być widoczne [1, 19, 21]. 
U niemowląt i małych dzieci stwierdza się nieco odmienną morfologię i zasięg wykwitów. Zmiany są bardziej rozległe, z tendencją do zajmowania skóry okolicy dłoni i podeszew, nadgarstków i kostek. Ponadto może dochodzić do zajęcia skóry głowy. Często w obrębie wykwitów pierwotnych dochodzi do wystąpienia wtórnego nadkażenia bakteryjnego. W przypadku zmian guzkowych, które u niemowląt najczęściej pojawiają się na skórze brzucha, należy pamiętać o możliwości ich utrzymywania się przez kilka miesięcy, nawet po przeprowadzonym skutecznym leczeniu. Zmianom skórnym mogą towarzyszyć objawy ogólne w postaci niechęci do przyjmowania pokarmów, rozdrażnienia [22, 23]. 
Do pozostałych atypowych objawów scabies należą zajęcie skóry głowy, tworzenie guzków, pęcherzy. W przypadku zmian na skórze głowy można je obserwować, poza pacjentami pediatrycznymi, u osób w wieku podeszłym lub z immunosupresją. W odmianie guzkowej dochodzi do rozwoju spoistych, czerwono-brązowych zmian lokalizujących się w obrębie pach, pachwin, męskich narządów płciowych. Z kolei w podtypie pęcherzowym w typowych lokalizacjach stwierdza się obecność pęcherzyków o dobrze lub słabo napiętej pokrywie, którym towarzyszy świąd. W świerzbie norweskim, najcięższej postaci klinicznej, zmiany mogą mieć charakter hiperkeratotyczny i/lub łuszczycopodobny. Są rozległe i szczególnie nasilone w obrębie okolic akralnych. Ponadto zajmują głowę i szyję. W badaniach laboratoryjnych z odchyleń stwierdza się eozynofilię. Może dochodzić do limfadenopatii. Wykwity nie zawsze są swędzące, co wynika z faktu, że u pacjentów z tą odmianą scabies częściej występują m.in. immunoniekompetentność, unieruchomienie, nowotwory limfoproliferacyjne, zakażenie wirusem HIV [1, 24–27]. 

Rozpoznawanie 

Należy podkreślić, że świerzb to choroba bardzo często błędnie rozpoznawana. Anderson i wsp. w jednoośrodkowym badaniu retrospektywnym wykazali, że aż 45% pacjentów ze scabies w przeszłości miało źle postawioną diagnozę [28]. Niewątpliwie wynika to z braku dokładnych, obiektywnych testów. W celu ułatwienia rozpoznania choroby, w 2020 r. z wykorzystaniem metody Delphi, powstał konsensus diagnostyczny opracowany przez grono międzynarodowych ekspertów (International Alliance for the Control of Scabies (IACS) Consensus Criteria for the Diagnosis of Scabies). Kryteria podzielono na 3 główne poziomy (A, B, C) oraz 8 podkategorii [21] (Tabela 2). 

Tab. 2. Kryteria diagnostyczne świerzbu
A. Potwierdzony świerzb
Co najmniej jedno
z poniższych:
B. Świerzb kliniczny
Co najmniej jedno
z poniższych:
C. Podejrzenie
świerzbu
Cechy
w wywiadzie pacjenta
A1: Roztocza, jaja lub
odchody w mikroskopii
świetlnej
B1: Nory świerzbowcowe C1: Charakterystyczne
zmiany w typowej lokalizacji
i jedna cecha w wywiadzie
H1: Świąd
A2: Roztocza, jaja lub
odchody uwidocznione
przy użyciu urządzenia
obrazującego o dużej
mocy (wideodermoskopia,
refleksyjna konfokalna
mikroskopia)
B2: Typowe zmiany
chorobowe w obrębie
męskich narządów
płciowych
C2: Zmiany atypowe
lub atypowo zlokalizowane
i dwie cechy w wywiadzie
pacjenta
H2: Dodatni wywiad
dotyczący kontaktu
ze świerzbem
A3: Roztocza uwidocznione
przy użyciu dermoskopii
B3: Typowe zmiany
chorobowe w typowej
lokalizacji oraz dwie
cechy w wywiadzie pacjenta
   


Rozpoznanie można postawić w oparciu o spełnienie jednego z kryteriów z trzech głównych poziomów (A, B, C), natomiast w przypadku podejrzenia świerzbu lub świerzbu klinicznego konieczne jest wykluczenie innej choroby ujętej w diagnostykę różnicową scabies [1] (Tabela 3). 
 

Tab. 3. Diagnostyka różnicowa świerzbu
Odmiana
kliniczna
Świerzb klasyczny Świerzb niemowlęcy Świerzb pęcherzowy Świerzb norweski
  • ukąszenia owadów
• zapalenie mieszków włosowych
• liszajec zakaźny
• atopowe zapalenie skóry
• kontaktowe zapalenie skóry
• wyprysk pieniążkowaty 
• świerzbiączka guzkowa
• pemfigoid pęcherzowy
• opryszczkowate zapalenie skóry
• liszaj pokrzywkowy
• ukąszenia owadów
• Infantile acropustulosis
• histiocytoza z komórek Langerhansa
• ukąszenia owadów o charakterze pęcherzowym
• liszajec pęcherzowy
• pemfigoid pęcherzowy
• pęcherzyca zwykła
• faza zapalna zespołu nietrzymania barwnika
• łuszczyca
• łupież czerwony mieszkowy
• łojotokowe zapalenie skóry
• atopowe zapalenie skóry
• kontaktowe zapalenie skóry
• rogowiec dłoni i stóp
• choroba Dariera
• ziarniniak grzybiasty/zespół Sézary’ego


Warto zwrócić uwagę na zalety i wady metod wykorzystywanych do rozpoznania choroby [21]. Mikroskopia optyczna w niedrogi sposób pozwala na postawienie pewnej diagnozy oraz wizualizację poszczególnych postaci rozwojowych i innych cech świerzbowców. Natomiast nie jest metodą o wysokiej czułości, gdyż wynik negatywny nie pozwala na wykluczenie scabies. Szczególnie zliszajcowacenie wykwitów może wpływać na zafałszowanie wyniku. Ponadto ma charakter subiektywny, gdyż jej ostateczny rezultat jest uzależniony od umiejętności i kwalifikacji osoby wykonującej. Wymaga wykorzystania specjalistycznego sprzętu, jest czasochłonna i inwazyjna, co może się wiązać z dezaprobatą, szczególnie pacjentów pediatrycznych [1, 29, 30]. Wideodermoskopia umożliwia wizualizację wielu cech diagnostycznych, w tym stwierdzenie żywotności roztoczy. Jednakże jest bardzo kosztowna i wymaga łączności z komputerem, co wyklucza jej zastosowanie w ubogich regionach. Refleksyjna mikroskopia konfokalna, podobnie jak wideodermoskopia, pozwala na uwidocznienie właściwości pasożytów i ich żywotności, w tym także w obrębie zmian nadkażonych bakteryjnie. Metodę tę charakteryzuje wysoka cena, czasochłonność, brak mobilności oraz posiadanie wyspecjalizowanego personelu [1, 21]. Dermoskopia ręczna jest metodą szeroko dostępną, przenośną, w przystępnej cenie. Z uwagi na swój nieinwazyjny charakter wydaje się szczególnie istotna w diagnostyce świerzbu u dzieci, choć wynik badania w dużym stopniu zależy od osoby wykonującej. Ponadto dermoskopia nie pozwala uwidocznić jaj lub wydalin roztoczy i jest szczególnie trudna do wykonania u osób o ciemnej karnacji, w obrębie ognisk impetyginizacji lub w okolicy narządów płciowych. Należy pamiętać, że rozpoznanie scabies w przypadku wykorzystania dermoskopii wymaga definitywnego uwidocznienia świerzbowców, a nie nor. Dermoskopowa obserwacja przedniej części pasożyta (otwór gębowy, odnóża przednie) jest określana jako „objaw lotni” (Rycina 1).
 

