Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadku

10 listopada 2021

NR 41 (Październik 2021)

Profilaktyka niedoboru żelaza u dzieci

0 14

Niedokrwistość należy do najczęstszych chorób układu krwiotwórczego. Spośród przyczyn niedokrwistości najczęstszą u dzieci jest niedokrwistość z niedoboru żelaza. Może ona wystąpić w każdym wieku, ale głównie obserwuje się ją w okresach intensywnego wzrostu, czyli w dwóch pierwszych latach życia i w okresie pokwitania. Z uwagi na bezpośredni wpływ niedokrwistości na rozwój organizmu i jakość życia zwłaszcza w pierwszym roku życia, ogromne znaczenie ma zapobieganie jej wystąpieniu za pomocą prawidłowo stosowanej profilaktyki.

Niedokrwistość należy do najczęstszych schorzeń układu krwiotwórczego u dzieci. Terminem „niedokrwistość” określa się stan chorobowy, który cechuje zmniejszenie stężenia hemoglobiny i/lub liczby krwinek czerwonych w porównaniu z normami przyjętymi dla określonego wieku rozwojowego. U większości dzieci stężenie hemoglobiny poniżej 10 g/dl należy traktować jako wartość obniżoną.

POLECAMY

Niedokrwistość wiąże się z upośledzeniem zdolności przenoszenia tlenu przez krwinki czerwone, a tym samym ze zmniejszeniem ilości tlenu w tkankach, co bezpośrednio przekłada się na zaburzenia ogólnoustrojowe. Jednym z najważniejszych z nich jest negatywny wpływ na rozwój ośrodkowego układu nerwowego.

Objawy niedokrwistości zależą od jej stopnia, szybkości narastania, towarzyszących chorób oraz możliwości adaptacyjnych ustroju [1, 2].

Istnieje wiele podziałów niedokrwistości; najszerzej przyjęty opiera się na czynnikach patogenetycznych i w związku z tym wyróżniamy trzy podstawowe grupy niedokrwistości:

  • Niedokrwistości spowodowane utratą krwi.
  • Niedokrwistości spowodowane zaburzeniami wytwarzania krwinek czerwonych i hemoglobiny.
  • Niedokrwistości związane ze zwiększonym rozpadem krwinek czerwonych (niedokrwistości hemolityczne).

Niedokrwistość z niedoboru żelaza jest najczęstszym schorzeniem hematologicznym u dzieci. Niedobór żelaza w diecie jest najpowszechniej występującym niedoborem pokarmowym. Szacuje się, że około 1,5–1,8 mld osób na świecie ma niedokrwistość z niedoboru żelaza. Według danych WHO niedobór tego pierwiastka dotyczy 5% populacji, 20% kobiet miesiączkujących oraz 30–40% dzieci w krajach rozwiniętych [1, 2, 3].

Żelazo zaliczane jest do mikroelementów ze względu na małe dzienne zapotrzebowanie i stosunkowo niewielką zawartość w organizmie człowieka. Żelazo uczestniczy w transporcie i magazynowaniu tlenu w tkankach, bierze także udział w wielu przemianach metabolicznych ustroju, m.in. w syntezie i katabolizmie niektórych hormonów, wytwarzaniu związków bogatoenergetycznych czy syntezie kolagenu.

Zapotrzebowanie na żelazo u dzieci urodzonych z prawidłową masą ciała od 4. m.ż. mieści się w granicach 1–15 mg/kg mc/dobę. Natomiast u dzieci z niską masą urodzeniową po 2. m.ż. zapotrzebowanie waha się od 2 do 15 mg/kg mc/dobę. W okresie od 1. do 10. r.ż. dzienne zapotrzebowanie na żelazo wynosi 10 mg, a po 10 r.ż. – 12–15 mg. U kobiet zapotrzebowanie na żelazo, sięgające ok. 15 mg/dobę, w okresie ciąży zwiększa się nawet do 30 mg/dobę [1, 4, 5].

Główne przyczyny niedoboru żelaza u dzieci to:

  • Niedostateczne zaopatrzenie w żelazo:
    • Mniejsze zapasy z okresu życia płodowego
      • a) u wcześniaków, noworodków z ciąż mnogich,
      • b) u dzieci matek, które miały niedokrwistość w ciąży,
      • c) u dzieci, które w okresie porodowym narażone były na straty krwi.
  • Niedostateczna podaż żelaza w diecie.
  • Zaburzenia wchłaniania:
    • a) nawracające lub przewlekłe biegunki,
    • b) celiakia,
    • c) nieprawidłowości anatomiczne jelit.
  • Nadmierne straty żelaza:
  • Straty krwi:
    • a) ostre i przewlekłe krwawienia,
    • b) przetoczenia wymienne,
    • c) zakażenia pasożytnicze.
  • Zwiększone zapotrzebowanie na żelazo:
    • a) okresy szybkiego wzrostu wcześniaków,
    • b) okres szybkiego wzrostu w okresie dojrzewania.

Narastanie problemu wcześniactwa i zwiększanie się liczby kobiet w wieku rozrodczym ze stanami niedoboru żelaza, sprawiają, że problem niedokrwistości niedoborowej staje się coraz bardziej powszechny. Gospodarka żelazem w pierwszym półroczu życia opiera się na zapasach zgromadzonych w okresie życia płodowego i odłożonych z rozpadłych krwinek czerwonych we wczesnym okresie noworodkowym. Stąd niezmiernie ważna jest prawidłowa opieka nad kobietą ciężarną, stosowanie u niej prawidłowej, obfitującej w żelazo diety, a w przypadku niedokrwistości z niedoboru żelaza skuteczne jej leczenie farmakologiczne [2, 4, 6]. Tym samym kobiety w ciąży powinny poza profilaktycznym przyjmowaniem preparatów żelaza utrzymywać dietę bogatą w mięso (z przewagą mięsa czerwonego), żółtko, warzywa i owoce. 

W ustroju noworodka ilość żelaza szacuje się na 75 mg/kg mc. W 1. r.ż. niemowlę urodzone o czasie, z prawidłowym stężeniem hemoglobiny, do prawidłowego rozwoju potrzebuje 156 mg żelaza. Dla porównania wcześniak w 1. r.ż. potrzebuje go aż 276 mg. Podaż żelaza w pierwszych miesiącach życia dziecka jest niewielka, gdyż zawartość żelaza w mleku kobiecym wynosi średnio 0,53 mg/litr, a w mleku modyfikowanym początkowym 0,5 mg/100 ml, przy średnim dziennym zapotrzebowaniu na nie wynoszącym 7–8 mg/kg m.c. Żelazo w pokarmie kobiecym charakteryzuje się znacznie lepszą biodostępnością, która wynosi około 75%, natomiast żelazo zawarte w mleku modyfikowanym wchłania się w 2–25% [7].

Prawidłowe żywienie dziecka polegające na wprowadzaniu pomiędzy 17.–24. tyg.ż. pokarmów uzupełniających umożliwia dostarczenie dziecku większej ilości żelaza i zapobiega niedokrwistości, umożliwiając prawidłowy rozwój psychomotoryczny.

Jako pokarmy uzupełniające zaleca się podaż mięsa (z ograniczeniem mięsa białego), jajek, warzyw i owoców. Obecnie odstąpiono od ograniczeń i sztywnych zasad dotyczących wprowadzania nowych pokarmów do diety [8].

Do końca 1. r.ż. zaleca się unikanie nieprzetworzonego mleka krowiego oraz ograniczanie jego późniejszego spożycia do < 500 ml/dobę [5].

Nie zawsze duża zawartość żelaza w produkcie oznacza, iż jest on dobrym źródłem tego pierwiastka.

U niemowląt alergia może objawiać się obecnością krwi w stolcu. Mimo realnie niewielkiej straty krwi, przewlekłość tego procesu może doprowadzić do niedokrwistości niedoborowej. Dlatego u niemowląt z najczęstszą w tym wieku alergią na białka mleka krowiego zalecana jest dieta eliminacyjna. W przypadku wyłącznego karmienia piersią polega ona na eliminacji białek mleka krowiego z diety matki – w tym także „ukrytych źródeł” białek np. niektórych wędlin, gotowych sosów i wyrobów cukierniczych.

Natomiast u dzieci karmionych mieszankami należy zmienić preparat na hydrolizat białek mleka krowiego o wysokim stopniu hydrolizy.

Należy także pamiętać, że niemowlęta szybko przybierające na masie ciała i otrzymujące dietę głównie węglowodanową są szczególnie narażone na niedobór żelaza i tym samym na niedokrwistość niedoborową.

Kolejnym etapem w życiu dziecka, w którym obserwuje się zwiększone zapotrzebowanie na ten pierwiastek i w którym bardzo często dochodzi do jego niedoboru, jest okres pokwitania z towarzyszącym tzw. skokiem wzrostowym, skokiem pokwitaniowym. Dodatkowe straty żelaza na tym etapie rozwoju dziecka mogą być spotęgowane występowaniem u dziewcząt obfitych i nieregularnych krwawień miesięcznych, a także intensywnym wysiłkiem fizycznym i stosowaniem diet odchudzających [9].

W 2010 roku ukazało się opracowanie American Academy of Pediatrics (AAP), w którym autorzy rekomendują podawanie żelaza wszystkim dzieciom po 3. m.ż. w dawce 1 mg/kg m.c./dobę do czasu wprowadzenia do diety pokarmów bogatych w żelazo [4].

U wcześniaków podaż żelaza powinna być większa, tj. 2 mg/kg m.c./dobę i trwać dłużej, tj. od 1. do 12. m.ż. Obliczając dawkę suplementowanego żelaza, należy uwzględnić ilość żelaza zawartą w podawanych dziecku mieszankach mlecznych. European Society for Pediatric Gastrology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) nie zaleca suplementacji żelaza u zdrowych niemowląt, niezależnie od sposobu karmienia. Według tego gremium tylko u dzieci z małą masą urodzeniową (< 2500 g)
podawanie 1–2 mg żelaza/kg m.c/dobę od 1.–6. m.ż. (a 2–3 mg/kg m.c./dobę przy masie urodzeniowej < 2000 g)
wydaje się uzasadnione [5].

W praktyce w Polsce od lat stosowane są z powodzeniem zalecenia bezwzględnej profilaktycznej suplementacji żelaza (1–2 mg/kg m.c./dobę) u dzieci od 3. do 1.2 m.ż. z określonych grup ryzyka, to jest u: wcześniaków, niemowląt z niską masą urodzeniową (< 2500 g), dzieci z ciąż wielopłodowych, dzieci ze zmniejszonym stężeniem hemoglobiny w okresie noworodkowym, niemowląt narażonych na straty krwi w okresie okołoporodowym, dzieci matek z niedokrwistością w ciąży. 

Oprócz nich 1–2 mg/kg m.c./dobę żelaza elementarnego należy podawać w razie wystąpienia tzw. względnych wskazań do profilaktyki żelazem, takich jak: nawracające zakażenia układu oddechowego i pokarmowego, okres szybkiego wzrostu (zwłaszcza u dziewcząt w okresie pokwitania, miesiączkujących obficie i nieregularnie), u dzieci ze skłonnością do krwawień lub upośledzonym łaknieniem (szczególnie z ograniczeniem spożycia mięsa, warzyw i owoców).

W wieku późniejszym (powyżej 12. m.ż.) zgodnie z wytycznymi AAP i ESPGHAN, zaleca się podaż żelaza pochodzącą jedynie z prawidłowo zbilansowanej diety [4, 5, 11].

Dieta u dzieci w profilaktyce niedoboru żelaza

W profilaktyce niedoboru żelaza niezbędne są dwa elementy. Poza suplementacją odpowiednimi dawkami preparatów żelaza, niezbędnym elementem jest odpowiednia dieta, uwzględniająca produkty bogate w ten pierwiastek. Dieta odpowiednio zbilansowana pod kątem zawartości żelaza pełni także istotną rolę w zapobieganiu wystąpienia niedokrwistości niedoborowej. Warto przy tym zaznaczyć, że nie zawsze duża zawartość żelaza w produkcie oznacza, iż jest on dobrym źródłem tego pierwiastka. Przyswajalność żelaza uzależniona jest od wielu czynników, takich jak obecność czynników hamujących i wspomagających wchłanianie, rodzaj żelaza (dwu- lub trzywartościowe) oraz stan gospodarki żelazem danego organizmu.

W produktach żywnościowych istnieją dwa rodzaje żelaza: hemowe i niehemowe. Żelazo hemowe, pochodzenia zwierzęcego, to żelazo lepiej przyswajalne (biodostępność ok. 20%). Z kolei rośliny zawierają żelazo niehemowe, którego przyswajalność jest znacznie mniejsza – ok. 5% [12, 13].

Do substancji, które znacznie zmniejszają biodostępność żelaza, zaliczamy obecne w otrębach i nasionach roślin strączkowych – fityniany, a także zawarte w kawie i herbacie polifenole oraz duże ilości wapnia i błonnik [12].

Najważniejszym czynnikiem ułatwiającym wchłanianie żelaza są duże ilości witaminy C, dlatego też porcji mięsa lub ryby zawsze powinny towarzyszyć świeże warzywa. 

Do kanapki z wędliną warto dodać czerwoną lub zieloną paprykę albo pomidora. Do warzyw będących bogatym źródłem witaminy C zaliczamy także: brukselkę, chrzan, jarmuż, natkę pietruszki, szpinak, kalafior, kalarepę. Wśród owoców dużą zawartością witaminy C charakteryzują się: czarne porzeczki, truskawki, poziomki, kiwi, cytryna, grejpfrut i pomarańcza [12].

Czynnikami wspomagającymi wchłanianie żelaza są także kwasy organiczne, np. kwas cytrynowy, jabłkowy, mlekowy (obecny w produktach kiszonych). 

Układając optymalną dietę zapobiegającą niedoborowi żelaza, wskazane jest:

  • Spożywanie odpowiednio dużej ilości chudego mięsa czerwonego, wątroby, chudych gatunków wędlin. Jest to bowiem ź...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy