Suplementacja witamin u niemowląt i małych dzieci

Witaminy wzmacniają organizm, pomagają zachować zdrowie, wpływają na prawidłowy rozwój organizmu dziecka. Dlatego bardzo ważną rolę odgrywa ich prawidłowa suplementacja, dostosowana indywidualnie do potrzeb pacjenta. Mnogość preparatów i różnych jego form na rynku farmaceutycznym może powodować trudności z odpowiednim dawkowaniem, zarówno profilaktycznym, jak i leczniczym. 

Suplementacja witamin w okresie niemowlęcym, a następnie u małych dzieci ma kluczowe znaczenie w zapobieganiu występowania chorób, których podłoże stanowi brak, niedobór lub nadmiar witamin. Dotyczy to głównie prawidłowego doboru preparatu witaminy D oraz jej odpowiedniej dawki. Kluczowe znaczenie ma również suplementacja witaminy K, którą należy podawać wszystkim niemowlętom karmionym piersią od 8. d.ż. do ukończenia 3. m.ż.
Suplementowanie innych witamin jest uzależnione od stanu klinicznego pacjenta, sposobu karmienia i rozszerzania diety, chorób współistniejących i niekiedy wyników badań pomocniczych. Według wytycznych w Polsce dla uzyskania prawidłowego stężenia 25(OH)D3 w surowicy krwi rekomendowana, dostarczana dawka witaminy D (cholekalcyferolu) wynosi 400 j.m./dobę. Suplementację rozpoczyna się od pierwszych dni życia (niezależnie od tego, czy matka w II i w III trymestrze ciąży przyjmowała witaminę D).

Witamina D3

Witamina D3 (cholekalcyferol) jest substancją odgrywającą ważną rolę w regulacji stężenia wapnia i fosforu w organizmie oraz w procesie mineralizacji kości. Może mieć pochodzenie endogenne (witamina D3 – cholekalcyferol powstający pod wpływem promieniowania ultrafioletowego w skórze z 7-dechydrocholesterolu) lub egzogenne z produktów dostarczanych w diecie (roślinnych – ergokalcyferol, witamina D2 lub zwierzęcych – cholekalcyferol, witamina D3).

Ryc. 1. Synteza witaminy D3 w ustroju

Witamina D3 – działanie

Kalcytriol oddziałuje na trzy narządy docelowe – jelito, kości i nerki. W przewodzie pokarmowym reguluje wchłanianie wapnia, zwiększa wchłanianie zwrotne wap-
nia w nerkach oraz zwiększa resorpcję wapnia z kości. 

Witamina D3 – niedobór

Niedobór witaminy D3 w okresie rozwojowym powoduje krzywicę. 

Przyczyny krzywicy:

Na początku XX w. najważniejszymi przyczynami krzywicy był niedobór witaminy D spowodowany niewystarczającą podażą w diecie i niewystarczającą bezpośrednią ekspozycją na światło słoneczne. Obecnie 
w krajach rozwiniętych krzywica zdarza się rzadko, ponieważ mleko modyfikowane, a także wiele produktów spożywczych przeznaczonych dla niemowląt jest wzbogaconych w witaminę D. Wyjątkiem są kraje afrykańskie, gdzie dzieci długo karmione są wyłącznie piersią. Grupą ryzyka są obecnie:

• wcześniaki z niską masą urodzeniową wskutek niedoboru fosforu w diecie przy jednocześnie małych zasobach wapnia i fosforu w organizmie,
• dzieci z zaburzeniami wchłaniania jelitowego, np. mukowiscydoza, celiakia, niewydolność trzustki,
• dzieci przyjmujące przewlekle leki przeciwpadaczkowe, które zaburzają metabolizm witaminy D [1].

Objawy charakterystyczne dla krzywicy stwierdzane podczas badania dziecka to:

• craniotabes (rozmiękanie kości potylicy),
• spłaszczenie kości potylicy, 
• opóźnione zarastanie ciemienia przedniego oraz wyrzynanie się zębów, 
• zwiększona potliwość okolicy czołowej (zwłaszcza przy karmieniu), 
• deformacje klatki piersiowej (klatka piersiowa lejkowata, bruzda Harrisona – wklęśnięcie żeber w miejscu przyczepu przepony, różaniec krzywiczy – zgrubienie żeber na granicy kostno-chrzęstnej), kończyn (bransolety krzywicze – zgrubienie przynasadowe kości, płaskostopie, szpotawość lub koślawość) i kręgosłupa (skrzywienia w poszczególnych osiach), łukowate wygięcie kończyn dolnych,
• liczne badania przeprowadzone na świecie dowodzą, że dzieci z chorobami przewlekłymi, takimi jak celiakia, astma oskrzelowa leczona sterydami, przewlekłymi chorobami nerek mają zwiększone ryzyko niedoboru witaminy D.