Ryc. 1. Mnogi „objaw lotni” (zaznaczenie czerwonym okręgiem). Zdjęcie dzięki uprzejmości dr Michała Adamczyka


Wykazano, że czułość dermoskopii w wykrywaniu świerzbu w krajach wysoko rozwiniętych była na podobnym poziomie jak czułość zeskrobin skórnych i znacząco wyższa w porównaniu do zeskrobin w krajach rozwijających się [1, 31, 32]. 

Leczenie

Celem leczenia jest eradykacja świerzbowców, zapobieganie rozprzestrzenianiu się scabies na inne osoby, złagodzenie świądu oraz rozpoznanie i leczenie ewentualnych powikłań. Niepowodzenie leczenia może wynikać z nieodpowiedniej terapii lub złej współpracy pacjenta. Jednakże brak skuteczności zastosowanej metody terapeutycznej można stwierdzić dopiero po upływie co najmniej sześciu tygodni od momentu jej zakończenia [1]. 
Z uwagi na możliwość występowania infekcji bezobjawowej lub przedłużonego okresu latencji objawów szczególnie istotne jest prowadzenie równoczesnej terapii u osób zarażonych i ich otoczenia. Ponadto pacjenci w trakcie leczenia bezwzględnie powinni unikać kontaktu z innymi ludźmi. Zaleca się, aby ubrania, ręczniki i pościel były prane w temperaturze 60°C następnego dnia po pierwszym leczeniu. Ubrania lub trudne do uprania przedmioty, takie jak zabawki dziecięce, można przechowywać w szczelnie zamkniętej plastikowej torbie przez co najmniej 48–72 godziny [2, 12].
W przypadku niepowikłanego świerzbu klasycznego u dzieci powyżej 2. m.ż. z wyboru wykorzystuje się leczenie farmakologiczne w postaci miejscowo aplikowanej permetryny 5%. W kilku badaniach klinicznych wykazano, że permetryna posiada lepszą skuteczność terapeutyczną niż lindan i krotamiton. Zgodnie z zaleceniami producenta u dzieci w wieku od 2. m.ż. do 2. r.ż. preparaty należy nakładać na co najmniej 8 godzin na całe ciało, włącznie z twarzą, szyją, małżowinami usznymi i owłosioną skórą głowy. Ponadto szczególnej uwagi wymagają przestrzenie międzypalcowe rąk i stóp, paznokcie, okolice nadgarstków, fałdów, narządów płciowych, pośladków, powierzchnie podeszwowe stóp i dłoniowe rąk. W celu profilaktyki doustnego spożycia permetryny przez dzieci należy przestrzegać zakazu stosowania leku na okolice okołoustne, nakładać rękawiczki ochronne oraz skarpetki. Po upływie tygodnia leczenie wymaga powtórzenia. Permetryna jest skuteczna, dobrze tolerowana, bezpieczna u dzieci i ma minimalne działania niepożądane. Mniej niż 2% zastosowanej ilości ulega wchłanianiu przezskórnemu i metabolizmowi przez esterazy skórne. Następnie dochodzi do usuwania metabolitów z potem, łojem i moczem. Chociaż jest to najskuteczniejszy ze wszystkich miejscowych środków przeciwświerzbowych, jego szerokie stosowanie jest ograniczone przez wysoką cenę [33–36]. 
W przypadku niemowląt poniżej 2. m.ż. zaleca się stosowanie preparatów zawierających siarkę. Występują w postaci maści, w stężeniach 2–10% dla pacjentów w wieku poniżej 2. m.ż., u dzieci starszych 10–25%. Maść siarkową należy aplikować przez trzy kolejne dni, nakładając kolejną warstwę preparatu bez zmywania poprzedniej. Preparat pod względem kosmetycznym posiada pewne ograniczenia – ma tłustą konsystencję i nieprzyjemny zapach. Ponadto wykazuje działanie drażniące, bardziej nasilone w wyższych stężeniach. Preparaty siarki są szczególnie popularne w krajach rozwijających się ze względu na niski koszt [37, 38]. 
Kolejnym preparatem, który można wykorzystać w leczeniu scabies u dzieci po 1. r.ż., jest krem zawierający krotamiton w stężeniu 10%. Dokładny mechanizm działania substancji leczniczej nie został rozpoznany. W celu uzyskania dobrego efektu terapeutycznego konieczne jest kilkukrotne aplikowanie preparatu (3–5 dni, bez zmywania). Istnieją doniesienia o nieczęsto pojawiających się działaniach niepożądanych krotamitonu u dzieci w postaci methemoglobinemii i alergicznego kontaktowego zapalenia skóry [39]. 
Benzoesan benzylu jest estrem kwasu benzoesowego i alkoholu benzylowego i jego działanie przeciwpasożytnicze wiąże się z efektem neurotoksycznym. Preparat należy stosować jeden raz na dobę przez 3 dni na całe ciało poniżej szyi, a następnie zmyć. Ponowne stosowanie można powtarzać przez 7–14 dni. Zastosowanie benzoesanu benzylu w stężeniu 25% często wiąże się z wystąpieniem podrażnienia i pieczenia skóry, dlatego u dzieci wykorzystuje się rozcieńczenia do 12,5%, u niemowląt do 6,25%. Wykazano jednak, że w przypadku niższych stężeń zmniejsza się skuteczność leku [38]. 
Lindan, chociaż wycofany w 2008 r. z polskiego rynku farmaceutycznego, w niektórych krajach rozwijających się jest dostępny. Z uwagi na potencjalne działanie neurotoksyczne należy unikać stosowania go u niemowląt, kobiet w ciąży i pacjentów z obniżoną odpornością [41]. 
Obiecującą alternatywę dla konwencjonalnych metod wydaje się stanowić olejek z drzewa herbacianego w postaci żelu 0,002–2%. Badania przedkliniczne wykazały lepsze właściwości świerzbobójcze preparatu w porównaniu z szeroko stosowanymi środkami, takimi jak permetryna i iwermektyna. Ponadto wykazano, że preparat posiada działanie przeciwbakteryjne, przeciwzapalne i przypuszczalnie przeciwświądowe [42]. 
Istnieją doniesienia na temat bezpieczeństwa i skuteczności miejscowo aplikowanej iwermektyny w postaci lotionu 1%. Jednakże z uwagi na brak badań uwzględniających dużą grupę pacjentów i wysoki koszt, preparat nie jest powszechnie stosowany [29, 40]. 
Iwermektyna jest pochodną awermektyny, jednego z produktów fermentacji Streptomyces avermitilis. Iwermektyna hamuje neurotransmisję i prowadzi do paraliżu i śmierci pasożytów, co wynika z powinowactwa do kanałów jonów chlorkowych bramkowanych glutaminianem, obecnych w komórkach nerwowych i mięśniowych bezkręgowców i nieobecnych w organizmach ssaków. Zalecana dawka dla dorosłych i dla dzieci o masie ciała > 15 kg wynosi 200 mg/kg p.o. Iwermektyna stanowi szczególnie istotną opcję leczenia u pacjentów ze świerzbem norweskim, ciężkim świerzbem klasycznym, u osób z immunosupresją lub przeciwwskazaniami do leczenia miejscowego. Warto podkreślić, że w leczeniu scabies iwermektyna jest bardziej skuteczna niż lindan i benzoesan benzylu, ale mniej skuteczna niż permetryna, jeśli jest stosowana jako pojedyncza dawka (70% vs. 98%), i ma porównywalną skuteczność, jeśli podana jest druga dawka (95% vs. 98%). Efekt terapeutyczny poprawia również dołączenie preparatów miejscowych. Lek jest dobrze tolerowany, a większość zgłaszanych działań niepożądanych występuje w odpowiedzi na duże dawki lub w przypadku lizy pasożytów, co nie dotyczy leczenia świerzbu. Doustny preparat iwermektyny w Polsce jest dostępny tylko w ramach importu docelowego [12, 29, 43–45]. 

Powikłania

Powikłania scabies można podzielić na miejscowe i ogólnoustrojowe [1]. Niewątpliwie najczęściej stwierdza się obecność wtórnego nadkażenia bakteryjnego zmian chorobowych wywołanego przez paciorkowce (Streptococcus pyogenes) lub gronkowce (Staphylococcus aureus), co wynika z czynności drapania związanej ze świądem i wystąpienia urazów skóry stanowiących wrota dla mikroorganizmów. Ten typ powikłań najczęściej dotyczy regionów o dużym rozpowszechnieniu świerzbu. Pozostałe, znacznie rzadziej odnotowywane miejscowe komplikacje, obejmują ropień, zapalenie tkanki podskórnej, martwicze zapalenie tkanek miękkich. Powikłania ogólnoustrojowe rozwijają się jako następstwo infekcji bakteryjnych. Zakażenie Streptococcus pyogenes może prowadzić do kłębuszkowego zapalenia nerek lub gorączki reumatycznej. Z kolei z zakażeniem Staphylococcus aureus może się wiązać rozwój posocznicy [29, 46]. 

Wszawica

Wszawica, określana także jako pedikuloza, jest chorobą pasożytniczą wywoływaną przez wszy ludzkie. Wyróżnia się trzy rodzaje wszawicy: głowową, łonową i odzieżową, którą wywołują odpowiednio wesz głowowa (Pediculus capitis), wesz łonowa (Pediculus pubis) i wesz odzieżowa (Pediculus corporis). Wszy żywią się krwią żywicieli. Warto podkreślić, że pasożyty te mogą przenosić patogeny bakteryjne: Bartonella quintana, Borrelia recurrentis lub Rickettsia prowazekii, odpowiadające za rozwój poważnych i potencjalnie śmiertelnych chorób, odpowiednio gorączkę okopową, dur powrotny, tyfus plamisty [47, 48]. 

Wszawica głowowa 

Wesz głowowa posiada owalny kształt i około 2–3 mm długości. Cały cykl życiowy pasożytów odbywa się na skórze głowy. Wszy nie skaczą ani nie latają, ale mogą szybko pełzać z prędkością około 23 cm/minutę w warunkach naturalnych. Samice wszy żyją do 3–4 tygodni i dziennie składają około 10 jaj, tzw. gnid. Jaja mają około 0,5 mm długości i są przymocowane do łodyg włosowych, zwykle 1–4 mm nad skórą głowy. Po upływie około 10 dni dochodzi do pojawienia się nimf, które ulegają stopniowemu dojrzewaniu w postaci dorosłe. Poza organizmem żywiciela nimfy i osobniki dorosłe mogą przeżyć 1–2 dni, natomiast jaja do 3 dni [49]. Do objawów zarażenia P. capitis należą: intensywny świąd, zmiany skórne o charakterze pokrzywki grudkowej oraz nadżerek i przeczosów stanowiących powikłanie drapania skóry. Ponadto niekiedy stwierdza się powiększone węzły chłonne szyjne i/lub potyliczne [50, 51]. Należy podkreślić, że intensywny świąd i zaburzenia snu mogą być przyczyną absencji w szkole i pracy [52]. Istnieją opisy przypadków dzieci z rozpoznaną niedokrwistością z niedoboru żelaza w przebiegu ciężkiej lub przewlekłej wszawicy głowowej [53]. 
Ostateczne rozpoznanie wszawicy głowowej opiera się na wykryciu żywej wszy, co z uwagi na szybkie przemieszczanie się pasożytów może stanowić wyzywanie. Diagnozowanie zarażenia wyłącznie na podstawie wykrywania gnid nie jest wiarygodne, a obecność gnid wskazuje jedynie na obecność zakażenia w przeszłości. Żywe gnidy można najczęściej znaleźć w odległości mniejszej niż 0,6 cm od skóry głowy. Bez wykorzystania metod obrazowych (dermoskopia, mikroskopia) trudno jest odróżnić gnidy żywe od nieżywotnych [15, 54, 55]. Warto podkreślić wyniki badania Mumcuoglu i wsp., w którym wykazano, że użycie grzebienia do wykrywania wszy było cztery razy skuteczniejsze i dwa razy szybsze od oceny wzrokowej w wykrywaniu żywych wszy i diagnozowaniu zarażenia [56]. 
Głównym celem leczenia jest usunięcie wszystkich żywych wszy i ich jaj. Usuwanie mechaniczne pasożytów jest możliwe, ale wymaga dużego nakładu czasu i wysiłku. Ponadto jest bardziej skuteczne w połączeniu z farmakoterapią. W przypadku rozpoznanej wszawicy konieczne jest wdrożenie zaleceń higienicznych: odkażenie grzebieni i szczotek, dezynfekcja odzieży i bielizny w temperaturze ponad 50oC. Zalecane jest dokładne badanie osób posiadających bezpośredni kontakt z zarażonym, by podjąć odpowiednio wczesną terapię i ograniczyć szerzenie się infekcji. 
Preparaty dostępne bez recepty zawierają pyretryny, permetrynę 1% w postaci lotionu lub kremu (> 2. m.ż.) i dimetikon (> 2. r.ż.). Z uwagi na około siedmiodniowy czas dojrzewania gnid, terapię należy powtórzyć. Ponadto oporność na pyretrynę i permetrynę 1% jest powszechna. Do preparatów przepisywanych na receptę należą malation 0,5% w formie lotionu lub żelu, lotion z alkoholem benzylowym 5%, zawiesina zawierająca spinosad 0,9% oraz lotion z iwermektyną 0,5%. Z uwagi na potencjalną neurotoksyczność lindan nie jest już zalecany. Natomiast malation został tymczasowo wycofany z rynku amerykańskiego ze względu na łatwopalność. W przypadku malationu i spinosadu, które posiadają charakter owicydalny, nie istnieje konieczność powtarzania zabiegów. Doustna iwermektyna jest skuteczna w przypadku wszawicy głowowej opornej na leczenie, ale nie została zatwierdzona przez Agencję Żywności i Leków. Warto wspomnieć o potwierdzonej wynikami badań klinicznych efektywności terapeutycznej olejków eterycznych, jednakże ich zastosowanie może się wiązać z rozwojem alergicznego kontaktowego zapalenia skóry. 

Wszawica łonowa

Wszy łonowe są silnie spłaszczone grzbietowo-brzusznie i osiągają do 1,5 mm długości. Żywią się krwią i poza żywicielem żyją do 24 godzin. Zakażenie najczęściej jest przenoszone przez kontakt seksualny, bliski kontakt cielesny lub, rzadziej, przez kontakt z przedmiotami (np. ubraniami, ręcznikami). Gnidy i/lub wszy przyczepione do włosów są widoczne gołym okiem. Pasożyty można znaleźć na skórze owłosionej, głównie w okolicy łonowej, oraz w pachwinach, pachach, na kończynach górnych i dolnych, klatce piersiowej, brzuchu, również na brwiach i rzęsach [57, 58]. W miejscu ukąszenia mogą być widoczne jasnoniebieskie plamki o średnicy poniżej 1 cm („plamy błękitne”) lub drobne grud...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy