Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadków

31 maja 2018

NR 6 (Grudzień 2015)

Suplementacja witamin u niemowląt i małych dzieci

0 316

Witaminy to substancje egzogenne, których ustrój sam nie syntetyzuje, niezbędne do prawidłowego rozwoju organizmu, dlatego muszą być mu dostarczane albo z pożywieniem, albo w postaci odpowiednich preparatów zawierających witaminy syntetyczne. Muszą być one podawane w ściśle określonych dawkach, gdyż dla prawidłowego funkcjonowania organizmu szkodliwy jest zarówno ich nadmiar (hiperwitaminoza), jak i niedobór (hipowitaminoza), jak również brak (awitaminoza). 

Witaminy wzmacniają organizm, pomagają zachować zdrowie, wpływają na prawidłowy rozwój organizmu dziecka. Dlatego bardzo ważną rolę odgrywa ich prawidłowa suplementacja, dostosowana indywidualnie do potrzeb pacjenta. Mnogość preparatów i różnych jego form na rynku farmaceutycznym może powodować trudności z odpowiednim dawkowaniem, zarówno profilaktycznym, jak i leczniczym. 

Suplementacja witamin w okresie niemowlęcym, a następnie u małych dzieci ma kluczowe znaczenie w zapobieganiu występowania chorób, których podłoże stanowi brak, niedobór lub nadmiar witamin. Dotyczy to głównie prawidłowego doboru preparatu witaminy D oraz jej odpowiedniej dawki. Kluczowe znaczenie ma również suplementacja witaminy K, którą należy podawać wszystkim niemowlętom karmionym piersią od 8. d.ż. do ukończenia 3. m.ż.
Suplementowanie innych witamin jest uzależnione od stanu klinicznego pacjenta, sposobu karmienia i rozszerzania diety, chorób współistniejących i niekiedy wyników badań pomocniczych. Według wytycznych w Polsce dla uzyskania prawidłowego stężenia 25(OH)D3 w surowicy krwi rekomendowana, dostarczana dawka witaminy D (cholekalcyferolu) wynosi 400 j.m./dobę. Suplementację rozpoczyna się od pierwszych dni życia (niezależnie od tego, czy matka w II i w III trymestrze ciąży przyjmowała witaminę D).

Witamina D3

Witamina D3 (cholekalcyferol) jest substancją odgrywającą ważną rolę w regulacji stężenia wapnia i fosforu w organizmie oraz w procesie mineralizacji kości. Może mieć pochodzenie endogenne (witamina D3 – cholekalcyferol powstający pod wpływem promieniowania ultrafioletowego w skórze z 7-dechydrocholesterolu) lub egzogenne z produktów dostarczanych w diecie (roślinnych – ergokalcyferol, witamina D2 lub zwierzęcych – cholekalcyferol, witamina D3).

Ryc. 1. Synteza witaminy D3 w ustroju

Witamina D3 – działanie

Kalcytriol oddziałuje na trzy narządy docelowe – jelito, kości i nerki. W przewodzie pokarmowym reguluje wchłanianie wapnia, zwiększa wchłanianie zwrotne wap-
nia w nerkach oraz zwiększa resorpcję wapnia z kości. 

Witamina D3 – niedobór

Niedobór witaminy D3 w okresie rozwojowym powoduje krzywicę. 

Przyczyny krzywicy:

Na początku XX w. najważniejszymi przyczynami krzywicy był niedobór witaminy D spowodowany niewystarczającą podażą w diecie i niewystarczającą bezpośrednią ekspozycją na światło słoneczne. Obecnie 
w krajach rozwiniętych krzywica zdarza się rzadko, ponieważ mleko modyfikowane, a także wiele produktów spożywczych przeznaczonych dla niemowląt jest wzbogaconych w witaminę D. Wyjątkiem są kraje afrykańskie, gdzie dzieci długo karmione są wyłącznie piersią. Grupą ryzyka są obecnie:

  • wcześniaki z niską masą urodzeniową wskutek niedoboru fosforu w diecie przy jednocześnie małych zasobach wapnia i fosforu w organizmie,
  • dzieci z zaburzeniami wchłaniania jelitowego, np. mukowiscydoza, celiakia, niewydolność trzustki,
  • dzieci przyjmujące przewlekle leki przeciwpadaczkowe, które zaburzają metabolizm witaminy D [1].