Krzywica – diagnostyka [2, 3, 4]

• Wywiad żywieniowy dotyczący spożycia witamin i wapnia Rtg nadgarstków (wklęsłe i postrzępione przynasady oraz poszerzone nasady)
• Badania pomocnicze – stężenie wapnia w surowicy (obniżone lub prawidłowe), fosforu (obniżone), aktywność fosfatazy alkalicznej (podwyższona); można także wykonać oznaczenia stężenia 25-hydroksycholekalcyferolu we krwi – zasady interpretacji wyników przedstawia poniższa tabela [5,6].

Witamina D3 – nadmiar

Przedawkowanie witaminy D3 jest również niebezpieczne dla dziecka i może niekorzystnie wpływać na jego rozwój. Objawy charakterystyczne dla hiperwitaminozy D3 to niepokój, drażliwość, zaparcia, zaburzenia łaknienia, zbyt szybkie zarastanie szwów czaszkowych i ciemienia przedniego oraz hiperkalciuria prowadząca niekiedy do kamicy moczowej. W przypadku hiperwitaminozy należy wstrzymać suplementację, a także zalecić modyfikację diety (ograniczenie produktów zawierających witaminę D3).

Witamina D3 – suplementacja

Suplementację powinno prowadzić się już w okresie życia płodowego. Kobiety ciężarne powinny przyjmować witaminę D3 w dawce 400 jm na dobę (10 ug), począwszy od drugiego trymestru ciąży. U noworodków donoszonych łączna dawka dobowa witaminy D3, pochodzącej zarówno z diety, jak i preparatów farmakologicznych, powinna wynosić 400 jm. Moment, kiedy należy rozpocząć suplementację farmakologiczną, zależy od dwóch czynników: od tego, czy matka otrzymywała suplementację podczas ciąży oraz od sposobu karmienia noworodka.

U dzieci karmionych wyłącznie piersią zalecane jest podawanie całej dawki witaminy D, natomiast u dzieci karmionych sztucznymi mieszankami należy uwzględnić dawkę tej witaminy zawartą w pokarmie. U dzieci urodzonych przedwcześnie zalecana dawka witaminy D3 wynosi 800 jm/dobę do osiągnięcia skorygowanego wieku 40 tygodni.

Witamina D3 – preparaty

W Polsce dostępnych jest wiele preparatów witaminy D3 do stosowania u noworodków i niemowląt. Występują one w różnych dawkach i formach: kropli, kapsułek twist-off, tabletek rozpuszczalnych, jako preparaty proste i złożone. Forma podania oraz dawka witaminy D3 odgrywają kluczową rolę w prowadzeniu prawidłowej profilaktyki krzywicy.

Postępowanie w niedoborze witaminy D3

• modyfikacja diety (produkty bogate w witaminę D3: ryby, nabiał, żółtko);
• podaż leczniczych dawek witaminy D3 – strategia dawek uderzeniowych: 300 000 do 600 000 jm dom. w 2–4 dawkach/ dobę; startegia dawek powtarzanych 2000 – 5000 jm/dobę p.o. 4-6 tygodni, a następnie podawanie dawki podtrzymującej przez kolejne dni;
• ekspozycja na promienie UV;
• normalizacja parametrów biochemicznych jest możliwa po około 2–3 tygodniach (natomiast ustępowanie objawów klinicznych może trwać latami).

Witamina D3 – preparaty

Większość preparatów dostępnych na naszym rynku to produkty lecznicze zawierające wyższe stężenie witaminy w 1 kropli niż zalecane. Podanie 1 czy 2 kropli preparatu powoduje wówczas ogromną różnicę i zaburza prawidłową suplementację. Rolą lekarza prowadzącego jest także uświadomienie rodzicom, jak ważne jest przestrzeganie prawidłowego dawkowania witaminy D3 zarówno w aspekcie jej zmniejszonej, jak i zwiększonej podaży. Dlatego też powinno się stosować preparaty minimalizujące ryzyko podania błędnej dawki.

Witamina K

Jej fizjologiczną rolą jest udział w procesach syntezy białek, głównie czynników krzepnięcia krwi (II, VII, IX, X), które są niezbędne do prawidłowego przebiegu procesu krzepnięcia. Grupą wiekową szczególnie narażoną na jej niedobór są noworodki, ze względu na ograniczone przenikanie witaminy K przez łożysko w czasie ciąży, krótki okres jej fizjologicznego półtrwania oraz sterylność przewodu pokarmowego bezpośrednio po urodzeniu oraz brak flory syntetyzującej witaminę K u dzieci karmionych wyłącznie piersią. Grupą ryzyka są również dzieci urodzone przez matki przyjmujące leki przeciwdrgawkowe, które upośledzają syntezę czynników krzepnięcia zależnych od witaminy K. Matki leczone przeciwdrgawkowo powinny otrzymywać doustną profilaktykę witaminy K od 36. tygodnia ciąży, a noworodek – bezwzględnie witaminę K domięśniowo. Grupę ryzyka stanowią też dzieci 
z chorobami wątroby- zaburzenia wchłaniania związane z upośledzeniem wchłaniania tłuszczów.

Witamina K – niedobór

Konsekwencją niedoboru może być groźne dla życia krwawienie z niedoboru witaminy K – (vitamin K deficiency bleeding – VKDB). Z kolei na hipowitaminozę K narażone są w sposób szczególny noworodki karmione naturalnie, gdyż pokarm kobiecy zawiera bardzo niskie jej stężenia (około 0,25 ug/100ml), a w pierwszych miesiącach życia przewód pokarmowy tak karmionego dziecka jest ubogi w bakterie syntetyzujące witaminę K. Noworodki karmione sztucznie otrzymują niezbędną dawkę witaminy K wraz z pokarmem (zawartość witaminy K w mleku modyfikowanym około 3–9 ug/100 ml).

Krwawienie z niedoboru witaminy K może mieć różny przebieg, w zależności od okresu życia noworodka, w którym nastąpi:

• postać klasyczna – charakteryzuje się wystąpieniem krwawienia głównie z przewodu pokarmowego, pępka, błon śluzowych i skóry około 3.–5. d.ż.,
• postać późna – jest znacznie groźniejsza, gdyż manifestuje się krwawieniem śródczaszkowym i często kończy się śmiercią. Występuje w okresie 2.–12. tyg.ż.

Należy pamiętać, że u noworodka lub niemowlęcia mogą pojawić się tzw. objawy ostrzegawcze, które poprzedzają krwawienie śródczaszkowe. Wśród nich wymieniane są:

• niewielkie krwawienia (pępek, błony śluzowe, przewód pokarmowy), 
• przedłużająca się żółtaczka, 
• biegunka, 
• wymioty, 
• brak lub słabe przyrosty masy ciała. 

Są to jednak objawy wysoce niespecyficzne, dlatego też tak ważna jest prawidłowa suplementacja witaminy K.

Witamina K – suplementacja

Wszystkie noworodki bezpośrednio po urodzeniu powinny otrzymać witaminę K, przy czym: 

• noworodki zdrowe, donoszone – 0,5 mg domięśniowo lub 2 mg doustnie; 
• noworodki z grupy ryzyka (poród zabiegowy, zamartwica urodzeniowa, hipotrofia wewnątrzmaciczna, zespół aspiracji smółki, leki przed porodem u matki (karbamazepina, fenytoina, barbiturany, cefelosporyny, rifampicyna, INH, pochodne kumaryny) – 0,5 mg domięśniowo; 
• noworodki urodzone przedwcześnie: 
  • < 1,5 kg – 0,3 mg domięśniowo lub dożylnie, 
  • > 1,5 kg – 0,5 mg domięśniowo;
• noworodki i niemowlęta karmione piersią poza jednorazową dawką witaminy K podaną po urodzeniu wymagają dalszej profilaktycznej podaży witaminy K od 2. tyg.ż. do ukończenia 3. m.ż.;
• niemowlęta karmione piersią powinny otrzymywać witaminę K w dawce 25 ug/dobę;
• niemowlęta karmione piersią z przedłużającą się biegunką lub żółtaczką, przejściową cholestazą powinny otrzymywać witaminę K w zwiększonej dawce, tj. 50 ug/dobę do czasu ustąpienia objawów chorobowych;
• niemowlęta karmione mieszankami mlecznymi modyfikowanymi, mlekiem dla wcześniaków, a także mieszankami mlekozastępczymi po otrzymaniu jednorazowej dawki witaminy K po urodzeniu nie wymagają dalszej podaży profilaktycznej. 

Witamina K – preparaty

Podobnie, jak w przypadku witaminy D, preparaty witaminy K w dawce 25 ug również występują w różnych formach: kapsułki twist-off, krople oraz w postaci sprayu na język.

Składniki mineralne

Wiek dziecięcy charakteryzuje się dużym zapotrzebowaniem nie tylko na witaminy, ale i składniki mineralne (szczególną uwagę zwraca się na wapń, żelazo, witaminę D).
Wynika to z bardzo intensywnego tempa wzrastania i dojrzewania wielu układów i narządów oraz intensywnego rozwoju wielu funkcji w układach: nerwowym, endokrynnym, odpornościowym. Prawidłowo zaplanowana dieta powinna zaspokoić zapotrzebowanie zarówno na makroskładniki, jak i mikroskładniki, a wtedy zbędna będzie suplementacja farmakologiczna.

Źródła witamin B1 i C

Witamina B1 występuje w znacznych ilościach w: kaszy gryczanej, płatkach owsianych, ciemnym pieczywie, orzechach, warzywach strączkowych, ziemniakach, mięsie wieprzowym, wątróbce, jajach. Głównymi źródłami 
w diecie witaminy C są natomiast: owoce i warzywa typu: porzeczki (głównie czarne), truskawki, poziomki, maliny, kiwi, cytrusy, papryka, natka pietruszki, brukselka, brokuły, kalafior, kapusta, pomidory oraz ziemniaki.

Foliany

Dobrym źródłem folianów są: zielone warzywa liściaste – sałata, szpinak, cykoria, brokuły, natka, ponadto pomidory oraz warzywa strączkowe. Owocami dostarczającymi tej witaminy są pomarańcze i mandarynki.

Witamina A

Witamina A w największej ilości występuje w: maśle, mleku i jego przetworach, margarynach (dzięki wzbogacaniu), wątrobie i jajach, a prowitamina (beta-karoten) w: marchwi, papryce, dyni, sałacie, szpinaku, cykorii, brokułach, pomidorach, morelach.

Witamina E i D

Witamina E występuje w: olejach (zwłaszcza słonecznikowym i sojowym), margarynach wzbogacanych w ten 
składnik, warzywach, ziarnach zbóż.

Witamina D w istotnych ilościach występuje jedynie w: rybach morskich (łosoś, śledź, makrela, sardynki, węgorz) tranie, wątróbce, żółtku jaja, serach żółtych, we wzbogaca-
nych w nią margarynach [7, 8].

Woda

Oprócz wymienionych składników, ważne jest spożycie odpowiedniej ilości i jakości wody. Woda jest środowiskiem wszystkich procesów życiowych i stanowi podstawowy element każdej komórki organizmu. Zapotrzebowanie dziecka na wodę jest większe niż u człowieka dorosłego i wzrasta wraz ze zwiększoną aktywnością fizyczną, podwyższoną ciepłotą ciała czy wysoką temperaturą otoczenia. Małe dziecko powinno wypić około 2 l wody dziennie, wliczając w to zupę i napoje, spośród których podstawowymi powinny być soki owocowe, warzywne, mleko, jogurty, kefiry, koktajle mleczno-owocowe, wody mineralne niegazowane, herbatki owocowo-ziołowe. 

Ważne i kluczowe znaczenie odgrywa właściwa współpraca lekarza rodzinnego z rodzicami dziecka. W przypadku wystąpienia podejrzenia o niedobór witamin u dziecka należy zlecić wykonanie badań pomocniczych i podjąć leczenie wyrównujące dane zaburzenia.

ANALIZA PRZYPADKU KLINICZNEGO

13-miesięczny chłopiec został przyjęty na oddział ratunkowy z powodu uogólnionych drgawek, bez gorączki. Doodbytniczo podano diazepam – początkowo uzyskano krótkotrwałą poprawę, a następnie (po około 20 minutach) wystąpił kolejny napad drgawek. Podano leki przeciwdrgawkowe dożylnie (klonazepam 0,5mg i.v.) – uzyskano poprawę. 

Wywiad: dziecko urodzone o czasie, z masą 3100 g, według matki przebieg okresu niemowlęcego bez powikłań, do chwili przyjęcia do szpitala karmiony piersią, posiłki uzupełniające wprowadzone w 7.–8. m.ż., ale dziecko preferowało pokarm matki.

Badanie fizykalne: siadanie samodzielne – 13. m.ż., dziecko nie chodzi, stoi chwiejnie; masa ciała i obwód głowy – w okolicach 3 centyla, wydatne guzy czołowe, nieznaczne poszerzenie nadgarstków, zarysowująca się bruzda Harrisona; szerokie przednie ciemię, wzmożona potliwość; craniotabes.

Badania pomocnicze: niskie stężenie Ca i P, wysoka aktywność fosfatazy alkalicznej, wysokie stężenie parathormonu, niskie stężenie witaminy D, próby wątrobowe, ocena czynności nerek, badania serologiczne przesiewowe w kierunku celiakii – prawidłowe; Rtg nadgarstka – łódkowate zagłębienia kostne. 

Rozpoznanie: krzywica z powodu niedoboru witaminy D i wapnia na skutek nieprawidłowego żywienia.

Leczenie: żywieniowe: mieszanki bogate w witaminę D, odstawienie karmienia piersią, zwiększona podaż pokarmów stałych. Podaż witaminy D doustnie w dawkach dostosowanych indywidualnie i modyfikacja dawki 
w zależności od efektów leczenia. Dziecku podawano Vigantoletten 1000 j. dwa razy dziennie jedną tabletkę rozpuszczalną w wodzie przez trzy miesiące i dalej modyfikowano dawki w zależności od efektów terapeutycznych.

Komentarz: w tym momencie zakończyliśmy obserwację tego pacjenta.

PIŚMIENNICTWO

1. Casey C.F., Slawson D.C., Lindsey R., i wsp. Vitamin D Supplementation in Infants, Children, and Adolescents. Am Fam Physician. 2010 Mar 15;81(6):745-748. Dostepne na WWW.aafp.org/afp/2010/0315/p745.html (dostęp 16.10.2015).
2. Ji Yeon L., Tsz-Yin So, Thackray Y.  Lee JY., So TY., Thackray J. A Review on Vitamin D Deficiency Treatment in Pediattric Patients. J Pediatr Pharmacol Ther. 2013 Oct-Dec; 18 (4): 277-291 doi: 10.5863/1551-677618.4.277. Dostepne na WWW.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3979050. (dostep 16.10.2015).
3. Searing D.A., Zhang Y., Murphy J., i wsp. Decreased Serum Vitamin D Levels in Chiledren with Asthma are Associated with Increased Corticosteroid Usage. J Allergy Clin Immunol.2010 May;125(5):995-1000. Doi:10.1016/j.jaci.2010.03.008.Dostepne na: WWW.pediatric.aappublications.org/content/122/2/398.short (dostęp:16.10.2015).
4. Mager D.R., Qiao J. and Turner J. Vitamin D and K status influences bone mineral den sity and bone accrual in children and adolescents with celiac disease. European Journal of Clinical Nutrition (2012) 66, 488–495.
5. Wytyczne dla lekarzy rodzinnych dotyczące suplementacjiwitaminy D, www.tvmed.pl (dostęp: 16.10.2015).
6. Zalecenia Zespołu Ekspertów dotyczące profilaktyki krwawienia z niedoboru witaminy K u noworodków i niemowląt www.mz.gov.pl (dostęp: 16.10.2015).
7. Vitamin D: On the Double. Dostepne na: www.healthychildren.org/English/healthy-living/nutrition/Pages/Vitaminum-D-On-the-Double.aspx (dostęp 16.10.2015).
8. Vitamin D. Facts Sheet for Health Professionals. Dostępne na: //ods.od.nih.gov/factsheets/VitaminD-HealthProfessional/