Objawy charakterystyczne dla krzywicy stwierdzane podczas badania dziecka to:

  • craniotabes (rozmiękanie kości potylicy),
  • spłaszczenie kości potylicy, 
  • opóźnione zarastanie ciemienia przedniego oraz wyrzynanie się zębów, 
  • zwiększona potliwość okolicy czołowej (zwłaszcza przy karmieniu), 
  • deformacje klatki piersiowej (klatka piersiowa lejkowata, bruzda Harrisona – wklęśnięcie żeber w miejscu przyczepu przepony, różaniec krzywiczy – zgrubienie żeber na granicy kostno-chrzęstnej), kończyn (bransolety krzywicze – zgrubienie przynasadowe kości, płaskostopie, szpotawość lub koślawość) i kręgosłupa (skrzywienia w poszczególnych osiach), łukowate wygięcie kończyn dolnych,
  • liczne badania przeprowadzone na świecie dowodzą, że dzieci z chorobami przewlekłymi, takimi jak celiakia, astma oskrzelowa leczona sterydami, przewlekłymi chorobami nerek mają zwiększone ryzyko niedoboru witaminy D.

Krzywica – diagnostyka [2, 3, 4]

  • Wywiad żywieniowy dotyczący spożycia witamin i wapnia Rtg nadgarstków (wklęsłe i postrzępione przynasady oraz poszerzone nasady)
  • Badania pomocnicze – stężenie wapnia w surowicy (obniżone lub prawidłowe), fosforu (obniżone), aktywność fosfatazy alkalicznej (podwyższona); można także wykonać oznaczenia stężenia 25-hydroksycholekalcyferolu we krwi – zasady interpretacji wyników przedstawia poniższa tabela [5,6].
Poniżej 3 ng/ml 
(7,5 nmol/l)  
ryzyko krzywicy bardzo duże lub 
jej potwierdzenie w testach laboratoryjnych
3–10 ng/ml 
(7,5-25 nmol/l) 
ryzyko krzywicy średnie 
lub niskie
Powyżej 10 ng/ml 
(25 nmol/l)  
ryzyko niskie, ale wymaga obserwacji
40 ng/ml 
(100 nmol/l)
optymalne stężenie – 
brak ryzyka choroby

Witamina D3 – nadmiar

Przedawkowanie witaminy D3 jest również niebezpieczne dla dziecka i może niekorzystnie wpływać na jego rozwój. Objawy charakterystyczne dla hiperwitaminozy D3 to niepokój, drażliwość, zaparcia, zaburzenia łaknienia, zbyt szybkie zarastanie szwów czaszkowych i ciemienia przedniego oraz hiperkalciuria prowadząca niekiedy do kamicy moczowej. W przypadku hiperwitaminozy należy wstrzymać suplementację, a także zalecić modyfikację diety (ograniczenie produktów zawierających witaminę D3).

Witamina D3 – suplementacja

Suplementację powinno prowadzić się już w okresie życia płodowego. Kobiety ciężarne powinny przyjmować witaminę D3 w dawce 400 jm na dobę (10 ug), począwszy od drugiego trymestru ciąży. U noworodków donoszonych łączna dawka dobowa witaminy D3, pochodzącej zarówno z diety, jak i preparatów farmakologicznych, powinna wynosić 400 jm. Moment, kiedy należy rozpocząć suplementację farmakologiczną, zależy od dwóch czynników: od tego, czy matka otrzymywała suplementację podczas ciąży oraz od sposobu karmienia noworodka.

U dzieci karmionych wyłącznie piersią zalecane jest podawanie całej dawki witaminy D, natomiast u dzieci karmionych sztucznymi mieszankami należy uwzględnić dawkę tej witaminy zawartą w pokarmie. U dzieci urodzonych przedwcześnie zalecana dawka witaminy D3 wynosi 800 jm/dobę do osiągnięcia skorygowanego wieku 40 tygodni.

Grupa Dawkowanie witaminy D3  Czas, od kiedy należy rozpocząć suplementację
Kobiety ciężarne  400 jm/dobę  II trymestr ciąży
Donoszony noworodek karmiony naturalnie, matka nie przyjmowała suplementacji 
w ciąży 
400 jm/dobę 1. tydz.ż.
Donoszony noworodek karmiony naturalnie, matka przyjmowała suplementację 
w ciąży  
400 jm/dobę 1. tydz.ż.
Noworodek karmiony sztucznie   400 jm/dobę 
w diecie  
brak konieczności suplementacji
Noworodek karmiony 
w sposób mieszany  
Suma 
400 jm/dobę  
dawkowanie suplementowanej witaminy D3 ustala indywidualnie lekarz

Witamina D3 – preparaty

W Polsce dostępnych jest wiele preparatów witaminy D3 do stosowania u noworodków i niemowląt. Występują one w różnych dawkach i formach: kropli, kapsułek twist-off, tabletek rozpuszczalnych, jako preparaty proste i złożone. Forma podania oraz dawka witaminy D3 odgrywają kluczową rolę w prowadzeniu prawidłowej profilaktyki krzywicy.

Postępowanie w niedoborze witaminy D3

  • modyfikacja diety (produkty bogate w witaminę D3: ryby, nabiał, żółtko);
  • podaż leczniczych dawek witaminy D3 – strategia dawek uderzeniowych: 300 000 do 600 000 jm dom. w 2–4 dawkach/ dobę; startegia dawek powtarzanych 2000 – 5000 jm/dobę p.o. 4-6 tygodni, a następnie podawanie dawki podtrzymującej przez kolejne dni;
  • ekspozycja na promienie UV;
  • normalizacja parametrów biochemicznych jest możliwa po około 2–3 tygodniach (natomiast ustępowanie objawów klinicznych może trwać latami).

Witamina D3 – preparaty

Większość preparatów dostępnych na naszym rynku to produkty lecznicze zawierające wyższe stężenie witaminy w 1 kropli niż zalecane. Podanie 1 czy 2 kropli preparatu powoduje wówczas ogromną różnicę i zaburza prawidłową suplementację. Rolą lekarza prowadzącego jest także uświadomienie rodzicom, jak ważne jest przestrzeganie prawidłowego dawkowania witaminy D3 zarówno w aspekcie jej zmniejszonej, jak i zwiększonej podaży. Dlatego też powinno się stosować preparaty minimalizujące ryzyko podania błędnej dawki.

Witamina K

Jej fizjologiczną rolą jest udział w procesach syntezy białek, głównie czynników krzepnięcia krwi (II, VII, IX, X), które są niezbędne do prawidłowego przebiegu procesu krzepnięcia. Grupą wiekową szczególnie narażoną na jej niedobór są noworodki, ze względu na ograniczone przenikanie witaminy K przez łożysko w czasie ciąży, krótki okres jej fizjologicznego półtrwania oraz sterylność przewodu pokarmowego bezpośrednio po urodzeniu oraz brak flory syntetyzującej witaminę K u dzieci karmionych wyłącznie piersią. Grupą ryzyka są również dzieci urodzone przez matki przyjmujące leki przeciwdrgawkowe, które upośledzają syntezę czynników krzepnięcia zależnych od witaminy K. Matki leczone przeciwdrgawkowo powinny otrzymywać doustną profilaktykę witaminy K od 36. tygodnia ciąży, a noworodek – bezwzględnie witaminę K domięśniowo. Grupę ryzyka stanowią też dzieci 
z chorobami wątroby- zaburzenia wchłaniania związane z upośledzeniem wchłaniania tłuszczów.

Witamina K – niedobór

Konsekwencją niedoboru może być groźne dla życia krwawienie z niedoboru witaminy K – (vitamin K deficiency bleeding – VKDB). Z kolei na hipowitaminozę K narażone są w sposób szczególny noworodki karmione naturalnie, gdyż pokarm kobiecy zawiera bardzo niskie jej stężenia (około 0,25 ug/100ml), a w pierwszych miesiącach życia przewód pokarmowy tak karmionego dziecka jest ubogi w bakterie syntetyzujące witaminę K. Noworodki karmione sztucznie otrzymują niezbędną dawkę witaminy K wraz z pokarmem (zawartość witaminy K w mleku modyfikowanym około 3–9 ug/100 ml).

Krwawienie z niedoboru witaminy K może mieć różny przebieg, w zależności od okresu życia noworodka, w którym nastąpi:

  • postać klasyczna – charakteryzuje się wystąpieniem krwawienia głównie z przewodu pokarmowego, pępka, błon śluzowych i skóry około 3.–5. d.ż....

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy